Hafif persistan astımda düzenli tedavi: gerekli değildir

Dr. Adile Berna DURSUNÖzel Ankara Güven Hastanesi

Çıkar çatışması beyanı: YOK

Kontrole dayalı tedaviKontrole dayalı tedavi

Düşük doz IKS + Teofilin

Düşük doz IKS + LTRA

Anti-IgELTRAOrta veya yüksek

doz IKSLTRA

Sistemik steroidOrta veya yüksek doz IKS + LABA

Düşük doz IKS + LABA

Düşük doz IKS

Bir veya ikisini ekle

Bir veya daha fazlasını ekle

Birini seçBirini seç

Kontrol edici ilaçseçenekleri

Gereğinde hızlı etkili 2 agonistGereğinde hızlıetkili 2 agonist

Eğitim ve çevresel kontrol

Düşük doz IKS + Teofilin

Düşük doz IKS + LTRA

Anti-IgELTRAOrta veya yüksek

doz IKSLTRA

Sistemik steroidOrta veya yüksek doz IKS + LABA

Düşük doz IKS + LABA

Düşük doz IKS

Bir veya ikisini ekle

Bir veya daha fazlasını ekle

Birini seçBirini seç

Kontrol edici ilaçseçenekleri

Gereğinde hızlı etkili 2 agonistGereğinde hızlıetkili 2 agonist

Eğitim ve çevresel kontrol

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Atak tedavisiAtak

Kontrol sağlayana kadar basamak artır Kontrolsüz

Basamak artır Kısmi kontrol

Sürdür / basamak azaltKontrol

Atak tedavisiAtak

Kontrol sağlayana kadar basamak artır Kontrolsüz

Basamak artır Kısmi kontrol

Sürdür / basamak azaltKontrol

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi BasamaklarıAzalt Artır

Azal

tAr

tır

Astım tedavisinde beklentiler/hedefler

• Semptomların kontrol altına alınması• Akciğer fonksiyonlarının düzelmesi• Atak gelişme riskinin önlenmesi• Akciğer fonksiyonlarında kayıp riskinin azalması• Yan etki riskinin azalması/olmaması

NAEPP-EPR3: 2007

Günlük düzenli IKS kullanımı

NAEPP-EPR3: 2007

• Semptom azalması• Yaşam kalitesinde artış• Atak sayısında azalma

• FEV1 azalmasına etki ???• Remodelling üzerine etki ???• Doğal seyir üzerine etki ???• Uyum sorunu• Yan etki sorunu

Astımda IKS kullanımı ile ilgili güncellemeler

• Astım gelişimi açısından yüksek riskli infantlarda IKS tedavisi astım gelişimini önlemede başarılı değildir.

• Sürekli IKS kullanımı ne erişkinde ne de çocuklarda astımın doğal seyri üzerine etkili değildir.

• IKSlerin zaman içerisinde akciğer fonksiyon kaybına etkisi konusunda veriler tutarsızdır.

• Akciğerlerden absorbe olan IKSlerin lokal ve sistemik yan etkileri ile hem erişkin hem çocuklarda karşılaşılmaktadır.

• Hem erişkin hem çocuk astımlılar asemptomatik dönemlerinde düzenli günlük tedavi alınması gerekliliğine karşı belirgin uyumsuzluk göstermektedir. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: 337-44

Lancet 2011; 377: 650-57.Lancet 2011; 377: 614-16

Persistan astım tedavisinde yeni arayışlar

• Oral biyoyararlanımı veya akciğerlerden emilimi azaltılmış ve dolaşımda inaktif olan yeni IKS formülasyonlar için araştırmalar

• Kümülatif IKS maruziyet inin azaltılabildiği bir strateji ile belirtilerin tekrarlama riski olmaksızın güvenli bir şekilde astım tedavisinin düzenlenmesi

Lancet 2011; 377: 614-16.

Farklı bir IKS kullanım şekli olabilir mi ?

Hafif persitan astımda gereğinde/aralıklı İKS kullanımı

IMPACT: the Improving Asthma Control

Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.

Gereğinde: BUD 2x800 mcg 10 gün veya Prednisone 0.5 mg/kg-oral 5 gün

• Sabah PEF

• FEV1-pre&post

• Atak sıklığı

• Semptomsuz gün sayısı

• Yaşam kalitesi

• Balgamda eosinofil

• FeNO

• BHR

Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.

• Sabah PEF

• FEV1-pre &post

• Atak sıklığı

• Semptomsuz gün sayısı

• Yaşam kalitesi

• Balgamda eosinofil

• FeNO

• BHR

• 25 hastada (%11.1) 30 atak

BUDESONIDE ZAFIRLUKAST INTERMITTENT

Atak sayısı /hasta sayısı 1 / 8 3 / 2

1 / 6 1 / 7 3 / 1

Yıllık atak oranı 16.1 % 12% 11.3%

OKS gereken atak sayısı 5/14 2/6 4/10

Acil başvurusu gereken atak sayısı

3 1 1

Yatış gereken atak sayısı - - -

Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.

IMPACT

Hafif persistan astımda

kısa süreli inhaler veya oral KS ile

tedavi mümkün olabilir.

Boushey HA, NEJM 2005; 352: 1519-28.

BEST: Beclamethasone plus salbutamol treatment study

Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.

250 mcg BDP+100 mcg albuterol/ 2puffs

100 mcg albuterol/ 2puffs

250 mcg BDP/ bid

250 mcg BDP+100 mcg albuterol/ bid

Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.

ADULT

Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.

BEST:

Gereğinde ve düzenli IKS alanlarda:

• Daha az nokturnal semptomlar

• Daha az kurtarıcı ilaç kullanımı

• Daha fazla semptomsuz gün sayısı

BEST: Gereğinde

kEBAGereğindeIKS+KEBA

Düzenli IKS Düzenli IKS+KEBA

Atak sayısı (ağır atak sayısı)

83 (10) 38 (-) 33 (4) 83 (3)

Yıllık atak oranı 17.8% 4.92% 5.66% 10.9%Atak sayısı/hasta/yıl 1.63 0.74 0.71 1.76

Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.

Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.

BEST: ilaç alım miktarları

Gereğinde KEBA kümülatif dozu (ort±SS)

Beklametazon kümülatif dozu (ort.±SS)

Gereğinde KEBA 9.74±14.17 mg -

Gereğinde IKS + KEBA 7.39±10.1 mg 18.48±25.25 mg

Düzenli IKS(BDP) 6.59±9.02 mg 76.97±17.35 mg

Düzenli IKS + KEBA 7.25±10.5 mg 77.07±17.55 mg

p-değeri 0.06 <0.001

BEST • Semptom artışına bağlı olarak

tek bir inhaler cihaz ile

BDP+ albuterol gereğinde kullanımı

düzenli 2x250 mcg BDP kullanımı kadar etkilidir.

• 6 aylık süre içinde daha düşük kümülatif doza maruz

kalınmasını sağlar.

Papi A, NEJM 2007; 356: 2040-52.

TREXA

Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..

GÜNLÜK IKS+GEREĞİNDE KOMBİNE: BDP 40 mcg 2x1; Rescue BDP(80 mcg) + Albuterol (180 mcg)

GÜNLÜK IKS+GEREĞİNDE KEBA: BDP 40 mcg 2x1; Rescue Placebo+ Albuterol (180 mcg)

GEREĞİNDE IKS+KEBA : Placebo inh.2x1; Rescue BDP(80 mcg) + Albuterol (180 mcg)

PLASEBO: Placebo inh. 2x1; Rescue Placebo+ Albuterol (180 mcg)

4 haftatarama

40 haftaizlem

Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..

Birincil sonuç: Prednizon gerektirecek ilk atağa kadar geçen süre

İkincil sonuç: FEV1, FeNO, semptom günlüğü, Kontrol ve yaşam kalitesi anketleri, Lineer büyüme

TREXA

Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..

GUNLUK IKS GEREĞİNDEIKS + KEBA

PLASEBOGEREĞİNDE KOMBİNE

GEREĞİNDE KEBA

Atak sıklığı (n)

31% (22) 28% (20) 35% (25) 49%(36)

Tdv ytm 5.6% (4) 2.8%(2) 8.5% (6) 23% (17)

BDP doz/gün

2- 2.2 puf/gün 0.3 -0.5 puf/gün

TREXA

Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..

TREXA:

• Kontrollü astım gün sayısı, AKT, albuterol kullanımı• Semptomsuz gün sayısı, yaşam kalitesi indeksleri• FEV1-preBD & PEF değişkenliği• BHR-metakolin• Ağırlık artışı

Anlamlı fark yok

• FeNO: günlük ve gereğinde kombine tedavi grubunda çalışma süresince daha düşük değerler

• Lineer büyüme: belirgin farklılık….

günlük ve gereğinde kombine tedavi < gereğinde BDP < plasebo grubu

1.1 cm 0.3 cm

TREXA

Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..

TREXA study

Kontrollü hafif persitan astımda çocuklarda

gereğinde albuterol ile birlikte IKS kullanımı ,

gereğinde tek başına albuterol kullanımına göre

atakları azaltmada daha etkilidir.

Bu şekilde günlük IKS ve buna bağlı yan etki görülme riski

azalabilir.

Martinez FD, Lancet 2011; 377: 650-7..

MIST studyMaintenance and Intermittent Inhaled Corticosteroids in Wheezing Toddlers

MIST study

• Astım ataklarını azaltmada

günlük düşük doz IKS kullanımı

kısa süreli yüksek doz IKS kullanımından

daha etkili değildir.

• Bir yılın sonunda günlük düzenli ilaç kullanımı daha

fazla miktarda ilaca maruziyete yol açar.

Ortak noktaKontrol altında hafif persistan astımda,

gereğinde IKS±KEBA kullanımı

gereğinde tek başına KEBA kullanımından

daha etkilidir.

Elimizdeki veriler daha iyi doz azaltımı stratejilerinin belirlenmesi

için farklı inhaler KS tip ve cihazlarının da karşılaştırılmasına

yönelik gelecekte yeni araştırmaların planlanmasını gerektirmeye

yeterlidir.

Evet , yapabiliriz….

Hafif persistan astımdaIKS kullanımı

36%

19%

29%

16%Active treated allergic childhood onset asthma

Active treated adult onset asthma

Inactive/untreated allergic childhood onset asthma

Inactive/untreated adult onset asthma

JACI 2011: 128; 439-48.

«kronik inflmasyon….remodelling» ????

Remodelling astım atakları sonucunda gelişiyor

52 hf, paralel-randomize, çift-körBUD/For (200/6) –as-needed vs. BUD/For (800/12)-dailyRBM kalınlaşması her ikisinde de benzer oranda azalmış….

JACI 2011: 128; 439-48.