View
9
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Kirurgisk behandling av levermetastaser
Kristoffer Lassen Oslo februar 2020
(takk til Kristoffer Watten Brudvik og Bård Røsok)
Leverkirurgi i Norge
• 500-600 reseksjoner per år • 5 universitetssentra • 75 % av reseksjonene er for metastaser. • Trygge rutineinngrep: 90-dagers mortalitet 2.1 %
Hvilke pasienter med CRLM skal opereres?
• Selection is king • Biology is queen
• Kirurgi • Onkologi • Intervensjonsradiologi: Vevsdestruksjon (ablasjon i flere former)
Hvem har nytte av reseksjon?
• Solitær levermetastase • Oppdaget 4 år etter
primærtumor ble resesert • Vokser med 3 med mer/halvår,
nå 2,5 cm
• Sprek, slank kvinne 65 år uten komorbiditet
• Seks metastaser, største 5,5 cm • Oppdaget synkront med
høyresidig koloncancer. • Progresjon på 1. linje
kjemoterapi
• Lungesyk, adipøs mann på 76 år.
Overall survival after
resection of mCRC has
improved over the past
decade Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:3677–83
at Mayo and MD Anderson
2470 patients
0 60 48 36 24 12 0
20
40
60
80
100
Time (months)
Ove
rall
surv
ival
(%)
1990–1991 1992–1994 1995–1997 1998–2000 2001–2003 2004–2006
Bedre resultater: men hvorfor?
• Norske resultater «best i verden»?
Henvisning av pasienter til leverkirurgi:
• Tre-fase CT og MR • (Ikke UL, ikke biopsi)
• CEA • Primærtumor:
• Når operert og hvor? • Lokalisering + LK • Mutasjonsanalyser • Hva slags kjemo er gitt? Respons?
• Pasienten: • Komorbiditet • Funksjonsnivå (ECOG) • Pasientens preferanser
Behandling
• Resultatene er en kombinasjon av moderne kirurgi og moderne onkologisk behandling
• Og bedre seleksjon (fortsatt langt fra fullkommen)
Kirurgisk behandling av CRLM Vippen & Konseptene
Hvem kan opereres? Tekniske løsninger
Hvem bør opereres? Onkologisk gevinst
K. W. Brudvik 2018
Resektabilitet anno 2018 Adekvat outflow
Adekvat inflow og
galledrenasje
Adekvat fremtidig leverrest:
-20% normal lever
-30% etter kjemoterapi
-40% ved cirrhose
Ikke-resektabel ekstrahepatisk
sykdom
K. W. Brudvik 2018
Parenkymsparende leverkirurgi
• R0 tilstrekkelig (>1 mm), R1 ikke katastrofe (<1 mm) • Anbefales nå fremfor formelle reseksjoner • Medført økende bruk av ablasjonsmetoder
– Radiofrekvens ablasjon (RFA) – Mikrobølge ablasjon (MWA) – Ireversible electroporation (IRE/nanokniv)
Pas#1: >10 levermet fra c. recti
• August 2011: • Inoperabel: Multiple metastaser / inadekvat FLR • Palliativ kjemoterapi
• Februar 2014: • Respons/stabil sykdom over tid • Henvist spm om tx -> Operert med ALPPS
• April 2014: • Residiv segment 4, operert
• Kontroll oktober 2018 • Residivfri (7 år og 4 mnd siden diagnose)
Pas#1: >10 levermet fra c. recti
Pas#2: En levermet fra cancer coli
• Mars 2012: • Pasient operert laparoskopisk for en synkron
levermetastase i segment 5, primær operert i samme seanse
• November 2012 • Residiv: Lever, lunger, skjelett (etter 8 mnd) • Død av sykdommen: 1 år 6 mnd etter leverreseksjon
Pas#2: En levermet fra cancer coli
Local, non-anatomic resection (”Wedge”)
19
20
Kombinert reseksjon og ablasjon
21
Høyre lever-reseksjon
Overlevelse åpen og laparoskopisk leverreseksjon (n = 1003) OUS 2012-2017
Comet-studien • Liggetid • Helseøkonomi • Adheranser
Video
• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/segment-vii-partial-segment-viii-liver-resection/
• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/lap-leftlateralsectionectomy/
• http://pie.med.utoronto.ca/TVASurg/project/hpb-seg58meso/
Oppsummering Vippen & konseptene
Hvem kan opereres? Tekniske løsninger
Hvem bør opereres? Onkologisk gevinst
• Overlevelse økt fra 20% til 50 % • Adekvat inflow/outflow
– Portvene / arterie – Galle / levervene
• Tilstrekkelig FLR – 20-40%
• Ingen singel faktor utelukker potensialet for kurasjon
• Kjemorespons beste seleksjonsfaktor i dag – Biologi
• Utforsøke gråsonen – Biologi
Recommended