Infeksi Mikobakteria

INFEKSI MIKOBAKTERIA

Dr. ISMIRALDA OKE PUTRANTI, SpKK

SMF IK Kulit dan Kelamin Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED /

RSUD Prof. dr. Margono SoekarjoPurwokerto

2013

Mikobakteria• Batang, non spora, tidak motil, aerob, tahan asam

BTA.• 50 Spesies Kebanyakan saprofit,

yg patogen sedikit.• Berdasarkan pertumbuhannya dibagi atas :

– Tidak tumbuh.– Tumbuh lambat.– Tumbuh cepat.

Berdasarkan Pertumbuhannya :

Tipikal

Atipik

Tidak tumbuh M. leprae

Tumbuh lambat

M. tuberkulosis var. humanus, bovinum asia, afrika I,II

Fotokromogen M. marinum, M. kansasi Skotokromogen M. scrofulaccum,

M. szulgei Non kromogen M. avian, M.intracelulare

M. battey

Tumbuh cepat

M. fortuitum M. smegmatis M. cholanae

LEPRA (MORBUS HANSEN)

DEFINISI

• Infeksi kronik• Terutama mengenenai :

– Kulit– Saraf tepi– Mukosa saluran napas atas– Sistem retikuloendotelial– Mata,– Tulang– Testis

• Yg tdk terkena : SSP

ETIOLOGIMycobacterium leprae

– Bakteri berbentuk batang– Basil Tahan Asam– Gram positif– Pjg 1 – 8 μ, ø 0,2 – 0,5 μ– Obligat intraseluler– Pertumbuhan baik pada

suhu < 37° C– Waktu pembelahan 12 –

14 hari– Tidak dapat dikultur

EPIDEMIOLOGI

• Awal : Afrika & Asia Tengah Dunia• Mengenai segala usia : bayi – lansia

– 15 – 25 th >>

• ♂ : ♀= 2 : 1• Periode penularan sangat lama: 3 – 5 th• Prevalensi :

– Th 1990 : 7 / 10,000– Th 2000 : 1 / 10,000

PATOGENESIS

M. Leprae (dlm

droplet infeksius)

Masuk mll saluran

pernapasan atas /

droplet mengenai

kulit yg terbuka

Fagositosis oleh Sel

Schwann & makrofag

Sist. Imunitas Seluler (SIS) yg

baik

Pbtkn granuloma nekrosis kaseosa

kerusakan saraf kulit

Kerusakan saraf tdk bermyelin (sensoris & autonom) anastesia,

anhidrosis

Kerusakan saraf motorik bermyelin

atrofi otot

SIS buruk humoral >>

Basil ditangkap oleh histiosit (makrofag)

multiplikasi di dlm makrofag menyebar

ke jaringan lain mll darah, limfe/cairan

jaringan

PAUSIBASILER(PB)

MULTIBASILER(MB)

KLASIFIKASI LEPRA

TUJUAN :1. Menentukan infeksius/non-infeksius2. Menentukan kemungkinan infeksius3. Menentukan kemungkinan terjadinya kecacatan4. Menentukan lama terapi

SPEKTRUM

Ridley & Jopling T T B T B B B L L L

MADRID Indeterminate Tuberculoid

Border

lineLepromatous

WHO

( 1988 )

Paucy Bacillar

Leprosy

Multi Bacillar

Leprosy

GAMBARAN KLINIS

Indeterminate (I) T T B T B B B L L L

Infeksius (-) Infeksius (-) Infeksius (-) Infeksius Infeksius Infeksius

>> Anak2 Lesi 2 – 3 Lesi Satelit Punch Out

Hipopimentasi / merah muda pd

wajah, punggung &

bokong

Makula hipopigmentasi

Makula hipopigmentasi

/kemerahan

Lesi dimorfik dengan

distribusi simetris

Papul / nodul simetris

Papul / nodul simetris

GAMBARAN KLINISIndeter-minate T T B T B B B L L L

Anastesi (-) Anastesi jelas (+)

Anastesi jelas (+)

Anastesi jelas (+)

Hipoestesia, penurunan

produksi keringat &

pertumbuhan rambut

Stocking and gloves

anesthesia

Pembengkakan saraf (-)

Pembengkakan

saraf (+)

Pembengkakan

saraf (+)

Pembengkakan

saraf (+)Kerusakan saraf Kerusakan

saraf

Lepromin (-) Lepromin (+) 4

Lepromin (+) 3

Lepromin (+) 1 -2 Lepromin (-) Lepromin (-)

BTA (-) BTA (-) BTA (+) / (-) BTA (+) 3 BTA (+) 3 - 4 BTA (+) 5 - 6

Tuberkuloid (TT) – lesi bergerigi, wrn merah muda superfisial, meninggi & tepi

bergranula halus,bag tengah anstesi tu thd

sentuhan & suhu.

Indeterminate (I) – lesi makula

hipopigmentasi/kemerahan dg batas yg tidak jelas. Anastesi kurang jelas

(hipoestesia terutama thd rgs suhu)

Borderline Tuberkuloid (BT) – lesi dg tepi lebih

bergerigi/granular, ada lesi satelit, anas tesi jelas thd

suhu, sentuhan/nyeri

Klinis Pausibasiler (PB)

Boerderline (BB) – lesi “punched out”dg daerah

tengah yg anastesi

Boerderline Lepromatosa (BL) – tampak beberapa lesi khas borderline, plak

eritem anular, makula/papul eritem yg tersebar luas, pd lesi y,ang besar bagian

sentarl bbrp ada yang anastesi

Klinis Multibasiler (MB)

Klinis Multibasiler (MB)

Lepra Lepromatosa (LL) – Penyakit lepra lanjut dg infiltrasi yg bergabung menjadi nodus-nodus

di daerah alis, cuping hidung, dagu maupin kedua cuping telinga (Facies Leonina)

Lepra Lepromatosa (LL) – gambaran makula, plak eritem yang nyata, distribusi simetris.

DIAGNOSIS LEPRABila ditemukan salah satu/lebih tanda kardinal sbb. :1. Lesi kulit hipopigmentasi / kemerahan dengan kehilangan sensasi

yang jelas2. Adanya kerterlibatan saraf perifer yang ditandai dengan

pembesaran/penebalan saraf perifer yg disertai dg kehilangan sensasi

3. BTA (+) pada hapusan serum kulit

Bila (-) Observasi 3 – 6 bln

Tanda 5A : – Akromia (lesi hipopigmentasi/kemerahan)

– Anastesi (kehilangan sensasi)

– Anhidrosis (kulit kering/xerosis)

– Alopesia (kerotokan alis mata - madarosis)

– Atrofi (massa otot mengecil)

Pemeriksaan Bakteriologik• M. leprae tdk dpt dikultur

• Tujuan pemeriksaan bakteriologik :1. Diagnosis

2. To get a cross spectrum

3. Evaluations

4. Prognosis

• Material pemeriksaan (REIZ Serum)• Kedua cuping telinga

• Lesi kulit yang aktif (min. 2 lesi)

• Sekret nasal/hembusa napas sulit

Fungsi :1. Menegakkan diagnosis2. Menentukan spektrum

(klasifikasi)3. Evaluasi terapi

Indeks Bakterial (IB)

Jumlah BTA Indeks Bakterial (IB)

1000 / field 6 +

100 – 1000 / field 5 +

10 – 100 / field 4 +

1 – 10 / field 3 +

1 – 10 / 10 fields 2 +

1 – 10 / 100 fields 1 +

0 / 100 fields 0

SKOR INDEKS BAKTERIAL

Indeks Morfologi (IM)

• Persentase proporsi BTA yang utuh terhadap keseluruhan jumlah BTA

• Ridley ( 1971 ) :

– Bakteri solid/utuh = bakteri yang terwarnai (BTA) dg sempurna

– Bakteri yg hancur (fragmentasi/granuler) = bakteri yg pewarnaannya tdk sempurna

IM =

IM menunjukkan :

1. Respon terhadap terapi

2. Resistensi obat

3. Pasien dalam keadaan infeksius/tidak

Respon terapi yg baik :• IM cepat• IB cepat

Bila IM kmdn lagi, kemungkinannya :• Pengobatan tidak teratur• Malabsorbsi obat• Resistensi obat

TERAPIMulti Drug Therapy (MDT)Tujuan :1. Pencegahan thd resistensi obat2. Memperpendek waktu pengobatan3. Untuk mengurangi risiko penularan infeksi

WHO (1997)– Paucibacillary (PB) Single Lesion - Lesi Tunggal– Paucibacillary Leprosy - 2 – 5 lesi kulit– Multibacillary Leprosy (MB) - >5 lesi kulit

PB SINGLE LESION

CHILD ADULT

Rifampicin 300 mg Rifampicin 600 mg

Ofloxacin 200 mg Ofloxacin 400 mg

Minocycline 50 mg Minocycline 100 mg

Dosage : Single Dose R O M

PB 2 – 5 SKIN LESIONSCHILD ADULT

Monthly Treatment :Day 1 :Rifampicin 450 mgDapsone 50 mg

Daily Day 2 – 28Dapsone 50 mg/daily

Monthly Treatment :Day 1 :Rifampicin 600 mgDapsone 100 mg

Daily Day 2 – 28Dapsone 100 mg/daily

Duration of treatment : 6 - 9 Months

MBCHILD ADULT

Monthly treatment Day 1 :Rifampicin 450 mgClofazimine 150 mgDapsone 50 mg

Daily Day 2 – 28 :Clofazimine 50 mg / dailyDapsone 50 mg / daily

Monthly treatment Day 1 :Rifampicin 600 mgClofazimine 300 mgDapsone 100 mg

Daily Day 2 – 28 :Clofazimine 50 mg / dailyDapsone 100 mg / daily

Duration of treatment : 12 – 18 months

REAKSI LEPRA• Reaksi Tipe 1 : Reaksi Reversal

– Dsr patogenesis & patofisiologi Reaksi Hipersensitivitas Tipe 4 (Tipe Lambat)

– MH lepromatosa gamb.klinis menjadi ke arah tuberkuloid = Upgrading Reversal Reaction

– MH tuberkuloid gamb.klinis menjadi ke arah lepromatosa = Downgrading Reversal Reaction jarang

– Dpt tjd pd semua tipe lepra terutama grup borderline krn ketidakstabilan imunologi.

– Tjd akibat peningkatan SIS spesifik yg cepat thd BTA pd pasien yg sd mdpt terapi ± 6 bln pertama

– Inflamasi pd lesi kulit yg sdh ada / bisa muncul lesi yg baru

• Reaksi Tipe 2 : Eritema Nodosum Leprosum (ENL)– Dsr patogenesis & patofisiologi Reaksi Hipersensitivitas Tipe 3 (Kompleks

Imun)

Klinis Reaksi Reversal

Mild Severe

Skin- Lesion become reddish & swollen

- Same & rarely new skin lesion- Fever, malaise

Nerve

- Enlarge, painfull (-)- Nerve damage (-)- < 6 weeks

- Enlarge, painfull (+)- Nerve damage, loss sensation- > 6 weeks

Skin &

Nerve

- Lesion become reddish- Painful on peripheral nerves- < 6 weeks

- Same- Ulceration- Swollen on hand & foot- Nerve enlarge- > 6 weeks

Klinis Reaksi ENLMILD SEVERE

SkinSkin nodules :- Tender reddish- Ulceration

Skin nodules >>- Painful- Ulceration- Fever & malaise

NerveEnlargePainful (-)Nerve damage (-)

EnlargePainful & swollenNerve damage

Eye Not involvement PainfulVisual impairment

Testis Swollen, Painful (-) Painful, Enlarge

Skin, nerve, eye, testis Same

- Same- Very painful- Fever

TERAPI REAKSI LEPRA• Prednison : 30 – 80 mg / hr & dilakukan tappering

off 5mg dg interval 2 minggu• MDT tetap harus diberikan• Reaksi Ringan :

- Immobilisasi- Istirahat

• Reaksi Berat rawat inap

TUBERKULOSIS KUTIS

Tuberkulosis Kutis

• Terjadi akibat :– perkontinuitatum– limfogen– hematogen– inokulasi– autoinokulasi

KlasifikasiI. Tbc Kulit sejati : BTA (+)

1. Tbc primer - Inokulasi eksogen : Tbc chancre, Tbc Verukosa2. Tbc Sekunder - Inokulasi endogen

* kontagiosa : Skrofuloderma, Tbc orifisialis

* limfogen : lupus vulgaris* hematogen : Tbc gumma

Tbc kutis miliaris* autoinokulasi

Klasifikasi

II . Tuberkulid (eruptive tuberkulosis)

- BTA (-)

- Hipersensitifitas, reaksi peradangan karena Tbc

* papula : Papulonekrotikan

* mikropapula : liken skrofulasorum

* noduler : Eritema induratum

Uji Tuberkulin• Hiperergik

– Tbc. Verukosa– Lupus vulgaris– Liken skrofulosorum

• Normoergik– Skrofuloderma– Inokulasi Tbc primer– Papulonekrotikan

• Hipoergik : Eritema induratum

• Anergik : Tbc kutis milier

Tbc kulit termasuk penyakit kulit yang jarang ditemukan karena :• OAT• Perbaikan sosial ekonomi

Amerika Serikat 1987 :

* Tbc. Ekstra pulmonal 18%

* Tbc. Kulit 1,5%

Indonesia :

* 1986 : Tbc penyebab † No 4

* 1992 : No 2 ; 80-85% Tbc Paru

Waspada Tbc kulit

RSCM : 84% Skrofuloderma ; 13% Tbc verukosa

RSDK 1985-1988 : 83% Skrofuloderma ; 17% Tbc verukosa

1. Tuberkulosis Chancre

• Inokulasi M. tbc pada kulit orang yg belum dapat imunitas.

Pada anak :* lokalisasi : muka, anggota, tindakan (tindik, sunat, tatto),

deltoid / paha (BCG)* UKK:Nodul terbatas coklat,- ulserasi - menebal - keras - krusta

diaskopi : “apple Jelly” regional limfadenopati sembuh lama

2. Tuberkulosis kutis verukosa

• Inokulasi M. tbc pada kulit orang dg imunitas moderat-tinggi

• Kuman masuk : – Eksogen (anak, dewasa- pekerjaan)– Endogen

• Lokalisasi : daerah terbuka yg didahului trauma (lutut, kaki, tangan, bokong)

2. Tuberkulosis kutis verukosa• UKK :

– papula kecil - indurasi - permukaan kasar plakat verukosa serfiginosa- batas ireguler.

– Tengah involusi atrofi– warna merah - coklat– Teraba keras, tempat tertentu lunak,

keluar pus.– Kadang nampak keloidal

DD : - Veruka vulgaris

- Kromomikosis

- Misetoma aktinomikosis

3. Skrofuloderma

skrofulosa

3. Skrofuloderma

• Kelanjutan perjalanan limf.is tbc tulang, sendi.

• Limfadenitis leher (colliquativa), aksila, supraklavikula, inguinal skrofulosa skrofuloderma

• UKK : – Nodul, merah, biru ulserasi -

banyak fistel - jembatan kulit– Sembuh - skar - khas.

4. Tbc kutis orifisialis

• Autoinokulasi Tbc organ dalam, paru, intestinal.

• Dewasa, Pria > , Kebersihan <

• Lokalisasi : junction mulut, anus, lidah.

• UKK : nodul, merah (terasa sakit)

5. Tbc kutis miliaris

• Penyebaran hematogen• akut, sakit berat.• Infant, anak, orang tua dg

imunokompromais.• UKK :

– papula, nodula, menyebar. Merah vesikel, pustula hemoragik.

– Biopsi untuk diagnosis.

6. Lupus vulgaris

• Inokulasi atau perluasan langsung sendi, kelenjar (limfogen)

• Orang dg imunitas sedang-tinggi.

• Eropa-India• Wanita >• Tbc kutis progresif

6. Lupus vulgaris• Lokalisasi :

– kepala, hidung, muka, leher, tangan, kaki.

• UKK :– Plakat, merah-coklat halus,

gelatinosa, “apple yelley”– Bentuk :

• Plakat Eritem• Ulserasi, mutilasi• Vegetasi• Tumor like• Papula, nodula deseminata

7. Tuberkulosis kutis gumosa

• Penyebaran hematogen dari fokus primer.

• Anak, yg kurang perawatan

• Lokalisasi : ekstremitas > badan.

• UKK : nodula terbatas, subkutan ulserasi dg sinus-sinus

Tuberkulid

• Erupsi kulit berhubungan dg fokus internal, membaik dg OAT.

• Simetris, deseminata

1. Liken skrofulasorum

2. Papulonekrotikan tuberkulid

3. Noduler; Eritema induratum

1. Liken skrofulosorum

• Anak, dewasa

• Badan

• Papula perifolikuler, kering merah,coklat

2. Papulonekrotikan tuberkulid

• Dewasa muda

• Lutut, siku, kaki

• Papula keras, merah kotor, ulserasi, pigmentasi

3. Noduler Eritema Induratum

• Fokus Tbc di tempat lain• Wanita > dewasa muda• Tungkai bawah, fleksor• Nodul-plakat subkutan• Merah merah biru.• Lunak, indolen• Kronik, rekurent

– Ulserasi - sembuh - atrofi

Diagnosis• Diagnosis Pasti dg menemukan kuman penyebab :

– kultur– hewan coba marmut

• Terindikasi :– Tbc tempat lain– riwayat penyakit & UKK– BTA (+)– PA– Tuberkulin tes– Efek OAT

Pengobatan

• OAT (Obat Anti Tuberkulosis)– R : rifampisin 10 mg/kgBB– H : isoniasid (INH) 10 mg/kgBB– Z : pirazinamid 20-35 mg/kgBB– E : ethambutol 25/15 mg/kgBB– S : streptomisin 25 mg/kgBB

Pengobatan

• Rekomendasi Utama : 2RHZ / 4RH

• Variasi : - 2RHZ / 4R3H3 - 2RHZ / 4R2H2

• Diawasi : - 2R3H3E3Z3 / 4R3H3 - 2R3H3S3Z3 / 4R3H3

• Resisten : - 2RHZE / 4RH - 2RHZS / 4RH

Prognosa :

- responsif terhadap OAT

Profilaksis :

- BCG

Diaskopi