View
334
Download
16
Category
Preview:
Citation preview
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
1/14
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Radiologi
pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / IId
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin
1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang 1 1 2
2 Melakukan radiiografi thorax / costae 2 2 1 2 2 1
3 Melakukan radiografi tulang-tulang exremitas
4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic 1
5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi 1 1 1
6 Melakukan radiografi dengan soft tissue
7 Melakukan radiografi Bone age/Bone survey
8 Melakukan radiografi di ruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik
B Melakukan tindakan processing film 1
1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis 4 3 1 3 2 3 4 2
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi 1
3 Membuat larutan processing film (developer dan fixer)
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen 3 2 1 1 2 2 2
C Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi 1
D Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga dengan setiap 8 (delapan) jam jaga
Sore / Malam 1 1 1 1 1
Pimpinan Unit Kerja
NIP
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOGRAFER PE
BULAN JANUARI 2009
Sub Unsur / Butir Kegiatan
Mengetahui :
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
2/14
Unit Organisai : RSUD ...
Kabupaten / Kota :
Propinsi :
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 1 6
2 2 3 3 20
2 1 3
1 2
3
1 1
0
2 3 3 30
1
1 1
3 2 3 3 24
1
1 1 1 1 1 10
NIP
AKSANA
Tanjung Redeb, 31 Januari 2009
Pegawai yang bersangkutan
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
3/14
LAPORAN ENAM BULANAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOGRAFER PELAKSANA
Nama : Unit Organisasi :
NIP : :
Jabatan : Pelaksana Radiologi Propinsi :
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / IId
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH
A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin
1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang 5 3 1 26 21 4 60
2 Melakukan radiografi thorax/costae 20 8 11 25 29 9 102
3 Melakukan radiografi tulang-tulang extremitas 3 4 1 29 28 6 71
4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic 2 2 1 7 10 2 24
5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi 3 3 2 20 20 6 54
6 Melakukan radiografi dengan soft tissue 1 1 1 0 2 1 6
7 Melakukan radiografI Bone age/ Bone survey 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan radiografi diruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik
B Melakukan tindakan processing film1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis 30 7 14 40 33 12 136
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi 1 1 1 4 4 0 11
3 Membuat larutan processing film (developer dan fixer) 1 2 1 1 1 1 7
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen 24 8 12 28 40 13 125
C Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi 1 1 0 5 10 3 20
D Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga dengan 8 (delapan) jam jaga
Sore / Malam 10 11 12 13 12 9 67
BULAN JANUARI 2009 S/D JUNI 2009
Kabupaten / Kota
No Sub Unsur / Butir KegiatanJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN TH. 2009
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
4/14
Tanjung Redeb, 30 Juni 2009
NIP NIP
Pimpinan Unit Kerja
Mengetahui :
Pegawai yang bersangkutan
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
5/14
Nama
NIP / Karpeg
Tempat, tanggal lahir
Pangkat / Gol Ruang TMT
Jenis Kelamin
Pendidikan
Jabatan
Unit Kerja
I UNSUR UTAMAA PENDIDIKAN
1 Pendidikan Formal
2 Diklat Fungsional Jam
B PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan ruti
1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang
2 Melakukan radiografi thorax/costae
3 Melakukan radiografi tulang-tulang extremitas
4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic
5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi
6 Melakukan radiografi dengan soft tissue
7 Melakukan radiografI Bone age/ Bone survey
8 Melakukan radiografi diruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik
B Melakukan tindakan processing film
1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan processing film (developer dan fixer)
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
C Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi
D Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga dengan 8 (delapan) jam jaga
Sore / Malam
Tanjung Redeb, 30
Pegawai yang bers
NIP NIP
Pimpinan Unit Kerja
LAPORAN ENAM BULANAN KEGIATAN PELAYANAN R
Masa Penilaian :
01 Januari s/d 30 Juni 2009
Jumlah
Jumlah
Mengetahui :
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
6/14
:
:
:
:
: Perempuan
: Diploma III
: Pelaksana Radiologi
: RSUD ...
Volume Keg Angka Kredit % Jumlah Angka Kredit
Volume Keg Angka Kredit % Jumlah Angka Kredit
n
0.004 100
0.002 100
0.002 100
0.002 100
0.002 100
0.001 100
0.001 100
0.0002 100
0.0006 100
0.008 100
0.0004 100
0.0003 100
0.03 100
Juni 2009
angkutan
DIOGRAFER PELAKSANA
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
7/14
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
8/14
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan : Direktur RSUD
Unit Kerja : RSUD ...
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Pelaksana Radiologi
Unit Kerja : RSUD ...
Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut
1 3
A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin
1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang
2 Melakukan radiografi thorax/costae
3 Melakukan radiografi tulang-tulang extremitas
4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic
5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi
6 Melakukan radiografi dengan soft tissue
7 Melakukan radiografI Bone age/ Bone survey
8 Melakukan radiografi diruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinikB Melakukan tindakan processing film
1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan processing film (developer dan fixer)
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
C Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi
D Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga dengan 8 (delapan) jam jaga
Sore / Malam
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya
2
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIO
No
Uraian kegiatan
TanggalPelayanan Radiologi dan
Imejing
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
9/14
Satuan
Hasil
4
Setiap foto rontgen
Setiap foto rontgen
Setiap foto rontgen
Setiap foto rontgen
Setiap foto rontgen
Setiap foto rontgen
Setiap foto rontgen
Setiap foto rontgen
Setiap lbr kerja
Setiap Larutan
Setiap foto rontgen
Setiap lbr kerja
Setiap Kegiatan
NIP
Atasan Langs
OGI DAN IME
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
10/14
Jumlah Jumlah Keterangan /
Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan
5 6 7
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
ung
ING
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
11/14
Masa penilaian tanggal 01 Januari 2009 s/d 30 Juni 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/golongan ruang/TMT
8 Jabatan Radiografer
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja
1
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
RADIOGRAFER PELAKSANA
A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang
2 Melakukan radiografi thorax/costae
3 Melakukan radiografi tulang-tulang extremitas
4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic
5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi
6 Melakukan radiografi dengan soft tissue
7 Melakukan radiografI Bone age/ Bone survey
8 Melakukan radiografi diruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik
B Melakukan tindakan processing film
1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan processing film (developer dan fixer)
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
C Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi
D Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga dengan 8 (delapan) jam jaga
Sore / malam
II UNSUR PENUNJANG
1
A
Lampiran usul/bahan yang dinilai fotocopy :
1. SK Inpassing
2. SK PNS terakhir
3. STTB/Ijazah
4. Karpeg
5. DP3
6. SPMT
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA K
JABATAN RADIOGRAFER
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
2
MENJADI ANGGOTA ORGANISASI PROFESI RADIOGRAFER
Tingkat propinsi sebagai :1 Anggota Aktif
Jumlah
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
12/14
Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
13/14
::
:
:
: Perempuan
: Diploma III
: Pengatur Tk.I / IId
: Pelaksana Radiologi
:
:
: RSUD Dr. Abd. Rivai
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
60 60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pejabat Pengusul
Direktur RS
NIP
,
EDIT
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
7/23/2019 Format Dupak Gol.ii
14/14
Ketua Tim Penilai
Pejabat Penilai
NIP
,
NIP
,
Recommended