View
50
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
Hafif persistan astımda düzenli tedavi: gerekli değildir. Dr. Adile Berna DURSUN Özel Ankara Güven Hastanesi. Çıkar çatışması beyanı: YOK. Astım tedavisinde beklentiler/hedefler. Semptomların kontrol altına alınması Akciğer fonksiyonlarının düzelmesi Atak gelişme riskinin önlenmesi - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Hafif persistan astımda düzenli tedavi: gerekli değildir
Dr. Adile Berna DURSUNÖzel Ankara Güven Hastanesi
Çıkar çatışması beyanı: YOK
Kontrole dayalı tedaviKontrole dayalı tedavi
Düşük doz IKS + Teofilin
Düşük doz IKS + LTRA
Anti-IgELTRAOrta veya yüksek
doz IKSLTRA
Sistemik steroidOrta veya yüksek doz IKS + LABA
Düşük doz IKS + LABA
Düşük doz IKS
Bir veya ikisini ekle
Bir veya daha fazlasını ekle
Birini seçBirini seç
Kontrol edici ilaçseçenekleri
Gereğinde hızlı etkili 2 agonistGereğinde hızlıetkili 2 agonist
Eğitim ve çevresel kontrol
Düşük doz IKS + Teofilin
Düşük doz IKS + LTRA
Anti-IgELTRAOrta veya yüksek
doz IKSLTRA
Sistemik steroidOrta veya yüksek doz IKS + LABA
Düşük doz IKS + LABA
Düşük doz IKS
Bir veya ikisini ekle
Bir veya daha fazlasını ekle
Birini seçBirini seç
Kontrol edici ilaçseçenekleri
Gereğinde hızlı etkili 2 agonistGereğinde hızlıetkili 2 agonist
Eğitim ve çevresel kontrol
Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5
Atak tedavisiAtak
Kontrol sağlayana kadar basamak artır Kontrolsüz
Basamak artır Kısmi kontrol
Sürdür / basamak azaltKontrol
Atak tedavisiAtak
Kontrol sağlayana kadar basamak artır Kontrolsüz
Basamak artır Kısmi kontrol
Sürdür / basamak azaltKontrol
Kontrol Düzeyi Tedavi Planı
Tedavi BasamaklarıAzalt Artır
Azal
tAr
tır
Astım tedavisinde beklentiler/hedefler
• Semptomların kontrol altına alınması• Akciğer fonksiyonlarının düzelmesi• Atak gelişme riskinin önlenmesi• Akciğer fonksiyonlarında kayıp riskinin azalması• Yan etki riskinin azalması/olmaması
NAEPP-EPR3: 2007
Günlük düzenli IKS kullanımı
NAEPP-EPR3: 2007
• Semptom azalması• Yaşam kalitesinde artış• Atak sayısında azalma
• FEV1 azalmasına etki ???• Remodelling üzerine etki ???• Doğal seyir üzerine etki ???• Uyum sorunu• Yan etki sorunu
Astımda IKS kullanımı ile ilgili güncellemeler
• Astım gelişimi açısından yüksek riskli infantlarda IKS tedavisi astım gelişimini önlemede başarılı değildir.
• Sürekli IKS kullanımı ne erişkinde ne de çocuklarda astımın doğal seyri üzerine etkili değildir.
• IKSlerin zaman içerisinde akciğer fonksiyon kaybına etkisi konusunda veriler tutarsızdır.
• Akciğerlerden absorbe olan IKSlerin lokal ve sistemik yan etkileri ile hem erişkin hem çocuklarda karşılaşılmaktadır.
• Hem erişkin hem çocuk astımlılar asemptomatik dönemlerinde düzenli günlük tedavi alınması gerekliliğine karşı belirgin uyumsuzluk göstermektedir. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: 337-44
Lancet 2011; 377: 650-57.Lancet 2011; 377: 614-16
Persistan astım tedavisinde yeni arayışlar
• Oral biyoyararlanımı veya akciğerlerden emilimi azaltılmış ve dolaşımda inaktif olan yeni IKS formülasyonlar için araştırmalar
• Kümülatif IKS maruziyet inin azaltılabildiği bir strateji ile belirtilerin tekrarlama riski olmaksızın güvenli bir şekilde astım tedavisinin düzenlenmesi
Lancet 2011; 377: 614-16.
Farklı bir IKS kullanım şekli olabilir mi ?
Hafif persitan astımda gereğinde/aralıklı İKS kullanımı
IMPACT: the Improving Asthma Control
Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.
Gereğinde: BUD 2x800 mcg 10 gün veya Prednisone 0.5 mg/kg-oral 5 gün
• Sabah PEF
• FEV1-pre&post
• Atak sıklığı
• Semptomsuz gün sayısı
• Yaşam kalitesi
• Balgamda eosinofil
• FeNO
• BHR
Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.
• Sabah PEF
• FEV1-pre &post
• Atak sıklığı
• Semptomsuz gün sayısı
• Yaşam kalitesi
• Balgamda eosinofil
• FeNO
• BHR
• 25 hastada (%11.1) 30 atak
BUDESONIDE ZAFIRLUKAST INTERMITTENT
Atak sayısı /hasta sayısı 1 / 8 3 / 2
1 / 6 1 / 7 3 / 1
Yıllık atak oranı 16.1 % 12% 11.3%
OKS gereken atak sayısı 5/14 2/6 4/10
Acil başvurusu gereken atak sayısı
3 1 1
Yatış gereken atak sayısı - - -
Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.
IMPACT
Hafif persistan astımda
kısa süreli inhaler veya oral KS ile
tedavi mümkün olabilir.
Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.
BEST: Beclamethasone plus salbutamol treatment study
Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.
250 mcg BDP+100 mcg albuterol/ 2puffs
100 mcg albuterol/ 2puffs
250 mcg BDP/ bid
250 mcg BDP+100 mcg albuterol/ bid
Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.
ADULT
Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.
BEST:
Gereğinde ve düzenli IKS alanlarda:
• Daha az nokturnal semptomlar
• Daha az kurtarıcı ilaç kullanımı
• Daha fazla semptomsuz gün sayısı
BEST: Gereğinde
kEBAGereğindeIKS+KEBA
Düzenli IKS Düzenli IKS+KEBA
Atak sayısı (ağır atak sayısı)
83 (10) 38 (-) 33 (4) 83 (3)
Yıllık atak oranı 17.8% 4.92% 5.66% 10.9%Atak sayısı/hasta/yıl 1.63 0.74 0.71 1.76
Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.
Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.
BEST: ilaç alım miktarları
Gereğinde KEBA kümülatif dozu (ort±SS)
Beklametazon kümülatif dozu (ort.±SS)
Gereğinde KEBA 9.74±14.17 mg -
Gereğinde IKS + KEBA 7.39±10.1 mg 18.48±25.25 mg
Düzenli IKS(BDP) 6.59±9.02 mg 76.97±17.35 mg
Düzenli IKS + KEBA 7.25±10.5 mg 77.07±17.55 mg
p-değeri 0.06 <0.001
BEST • Semptom artışına bağlı olarak
tek bir inhaler cihaz ile
BDP+ albuterol gereğinde kullanımı
düzenli 2x250 mcg BDP kullanımı kadar etkilidir.
• 6 aylık süre içinde daha düşük kümülatif doza maruz
kalınmasını sağlar.
Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.
TREXA
Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..
GÜNLÜK IKS+GEREĞİNDE KOMBİNE: BDP 40 mcg 2x1; Rescue BDP(80 mcg) + Albuterol (180 mcg)
GÜNLÜK IKS+GEREĞİNDE KEBA: BDP 40 mcg 2x1; Rescue Placebo+ Albuterol (180 mcg)
GEREĞİNDE IKS+KEBA : Placebo inh.2x1; Rescue BDP(80 mcg) + Albuterol (180 mcg)
PLASEBO: Placebo inh. 2x1; Rescue Placebo+ Albuterol (180 mcg)
4 haftatarama
40 haftaizlem
Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..
Birincil sonuç: Prednizon gerektirecek ilk atağa kadar geçen süre
İkincil sonuç: FEV1, FeNO, semptom günlüğü, Kontrol ve yaşam kalitesi anketleri, Lineer büyüme
TREXA
Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..
GUNLUK IKS GEREĞİNDEIKS + KEBA
PLASEBOGEREĞİNDE KOMBİNE
GEREĞİNDE KEBA
Atak sıklığı (n)
31% (22) 28% (20) 35% (25) 49%(36)
Tdv ytm 5.6% (4) 2.8%(2) 8.5% (6) 23% (17)
BDP doz/gün
2- 2.2 puf/gün 0.3 -0.5 puf/gün
TREXA
Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..
TREXA:
• Kontrollü astım gün sayısı, AKT, albuterol kullanımı• Semptomsuz gün sayısı, yaşam kalitesi indeksleri• FEV1-preBD & PEF değişkenliği• BHR-metakolin• Ağırlık artışı
Anlamlı fark yok
• FeNO: günlük ve gereğinde kombine tedavi grubunda çalışma süresince daha düşük değerler
• Lineer büyüme: belirgin farklılık….
günlük ve gereğinde kombine tedavi < gereğinde BDP < plasebo grubu
1.1 cm 0.3 cm
TREXA
Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..
TREXA study
Kontrollü hafif persitan astımda çocuklarda
gereğinde albuterol ile birlikte IKS kullanımı ,
gereğinde tek başına albuterol kullanımına göre
atakları azaltmada daha etkilidir.
Bu şekilde günlük IKS ve buna bağlı yan etki görülme riski
azalabilir.
Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..
MIST studyMaintenance and Intermittent Inhaled Corticosteroids in Wheezing Toddlers
MIST study
• Astım ataklarını azaltmada
günlük düşük doz IKS kullanımı
kısa süreli yüksek doz IKS kullanımından
daha etkili değildir.
• Bir yılın sonunda günlük düzenli ilaç kullanımı daha
fazla miktarda ilaca maruziyete yol açar.
Ortak noktaKontrol altında hafif persistan astımda,
gereğinde IKS±KEBA kullanımı
gereğinde tek başına KEBA kullanımından
daha etkilidir.
Elimizdeki veriler daha iyi doz azaltımı stratejilerinin belirlenmesi
için farklı inhaler KS tip ve cihazlarının da karşılaştırılmasına
yönelik gelecekte yeni araştırmaların planlanmasını gerektirmeye
yeterlidir.
Evet , yapabiliriz….
Hafif persistan astımdaIKS kullanımı
36%
19%
29%
16%Active treated allergic childhood onset asthma
Active treated adult onset asthma
Inactive/untreated allergic childhood onset asthma
Inactive/untreated adult onset asthma
JACI 2011: 128; 439-48.
«kronik inflmasyon….remodelling» ????
Remodelling astım atakları sonucunda gelişiyor
52 hf, paralel-randomize, çift-körBUD/For (200/6) –as-needed vs. BUD/For (800/12)-dailyRBM kalınlaşması her ikisinde de benzer oranda azalmış….
JACI 2011: 128; 439-48.
Recommended