FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK TK...

YAYASAN PENDIDIKAN BARIRIPENDIDIKAN ANAK USIA DINI – TK ABATA

CERIASekretariat : Dsn. Rempe Loka Desa Desaloka Kec.Seteluk KSB

E-mail : paudtkabataceria@gmail.com – Fb : PAUD-TK Abata Ceria

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK PAUD – TK ABATA CERIA

TAHUN AJARAN 2016 /2017

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap : …………………………………………………………

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………

3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………

5. Agama : …………………………………………………………

6. Anak Ke- : …………………………………………………………

7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………

8. Status dalam keluarga : …………………………………………………………

9. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)

a. Nama : …………………………………………………………

b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………

c. Agama : …………………………………………………………

d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

e. Pekerjaan : …………………………………………………………

f. Pendidikan : …………………………………………………………

2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)a. Nama : …………………………………………………………

b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………

c. Agama : …………………………………………………………

d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

e. Pekerjaan : …………………………………………………………

f. Pendidikan : …………………………………………………………

Desaloka, ............……………2016Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (……............………………)