Kalp Cerrahisinde Yüzeyel ve Derin Enfeksiyonlar - … melitus, perioperatif ... DM Sigara...

Kalp Cerrahisinde Yüzeyel ve Derin Enfeksiyonlar

Dr. Mustafa SAÇAR

TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013

Yüzeyel mediastinal enfeksiyonlar

Derin mediastinal enfeksiyonlar (mediastinit)

Safen ven greft alanı enfeksiyonu

Mediastinit

Özefagus rüptürü Odontojenik enfeksiyonlar Retroferengeal enfeksiyonlar Penetran toraks yaralanmaları Hematojen yolla taşınma Kalp cerrahisi sonrası %1-2 Tx, VAD %2.5-%7.5

yıl n Mediastinit Mortalite Salehi, OA Centofanti P Toumpoulis, IK Sharma, M Jonkers, D De Feo, M Bitkover, CY Munoz, P Parisian Mediastinitis Study Group Wouters, R

2007 2007 2005 2004 2003 2001 1998 1997 1996 1994

9201 493 3760 3443 1885 13420 1935 3711 1830 1368

21 (%0,22) 7 (%1,4) 40 (%1,1) 51 (%1,5) 25 (%1,3) 112 (%0,8) 40 (%2,1) 81 (%2,2) 42 (%2,3) 23 (%1,7)

%14 NR %15 %5,9 NR %17 %19 %14 NR %30

Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.

Patogenez Multifaktöryel İntraoperatif kontaminasyon

Hastanın durumu İmmün sistem, Nutrisyonel durum

Mediastinal dehissens Mediastinit

Preoperatif: Bakteriyel kolonizasyon Operatif: Sternumun beslenmesi, açık

kalması, elektorokoter kullanımı Postoperatif: Yara dudaklarının ayrılması

Mikrobiyoloji Genellikle monobakteriyel

Tüm mikroorganizmalar neden olabilir MSSA %45 nazal kolonizasyon MRSA %16 nozokomial Gram (-) basil %17 KoNS %13 Streptokoklar % 5

Fungus, legionella, Mycoplasma hominis,

Nocardia, Mycobacterium tuberculosis

1. Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272.

2. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.

Risk Faktörleri

Diabetes melitus, perioperatif hiperglisemi Obezite, makromasti Periferik arter hastalığı Tütün kullanımı KOAH Geçirilmiş kardiyak cerrahi IMA’nın kullanılması (BIMA) Uygun olmayan sternotomi Uzamış cerrahi süre (5 saat…) İlk 4 günde revizyon YBÜ’de kalış süresinin uzaması Multipl dren konulması

Klinik Bulgular

Akut, subakut seyir Ateş Taşikardi Göğüs ağrısı Sternal instabilite Sternal yara yeri enfeksiyon bulguları Pürülan akıntı Göğüs duvarında krepitasyon

Bakteriyemi > %50

İnkubasyon ilk 14 günde 3-417 güne kadar değişen

Laboratuvar – Radyolojik Bulgular

Kan kültürü: (+) Tam Kan tetkiki: Lökositoz Direk grafi: Mediastinal sıvı Mediastinal hava Sternal teller BT: Lokalize mediastinal sıvı Pnömomediastinum

Tedavi

Cerrahi debridman + antimikrobiyal tedavi

Debridman + kapatma + geç kapatma + flep ile kapatma

doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160

http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur.2013.07.006

Cerrahi tedavi

Debridman: Sternal yaranın eksplorasyonu Tüm cansız dokuların debridmanı Enfekte sinüs traktının eksplorasyonu Enfekte kemik veya kartilajların debridmanı Keskin kemik uçları uzaklaştırılması Sternum tellerinin alınması Antibiyotikli solusyonlarla yıkama Sternektomi? Derin dokulardan gram boyama ve kültür alınması

Cerrahi tedavi Debridman sonrası kapama Hemen kapatma (+kapalı yıkama sistemi)

• %0,05 povidon-iodin 4 lt/gün x3 • salin solüsyonu 4 lt/gün x3 • 24 saatte bir kültür örneği

Deri flebi ile kapatma

Gecikmeli kapatma

• Operatif bulgular – Granulasyon dokusu – Eksudanın azalması – Lokal ve sist. enfeksiyon

doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160

Cerrahi tedavi Açık bırakılan sternum Tekrarlayan debridman Antibiyotik irrigasyonu Gazlı bezlerle kapatma VAC ile takip

• Uzamış yatış süresi • Kronik enfeksiyon riski • Ventrikül rüptür riski

Cerrahi Tedavi VAC (Vacum Assisted Closure) Sürekli veya aralıklı subatmosferik basınç

uygulanması Lokal perfüzyonu ve oksijenasyonu artırır Göğüs duvarını stabilize eder Fazla sıvıyı uzaklaştırır Yara iyileştirmesini hızlandırır Solunum mekaniklerini bozmaz Bakteriyel florayı azaltır Skar dokusunun gelişimini tetikler Kapatma süresini hızlandırır Mortaliteyi azaltır Kardiyak rüptür riski!

Cerrahi Tedavi Sternal kapama teknikleri Sternal tellerle kapama

• Transsternal kapama • “8” şeklinde telle kapama • “Wire cerclage” tekniği (örn: Robicsek tekn.)

Rijid sternal fiksasyon

• Sternal bantlar, sternal plaklar Flep kullanılarak kapatma

Robicsek F, Daugherty HK, Cook JW. The prevention and treatment of sternum separation following open-heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:267.

Sternal plaklar

Cerrahi Tedavi

Flep ile kapatma Kemik doku defektinde, kemik yapılar

yaklaştırılmadan uygulanır Oluşan skar dokusu ile anterior göğüs duvarında

stabilizasyon Sistemik antibiyotikler yara bölgesine kolay ulaşır Kemik greftleri nadiren gerekir Genellikle deri grefti gerekmemektedir Komplikasyonlar: Hematom, flep dehisensi, flep

nekrozu, reküren enfeksiyonu

Cerrahi Tedavi

Pektoralis major kas flebi Anterior derin göğüs duvarı defektlerinde etkilidir Sternum üst 2/3 defektlerinde etkili Torakoakromial arter korunarak kas flebi sternumdan

ayrılır ve superior mediastinal defekte doğru ilerletilir. Büyük defektlerde bilateral kullanım

Pektoral kas flebi

http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur.2013.07.006

Cerrahi Tedavi Rektus kas flebi Sternum alt 1/3’ünde veya tüm sternal

defektler Superiyor epigastrik arter LIMA kullanımı Sağ rektus kası tercih edilir Bilateral kullanılabilir BIMA kullanımında tercih edilmez

doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160

Rektus kas flebi

Yalçınbaş YK, Erek E, Salihoğlu E, Şenyuva C, Sarıoğlu T. Mediastinit Tedavisinde Hemirektus Flebi ve Bilateral Pektoral Kas Kaydırma Tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:118-119

Kombine kas flebi

Ağır H, Özkeskin H, Akbaş H, Topçu S, Berki T. Derin Mediastinit Tedavisinde Tek Seansta Üçlü FlepleSternal Yara Kapatma Tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:171-173

Cerrahi Tedavi

Omental flepler Düşük morbidite ile hazırlanır Kanlanması yüksektir Düzensiz konturlu defektlerde tercih edilir Omentum, diaframdan yukarı doğru çekilerek

mediastinal bölgeye getirilir Komplikasyonlar:

• batın organlarında hasar • diafragmatik herniye bağlı GI obstr. • abdominal insizyon hernisi • peritoneal adhesyon • sternal bölgedeki infeksiyonların abdominal kaviteye

yayılma

Omental flep

Omental flep

Medikal Tedavi Mediastinit tanısı (/şüphesi) Sistemik antimikrobiyal tedavi

• Gr(+) koklar ve Gr(-) Basillere yönelik geniş spektrumlu

MRSA oranı yüksek olan merkezler

• İV. Vankomisin + 3. kuşak SS. (seftazidim, sefotaksim) + kinolon (siprofloksasin) veya aminoglikozid

Kültür sonrası antibiyotik seçimi gözden geçirilir

Genelde 2-3 haftalık tedavi Rezidüel enfeksiyon kaynağı 4-6 haftalık tedavi

Önleme İnsizyon öncesinde 60 dak. içerisinde rutin

antibiyotik profilaksisi I.V. Sefazolin (80 kg=1 gr, >80 kg: 2 gr) I.V. Vankomisin (1 gr, 10-15 mg/kg)

• Daha önceden MRSA kolonizasyonu • Penisilin, sefalosporinlere alerji • Postoperatif enfeksiyonlara MRSA ve/veya KoNS ‘ların sık

neden olan merkezler Klorheksidin glikonad nazal pomad ile

nazofaringeal ve orofaringeal dekontaminasyon Dikkatli hemostaz, elektrokoter kullanımın

azaltılması Bone wax Sternal kenarların uygun şekilde yaklaştırılması

Önleme

Perioperatif glisemi kontrolü Sigaranın bırakılması (6 hf önce) Malnutrisyon, albumin Minimal invaziv yaklaşımlar Alternatif cerrahi yaklaşımları Kateter yardımlı teknikler Skeletonize IMA çıkarılması Alternatif sternal kapama teknikleri

Prognoz %12-50 mortalite

Mortalite: Postoperatif 90 gün

• Mediastinit: %12 • Kontrol: %6

Postoperatif 1.-2. yıllar arasında

• Mediastinit: %8 • Kontrol: %2

Postoperatif 10. yıl

• Mediastinit: 71 • Kontrol: %49

1. Milano CA, Kesler K, Archibald N, et al. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation 1995; 92:2245. 2. Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg 2010; 89:1502.

Safen ven greft bölgesi enfeksiyonları

Sternal enfeksiyonlardan daha sık

%1-44 Pik insidans: 4. hafta %97 Taburculuktan sonra

Yaşam kalitesi

Riskli grupların belirlenmesi Önleme

Ann Thorac Surg 2003;75:101–5

Cilt kenarında nekroz Seröz akıntı Yara dudaklarında açılma ?

Mikrobiyoloji

S. aureus KoNS

S. epidermidis

Enterokoklar E.coli Pseudomonas aeruginosa

Ameliyathane ortamı

Sağlık personeli cilt florası

Mukoz membranlar

Tanımlama Yara yeri komplikasyonları

Class 1: Lenfatik sızıntı Class 2: Enfeksiyon ve

nekroz Class 3: Perigreft

enfeksiyon

Akıntının özelliği Enfekte Seröz

Yara dudaklarının ayrılması

Pürülan akıntı Mikroorganizma izolasyonu

Lokal enfeksiyon bulguları

(en az 1 tanesi) Ağrı Şişlik ısı artışı

Spontan dehissens Abse İlk 30 gündeki enfeksiyonlar

Risk faktörleri

K/E DM Sigara kullanımı Yüksek vücut/kitle indeksi Preoperatif anemi Periferik arter hastalığı İABP kullanımı Operatif teknik

Klinik

Lokal bulgular Kızarıklık, ısı artışı Ödem Cilt nekrozu Pürülan akıntı Yara dudaklarında ayrılma

Sistemik bulgular? Ateş, titreme

Yaklaşım Yara yeri kültürü, gram boyama Ampirik tedavi kültür sonucuna göre a.b.

Sistemik antimikrobiyal tedavi • Gr(+) koklara yönelik

MRSA oranı yüksek olan merkezler • İV. Vankomisin veya Daptomiisin

Debridman Primer kapatma VAC Kapatma Yara örtüleri Sekonder iyileşme Cilt flepleri ile kapatma

Arteryel dolaşım sorunlarına yönelik yaklaşım

Önleyici tedbirler

Riskli hastaların belirlenmesi Minimal invaziv teknikler Endoskopik Aralıklı cilt insizyonu

Cerrahi esnasında Uygun İnsizyon

• Flep oluşumunun önlenmesi

Hemostaz Lenfatik kontrol Subkutan dokuların yaklaştırılması Yara tabanında ölü boşluk bırakılmaması Cilt gerginliğinin önlenmesi

TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013

Protez kapak endokarditi

Protez kapak endokarditi

Erken PVE İntraoperatif kontaminasyon Hematojen yolla ulaşan Protez-anulus hattı, ring ve sütürlere

implantasyon • Host proteinleri (fibrinojen, fibronektin vs.)

Geç PVE Endotelizasyon Doğal kapak endokarditine benzer mekanizmalar

• Platelet-fibrin trombüs formu • Perivalvuler tutulum daha nadir • Biyoprotezler

Epidemiyoloji

İlk 12 ay %1-3 5 yıl %3-6

İlk 12 ay Mekanik = biyoloji kapak Aort = mitral pozisyon

Mikrobiyoloji

Ortaya çıkma süresi İlk 2 ay genellikle nozokomial

• s.aureus, KoNS, Gr(-) basil, fungus • Metisiline dirençli

2 aydan sonra

• Streptokoklar, s.aureus, enterokoklar Kültür (-) patojenler

• Coxiella burnetii

Patoloji

Perivalvular invazyon Paravalvular leak, Protez ayrılması, Miyokardiyal abse

Fonksiyonel kapak bozukluğu

Aort kapak endokarditi Perikardit İleti defektleri

Biyolojik kapaklardaki dejenerasyon Non-enfekte, kalsifik, vejetasyon benzeri

lezyonlar, inflamatuar infiltratlar

Klinik

Nativ kapak endokarditi ile benzer

İnvaziv enfeksiyonlarda Yeni ve değişen üfürüm Kalp yetmezliği İleti kusurları Periferik emboli bulguları (SSS) Antibiyotiğe dirençli ateş

Mekanik Kapak

İzlole leaflet kısıtlığı nadir Kapak dehissensi Miyokardiyal abse (%38) Paravalvuler abse (%63) Paravalvuler leak, fistül

Biyolojik Kapak

Geç dönemde enfeksiyon Leafletlerin kısıtlanması Ab. ted. Cevap (+)

Tanı Kan kültürü: %90 (+) Kültür negatif m.o.

• Legionella türleri, Bartonella türleri, Coxiella burnetii, Mycoplasma hominis, Candida dışı mantarlar ve HACEK

Tanı

Ekokardiyografi Transtorasik Eko

• Mitral, TK ve aortik pozisyonda protezin ventriküler yüzeyi

Transözefageal Eko • Mitral ve TK kapak atriyal yüzeyler • Aortik pozisyonda protezin çıkış yolu • Abse, fistüli paravalvuler leak

Negatif prediktif değer %86-94

• Klinik seyir eko tekrarı

Tedavi

İntrakardiyak patoloji

Enfeksiyonun tekrarlama riski

ACC/AHA 2006 Kapak hastalıklarına yaklaşım

Medikal tedavi İnvaziv olmayan KY neden olmayan Kapak fonksiyonları normal Düşük Virülansı olan patojenler

Medikal tedavi

Sorumlu mikroorganizmanın tespiti Kan kültürü 6 Haftalık tedavi

Ampirik tedavi Hemodinamik durum Kültür alınması Vankomisin + Gentamisin + Sefepim (veya

karbapenem)

Medikal Tedavi

Stafilokoklar S.Aureus, KoNS

Metisiline direnç?

• Oksasilin, Nafsilin / Vankomisin Gentamisin’e direnç?

• Amnioglikozid / Florokinolon Rifampin’e direnç?

• Ek tedavi

Vankomisin’e direnç • Daptomisin, telavancin, ceftarolin, linezolid

Cerrahi Tedavi

Komplike protez kapak endokarditlerinde Sağkalım Tekrarlayan ataklar Hastanede yatış

TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013

Cerrahi Tedavi

Cerrahi Tedavi

%40-50 cerrahi tedavi +%15-20 cerrahi gereken

Antibiyotik ted. sonrası tekrarlayan ataklar

Kapak disfonksiyonu Medikal ted: sağkalım düşük Hipermobil kapak acil cerrahi KY ileri safhaya gelmeden

• Operatif mortalite: hemodinamik instabilite ile ilişkili Perivalvular invazyon

• Eko bulguları: kapağın ayrılması, perivalvüler abse, fistül formasyonu, psödoanevrizma

Cerrahi Tedavi

Mikroorganizmalar: s.aureus: yüksek mortalite Fungal: Cerrahi P. aeruginosa Multi-rezistan enterokoklar

Emboli: Uygun ab. Ted. Rağmen tekrarlayan emboli

Cerrahi Tedavi European Society of Cardiology Kapak disfonksiyonu Fistül formasyonu Kardiyojenik şok Kalp yetmezliği Kontrol edilemeyen Bakteriyemi Fungal, multiresiztan mo., stafilokoklar, gr(-)

basil >10 mm vejetasyon

Cerrahi Tedavi Aort ve mitral kapak yapıları ve

destekleyen yapılara müdahele %10-30 mortalite (takip: %100)

Deneyimli merkezler

Erken cerrahi mortalite, morbidite azalır

%6-15 nüks %18-26 cerrahi gereksinim

Cerrahi Tedavi Cerrahi sonrasında antibiyotik

tedavisi İntraoperatif kültür (+) 6 haftalık ab. baştan

başlanır İntraoperatif kültür (-) önceki ab. ted.

tamamlanır

TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013