Glomerulonefrite as Si BFT Final 2012

BOLILE GLOMERULAREBOLILE GLOMERULARE

•

Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afectează primitiv şi

predominant glomerulii

Clasificare. Nomenclatură

I •

Glomerulopatie = GlomerulonefrităII • Glomerulonefrită= evidenţa inflamaţiei:

infiltrare leucocitară, depozite de anticorpi, activarea complementului

Glomerulopatie–

primară: proces

patologic la nivelul rinichiului

–

secundară: parte a afectării multisistemice

Clasificare.

Nomenclatură

•

D.p.d.v. evolutiv :

-acut : lezare glomerulară apărută în zile/ săpt.

-subacut=rapid progresiv :dezvoltată în săpt./ luni

-cronic: dezvoltată în luni/ ani

Clasificare.Nomenclatură

•

D.p.d.v. topografic leziunile sunt:

-focale (<50% glomeruli)

-

difuze (>50% glomeruli)

-segmentare sau globale

Clasificare.Nomenclatură •

După tipul leziunii

GN proliferativă

:

nr.cel.glomerulare - infiltrare leucocitară sau proliferarea cel. glomer.

permanente

* Proliferare - intracapilară-

a cel. endoteliale

-

endocapilară-

a celulelor mezangiale - extracapilară-

a cel. din spaţiul Bowman

Clasificare .Nomenclatură GN membranoasă: - predomină expansiunea MBG prin depozite

imune

“Scleroza”:

creşterea cantităţii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemănător MBG şi matricei mezangiale

“Fibroza”:

-

depozitare de colagen I şi III-

adesea consecinţă a vindecării

inflamaţiei (semilunare sau tubulointerstiţiale)

G.N.A.

boli inflamatorii

glomerulare etiologie multiplă

interesează glomeruli indemni manifestare

clinica

cel mai frecvent sindrom nefritic acut.

•

•

Sindr. nefritic acut:•

*Tipic: -proteinurie

-hematurie -oligurie edeme-HTA

*Atipic:

-IRA oligoanurică-sd.nefritic disociat sau

redusla unul din elemente : proteinurie izolată,

HTA acută izolată

•

Diagnostic

Biopsia renală – Cea mai precisă metodă diagnostică

Microscopia imunofluorescentă

1.

Depozite granulare

de imunoglobuline – caracteristice GN cu complexe imune

2. Depozite lineare

de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)-

caracteristice bolii anti-MBG

3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipică pentru glomerulonefrita pauci-imună

Glomerulonefrite cu complexe imune

- ETIOLOGIE

1.

Idiopatice

2.

Glomerulonefrite postinfecţioase

3.

Manifestare a unei boli multisistemice cu complexe imune - nefrita lupică

-

purpura Henoch-Schonlein- crioglobulinemia

- endocardita bacteriană

Glomerulonefrita poststreptococică (GNPS)

•

Prototipul glomerulonefritei postinfecţioase

•

Cauză principală a sindromului nefritic acut

•

EPIDEMOLOGIE

-

Cel mai frev.cazuri sporadice; uneori: epidemii

-

GNPS se manifestă după aprox. - 10 zile de la o faringită - 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo)

cu o tulpină nefritigenă din grupul A al streptococului β-hemolitic (tipurile M 1,2,4,12,18,25,49,55,57,60)

•

Imunitatea este specifică de tip şi de durată

•

GNPS epidemică apare mai frecv.la copiii de 2 –

6 ani cu infecţii faringiene

Tablou clinic

•

Clasic: sindrom nefritic cu insuficienţă renală acută oligurică

•

Cei mai mulţi pacienţi au o boală mai uşoară

•

Cazurile subclinice depăşesc cazurile manifeste de 4-10 ori în cursul epidemiilor

Tablou clinic

•

hematurie macroscopică -

urina roşie sau “fumurie”

•

cefalee

•

Simptome generale: anorexie, greaţă, vărsături , stare generală alterată

•

Dureri în flanc sau lombare

•

CLINIC•

hipervolemie, edeme şi hipertensiune

•

Sedimentul urinar nefritic:-

hematii deformate, cilindri hematici

-

leucocite, uneori cilindri leucocitari - proteinurie

- < 5% din pacienţi dezvoltă proteinurie cu nivel nefrotic

•

Creatinina serică crescută la debut: 1-2 mg/dl•

Infecţia streptococică poate fi încă evidentă

GLOMERULONEFRITE ACUTE

NEINFECŢIOASE

GLOMERULON EFRITE

ASOCIATE BOLILOR DE

SISTEM

GLOMERULONEFRITE ASOCIATE BOLILOR DE SISTEM

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Suferinţa renală

in LES se exprimă

clinic

prin:-

Proteinurie

-

Sediment alterat-

Insuficienţa renală.

•

Afectarea

renală

debuteaza

precoce

•

2/3 din bolnavi

prezintă

sindrom

nefrotic+/-

Insuf.

renală

•

1/3 –

debut ca sindrom

nefritic

acut.

•

După

instalarea

IRC, activitatea

bolii

tinde

să

scadă•

La bolnavii

dializati

puseele

de activitate

sunt

foarte

rare, insă

odată

apărute

denotă

un progn.

nefavorabil.

PURPURA HENOCH-SCHONLEINClinic-

Manifestari

renale:

-

Hematurie

micro-

sau

macroscopica;-

Proteinurie(1/2 din bolnavi

:

sindrom

nefrotic

impur);-

Rar

insuficienta

renala

progresiva, in cele

mai

multe

din cazuri

instalata

in primii

3-4 ani, mult mai

rara

dupa

depasirea

acestei

perioade;

-

Mai frecventa

la barbati

si

la adulti; evolutia grava

este

prezisa

de proteinurie

severa

la

debutul

bolii;-

Severitatea

afectarii

renale

nu

concordă

cu

aceea

a leziunilor

articulare, abdominale

sau dermice

GLOMERULONEFRITA

SUBACUTA

RAPID PROGRESIVA

1. Definitie:•

Glomerulonefrita subacută are debutul unei GNA cu evoluţie rapidă (6 luni – 2 ani) spre Insuf. renală cronică terminală.

•

Histologic : proliferare intensă extracapilară în majoritatea glomerulilor (peste 50% -

70%) ,cu

formarea de semilune epiteliale în spaţiul urinar•

Semiluna epitelială extracelulară

( “crescent”

) este

markerul histologic (la început are structură celulară şi evoluţie reversibilă, ulterior structură fibroasă şi evoluţie ireversibilă)

–

Sinonime: glomerulonefrita proliferativă

extracapilară

Patogeniea.

Din punct de vedere al mec imun implicat

şi

aspectul examenului in IF trei clase de GNRP:

•

GNRP tip I cu anticorpi anti MBG: -

depozite de IG (anticorpi anti MBG) dispuse liniar la nivelul MBG- GNRP primitivă – nefropatia cu Ac antiMBG (fara atingere pulmonară)- GNRP secundară – sindromul Goodpasture (cu atingere pulmonară)În 30% din cazuri –

anticorpi anticitoplasmatici

neutrofili -

ANCA

•

GNRP tip II -

prin CI:-

CI pot proveni din circulaţie (CIC) sau se formează local (in situ)

-

În IF se observă depozite granulare de IgG şi C3 dispuse în mezangiu

°

GNRP tip III

– fără depozite glomerulare de Ig (pauciimune ) cu ex. negativ în IF

* în ser: prezenţi ANCA-

GNRP primitive

-

GNRP secundare (în cazul vasculitelor ANCA- pozitive): granulomatoza Wegener, poliarterita

microscopică

Patogenie.b.Indiferent de mecanismul patogenic iniţial , a II-a etapă constă în activarea complementului

atacul complexului terminal C5b-C9 asupra MBG ruperea acesteia

pătrunderea

fibrinogenului în spaţiul urinar al capsulei

Bowman

= evenimentul fundamental

în formarea semilunelor

Patogeniec. Fibrinogenul se transformă în fibrină = factorul

chemotactic pentru macrofage

* Proliferarea celulară la nivelul celulei Bowman (având ca efect formarea semilunelor) este mixtă, constituită din celulele epiteliale parietale ale capsulei şi din monocite

**

Fibroblaşii ajunşi din interstiţiu în spaţiul capsular au un rol esenţial în transformarea semilunelor celulare în semilune fibroase

AnatomopatologieMO: proliferare intensă cu punct de plecare foiţa

parietală a capsulei Bowman, cu formarea de semilune

-

Semilunele evoluează în câteva săptămâni sau luni către fibrozăCapsula Bowman prezintă zone discontinue permiţând comunicarea glomerulointerstiţială şi invadarea interstiţiului de către PMN, monocite, macrofage.

-Concomitent sunt prezente leziuni inflamatorii tubulare şi interstiţiale !

GNRP -MO

Clinic-

Debut insidios, cu dezv. insuficienţei renale

-

Rareori debut brutal prin sindrom nefritic acut la care se adaugă oligoanuria persistentă

Paraclinic-

Proteinurie în grade variabile, hematii dismorfe şi prezenţa de cilindri hematici

-

Rata filtrării glomerulare se reduce progresiv

Tratament•

fara

tratament precoce evoluţia ireversibil către IRC

-

Plasmafereză (2-4 l/zi) până nu se mai detectează niveluri serice de anticorpi anti MBG (uzual 7-14 zile de la debut)

-

Corticosteroizi:metilprednisolon pulse-therapy 1 g/zi iv trei zile consecutiv urmat de prednison 1 mg/kg corp/zi po

-

imunosupresoare ciclofosfamidă 2 mg/kg corp/zi sau azathioprină 0,2 mg/kg corp/zi po

-

Anticoagulantele

(heparina) eficace administrate precoce prevenind fibrozarea semilunelor (folosirea limitată datorită tulburărilor de coagulare)

GLOMERULONEFRITE CRONICE

Definitie

:

Un grup de afecţiuni glomerulare

cu evoluţie de peste 2 ani

caracterizate

prin pierderea progresivă a nefronilor şi scăderea treptată a ratei filtrării

glomerulare

(instalarea insuficienţei renale cronice)

Forme clinice► Sindr. nefritic

Tipic: -proteinurie -hematurie -oligurie edeme-HTA

Forme clinice

►Sindrom nefritic

asociat:+ Sindrom nefrotic+ Sindrom

hipertensiv

► Anomalii urinare asimptomatice:- proteinurie izolată- hematurie izolată

► Microalbuminurie izolată► Sindr. de insuficienţă renală cronică

Markerii de cronicitate ai glomerulonefritei

•

-dimensiuni renale mici•

-concentraţia Na urinar crescută (>100 mEq/ l )

•

-fracţia de extracţie tubulară a Na (>30%)•

-sediment urinar patologic, cu cilindri hialini şi ceroşi cu diametrul transvers crescut (>2diametre de leucocit )

•

-raportul N ureic sanguin /creatinina serică <12•

-indexul de insuficienţă renală >1

Indexul de insuficienţă renală

GNCr

-

Indexul de insuficienţă renală >1

Index IR = (Na urinar

mEq/l)/(Cr

urina/Cr plasma)

-Normal: 0,5 -Azotemia prenală, GNA : indexul IR <1

- GNCr cu IR cr:>1-Azotemie corelată cu Clearance-ul la Creatinină-hiperparatiroidism secundar:prurit, osteopatie-polineuropatie

Clasificare etiologica1.

GNC idiopatice

75% din totalul GNCr

2. Nefropatii

cronice

postinfecţioase (GNC poststreptococice)

3. Nefropatii

cronice

din boli sistemice: colagenoze, autoimune, amiloidoza, diabet zaharat (glomeruloscleroză diabetică), neoplazii(limfoame, carcinoame)

4. Nefropatii

cronice

toxic-alergice: medicamentoase, substanţe chimice

5. Nefropatii

cronice

ereditare

(sindrom

Alport)

Anatomopatologie

-

Macroscopic

–

rinichi de dimensiuni reduse, simetrici, cu reducerea corticalei renale

-

Microscopic

– modificările histopatologice sunt variate, în funcţie de tipul nefropatiei glomerulare

*** Diagnostic pozitiv de certitudine: prin PBR !!!

Glomeruloscleroza focală şi segmentară

Definiţie :histologic leziuni de scleroza glomerulară focală şi segmentară şi depozite hialine având ca expresie clinică proteinuria

de diverse grade.

Clinic şi paraclinic:-

Proteinurie neselectivă variind de la 1g la 20-

30 g/zi-

Hematuria este microscopică în 50% din cazuri

-

Disfuncţie tubulară (rareori): defect de concentrare, glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie

-

Pacienţii cu proteinurie asimptomatică la debut dezvoltă în timp SN manifest

-

Evoluţie către IRC după 5-20 ani

în lipsa tratamentului

Tratament

-

Pacienţii cu proteinurie de rang nefrotic, cu leziuni tubulointerstiţiale la PBR:

-

corticosteroizi 1-1,5 mg/kg/zi 6-9 luni sau imunosupresoare – ciclofosfamidă,

azathioprină, clorambucil

-

În caz de rezistenţă : ciclosporină.

-

Controlul proteinuriei prin IEC sau AINS

Glomerulonefrita proliferativă mezangială

Histologic

: creşterea matricei mezangiale şi proliferarea mezangială în grade variabile

Incidenţa: 5% din GN, mai frecvent bărbaţi

Clinic şi Paraclinic

-

Debut insidios prin proteinurie neselectivă, de rang nefrotic

-

Hematurie microscopică, rareori episoade recurente de hematurie microscopică

-

HTA

apare în 30% din cazuri şi are valori medii

-

Funcţia renală e păstrată

în stadiile iniţiale

Prognostic-

Majoritatea cazurilor evoluează lent către IRC,

prin

glomeruloscleroza

segmentara

si focala

Tratament-

Corticoizi 1-1,5 mg/kg corp/zi

-

Răspund bine la glucocorticoizi pacienţii care nu prezintă leziuni de glomeruloscleroză supraadăugate

-

În caz de eşec se administrează imunosupresoare sau AINS

Nefropatia glomerulară cu IgA

histologicîn mezangiul glomerular depozite

electronodense dispuse difuz alcătuite exclusiv sau predominant din IgA

Clinic şi paraclinic-Apare mai frecv. la copii şi adulţii tineri, între

15-30 ani -Bărbaţii de 2-3 ori mai afectaţi decât femeileI.–

cea mai caracteristică formă clinică:episod

de

hematurie macroscopică ce apare concomitent cu o infecţie de tract respirator superior (hematurie sinfaringitică )

- Hematuria macroscopică durează ore sau zile şi poate reapărea după luni sau ani

-

de obicei

în cadrul faringitelor, al stărilor febrile sau al unui efort fizic intens

II.

Hematuria microscopică

însoţită de proteinurie

(în general sub 1g/24 ore)

III.

Sindromul nefrotic: rar (10% din cazuri), prognostic prost- TA este normală, instalarea HTA apare în formele avansate de boală

IV.

Debut prin IRA oligoanurică, frecvent spontan reversibilă, apărută după un episod de hematurie macroscopică-

Mec. IRA : obstrucţia tubulară de către

hematii¤ Evoluţia : lentă către IRC

-

supravieţuirea la 10 ani: 75 %

Tratament

•

Amigdalectomia + terapia antibiotică reduc numărul episoadelor hematurice şi previn deteriorarea funcţiei renale

•

Corticoizii şi drogurile citotoxice

: benefice pentru cazurile cu proteinurii de rang nefrotic cu funcţie renală păstrată

•

Alte posibilităţi terapeutice: AINS, anticoagulante, antiagregante plachetare

Glomerulonefrita mezangiocapilară

Definiţie:glomerulopatie caracterizată prin proliferare mezangială şi îngroşarea peretelui capilar glomerular

(prin

depozite de complexe imune şi interpoziţie mezangială)

Sinonime:-GN mezangiocapilară-GN mezangioproliferativă

-GN parietoproliferativă -GN hipocomplementemică

Clinic şi paraclinic-

Mai frecventă la copii şi adulţi tineri (7-30 ani)

-

Se manifestă prin:*-

sindrom nefrotic

(2/3 din cazuri)

*-

sindrom nefritic*-

episoade recurente de hematurie

macroscopică*-

HTA

apare în 30% din cazuri şi e medie,

uneori tranzitorie*-

anemia: - poate să apară în lipsa IRC

(activarea C la nivelul hematiilor)-

la cei cu deteriorarea funcţiei renale,

anemia este mai severă decât gradul IRC

-

↓

Complementul

sericapare în toate tipurile de GNMP

(“glomerulonefrită hipocomplementemică˝)

•

Evoluţia: lentă spre IRC

Prognostic:-

În 5-10% din cazuri apar remisiuni spontane, restul evoluând spre IRC

Tratament:*În toate situaţiile în care GNMP asociază o

infecţie, gestul terapeutic iniţial constă în eradicarea acesteia

!!!

-

Tratamentul patogenic:-

Corticosteroizi

-

Imunosupresoare-

anticoagulante şi antiagregante plachetare

- plasmafereză (înlăturarea anticorpilor, antigenelor şi CIC)-

ciclosporina A (întrerupe răspunsul imun

inhibând producţia de mRNA al interleukinei 2)

Glomerulonefrita fibrilară

Definiţie: boală de etiologie necunoscută , care afectează persoane în vârstă de peste 50 ani, caracterizată prin:-

proteinurie

de tip

nefrotic

-

hematurie-HTA-

valori crescute ale produşilor de retenţie

azotată

Diagostic diferenţial:-

Amiloidoză

-

LES-

Crioglobulemia

-

Boli mieloproliferative

Evoluţie şi tratament -nu există terapie specifică bolii -50% din cazuri progresează spre insuficienţă

renală

Nefropatia membranoasă

Definiţie:nefropatie caracterizată histologic prin

prezenţa de depozite subepiteliale, dispuse de-a lungul MBG, determinând îngroşarea acesteia şi care se manifestă clinic cel mai adesea prin sindrom nefrotic