Insuficiência renal aguda

Seminário de Clínica de Pequenos Animais

Acadêmicos: Arilso Schneider Flavio Pinheiro Gerson Ferreira

Profº: Carlos Eduardo Coradassi

Insuficiência Renal AgudaAnatomia em Cães

Insuficiência Renal Aguda

Síndrome caracterizada pelo início rápido de insuficiência de filtração pelos rins.

Definição

A insuficiência renal aguda é iniciada por isquemia, nefrotoxinas, doença inflamatória sistêmica ou nefropatia intrínseca.

Fisiopatologia

A insuficiência excretora renal é perpetuada por fatores múltiplos, incluindo:

Área superficial e permeabilidade glomerulares reduzidas;

Fluxo sanguíneo renal baixo; Obstrução intratubular por debris tubulares;

Edema celular e intersticial; “Extravasamento retrógrado” do filtrado através do epitélio tubular lesado.

Fisiopatologia

Renal; GI Nervoso; Respiratório; Musculoesquelético; Hemático/linfático/imune.

Sistemas Acometidos

A prevalência pode aumentar no outono e no inverno com a maior exposição do animal a anticongelante contendo etilenoglicol e ambientes úmidos mantendo a leptospirose.

Prevalência

Espécies: Cães e gatos. Sem raça(s) predominante(s). Idade Média e Variação: O máximo de incidência é entre seis a oito anos nos cães, os animais mais idosos estão em maior risco.

Identificação

Início súbito de anorexia, indiferença, vômito, diarréia, halitose, ataxia, convulsões, exposição a toxina conhecida, condições clínicas ou cirúrgicas recentes e oligúria/anúria.

Sinais Clínicos Achados Anamnésicos

Condição normal corpórea e da pelagem, depressão, desidratação (ás vezes superidratação), ulceração bucal, glossite, necrose da língua, respiração urêmica, hipotermia, febre , taquipnéia, bradicardia, bexiga não palpável e rins grandes, dolorosos e firmes.

Sinais ClínicosAchados do Exame Físico

Choque, Hipertensão maligna, Insuficiência cardíaca, Tromboembolia, Intermação, Vasoconstrição excessiva, Vasodilatação excessiva, Anestesia prolongada.

Causas Hemodinâmicas

Agente quimioterápico, AINEs, Agentes para contraste

radiográfico, Etilenoglicol, Metais pesados, Pigmento heme, Cálcio, Ingestão de uva ou passa (cães) Ingestão de lírio (gatos), Anfotericina B, Administração de

antimicrobianos, Veneno de inseto ou de cobra.

CausasNefrotóxicas

Leptospirose, glomerulonefrite , pancreatite, septicemia, insuficiência hepática, intermação, reação transfusional, endocardite bacteriana, pielonefrite e linfossarcoma.

Obstrução ureteral unilateral ou bilateral com urólitos de oxalato de cálcio é causa comum de IRA nos gatos.

CausasDoença Intrínseca e Sistêmica

Endógenos:Nefropatia preexistente, desidratação, hipovolemia,

hipotensão, idade avançada, doença concomitante,

hipocalemia, hipocalcemia e acidose.

Fatores de Risco

Exógenos:Medicamentos, dieta, cirurgia prolongada, traumatismo,

doença orgânica múltipla e temperatura ambiente muito

elevada.

Fatores de Risco

Diagnóstico diferencial Hemograma/Bioquímica/Urinálise

Diagnóstico por imagem

Diagnóstico

Azotemia pré-renal:Oligúria, densidade urinária concentrada, corrigível com

repleção fluida. Azotemia pós-renal:Anúria, disúria, estrangúria, bexiga grande, obstrução

uretral e uroperitônio.

Diagnóstico Diferencial

Pré-renal na IRA:Uremia de início agudo, parcialmente

corrigida com repleção fluida. Hipoadrenocorticismo:Hiponatremia, hipercalemia e teste de

estimulação do ACTH “achatado”

ACTH “achatado” (linha horizontal).

Diagnóstico Diferencial

Pancreatite:Lipase sérica acentuadamente aumentada, dor abdominal

cranial, imunorreatividade tripsinóide elevada,hiperbilirrubinemia e atividade enzimática hepática elevada.

Síndrome hepatorrenal: Evidência clínica e laboratorial de insuficiência hepática.

Diagnóstico Diferencial

VG normal ou elevado, leucocitose variável e linfopenia.

Aumentos progressivos (moderados a graves) na creatina e no fosfato; potássio e glicose variavelmente elevados; e bicarbonato e cálcio variavelmente baixos.

Hemograma/ Bioquímica/ Urinálise

Incapacidade de concentrar urina ( ≥ 1,020), proteinúria média a moderada e glicosúria; números variavelmente elevados de cilindros, de leucócitos, de hemácias e de células epiteliais tubulares; bacteriúria e cristalúria variáveis (oxalato de cálcio).

Hemograma/ Bioquímica/ Urinálise

Radiografias de rotina e contrastada:

Rins estão normais a grandes, com os contornos lisos, bilateralmente ou assimétricos (síndrome do “rim grande-rim pequeno) na obstrução ureteral – procurar pequenas radiodensidades no retroperitônio. Nefropielografia percutânea (obstrução uretral).

Diagnóstico por Imagem

Ultra-sonografia: Rins hiperecóicos sugerem intoxicação pelo etilenoglicol. Dilatação pélvica e/ou ureteral ou densidades calcificadas sugerem obstrução ao fluxo de saída.

Diagnóstico por Imagem

Tratamento como paciente internado; Eliminar as agressões incitantes; Interromper os medicamentos nefrotóxicos;

Estabelecer e manter a estabilidade hemodinâmica;

Melhorar os desiquilíbrios hídricos com risco de morte, as anormalidades bioquímicas e a intoxicação urêmica;

TratamentoCuidados de Saúde Apropriados

Induzir a êmese; Instituir a lavagem gástrica e administrar carvão ativado, catárticos e antídotos específicos para pacientes com intoxicação aguda;

Hemodiálise precoce pode eliminar as toxinas dialisáveis.

Tratamento Cuidados de Saúde Apropriados

Restringir a ingestão oral até que o vômito desapareça.

Para a maior parte dos pacientes, estoques de gordura endógena e de proteína fornecem as necessidades calóricas durante as fases iniciais da restrição dietética.

Dieta

Dietas moderadamente restritas em proteína ou soluções de alimentação entérica são utilizadas para controlar a azotemia e fornecer as necessidades calóricas.

Dieta

Alimentação entérica, animais com anorexia e sem vômito:

Necessidades calóricas e de proteína fornecidas por dieta comercial misturada para prescrição renal ou dieta líquida comercial formulada.

Dieta

Alimentações entéricas podem ser administradas à força ou dadas por sonda nasoesofágica, de faringostomia, de gastrostomia ou de enterotomia.

Dieta

Produção Inadequada de Urina: Assegurar-se de que o paciente se encontra com repleção do volume fluido.

Fornecer fluido isonátrico adicional para obter expansão moderada de volume (3- 5%).

MedicaçõesProdução Inadequada de Urina

A falha na indução da diurese pela reposição de líquido indica dano parenquimatoso grave ou estimativa inferior ao déficit hídrico.

Quando repleto, administrar diurético e/ou dopamina.

MedicaçõesProdução Inadequada de Urina

Manitol hipertônico, (10-20%) – 0,5-1g/kg IV por 15-30 min. ; se eficaz continuar como bolo IV intermitente a cada 4-6 h ou 1-2mg/kg/min IV com velocidade constante de infusão, quando ineficaz, interromper.

MedicaçõesProdução Inadequada de Urina

Furosemida, 2-6 mg/kg IV, caso seja eficaz continuar a cada 8h, se ineficaz, interromper ou combinar com a dopamina.

Medicações Produção Inadequada de Urina

Dopamina, 1-5 µg/kg/min em glicose a 5% com VCI; sinergismo com a furosemida; quando eficaz, continuar com VCI; caso seja ineficaz, combinar com a furosemida ou interromper.

Caso esses tratamentos falhem na indução da diurese dentro de 4-6h, considerar a diálise.

MedicaçõesProdução Inadequada de Urina

Vômito: Nada por via oral até que o vômito desapareça.

Reduzir a produção de ácido gástrico, famotidina (0,5-1mg/kg IM, IV a cada 12-24h) ou ranitidina (2mg/kg IV a cada 8-12h) ou omeprazol (0,7-2mg/kg VO a cada 24h [cães]).

MedicaçõesVômito

Protetor de Mucosa, sucralfato (0,5-1g VO a cada 6-8h).

Antieméticos, metoclopramida (0,2-0,5mg/kg SC, IV ou IM a cada 6-8h; 0,01-0,02mg/kg/h em VCI).

MedicaçõesVômito

A diálise pode estabilizar o paciente até que a função renal seja restaurada.

Métodos corretivos ou cirurgias são implementados, transplante renal.

Sem diálise, a maior parte dos pacientes oligúricos morre antes que o reparo renal possa ocorrer.

MedicaçõesPeritoneal ou Hemodiálise

Indicações específicas incluem: Oligúria ou anúria graves, sobrecarga líquida com risco de vida, distúrbio eletrolítico ou ácido-básico com risco de morte, creatinina sérica, curso clínico refratário ao tratamento conservador por mais de 24h, estabilização perioperatória e intoxicação com toxina dialisável.

MedicaçõesPeritoneal ou Hemodiálise

Medicações Peritoneal ou Hemodiálise

O médico veterinário deve monitorar o paciente, atendendo os equilíbrios hídrico, eletrolítico e ácido-básico, o peso corpóreo, o débito urinário e o estado clínico diariamente.

Acompanhamento

Prever o potencial de IRA nos pacientes que estejam hemodinamicamente instáveis, recebendo medicamentos nefrotóxicos, possuam insuficiência de múltiplos órgãos ou recebendo anestesia e cirurgia prolongadas.

Manutenção da hidratação, expansão de volume moderado com solução salina e administração de manitol podem ser preventivos.

Prevenção

Etiologias infecciosas apresentam prognóstico melhor para recuperação do que as causas tóxicas.

IRA não oligúrica: mais moderada do que a oligúrica, a recuperação pode ocorrer em 2-6 semanas, porém o prognóstico permanece reservado a desfavorável.

IRA anúrica: geralmente fatal, diálise necessária para o reparo renal, a recuperação da função renal é em geral imcompleta.

Prognóstico

IRA oligúrica: prevê lesão renal extensa, é difícil de tratar e possui mau prognóstico para recuperação que é assinalada pelo aumento repentino (quase sempre excessivo) na produção de urina e retorno vagaroso e incompleto da função renal por 4-12 semanas; a diálise estende o potencial para regeneração e reparo renal.

Prognóstico

IRA oligoanúrica: com insuficiência orgânica múltipla geralmente fatal, quase sempre necessita de diálise.

Prognóstico

Consulta Veterinária em 5 Minutos, Espécies Canina e Felina, 3ª Edição.

Larry P. Tilley; Francis W.K. Smith Jr. Larry D. Cowgill; Larry G. Adams e Carl A.

Osborne. Imagens: http://cachorrosblogs.blogspot.com.br/2011/10/cachorros-

hemodialise.html#uds-search-results-Junior Vinicius; http://www.clinivet.com.br/servicos/nutricao-Curitiba-Pr coisadeamigo.com.br animais.culturamix.com geyermed.com.br sobiologia.com.br grupoescolar.com legalpraanimal.wordpress.com

Referências Bibliográficas

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!!