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TRAITEMENT(S) ANTICOAGULANT(S) A COMPLETER OBLIGATOIREMENT
N°SEJOUR
NOM
PRENOM
ETIQUETTE PATIENTETIQUETTE
UF
Joindre la fiche de renseignements "AES serologies virales du patient source" disponible dans le catalogue des examens biologiques. Prélever 2 tubes secs avec gel séparateur.2
KLEIHAUER
BonCommun RESERVE AU
LABORATOIRE
Nom du prescripteur : Nom du préleveur :
Reservé au laboratoire
Réf. 230634 - VERSION 1 - 07/2016
CYTOLOGIE
HEMOSTASE GENERALE
DOSAGES SPECIFIQUES
HEMATOLOGIE GENERALE
THROMBOSEFACTEURS
HEMATOLOGIE
VIROLOGIE
TOXICOLOGIE
Contacter impérativement un biologiste de virologie ou l interne de garde en dehors des heures d ouverture du service de virologie.
LIQUIDES
Prélèvement réalisé heures après la prise.
Groupe sanguin : ............... Traitement antiplaquettaire : ............................................
(aucun compte rendu patient)
Réservé au laboratoire
Réservé CDP/CRB :
version 2 GLIMS
Réf. 230634 - VERSION 2 - 10/2017
Tél : 51 844(Secrétariat service Préanalytique)
DATE HEURE URGENT
Confidentialité demandéeCDP HE CDP GM CRB mail CDP/CRB
Cirrhose Grossesse Purpura Syndrome méningé Immunodepression Anémie hémolytique GARDEDiabète GEU Sepsis Syndrome néphrotique Post transfusion Insuffisance rénale Insuffisance hépatocellulaire
Traitement antibiotique: non oui .................................................................
Renseignements cliniques :
Numération Formule SanguineNumération Globulaire seuleRéticulocytesHématocrite seulPlaquettes seulesVitesse de sédimentationRecherche de cellules anormales
Préciser : ..........................................................................................................................
Plaquettes sur sang citraté
SurMicrométhode
Bilan de coagulation (TP, TCA, Fib) Bilan Pré-op (TP, TCK, Fib) TP (INR)Cofacteurs du TP (II, V, X) TCA FibrinogèneFacteur V TCK D-DimèresFacteur VII Antithrombine Monomères fibrineAnti-Xa (Héparines : HNF, HBPM) Autres : ...............................................
SurMicrométhode
LCR (Recherche de cellules anormales)
Test de Kleihauer sur sang maternel
Anti-Xa Rivaroxaban (Xarelto) Anti-Xa Apixaban (Eliquis) Anti-Xa Edoxaban (Lixiana) Anti-IIa Dabigatran (Pradaxa)Anti-Xa Fondaparinux (Arixtra) Anti-Xa Danaparoïde (Orgaran) Anti-IIa Argatroban (Arganova)
Etude complète (2 tubes) cocher : Facteurs VIII, IX, XI, XIIFacteur VIII Facteur IX Facteur XI Facteur XIIFacteur Von Willebrand (activité et antigène)
Bilan thrombose (6 tubes) : cocher toutes les cases du cadreLupus anticoagulant, Ac anti-cardiolipides, Ac anti Beta2GP1 Facteur VIIIProtéine C Protéine S Antithrombine Resistance à la Protéine C Activée
Héparine Non Fractionnée SC Danaparoïde (Orgaran) Apixaban (Eliquis)Héparine Non Fractionnée IV Argatroban (Arganova) Edoxaban (Lixiana)HBPM Nom : ........................ Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa)Fondaparinux (Arixtra) Autres : ............................................................
Pas de traitement anticoagulant AVK
Typage sur sang Numération CD4-CD8 seul Typage lymphocytaire T, B, NK Typage CD20Préciser les traitements immuno-modulateurs : .............................................................
AES - PATIENT SOURCE
Recherche: Antidépresseurs Tricycliques Barbituriques BenzodiazépinesDosages: Lithium Sérique Paracétamol
Réservé laboratoire Non conformité bloquante.......................................... ..................................... mauvais conditionnement...........................................................Scan Ordo Tube surnuméraire Autre analyse Date/heure fausse Case non/mal cochée Absence rens cliniquesNavette Echantillon microbio Protocole Absence de traitement
Date et Heure d administration : ........./........./......... .......... H ......... Posologie : ....................................
BACTERIOLOGIE / MYCOLOGIE / PARASITOLOGIE
EXAMENS SANGUINS
Cocher impérativement dans la case PAS DE FEUTRE
Echantillon à l'abri de la lumièreEchantillon dans système réfrigéréTransport < 1 H
X
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BIOCHIMIE
Examen souligné = tube dédié
ou L dL cL mL
EXAMENS URINAIRES
RESERVE AU LABORATOIRE
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#"
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Couple Flacon
EXAMENS LIQUIDE CEPHALO RACHIDIEN
!
Microméthode Avant dialyse Après dialyse SUHEP SUSEC QFAF PAHEP
IONO Ions+CO2+Protéines+TABS Iono Ca Ure Creat Glu Osmo calculée
Potassium Calcium Urée Créatinine+CKDEPI si adulte Glucose Acide urique Phosphore Magnésium Osmolalité (mesurée) Alcool (non médico légal) Bilirubine totale
BHEP ASAT+ALAT+GGT+PAL ASAT ALAT CPK LDH Lipase Troponine Ic Myoglobine NT-pro-BNP
EAL Exploration anomalie lipidique
Hémoglobine glyquée Type de diabète: ...........................
BF Coefficient de saturation (Fer - transferrine)
Ferritine
PPO Profil d'orientationPPN Profil nutritionnel
Préalbumine Albumine Haptoglobine CRP Procalcitonine
Lactate Ammoniémie
Electro. protéines ELPRO TSH T4 libre T3 libre DDR : ....../......./....... hCG (totale+bêta) Cortisol
Vitamine B12 Folate sérique (Vit. B9)
Recherche Protéines Recherche Glucose
Miction
Diurèse des 24h
Taille...................cm Poids....................kg Clairance à la créatinine (sang et urines de 24h)
Na K Cl Acide urique Urée Phosphore Créatinine Albumine Protéines Magnésium Glucose Osmolalité Calcium
Cl Prot Glu
Laboratoire: aspect avant centrifugation CLAIR TROUBLE HEMOR XANTHO EAU de RIZ
Renseignements cliniques : Fièvre Contrôle post-traitement Pvt visée diagnostique Pvt systématique
HEMOCULTURE
endocardite fongémie
hémocultures pédiatriquePériphériqueKT CentralKT ArtérielKT DialyseCh. implantablePICC line
LIQUIDE CEPHALO RACHIDIENPL à visée thérapeutique
ponction lombaire drainage + recherche mycologique (dont Cryptocoque)
ECBUpyélonéphrite prostatitesans sondage (milieu de jet) sondage aller-retoursonde à demeure cystocathsonde urétérale gauche urétérostomie gauchesonde urétérale droite urétérostomie droitenéphrostomie gauche Brickernéphrostomie droite
ANTIGENES URINAIRES (Pneumopathies)legionelle pneumocoque
PALUDISME Sang EDTAProphylaxie oui non Retour de (pays ou région) : .................................................... Départ : ..... / ..... /.......... Retour : ..... / ..... / ..........Signes cliniques, radiologiques, renseignements : .................. ........................................................................................................................................................
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