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INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA APÓS INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA APÓS O TRANSPLANTEO TRANSPLANTE
Prof. Dr. José O Medina Pestana
Hospital do Rim e Hipertensão – Disciplina de Nefrologia, Universidade Federal de São Paulo
FUNÇÃO RETARDADA DO ENXERTO RENAL –DEFINIÇÃO
A ausência de função do enxerto
imediatamente após o transplante ou a
necessidade de diálise na primeira semana após o
transplante caracterizam função retardada dotransplante caracterizam função retardada do
enxerto renal.
NECROSE TUBULAR AGUDA GRAVE - Histologia
A e B:Túbulos dilatados, com revestimento epitelial achatado; notar cilindros granulosos e ausência de alterações inflamatórias ou de fibrose intersticial
Biópsia renal realizada no doador
A B
C D
intersticial (HE e PAS respectivamente; 40x).
C e D: Detalhe dos túbulos com necrose das células, desnudamento do revestimento epitelial e cilindros granulosos (HE; 200x e 400x, respectivamente).
Klein R et al. J Bras Nefrol 2010; 32 (1):133
TIF< 40 horas
DOADOR
Condições Hemodinâmicas
RIM
TIQ< 30 min
Receptor
TRANSPLANTE
FATORES ISQUÊMICOS IMPLICADOS NA DISFUNÇÃOPRECOCE DO ENXERTO
• Hipersensibilizado
• Retransplante
• Desidratação
• Hemodiálise recente
• imunossupressão
• Idade
• Causa do óbito
• Parada Cardíaca
• Hipotensão
• Oligúria
• Perfusão Inadequada
• Temperatura de preservação
inadequada
• Tempos prolongados
• Isquemia quente inicial
• Isquemia fria
• Anastomose
INCIDÊNCIAS DE DGF RECEPTORES ADULTOS, PEDIÁTRICOS E DE TX SIMULTÂNEO RIM-PÂNCREAS
% d
e p
aci
en
tes
em
DG
F
30%
52%
57%
40%
50%
60%%
de
pa
cie
nte
s e
m D
GF
22%
30%
0%
10%
20%
30%
Tx Duplo(Rim/Pancreas)
Tx Pediátrico Tx DoadorFalecido
Tx com DCE
Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão
Doador com critério expandido
• Idade > 60 anos
• Idade > 50• História de hipertensão arterial§• História de hipertensão arterial§
• Creatinina > 1,5 mg/dL§
• Acidente vascular cerebral como causa de óbito§
31/10/2002 – OPTN/UNOS
§Risco relativo de perda do enxerto > 1.7
60%
70%
80%
90%
100%
Critério padrão Critério expandido
7 5 4 4 4 11 16 23 24 21 26 26 31
PROPORÇÃO DE DOADORES FALECIDOS DE ACORDO COM CRITÉRIOS DE DOAÇÃO ESTABELECIDOS PELO UNOS –
HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010(91) (112) (130) (146) (137) (119) (215) (194) (248) (229) (298) (480) (682)
93 95 96 96 96 89 84 77 76 89 74 74 69N de transplantes
Ano do Transplante
Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão
TRANSPONDO LIMITES COM DOADORES FALECIDOS: CREATI NINA SÉRICA SUPERIOR A 13 mg/dl – DOADOR PADRÃO 37 anos
Klein R et al. J Bras Nefrol 2010; 32 (1):133
%
50
Fatores de risco para NTA Risco 95% IC p
Creatinina do doador (>1,1 mg/dL) 2,1 1,00 - 4,37 0,050
Idade do doador (>35 anos) 2,2 1,10 - 4,56 0,026
Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal:Insuficiência Renal Aguda
40
30
20
10
1 3 6 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Insuficiência Renal Aguda
Silva et al. Brazilian J Med Biol Res. 2006, 39: 43 -52
Meses anos
Tempo de isquemia fria (>18h) 3,1 1,51 - 6,41 0,002
SOBREVIDA DO ENXERTO COM VS. SEM NTA(população Hospital do Rim e Hipertensão – 2003 a 2006 )
Sem NTA – 88%
Com NTA – 79%
Log-rank = 0,004
Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão
Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal:Rejeição Aguda
%
50Insuficiência renal Aguda
100
% S
em N
efro
patia
cro
nica
80
60
40
20
p<0,001
Grupo 1 (Rejeição Aguda) n=890
Grupo 2 (Sem rejeição aguda) n=654
77%
92%
40
30
20
10
1 3 6 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12meses anos
Rejeição Aguda
Insuficiência renal Aguda
Galante et al. Transpl Proc. 2002, 34: 508-13
% S
em N
efro
patia
cro
nica
1Anos após o transplante
2 3 4 50
Diagnóstico Clássico Histológico da Rejeição Aguda
Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Luiz Moura – UNIFE SPSaitovitch et al. J Bras Nefrol. 1991,13:12-8
%
50
Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal : Nefropatia Crônica
Nefropatia CrônicaInsuficiência renal aguda
40
30
20
10
1 3 6 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Prof. Dr. David-Neto – HC USP-São Paulo
months years
Infecção Viral e PTLD
Diabetes
Insuficiência renal aguda
Rejeição Aguda
Dislipidemia
Conclusões
• Insuficiência renal aguda pós transplante está relacionada com:
• Condições clínicas do doador• Preservação do enxerto• Condições do receptor
• Menor incidência em transplantes duplos e em receptores pediátricosreceptores pediátricos
• Maior incidência em transplantes doador falecido com rim com critérios expandidos
• A sobrevida do enxerto ao final de 1 ano em pacientes que não apresentaram NTA foi 9% superior
• Órgãos retirados de doadores com coração parado apresentam probabilidade de 70% de desenvolver NTA
Tipos de Doadores com Coração Parado (definido por Maastricht, 1995)
Tipo I Indivíduo sem vida, admitido em um hospital, após sofrer trauma ou outra causa que levou à morte. Trazido ao hospital já sem vida
Tipo II Indivíduo que tenha sido submetido a manobras de reanimação cardiopulmonar avançadas não-efetivas, evoluindo à morte, independente da origem (meio intra ou extra-hospitalar)
Tipo III Paciente que esteja em situação de parada cardíaca esperada, com dano encefálico irrecuperável, porém sem cumprir critérios de morte encefálica e do qual se retiram medidas de suporte vital, com o que se produz a morte
Tipo IV Paciente que apresente parada cardíaca durante ou após o processo de diagnóstico de morte encefálica, mas sempre antes de sua chegada ao centro cirúrgico para a extração dos órgãos
Transplante de órgãos, 2006,
Doador com coração parado:Tempo de isquemia quente
Procedimentos doador com coração parado – massagem c ardíaca e oxigenação
Parada Cardíaca
RPC Início da perfusão/preservação
REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTEDiagnóstico
da Morte
Transplante de órgãos, 2006, p104
30 min 120 min
Isquemia friaTempo máximo de isquemia quente aceito
RPC- Reanimação cardiopulmonar