Beri tanda X dalam

Nama Pemungut : NPWP : - - - - -

Alamat : Masa : -

No. Telp : …….. (……………………)

Usaha :

1 Rp …………………………

2 Rp …………………………

Pernyataan

Kuasa Bendaharawan/Pengurus

Tanda tangan :

Nama Jelas :

Pemungut Jabatan :

Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

2

Per

hat

ian

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut

PPN yang dipungut

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPn BM yang dipungut

PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN

Lampiran :

Kuasa

……………………, ……………………………….

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara

Pengeluaran

Ses

uai

den

gan

ket

entu

anP

asal

3ay

at(7

)U

UN

om

or

6T

ahu

n19

83

seb

agai

man

ate

lah

beb

erap

ak

ali

diu

bah

tera

kh

ird

eng

anU

U

Nom

or

16

Tah

un

20

00,

apab

ila

SP

TM

asa

yan

gS

aud

ara

sam

pai

kan

tid

akd

itan

dat

ang

ani

atau

tid

akse

pen

uh

ny

ad

ilam

pir

i

ket

eran

gan

dan

/ata

u d

oku

men

yan

g d

itet

apkan

, m

aka

SP

T S

audar

a d

ian

gg

ap t

idak

dis

amp

aik

an.

PPN sebanyak ….………. Lembar

Rp

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan bahwa

apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah

benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat

…………………………..

FORMULIR SURAT PEMBERITAHUAN MASA

Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN

s.d.

1107 PUTPAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN

yang sesuai

SSP

Surat Kuasa Khusus

PPn BM sebanyak …………. Lembar

Pembetulan Ke :

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1

Rp

Rp

Rp

RpJumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM

melalui KPPN

Rp

PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran

Rp

Rp

Rp

1

2

3

D.1.2.32.03

PPn BM (Rupiah)

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1

2

3

1

2

3

4

No. Nama Rekanan NPWP RekananF A K T U R P A J A K

Tanggal Bayar Tagihan

Tanggal Setor

PPN PPn BMDPP (Rupiah) PPN (Rupiah)

:

:

Kode dan Nomor Seri Tanggal

F O R M U L I R

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN 1

DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH-s.d.

Pembetulan Ke- : …… (………….)

1107PUT 1

NAMA PEMUNGUT

NPWP

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT

dst

A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

5

Kode dan Nomor Seri FP Yang

Diganti

C. JUMLAH (A+B)

dst

Masa Pajak :

4

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT

5

1

2

D.1.2.32.04

2

3

4

15

7

8

9

10

F O R M U L I R

1107 PUT 2

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN 2

DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAHs.d. -Masa Pajak :

Pembetulan Ke- : …… (……….……….)

:

5

6

:

NAMA PEMUNGUT

NPWP

F A K T U R P A J A K

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan

1

Kode dan Nomor Seri

Tanggal Setor

PPN PPn BMTanggalDPP (Rupiah)

Kode dan Nomor Seri FP Yang

DigantiPPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT

dst

11

14

12

13

3