View
1.668
Download
438
Category
Preview:
DESCRIPTION
Formulir Pe Dbd
Citation preview
Lampiran 1
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD
Nama Tersangka/Penderita : _______________________________
Nama KK : _______________________________
Alamat : _________________________________________RT. ___ RW ___
Kelurahan/Desa : _______________________________
Kecamatan : _______________________________
No. Nama KK Nama
Tersangka/Penderita
Hasil Pemeriksaan
Demam *)
Petekie/Tanda Perdarahan
Lain
Uji Tournikuet
Tanda Renjatan/Syok
RDT IgM/IgG
RDT NS1
Jentik (+/-)
*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.
Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif)
Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :
**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :
1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.
Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.
_____________,______________2015
Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidemiologi,
__________________________
NIP.
Recommended