Upload
bucur-claudia
View
59
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
BOLILE GLOMERULAREBOLILE GLOMERULARE
•
Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afectează primitiv şi
predominant glomerulii
Clasificare. Nomenclatură
I •
Glomerulopatie = GlomerulonefrităII • Glomerulonefrită= evidenţa inflamaţiei:
infiltrare leucocitară, depozite de anticorpi, activarea complementului
Glomerulopatie–
primară: proces
patologic la nivelul rinichiului
–
secundară: parte a afectării multisistemice
Clasificare.
Nomenclatură
•
D.p.d.v. evolutiv :
-acut : lezare glomerulară apărută în zile/ săpt.
-subacut=rapid progresiv :dezvoltată în săpt./ luni
-cronic: dezvoltată în luni/ ani
Clasificare.Nomenclatură
•
D.p.d.v. topografic leziunile sunt:
-focale (<50% glomeruli)
-
difuze (>50% glomeruli)
-segmentare sau globale
Clasificare.Nomenclatură •
După tipul leziunii
GN proliferativă
:
nr.cel.glomerulare - infiltrare leucocitară sau proliferarea cel. glomer.
permanente
* Proliferare - intracapilară-
a cel. endoteliale
-
endocapilară-
a celulelor mezangiale - extracapilară-
a cel. din spaţiul Bowman
Clasificare .Nomenclatură GN membranoasă: - predomină expansiunea MBG prin depozite
imune
“Scleroza”:
creşterea cantităţii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemănător MBG şi matricei mezangiale
“Fibroza”:
-
depozitare de colagen I şi III-
adesea consecinţă a vindecării
inflamaţiei (semilunare sau tubulointerstiţiale)
G.N.A.
boli inflamatorii
glomerulare etiologie multiplă
interesează glomeruli indemni manifestare
clinica
cel mai frecvent sindrom nefritic acut.
•
•
Sindr. nefritic acut:•
*Tipic: -proteinurie
-hematurie -oligurie edeme-HTA
*Atipic:
-IRA oligoanurică-sd.nefritic disociat sau
redusla unul din elemente : proteinurie izolată,
HTA acută izolată
•
Diagnostic
Biopsia renală – Cea mai precisă metodă diagnostică
Microscopia imunofluorescentă
1.
Depozite granulare
de imunoglobuline – caracteristice GN cu complexe imune
2. Depozite lineare
de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)-
caracteristice bolii anti-MBG
3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipică pentru glomerulonefrita pauci-imună
Glomerulonefrite cu complexe imune
- ETIOLOGIE
1.
Idiopatice
2.
Glomerulonefrite postinfecţioase
3.
Manifestare a unei boli multisistemice cu complexe imune - nefrita lupică
-
purpura Henoch-Schonlein- crioglobulinemia
- endocardita bacteriană
Glomerulonefrita poststreptococică (GNPS)
•
Prototipul glomerulonefritei postinfecţioase
•
Cauză principală a sindromului nefritic acut
•
EPIDEMOLOGIE
-
Cel mai frev.cazuri sporadice; uneori: epidemii
-
GNPS se manifestă după aprox. - 10 zile de la o faringită - 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo)
cu o tulpină nefritigenă din grupul A al streptococului β-hemolitic (tipurile M 1,2,4,12,18,25,49,55,57,60)
•
Imunitatea este specifică de tip şi de durată
•
GNPS epidemică apare mai frecv.la copiii de 2 –
6 ani cu infecţii faringiene
Tablou clinic
•
Clasic: sindrom nefritic cu insuficienţă renală acută oligurică
•
Cei mai mulţi pacienţi au o boală mai uşoară
•
Cazurile subclinice depăşesc cazurile manifeste de 4-10 ori în cursul epidemiilor
Tablou clinic
•
hematurie macroscopică -
urina roşie sau “fumurie”
•
cefalee
•
Simptome generale: anorexie, greaţă, vărsături , stare generală alterată
•
Dureri în flanc sau lombare
•
CLINIC•
hipervolemie, edeme şi hipertensiune
•
Sedimentul urinar nefritic:-
hematii deformate, cilindri hematici
-
leucocite, uneori cilindri leucocitari - proteinurie
- < 5% din pacienţi dezvoltă proteinurie cu nivel nefrotic
•
Creatinina serică crescută la debut: 1-2 mg/dl•
Infecţia streptococică poate fi încă evidentă
GLOMERULONEFRITE ACUTE
NEINFECŢIOASE
GLOMERULON EFRITE
ASOCIATE BOLILOR DE
SISTEM
GLOMERULONEFRITE ASOCIATE BOLILOR DE SISTEM
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
Suferinţa renală
in LES se exprimă
clinic
prin:-
Proteinurie
-
Sediment alterat-
Insuficienţa renală.
•
Afectarea
renală
debuteaza
precoce
•
2/3 din bolnavi
prezintă
sindrom
nefrotic+/-
Insuf.
renală
•
1/3 –
debut ca sindrom
nefritic
acut.
•
După
instalarea
IRC, activitatea
bolii
tinde
să
scadă•
La bolnavii
dializati
puseele
de activitate
sunt
foarte
rare, insă
odată
apărute
denotă
un progn.
nefavorabil.
PURPURA HENOCH-SCHONLEINClinic-
Manifestari
renale:
-
Hematurie
micro-
sau
macroscopica;-
Proteinurie(1/2 din bolnavi
:
sindrom
nefrotic
impur);-
Rar
insuficienta
renala
progresiva, in cele
mai
multe
din cazuri
instalata
in primii
3-4 ani, mult mai
rara
dupa
depasirea
acestei
perioade;
-
Mai frecventa
la barbati
si
la adulti; evolutia grava
este
prezisa
de proteinurie
severa
la
debutul
bolii;-
Severitatea
afectarii
renale
nu
concordă
cu
aceea
a leziunilor
articulare, abdominale
sau dermice
GLOMERULONEFRITA
SUBACUTA
RAPID PROGRESIVA
1. Definitie:•
Glomerulonefrita subacută are debutul unei GNA cu evoluţie rapidă (6 luni – 2 ani) spre Insuf. renală cronică terminală.
•
Histologic : proliferare intensă extracapilară în majoritatea glomerulilor (peste 50% -
70%) ,cu
formarea de semilune epiteliale în spaţiul urinar•
Semiluna epitelială extracelulară
( “crescent”
) este
markerul histologic (la început are structură celulară şi evoluţie reversibilă, ulterior structură fibroasă şi evoluţie ireversibilă)
–
Sinonime: glomerulonefrita proliferativă
extracapilară
Patogeniea.
Din punct de vedere al mec imun implicat
şi
aspectul examenului in IF trei clase de GNRP:
•
GNRP tip I cu anticorpi anti MBG: -
depozite de IG (anticorpi anti MBG) dispuse liniar la nivelul MBG- GNRP primitivă – nefropatia cu Ac antiMBG (fara atingere pulmonară)- GNRP secundară – sindromul Goodpasture (cu atingere pulmonară)În 30% din cazuri –
anticorpi anticitoplasmatici
neutrofili -
ANCA
•
GNRP tip II -
prin CI:-
CI pot proveni din circulaţie (CIC) sau se formează local (in situ)
-
În IF se observă depozite granulare de IgG şi C3 dispuse în mezangiu
°
GNRP tip III
– fără depozite glomerulare de Ig (pauciimune ) cu ex. negativ în IF
* în ser: prezenţi ANCA-
GNRP primitive
-
GNRP secundare (în cazul vasculitelor ANCA- pozitive): granulomatoza Wegener, poliarterita
microscopică
Patogenie.b.Indiferent de mecanismul patogenic iniţial , a II-a etapă constă în activarea complementului
atacul complexului terminal C5b-C9 asupra MBG ruperea acesteia
pătrunderea
fibrinogenului în spaţiul urinar al capsulei
Bowman
= evenimentul fundamental
în formarea semilunelor
Patogeniec. Fibrinogenul se transformă în fibrină = factorul
chemotactic pentru macrofage
* Proliferarea celulară la nivelul celulei Bowman (având ca efect formarea semilunelor) este mixtă, constituită din celulele epiteliale parietale ale capsulei şi din monocite
**
Fibroblaşii ajunşi din interstiţiu în spaţiul capsular au un rol esenţial în transformarea semilunelor celulare în semilune fibroase
AnatomopatologieMO: proliferare intensă cu punct de plecare foiţa
parietală a capsulei Bowman, cu formarea de semilune
-
Semilunele evoluează în câteva săptămâni sau luni către fibrozăCapsula Bowman prezintă zone discontinue permiţând comunicarea glomerulointerstiţială şi invadarea interstiţiului de către PMN, monocite, macrofage.
-Concomitent sunt prezente leziuni inflamatorii tubulare şi interstiţiale !
GNRP -MO
Clinic-
Debut insidios, cu dezv. insuficienţei renale
-
Rareori debut brutal prin sindrom nefritic acut la care se adaugă oligoanuria persistentă
Paraclinic-
Proteinurie în grade variabile, hematii dismorfe şi prezenţa de cilindri hematici
-
Rata filtrării glomerulare se reduce progresiv
Tratament•
fara
tratament precoce evoluţia ireversibil către IRC
-
Plasmafereză (2-4 l/zi) până nu se mai detectează niveluri serice de anticorpi anti MBG (uzual 7-14 zile de la debut)
-
Corticosteroizi:metilprednisolon pulse-therapy 1 g/zi iv trei zile consecutiv urmat de prednison 1 mg/kg corp/zi po
-
imunosupresoare ciclofosfamidă 2 mg/kg corp/zi sau azathioprină 0,2 mg/kg corp/zi po
-
Anticoagulantele
(heparina) eficace administrate precoce prevenind fibrozarea semilunelor (folosirea limitată datorită tulburărilor de coagulare)
GLOMERULONEFRITE CRONICE
Definitie
:
Un grup de afecţiuni glomerulare
cu evoluţie de peste 2 ani
caracterizate
prin pierderea progresivă a nefronilor şi scăderea treptată a ratei filtrării
glomerulare
(instalarea insuficienţei renale cronice)
Forme clinice► Sindr. nefritic
Tipic: -proteinurie -hematurie -oligurie edeme-HTA
Forme clinice
►Sindrom nefritic
asociat:+ Sindrom nefrotic+ Sindrom
hipertensiv
► Anomalii urinare asimptomatice:- proteinurie izolată- hematurie izolată
► Microalbuminurie izolată► Sindr. de insuficienţă renală cronică
Markerii de cronicitate ai glomerulonefritei
•
-dimensiuni renale mici•
-concentraţia Na urinar crescută (>100 mEq/ l )
•
-fracţia de extracţie tubulară a Na (>30%)•
-sediment urinar patologic, cu cilindri hialini şi ceroşi cu diametrul transvers crescut (>2diametre de leucocit )
•
-raportul N ureic sanguin /creatinina serică <12•
-indexul de insuficienţă renală >1
Indexul de insuficienţă renală
GNCr
-
Indexul de insuficienţă renală >1
Index IR = (Na urinar
mEq/l)/(Cr
urina/Cr plasma)
-Normal: 0,5 -Azotemia prenală, GNA : indexul IR <1
- GNCr cu IR cr:>1-Azotemie corelată cu Clearance-ul la Creatinină-hiperparatiroidism secundar:prurit, osteopatie-polineuropatie
Clasificare etiologica1.
GNC idiopatice
75% din totalul GNCr
2. Nefropatii
cronice
postinfecţioase (GNC poststreptococice)
3. Nefropatii
cronice
din boli sistemice: colagenoze, autoimune, amiloidoza, diabet zaharat (glomeruloscleroză diabetică), neoplazii(limfoame, carcinoame)
4. Nefropatii
cronice
toxic-alergice: medicamentoase, substanţe chimice
5. Nefropatii
cronice
ereditare
(sindrom
Alport)
Anatomopatologie
-
Macroscopic
–
rinichi de dimensiuni reduse, simetrici, cu reducerea corticalei renale
-
Microscopic
– modificările histopatologice sunt variate, în funcţie de tipul nefropatiei glomerulare
*** Diagnostic pozitiv de certitudine: prin PBR !!!
Glomeruloscleroza focală şi segmentară
Definiţie :histologic leziuni de scleroza glomerulară focală şi segmentară şi depozite hialine având ca expresie clinică proteinuria
de diverse grade.
Clinic şi paraclinic:-
Proteinurie neselectivă variind de la 1g la 20-
30 g/zi-
Hematuria este microscopică în 50% din cazuri
-
Disfuncţie tubulară (rareori): defect de concentrare, glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie
-
Pacienţii cu proteinurie asimptomatică la debut dezvoltă în timp SN manifest
-
Evoluţie către IRC după 5-20 ani
în lipsa tratamentului
Tratament
-
Pacienţii cu proteinurie de rang nefrotic, cu leziuni tubulointerstiţiale la PBR:
-
corticosteroizi 1-1,5 mg/kg/zi 6-9 luni sau imunosupresoare – ciclofosfamidă,
azathioprină, clorambucil
-
În caz de rezistenţă : ciclosporină.
-
Controlul proteinuriei prin IEC sau AINS
Glomerulonefrita proliferativă mezangială
Histologic
: creşterea matricei mezangiale şi proliferarea mezangială în grade variabile
Incidenţa: 5% din GN, mai frecvent bărbaţi
Clinic şi Paraclinic
-
Debut insidios prin proteinurie neselectivă, de rang nefrotic
-
Hematurie microscopică, rareori episoade recurente de hematurie microscopică
-
HTA
apare în 30% din cazuri şi are valori medii
-
Funcţia renală e păstrată
în stadiile iniţiale
Prognostic-
Majoritatea cazurilor evoluează lent către IRC,
prin
glomeruloscleroza
segmentara
si focala
Tratament-
Corticoizi 1-1,5 mg/kg corp/zi
-
Răspund bine la glucocorticoizi pacienţii care nu prezintă leziuni de glomeruloscleroză supraadăugate
-
În caz de eşec se administrează imunosupresoare sau AINS
Nefropatia glomerulară cu IgA
histologicîn mezangiul glomerular depozite
electronodense dispuse difuz alcătuite exclusiv sau predominant din IgA
Clinic şi paraclinic-Apare mai frecv. la copii şi adulţii tineri, între
15-30 ani -Bărbaţii de 2-3 ori mai afectaţi decât femeileI.–
cea mai caracteristică formă clinică:episod
de
hematurie macroscopică ce apare concomitent cu o infecţie de tract respirator superior (hematurie sinfaringitică )
- Hematuria macroscopică durează ore sau zile şi poate reapărea după luni sau ani
-
de obicei
în cadrul faringitelor, al stărilor febrile sau al unui efort fizic intens
II.
Hematuria microscopică
însoţită de proteinurie
(în general sub 1g/24 ore)
III.
Sindromul nefrotic: rar (10% din cazuri), prognostic prost- TA este normală, instalarea HTA apare în formele avansate de boală
IV.
Debut prin IRA oligoanurică, frecvent spontan reversibilă, apărută după un episod de hematurie macroscopică-
Mec. IRA : obstrucţia tubulară de către
hematii¤ Evoluţia : lentă către IRC
-
supravieţuirea la 10 ani: 75 %
Tratament
•
Amigdalectomia + terapia antibiotică reduc numărul episoadelor hematurice şi previn deteriorarea funcţiei renale
•
Corticoizii şi drogurile citotoxice
: benefice pentru cazurile cu proteinurii de rang nefrotic cu funcţie renală păstrată
•
Alte posibilităţi terapeutice: AINS, anticoagulante, antiagregante plachetare
Glomerulonefrita mezangiocapilară
Definiţie:glomerulopatie caracterizată prin proliferare mezangială şi îngroşarea peretelui capilar glomerular
(prin
depozite de complexe imune şi interpoziţie mezangială)
Sinonime:-GN mezangiocapilară-GN mezangioproliferativă
-GN parietoproliferativă -GN hipocomplementemică
Clinic şi paraclinic-
Mai frecventă la copii şi adulţi tineri (7-30 ani)
-
Se manifestă prin:*-
sindrom nefrotic
(2/3 din cazuri)
*-
sindrom nefritic*-
episoade recurente de hematurie
macroscopică*-
HTA
apare în 30% din cazuri şi e medie,
uneori tranzitorie*-
anemia: - poate să apară în lipsa IRC
(activarea C la nivelul hematiilor)-
la cei cu deteriorarea funcţiei renale,
anemia este mai severă decât gradul IRC
-
↓
Complementul
sericapare în toate tipurile de GNMP
(“glomerulonefrită hipocomplementemică˝)
•
Evoluţia: lentă spre IRC
Prognostic:-
În 5-10% din cazuri apar remisiuni spontane, restul evoluând spre IRC
Tratament:*În toate situaţiile în care GNMP asociază o
infecţie, gestul terapeutic iniţial constă în eradicarea acesteia
!!!
-
Tratamentul patogenic:-
Corticosteroizi
-
Imunosupresoare-
anticoagulante şi antiagregante plachetare
- plasmafereză (înlăturarea anticorpilor, antigenelor şi CIC)-
ciclosporina A (întrerupe răspunsul imun
inhibând producţia de mRNA al interleukinei 2)
Glomerulonefrita fibrilară
Definiţie: boală de etiologie necunoscută , care afectează persoane în vârstă de peste 50 ani, caracterizată prin:-
proteinurie
de tip
nefrotic
-
hematurie-HTA-
valori crescute ale produşilor de retenţie
azotată
Diagostic diferenţial:-
Amiloidoză
-
LES-
Crioglobulemia
-
Boli mieloproliferative
Evoluţie şi tratament -nu există terapie specifică bolii -50% din cazuri progresează spre insuficienţă
renală
Nefropatia membranoasă
Definiţie:nefropatie caracterizată histologic prin
prezenţa de depozite subepiteliale, dispuse de-a lungul MBG, determinând îngroşarea acesteia şi care se manifestă clinic cel mai adesea prin sindrom nefrotic