TRAITEMENT(S) ANTICOAGULANT(S) A COMPLETER OBLIGATOIREMENT

N°SEJOUR

NOM

PRENOM

ETIQUETTE PATIENTETIQUETTE

UF

Joindre la fiche de renseignements "AES serologies virales du patient source" disponible dans le catalogue des examens biologiques. Prélever 2 tubes secs avec gel séparateur.2

KLEIHAUER

BonCommun RESERVE AU

LABORATOIRE

Nom du prescripteur : Nom du préleveur :

Reservé au laboratoire

Réf. 230634 - VERSION 1 - 07/2016

CYTOLOGIE

HEMOSTASE GENERALE

DOSAGES SPECIFIQUES

HEMATOLOGIE GENERALE

THROMBOSEFACTEURS

HEMATOLOGIE

VIROLOGIE

TOXICOLOGIE

Contacter impérativement un biologiste de virologie ou l interne de garde en dehors des heures d ouverture du service de virologie.

LIQUIDES

Prélèvement réalisé heures après la prise.

Groupe sanguin : ............... Traitement antiplaquettaire : ............................................

(aucun compte rendu patient)

Réservé au laboratoire

Réservé CDP/CRB :

version 2 GLIMS

Réf. 230634 - VERSION 2 - 10/2017

Tél : 51 844(Secrétariat service Préanalytique)

DATE HEURE URGENT

Confidentialité demandéeCDP HE CDP GM CRB mail CDP/CRB

Cirrhose Grossesse Purpura Syndrome méningé Immunodepression Anémie hémolytique GARDEDiabète GEU Sepsis Syndrome néphrotique Post transfusion Insuffisance rénale Insuffisance hépatocellulaire

Traitement antibiotique: non oui .................................................................

Renseignements cliniques :

Numération Formule SanguineNumération Globulaire seuleRéticulocytesHématocrite seulPlaquettes seulesVitesse de sédimentationRecherche de cellules anormales

Préciser : ..........................................................................................................................

Plaquettes sur sang citraté

SurMicrométhode

Bilan de coagulation (TP, TCA, Fib) Bilan Pré-op (TP, TCK, Fib) TP (INR)Cofacteurs du TP (II, V, X) TCA FibrinogèneFacteur V TCK D-DimèresFacteur VII Antithrombine Monomères fibrineAnti-Xa (Héparines : HNF, HBPM) Autres : ...............................................

SurMicrométhode

LCR (Recherche de cellules anormales)

Test de Kleihauer sur sang maternel

Anti-Xa Rivaroxaban (Xarelto) Anti-Xa Apixaban (Eliquis) Anti-Xa Edoxaban (Lixiana) Anti-IIa Dabigatran (Pradaxa)Anti-Xa Fondaparinux (Arixtra) Anti-Xa Danaparoïde (Orgaran) Anti-IIa Argatroban (Arganova)

Etude complète (2 tubes) cocher : Facteurs VIII, IX, XI, XIIFacteur VIII Facteur IX Facteur XI Facteur XIIFacteur Von Willebrand (activité et antigène)

Bilan thrombose (6 tubes) : cocher toutes les cases du cadreLupus anticoagulant, Ac anti-cardiolipides, Ac anti Beta2GP1 Facteur VIIIProtéine C Protéine S Antithrombine Resistance à la Protéine C Activée

Héparine Non Fractionnée SC Danaparoïde (Orgaran) Apixaban (Eliquis)Héparine Non Fractionnée IV Argatroban (Arganova) Edoxaban (Lixiana)HBPM Nom : ........................ Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa)Fondaparinux (Arixtra) Autres : ............................................................

Pas de traitement anticoagulant AVK

Typage sur sang Numération CD4-CD8 seul Typage lymphocytaire T, B, NK Typage CD20Préciser les traitements immuno-modulateurs : .............................................................

AES - PATIENT SOURCE

Recherche: Antidépresseurs Tricycliques Barbituriques BenzodiazépinesDosages: Lithium Sérique Paracétamol

Réservé laboratoire Non conformité bloquante.......................................... ..................................... mauvais conditionnement...........................................................Scan Ordo Tube surnuméraire Autre analyse Date/heure fausse Case non/mal cochée Absence rens cliniquesNavette Echantillon microbio Protocole Absence de traitement

Date et Heure d administration : ........./........./......... .......... H ......... Posologie : ....................................

BACTERIOLOGIE / MYCOLOGIE / PARASITOLOGIE

EXAMENS SANGUINS

Cocher impérativement dans la case PAS DE FEUTRE

Echantillon à l'abri de la lumièreEchantillon dans système réfrigéréTransport < 1 H

X

!"#

BIOCHIMIE

Examen souligné = tube dédié

ou L dL cL mL

EXAMENS URINAIRES

RESERVE AU LABORATOIRE

#"

#"

!

Couple Flacon

EXAMENS LIQUIDE CEPHALO RACHIDIEN

!

Microméthode Avant dialyse Après dialyse SUHEP SUSEC QFAF PAHEP

IONO Ions+CO2+Protéines+TABS Iono Ca Ure Creat Glu Osmo calculée

Potassium Calcium Urée Créatinine+CKDEPI si adulte Glucose Acide urique Phosphore Magnésium Osmolalité (mesurée) Alcool (non médico légal) Bilirubine totale

BHEP ASAT+ALAT+GGT+PAL ASAT ALAT CPK LDH Lipase Troponine Ic Myoglobine NT-pro-BNP

EAL Exploration anomalie lipidique

Hémoglobine glyquée Type de diabète: ...........................

BF Coefficient de saturation (Fer - transferrine)

Ferritine

PPO Profil d'orientationPPN Profil nutritionnel

Préalbumine Albumine Haptoglobine CRP Procalcitonine

Lactate Ammoniémie

Electro. protéines ELPRO TSH T4 libre T3 libre DDR : ....../......./....... hCG (totale+bêta) Cortisol

Vitamine B12 Folate sérique (Vit. B9)

Recherche Protéines Recherche Glucose

Miction

Diurèse des 24h

Taille...................cm Poids....................kg Clairance à la créatinine (sang et urines de 24h)

Na K Cl Acide urique Urée Phosphore Créatinine Albumine Protéines Magnésium Glucose Osmolalité Calcium

Cl Prot Glu

Laboratoire: aspect avant centrifugation CLAIR TROUBLE HEMOR XANTHO EAU de RIZ

Renseignements cliniques : Fièvre Contrôle post-traitement Pvt visée diagnostique Pvt systématique

HEMOCULTURE

endocardite fongémie

hémocultures pédiatriquePériphériqueKT CentralKT ArtérielKT DialyseCh. implantablePICC line

LIQUIDE CEPHALO RACHIDIENPL à visée thérapeutique

ponction lombaire drainage + recherche mycologique (dont Cryptocoque)

ECBUpyélonéphrite prostatitesans sondage (milieu de jet) sondage aller-retoursonde à demeure cystocathsonde urétérale gauche urétérostomie gauchesonde urétérale droite urétérostomie droitenéphrostomie gauche Brickernéphrostomie droite

ANTIGENES URINAIRES (Pneumopathies)legionelle pneumocoque

PALUDISME Sang EDTAProphylaxie oui non Retour de (pays ou région) : .................................................... Départ : ..... / ..... /.......... Retour : ..... / ..... / ..........Signes cliniques, radiologiques, renseignements : .................. ........................................................................................................................................................