of 22/22
 1 BAB I STATUS MEDIS PASIEN 1.1 IDENTITAS PASIEN  Nama : An. H Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 25 Oktober 2002 Usia : 12 tahun 7 bulan enis !elamin : "aki#laki Alamat : l. $atimura %a&aba'ak !o(a Anak ke : 1 'ari 2 bersau'ara Tanggal )%* : %abu, 0+ uni 2015  Nomor %) : 2007- 1.2 ANAMNESIS Anamnesis Rabu, 03 Juni 2015 Keluan u!ama " emam se(ak minggu pagi *)%* Ri#a$a! %en$a&i! se&a'an( " An.H 'emam se(ak / hari ang lalu, 'emam naik turun 'an 'emam ti'ak langsung tinggi 'an meningkat perlahan#lahan, keringat 'ingin 3, mual #3, muntah 3 setiap kali makan 'an muntah berisi 4airan 'an sisa makanan. )untah 2#+sehar i. *et ela h makan pis 4ok, buan g air besa r tin (a hitam. 6atuk #3 pilek #3, se'iki t sesak #3, menggigil #3 , mimisan 3, pete4hi 3 'i tangan 'an kaki, gusi ber'arah #3. !eluhan buang air ke4il ti'ak a'a. "alu 2 hari sebelum masuk rumah sakit anak 'iba&a ke bi'an 'iberi obat penurun

Lapkas Dbd

  • View
    26

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dbd

Text of Lapkas Dbd

23

BAB I

STATUS MEDIS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN Nama

: An. H Tempat, tanggal lahir

: Tangerang, 25 Oktober 2002 Usia

: 12 tahun 7 bulan Jenis Kelamin

: Laki-laki Alamat

: Jl. Patimura Rawabadak Koja Anak ke

: 1 dari 2 bersaudara Tanggal MRS

: Rabu, 03 Juni 2015 Nomor RM

: 2080791.2 ANAMNESIS

Anamnesis Rabu, 03 Juni 2015

Keluhan utama :

Demam sejak minggu pagi SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

An.H demam sejak 4 hari yang lalu, demam naik turun dan demam tidak langsung tinggi dan meningkat perlahan-lahan, keringat dingin (+), mual (-), muntah (+) setiap kali makan dan muntah berisi cairan dan sisa makanan. Muntah 2-3x sehari. Setelah makan piscok, buang air besar tinja hitam. Batuk (-) pilek (-), sedikit sesak (-), menggigil (-), mimisan (+), petechi (+) di tangan dan kaki, gusi berdarah (-). Keluhan buang air kecil tidak ada. Lalu 2 hari sebelum masuk rumah sakit anak dibawa ke bidan diberi obat penurun panas namun tidak ada perbaikan. Lalu masuk ke UGD dengan keluhan yang sama. Riwayat penyakit dahulu :An. belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Semenjak lahir hanya pernah sakit biasa seperti batuk, pilek dan sembuh setelah di bawa ke Puskesmas atau klinik terdekat. Pasien tidak pernah dirawat inap sebelumnya. Riwayat kejang (-), Riwayat TB paru (-), Riwayat Asma (-), Riwayat Campak (-). Riwayat penyakit keluarga :

Di keluarga tidak ada yang mengeluh sama seperti ini. Ibu dan ayah pasien tidak menderita penyakit apapun seperti asma, kejang, TB Paru, diabetes melitus ataupun penyakit lainnya. Riwayat pengobatan :

An. Sudah berobat ke bidan dan diberikan obat penurun panas. Setelah meminum obat, demam turun kemudian beberapa saat suhu An.H naik kembali. Riwayat pengobatan jangka panjang (-). Riwayat kehamilan ibu :

Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan dan tidak pernah sakit. Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selama masa kehamilan, dan tidak pernah dirawat di RS dan tidak ada perdarahan, hipertensi, muntah-muntah, kejang, bengkak selama kehamilan.Kesan: Tidak terdapat penyulit selama kehamilan.

Riwayat persalinan :

An.H lahir secara SC ditolong oleh bidan, bayi lahir langsung menangis. tidak ada cacat kongenital, BBL dan PBL bayi saat lahir, orang tua tidak ingat. Riwayat pemberian makan :

Anak makan 3 kali 1 hari dengan porsi cukup, lauk pauk yang biasa dimakan keluarga, tahu tempe, ayam, daging. Jarang makan sayuran dan buah. Anak suka jajan disekolah, minum es dan suka makan saus dan mie goreng. Dalam 1 hari, an.H bisa makan mie goreng 1 kali dan selalu makan pakai saus.Kesan: Kuantitas dan kualitas makan anak harus ditingkatkan lagi Riwayat imunisasi :

BCG : 1x Polio

: 4x Hepatitis B : 3x DPT

: 3x Campak : 1xKesan : Imunisasi dasar sudah lengkap, tidak dilakukan imunisasi ulangan. Riwayat PerkembanganAn.H sekarang kelas 1 SMP, prestasi anak di sekolah baik dan anak dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baikKesan

: Perkembangan anak tanpa keluhan1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien

Keadaan umum: Tampak sakit Kesadaran

: Composmentis Nadi

: 83 x/menit, reguler, isi kuat Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 38,2 CAntropometri dan Status Gizi

Antropometri

Berat Badan

: 41 kg

Tinggi Badan

: 142 cm

Status Gizi

IMT = BB/TB2 = 41/1,422 = 20,33Kesan : Status gizi normal

Status GeneralisKEPALA

Bentuk

: Normocephal Rambut

: Hitam distribusi rata dan tidak mudah dicabut

Kulit

: Petechi (+) di tangan dan kaki Mata

: Kelopak mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), isokor kanan-kiri, reflex pupil (+), edema palpebra

(-), pergerakan mata kesegala arah baik Telinga

: Bentuk normal (normotia), darah (-/-), serumen (-/-),

pendengaran baik Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-),

hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernafasan cuping hidung

(-) Mulut

: Mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (+), stomatitis (+)Leher Bentuk

: Simetris

KGB

: Tidak membesar

Kaku kuduk: (-)ParuInspeksi:simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-), scar (-), otot bantu pernapasan (-)

Palpasi :simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor pada semua lapang paruAuskultasi :suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)JantungInspeksi:ictus cordis tidak terlihat

Palpasi:ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi: batas jantung relative dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: perut kembung (+), scar (-)

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan pada kuadran kanan (+),

hepatomegali (+), splenomegali (-), massa (-), turgor kulit baikPerkusi:timpani pada seluruh kuadran abdomen , shifting dullness (-)

Auskultasi:bising usus (+) meningkatAnus dan rektum: tidak ada keluhan

Extremitas

Atas:akral hangat, peteki (+), udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik

Bawah:akral hangat, peteki (+), udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Hemoglobin13,4g/dL10,5-13,5

Leukosit 2,53103/uL4.0 10.0

Hematokrit37,5%36,0-44,0

Trombosit87103/uL10,5-13,5

2 Serologi Widal

S. Typosa O ( 1/80

S. Paratyphosa AO ( 1/160S. Paratyphosa BO ( 1/320R E S U M E

I. Anamnesis

An. H, umur 12 tahun 7 bulan, BB 41 kg, datang dengan keluhan demam sejak minggu pagi sebelum masuk RS. Pasien merasa demam naik turun dan demam tidak langsung tinggi dan meningkat perlahan-lahan, keringat dingin (+), muntah (+) setiap kali makan dan muntah berisi cairan dan sisa makanan. Muntah 2-3x sehari. Setelah makan piscok, buang air besar tinja berwarna hitam konsisteni keras dengan frekuensi 1x. Mimisan(+) 1x di sekolah, dan petechi (+) di tangan dan kaki. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dikuadran kanan dan nyeri pada ulu hati. II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit Kesadaran

: Composmentis Nadi

: 83 x/menit, regular, isi kuat Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 38,2 C

BB

: 41 kg

Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Mulut

: Stomatitis (+), faring hiperemis (+) Abdomen

: Nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri perut di kuadran kanan (+),

Bising usus (+) meningkat.

Ekstremitas: Akral hangatIII. Laboratorium

S. Typhosa O ( 1/80, S.Paratyphosa AO ( 1/160; S. Paratyphosa BO ( 1/320

IV. Diagnosis Kerja

Febris e.c demam berdarah dengueV. Diagnosa Banding

Febris e.c typhoid feverVI. Penatalaksanaan

1. Infus Ringer Laktat / NaCl 0,9%

BB 41 kg 10 x 100 = 1000

10 x 50 = 500

21 x 20 = 420 +

1920 x 20 = 38.400 = 27 tpm

20 x 60 1.440

Setiap kenaikan 1C; 38,2C - 37,5C = 0,7

12% x 1920 = 230 ml2. Medikamentosa

Paracetamol tab 500 mg

Ranitidin inj 3x1VII. Anjuran Pemeriksaan

Cek darah perifer lengkap

Cek elektrolit

VIII. Prognosa

Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam: Bonam

Quo ad Sanationam: Dubia ad bonamXI. FOLLOW UPTanggalSOAP

04 Juni 2015

(Bangsal)Demam (+), Muntah (+), petekie (+) di tangan dan kaki,

Akral dingin (-), arteri dorsalis pedis teraba kuat, nadi teratur, sesak (-), tekanan darah tidak terukur S : 37; 39;36HR: 89; 90; 92RR: 22 x/menitHasil lab:

Hb: 12.3 g/dL

Leukosit : 2600/uL

Ht : 37%

Trombosit : 78.000/uL

Demam Berdarah Dengue grade II

ivfd asering 6-7 ml/kgbb/jam dalam 1 jam

Monitor tanda vital, nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam PCT tab

05 Juni 2015

Demam (+), demam naik turun, nyeri perut +, pusing, lemas.

Suhu: 39,7C; 36,9CHR : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

Hasil lab

Hb: 14, g/dLLeukosit : 4300/uLHt : 38,5%Trombosit : 57.000/uL Demam Berdarah Dengue grade II

- Asering 6-7

ml/kgbb/jam Monitor tanda vital, nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam PCT tab Ranitidin inj Cek dpl 24 jam

06 juni 2015

(bangsal)Demam (-), masih nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), belum BAB

S : 36,5CHR : 82 x/menit

RR: 24 x/menitHasil lab:

Hb: 15,8 g/dL

Leukosit : 3800/uL

Ht : 42,7%

Trombosit : 54.000/uL Demam Berdarah Dengue grade II

Infus asering 6-7 ml/kgBB/jam

Ranitidin inj

07 Juni 2015Demam (-), mual (-), muntah (-)

Suhu : 36,7CHR : 85 x/menit

RR: 20 x/menitHasil lab:

Hb: 14,7 g/dL

Leukosit : 8700/uL

Ht : 39,6%

Trombosit : 93.000/uL Demam Berdarah Dengue grade II

Pasien diperbolehkan pulang dengan persetujuan dokter

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISI

Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditransmisikan oleh nyamuk sebagai vektornya dengan karakteristik penyakit diantaranya seperti demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi, dan adanya petekie.B. EPIDEMIOLOGI

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna