View
72
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON “Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak. Dr. OSMAN ELBEK (osmanelbek@yahoo.com) GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ. SUNU AKIŞI. Kapsam Hastaya Özgül Yaklaşım Nasal / Oral Uygulama Hastanın Hazırlanması Sedasyon Özel Durumlar - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
23 NİSAN 2008 TORAKS DERNEĞİ 11.
KONGRE
HASTANIN HAZIRLANMASI
SEDASYON“Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak
Dr. OSMAN ELBEK
(osmanelbek@yahoo.com)
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ
SUNU AKIŞI• Kapsam
• Hastaya Özgül Yaklaşım
• Nasal / Oral Uygulama
• Hastanın Hazırlanması
• Sedasyon
• Özel Durumlar
• Nonfarmakolojik Yaklaşımlar
• Özet (“Niçin” & “Nasıl”)
BRONKOSKOPİ / HASTA22 y
Öksürük ve ateş
Sağ üst lobda ince cidarlı kavite
ve konsolidasyon
İndükte Balgam ARB: ---
PPD: 25 mm (BCG skar+)
Nonspesifik antibiyotik
tedavisinden yarar görmedi
Özgeçmişinde özellik yok
Bronşial lavaj planlanmakta
64 y
Öksürük ve bayılma
FM: Bilateral yaygın ronküs
Toraks BT: Sağ üst lobda kitle
ve paratrakeal-subkarinal LAP
Kranial MRG: Soliter metastaz
DM, KOAH ve üç yıl önce
geçirilmiş MI öyküsü mevcut
Bronşial lavaj, fırça, biyopsi ve
TBİA planlanmakta
NAZAL / ORAL?
www.merck.com / www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org
NAZAL UYGULAMAAVANTAJ:
• Öğürme refleksi daha az
• Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilir
• Bronkoskoba yönelen travma riski daha
DEZAVANTAJ:• Travma
• Epistaksis
• Mukus
• Hemoraji
• Kontrolün çabuk yitirilmesiwww.wikipedia.org / www.bronchoscpy.orgGuntupalli KK; J Bronchol, 1996.
ORAL UYGULAMAAVANTAJ:
• Solunum depresyonu veya
ciddi kanama varlığında
havayolu ventilasyonunun
optimal olmasını sağlar
DEZAVANTAJ:
• Bronkoskobun hastanın
dişlerinden zarar görmesi
www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.orgGuntupalli KK; J Bronchol, 1996.
HAZIRLIK• İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi
• Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte
tartışılmalı
• İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli
• İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı
KONTROL LİSTESİ• Endikasyonu uygun mu?
• Bronkoskopi öyküsü var mı?
• Sorun gelişmiş mi?
• Amaç, riskler, olası
komplikasyonlar biliniyor mu?
• Özel klinik problemler var mı?
• Hasta komplikasyonlara eğilim
taşımakta mı?
• Gerekli testler yapılmış mı?
• Premedikasyon ilaçları uygun ve
dozları doğru mu?
• Hasta için özel önlemler gerekli
mi?
• Bronkoskopi sonrası bakım planı
uygun mu?
• Gerekli tüm personel ve donanım
mevcut mu?
Gold WM, Murray JF, Nadel JA, (Çev: Tetikkurt C, Tetikkurt S); Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Atlası, 2003.
GEREKLİ TESTLER• Kan Testleri
• Kan Grubu
• Elektrokardiyografi
• Koagülasyon Parametreleri
• Solunum Fonksiyon Testleri
• Arter Kan Gazı İncelemeleri…?
Yüceege MŞ; Toraks, 2000.Prakash UBS; J Bronchol, 1994.
Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE• KOAH veya astım varlığında SFT
• Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG
• Risk grubundaki hastalara antibiyotik
• MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi
• Aktif kanama varlığı
• Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk
• Malabsorbsiyon ve malnütrisyon
• Edinsel koagülopatiler
• Transbronşiyal biyopsi
Koagülasyon Parametreleri
Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
HANGİ TETKİK?
• Biyopsi uygulanacak ise;
– INR < 1.6
– Trombosit > 50.000/mm3
– Hepatit B antijenin saptanmasıYüceege MŞ; Toraks, 2000.
Prakash UBS; J Bronchol, 1994.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA• İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat)
• İki saat önce sıvı almaması
• Amerikan Anesteziyoloji Derneği;– İşlemden 2 saat önce sıvı
– 4 saat önce anne sütü
– 6 saat önce hazır mama veya hafif yemek
– 8 saat önce yemek yemeyi yasaklamakta
Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.
http://www.brucerobinson.com.au/Tsunami.html
NEDEN SEDASYON?• Anksiyetenin giderilmesi• Kas gevşetilmesi• Amnezi sağlanması • Öksürüğün baskılanması
• Ancak…– Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı– Etkisi hızla kaybolmalı
• Solunum Depresyonu
• Apne
• Hipotansiyon
• Senkop
• Ajitasyon
• Allerjik reaksiyonlar
• Methemoglobinemi
• Konvüzyon
• Laringospazm
• Bronkospazm
• Bulantı
• Kusma
SEDASYON
www.bronchoscopy.org
Lingual Tonsil
Lingual Tonsil
Larinks
Epiglot
Uvula
www.bronchoscopy.org
LOKAL ANESTEZİ
www.dailyiowan.com
Lidokain
Prilokain
Pantokain
Kokain
www.bronchoscopy.org
• Neden?– Daha güvenli – Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı
• Form;– %2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli) – Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4)
• Uygulama;– Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk– Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk– Vokal kordlar için %2-4’lik– Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı
• Etkinlik;– Etkisi 1-5 dakikada başlar – Etki süresi ortalama 30 dakika – Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşır
• Maksimum Doz;– 8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml). – Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz
5 mg/kg
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001. Keane D; Eur Respir J, 1992. Teale C; Respir Med, 1990.
• n=150
• 4ml %4’lük Lidokain / 4ml Salin nebülizasyon
• Tüm hastalar;
• %10’luk lidokain nazofarinks (4 kez) ve orofarinks (2 kez)
• %1’lik lidokain vokal kord, trakea, sağ-sol ana bronş
• 5mg iv hidrokodon + midazolam
DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR• Prilokain;
– İkinci tercih edilen topikal anestezik– Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla– Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte
• Pantokain (Tetrakain);– Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut– Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta
• Kokain;– 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon)– Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili – Miyokardial iskemiye neden olmakta
Osula S; Thorax, 2003. Graham DR; Chest, 1992.
Yüceege MŞ; Toraks, 2000.Aral B; Tuberk Toraks, 1995.
www.bronchoscopy.org
www.bronchoscopy.org
SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR BLOKAJI
5ml %2’lik lidokain Graham DR; Chest, 1992.Webb AR; Thorax, 1990.
“Bilinç Düzeyi”
“Derin Sedasyon”
BENZODİAZEPİNLER• Etki;
– Anterograd amnezi – Anksiyolitik etki – Doz bağımlı sedatif
• Doz;– Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı – Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı
• Kombinasyon;– Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyle – Benzodiazepin + opiyat kombinasyonu – Solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmakta
Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
MİDAZOLAM• Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili
• Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla
• 1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer
• İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli
• Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir
• İdeal dozu 0.07 mg/kg
• Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli
• Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta
• Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmakta
Boyacı H; Akciğer Arşivi, 2005. / Stolz D; Thorax, 2004.de Blic J; Eur Respir J, 2002. / Arbak P; Tuberk Toraks, 2001.
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
DİĞER BENZODİAZEPİNLER• Diazepam;
– Dakikalar içinde etki gösterir
– Eliminasyonu uzun (21-37 saat)
– Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar
– Standart yetişkin dozu 10-20 mg
– Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur
– İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik
• Lorazepam;– Diazepamdan dört kat daha potent
– Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun
– İntravenöz / Oral (2 mg)
– İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir
Matot I; Respir Med, 2000.Maltais F; Chest, 1996.
OPİODLER• Fentanil;
– Midazolama ek olarak kullanılabilir
– İntravenöz bir narkotik
– Doz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonu
– Kombine kullanımda maksimum dozu 0.5-2 µg/kg
• Remiftanil;– İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekte
– Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşme
– İleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenek
Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
• Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik
• 1 dakika içerisinde etkisi başlar
• Etki süresi 4 dakika
• Sadece intravenöz yoldan kullanılabilir
• İndüksiyon Dozu Bolus / Sürekli İnfüzyon
• Midazolama kıyasla– Etkisi daha erken başlar
– Daha erken sonlanır
– Daha fazla desatürasyona neden olur
• Uzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeli
• Solunum depresyonu
• Miyokardial depresyon
• Hipotansiyon
• Topikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekte
Göktaş U; Solunum, 2007.Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.
Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
• 28 haftadan önce işlemden kaçınılmalı
• Alternatif görüntüleme yöntemleri
• Sözlü ve yazılı olarak risk ve yararlar
tanımlanmalı
• Bronkoskopist, anestezist, obstetrik ve acil
neonatal ekibi hazır bulunmalı
• “Bilinçli Sedasyon” uygulanmalı
• Kalp hızı, ritmi, oksijen ve tansiyon takip edilmeli
• Olanaklı ise fötal monitörizasyon sağlanmalı
• Sol lateral dekübitis pozisyonunda, çok deneyimli
bir bronkoskopist tarafından işlem gerçekleştirilmeli
de Padua AI; Respir Med, 2004.
GEBELİK & BRONKOSKOPİ
GEBELİK & SEDASYON• Diazepam
• Midazolam
• Fentanil
• Lidokain • Meperidin • Propofol
D
C
B
Lidokain
Meperidin
Propofol
de Padua AI; Respir Med, 2004.
ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT
• Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için…
• Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte• Herhangi bir antikolinerjik ajanın
– Sekresyon– Kanama – Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı
• Atropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi)• Skopolamin Dezoryantasyon• Glikoprolat Üriner retansiyon
Williams T; Chest, 1998. / Cowl CT; Chest, 2000. / Matot I; Respir Med, 2000.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ASTIM BRONŞİALE & FOB
• İşlemden 15 dakika önce
• Nebülizasyon yolu
• Beta-2 agonist
• Beta-2 agonist ve antikolinerjik
Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
• İşlem Öncesi; – İntravenöz kanül
– 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka)
• İşlem Süresi;– Arteryel oksijen satürasyonu
– Kalp hızı ve ritmi
– Kan basıncı
– Acil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde karbondioksit monitörizasyonu yapılmalı
• İşlem Sonrası;– Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört saat
daha sürmekte
Jones AM; Chest, 2001. / Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
NONFARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR
MüzikBronkoskopi Mekanı
Triller N; Respiration, 2006.
ELECTROCAUTERYCRYOTHERAPY
BALOONS
MONITORS
BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO
STENTS AUTOFLUORESCENCE
ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND
ARGON PLASMA COAG
THORACOSOPYSUPERDIMENSION
EPACS
MONITORS
Herth FJF, AFB, EBUS, EUS, HRCT, OCT, or yet something else….
ÖZET (I)• Bronkoskopi Öncesi;
– Detaylı bilgi ve yazılı onam
– Hiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeli
– Asplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotik
– MI’dan altı hafta sonra bronkoskopi
– Astımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedavi
– KOAH’dan şüphelenilen hastalara SFT
– Oksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKG
– TBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı
– Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeli
– Antikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalı
– Hasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalı
– İşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalı
– Kontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeli
– Bronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalı
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (II)• Bronkoskopi Esnasında;
– Pulse oksimetre ile monitörizasyon
– Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijen
– Maksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml)
– Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeli
– İşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalı
– Sedatifler artan dozlarda kullanılmalı
– Fluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalı
– Asgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalı
– Ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeli
– Resusitasyon ekipmanı hazır bulunmalı
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (III)• Bronkoskopi Sonrası;
– Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijen
– TBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisi
– TBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirme
– İşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren
işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmama
– Riskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri
tercih edilmeli
British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
“NİÇİN” & “NASIL”• Hasta Neden Korkar / Çekinir?
– %54’ü ağrı hissedebileceğinden
– %18’i solunum güçlüğü yaşayabileceğinden
– %8’i orofaringeal irritasyondan
– %4’ü sedasyon ve enfeksiyondan
– %3’ü hastalığı nedeni ile saptanacak bronkoskopi
bulgularından…
Poi PJ; Eur Respir J, 1998.“Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich)
Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.
Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.
Son Söz Yerine…• Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını,
– hastanın komorbid hastalıklarına
– ruhsal durumuna
– eğitim düzeyine dikkat eden bir hekimin,
– hastasının “niçin” ve “nasıl” sorularına yönelik
ayrıntılı yanıtları oluşturmaktadır.
“Dil bürokratik bir fan-fin-fona dönüşmüş” (I. Illich)
Recommended