EMS NVCR nieuBij opkomst van het middel meer energie, praterig en stemmingsverbetering, warm gevoel...

WELKOM BIJ

Voorstellen

• Sinds2002• >1500evenementenp/j• >750hulpverleners• Marktleiderdancefeesten• OnderdeelvanDSG

EventMedicalServiceB.V.§ Medischehulpverlening§ Brandpreventie§ AED,communicatiemiddelen,blusmiddelen§ Voertuigen&medischeposten§ Voorlichting

§ SamenwerkingKMHE,TrimbosInstituut,Novadic-Kentron,Jellinek,Unity,CS,DIMS(MinisterieVWS)&VSG

EventMedicalServiceB.V.

• Medischstafbureau• AdvancedLifeSupport,cfr.LPA8.1‘Ambulancezorg’

• Medischcoördinator• Arts,Ambulanceverpleegkundige,Ambulancechauffeur,Verpleegkundige,EHBOhulpverlener

• Brandwachten,Reddingsteamsetc.• Reddingsbrigade

VoorbereidingDeinzetvanEMSisgebaseerdopeengezondheid- enveiligheidsrisicoanalyse

• Ervaringen;• Data(vanaf2002)MUR(MedicalUsageRate);• Adviezen;• HandreikingadviseringRGFpublieksevenementen;• Risicoanalysebetrekkingop:

§ Aardvanhetevenement(doelgroep);§ Bezoekersaantal;§ Fysieke omgeving;§ Duur vanhetevenementenreistijdvandebezoekers;§ Aanvang enafloopbewegingenvan de bezoekersenbelemmeringen;§ Specifiekefacetten zoalsmiddelengebruik enhandicaps;§ Weersituatie en/ofomgevingsklimaat;§ Bestaande hulpverleningsstructuur.

Utrecht,23augustus2013.DeafgelopenweekiserbijhetDrugsInformatieenMonitoringSysteem(DIMS)tweemaaleenalsXTCverkochtetabletingeleverd,waarinhogedoseringenvandegevaarlijkestofPMMA

zijnaangetroffen.

GezondheidsincidentenronddrugsgebruikDrugswordenregelmatiginverbandgebrachtmeternstigegezondheidsverstoringenzoalsvergiftigingenofongelukken.Maarhoevaakkomen(ernstige)incidentenmetbijvoorbeeldecstasy,GHBofpaddo’seigenlijkvoor?DaaropgeeftdeMonitorDrugsIncidenten (MDI)zicht.MetdezemonitorhoudthetTrimbos-instituutsinds2009actuelegegevensbijoveraardenomvangvandrugsgerelateerde gezondheidsincidenteninNederland.DemonitorwordtuitgevoerdinopdrachtvandeministervanVWSeniseenaanvullingophetDrugsInformatieenMonitoringSysteem(DIMS),eenlandelijknetwerkdatdesamenstellingvandrugsvolgt

DIMS

• Testservicevoorconsumentenvanuitgaansdrugs;• OnderdeelvanhetTrimbos-instituut,uitgevoerddoorlandelijknetwerkvanregionaleinstellingenvoorverslavingszorg.Totaal31testlocaties;

• Inzichtverkrijgeninillegaledrugsmarkten;• Samenstellingenwerkzamestoffen;• Doelgroepgerichteinformatieoverdracht(ookaanprofessionals);

• Vernieuwendepreventieveinterventies;• Red-Alertsysteem(landelijkeofregionalewaarschuwing).

Risico’svanXTC

Directoptredendelichamelijkeveranderingen

• Drogemond• Misselijkheid,brakenenuitdroging• Verhoogdespierspanning• Kaakklem- tandengeknars• Angstaanvallen• Concentratiestoornissen

Risico’svanXTC

Levensbedreigendelichamelijkeveranderingen• Dooroververhittingtotaleontregelingvanlichaamsfuncties• Hyponatriëmie:watervergiftigingalsgevolgvanteveelwater

drinken,optredenvancoma• MDMAintolerantie

Blijvendelichamelijkeveranderingen• Lever- ennierproblematiek• Hersenfunctieproblematiek

Risico’svanXTC

• HogedoseringenMDMA,201080mg,2015150mg gemiddeldperpil;

• Dehoeveelheidwerkzamestofeneventuelebijstoffen zijnniettezienaanhetuiterlijkvaneenpil.Latentestengeeftuitsluitsel;

• Gewenning,uitgaanzonderXTCnietmeerleukvinden;• XTCgebruikgeïntegreerdinjelifestyleisslopendvoorhet

lichaam.

Risico’svanSpeed

• Hogehartslagenbloeddruk• Gewichtsverlies• Oververhitting• Uitdroging• Ernstigedepressieveklachten• Chronischevermoeidheid,slapeloosheid• Geestelijkverslavend

Risico’svanCocaïne• Uitputting• Depressies• Gewichtsverlies• Belastingvanhethart- enbloedvatenstelsel• Agressiefenparanoïdegedrag• Zelfvertrouwenslaatominovermoed• Levenineenschijnwereld/Socialevervreemding• Geestelijkverslavend

Risico’svanGHB• Hetbelangrijksterisicoiseenoverdosis• DecombinatieGHBmetalcoholvergrootdekansopeen

overdoseringenkanalzeersneldodelijkzijn• Uitonderzoekbijrattenblijktdatbewusteloosheidencomateus

(nokkiegaan)impactheeftopdehersenen• Lichamelijkengeestelijkverslavend

NPSopdeEuropeseDrugsmarkt

4FA/4FMP• 4fluoramphetamine =Stimulantia• Molecuulstructuurishetzelfdealsvanamfetamine.

• DosisOraal: 50– 80mg(lichtedosis)80-150mg(gebruikelijkedosis)140-180(sterkedosis)

• Werkingsduur:Afhankelijkvandosis,maargemiddeld4-5uur.Consumentengevenookaandatdeeffectentot12uuraankunnenhouden.

• Effect:KruisingtusseneenMDMAenamfetamineeffect.Bijopkomstvanhetmiddelmeerenergie,praterigenstemmingsverbetering,warmgevoelentintelingen.Naongeveer90min.zitmenopdepiekenhoudteenamfetamineeffectaan.

• Naeffect:WerktmindertoxischdanMDMAenamfetamine.Werktnietopserotonine,dusminderdepressievegevoelensdanMDMA.Welsprakevanenergietekort(moeheid).

Watwetenwij?&

Watkomenwijtegen?

Drugszijnmoleculendiehunwerkingzullenuitoefenenterhoogtevandehersenen.

Veledrugslijkeninhunchemischestructuuropneurotransmittersenzullendewerkingvanneurotransmittersbeïnvloeden.

Neurotransmitters

• Serotonine:• Stemming,geheugenenconcentratie,impulsiviteitenregelenlichaamstemperatuur

• Dopamine:• Beweging,lichamelijkeactiviteiteninhetmotivationeelcircuitdehersenen

• Noradrenaline:• Vechtofvluchtreactie,hartslaggaatomhoog,bloeddrukstijgt,jezweet,bentalertenjepupillenverwijderenzich

• GABA:• Remmende,rustgevendeneurotransmitter

Werkmechanismedrugs

• Veledrugslijkeninhunchemischestructuuropneurotransmittersenzullendewerkingvanneurotransmittersbeïnvloeden

Datkanopverschillendemanieren:• Optie:bindenaanreceptorennabootsenneurotransmitter

(agonisten)>bijvoorbeeldpsilocine,cannabis

Invloedenopgezondheidsverstoring

PersoonGezondheidstoestand,Psychischwelbevinden,

Vocht,Voeding,Rustpatroon,Kleding,GroepsgedragenSubcultuur

MiddelTesten,Ervaring(belevingsniveaufeitelijkekennis),Hoeveelheid,

Combi

SettingVochtigheidsgehalte,Temperatuur,Vrijewaterverstrekking,Organisatie,AdequateEersteHulpenVoorlichting

Risico’svancombigebruik

• Effectenonvoorspelbaar

• Groterekansoponbedoeldeeffecten

• Gevaarlijkecombinaties

• Sommigemiddelenversterkenelkaar(enzijndaardoorbijv.extraagressieopwekkend)

• Jevoeltheteffectmindergoedaankomen,hetiserplotseling

CombinatiegebruikVooralafhankelijkvanspecifiekemiddelenenmomentenvaninname!!

Meestvoorkomendecombinaties:

• Stimulerend&stimulerend– XTCen/ofspeeden/ofcocaïneen/ofenergizers:

Toenamestimulatie(hart/bloedsomloop,temperatuur),afnameentactogenewerking.

• Verdovend&verdovend– AlcoholenGHB:

Hevigetoenameverdoving(ademhaling,bewustzijn).

Combinatiegebruik• Verdovend &stimulerend

– AlcoholenXTCOntremming

– AlcoholencocaïneSterk verminderd gevoel vandronken zijn

– GHBenXTCVerlaagd bewustzijn metgrote prikkelbaarheid

• Verdovend &waarnemingbeïnvloedend– Alcoholencannabisen/ofpaddo’sControleverlies engevoel/presentatie vanernstig ziek zijn

GezondheidsverstoringenMeest voorkomende gezondheidsverstoringen

Algemeen• Hoofdpijn• Algehele malaise• Misselijkheid /braken• Duizeligheid• Angst

Specifiek§ Speed:hartkloppingen§ Cocaïne:tweeoverdoseringsverschijnselen§ GHB(enalcohol):bewustzijnsstoornissen

Acutebeelden

§ Luchtwegobstructie§ Hart-/vaatstoornissen§ Bewusteloosheid§ Opwindingsdelier§ Insult§ Ernstigeonderkoeling§ Ernstigeoververhitting§ Acutepsychose

XTC-gebruik,nietzoonschuldigalshetlijkt

Casus

• Uitstroomdanceevent• Keldonk,01:00uur,08-06-2014• Melding:

• Jongengevalleninprikkeldraad,locatienabijbusparkeerplaats

• Terplaatse:• Jongen(19jr)liggendopdegrondNAS,geheelonderstofvandroogzand.Isniemandbij.

• UitrukteamvraagtassistentievoorvervoernaarEHBOPost.

Inhetveld

• Airway:• Vrij(accepteertgeenmayo)

• Breathing:• Tachypnoe >30,SAO293%(zonderO2),Auscl +/+

• Circulation:• ST164,RR88/45,capreff >2sec,geenbloedingen

• Dissabillity:• D=U,E1M1V1,pupillenpinpoints matigreactief

Werkdiagnose

• Mogelijkeintoxicatieo.b.v.middelen

• Directambulancegevraagdi.v.m.instabiliteit

OpdeEHBOpost

• Airway:• BedreigdrochelendeAHveelslijm,accepteertmayotube,speekselvloeduitgezogen.

• Breathing:• Insufficient,tachypnoe >30,SAO288%(met15ltr NR),auscl+/+

• Circulation:• ST164,RR95/45,capreff >2sec,geenbloedingen

• Dissabillity:• D=U,E1M1V1,Pupils pinpoints matigreactief• Gluc 7.6,temp40.9C,spierspanningen.

Beleid

• 2de meldingnaarMKAgraagautometspoedenvooraankondigingnaarSEHJBZ

• VerdenkingMDMAintoxicatie• Malignehyperthermie• Serotoninesyndrome

Beleid

• Uitzuigenmondkeelholte(speekselvloed)• Mayotube• NRmasker15literO2• Infuus2x(14G)koudeNACL0,9%• Koelend.m.v.coldpacks okselenliezen• Midazolam 5mgiv• Naloxon 0,4mgiv

Transport

• Airway:• BedreigdrochelendeAHveelslijm,accepteertmayotube,speekselvloeduitgezogen.

• Breathing:• Insufficient,tachypnoe >30,SAO282%(met15ltr NR),Auscl +/+

• Circulation:• ST184,RR185/150(later105/75),capreff >2sec,geenbloedingen

• Dissabillity:• D=U,E1M1V1,Pupils pinpoints matigreactief• Gluc 7.6,temp40.9C,spierspanningen.

Transport

• Uitzuigenmondkeelholte(speekselvloed)• Mayotube• NRmasker15literO2(nabijSEHgestartmetmaskerballon

• Infuus2x(14G)koudeNACL0,9%• Koelend.m.v.coldpacks okselenliezen

Belangrijkpre-hospitaal

• HerkenningcomplicatiesMDMA-intoxicatie• Juistebehandeling• Vervoernaarjuisteziekenhuis• Goedevooraankondiging

XTC-intoxicatie…Enwatdannu?

Hetvervolginhetziekenhuis.

Patiëntkomtbinnen…• Overdrachtuitambulance• A/Bedreigd;metmayotuberochelendeademhaling,veelspeekselvloed

• B/Saturatie80%met15lNRM,naenkeleminutendalendnaar50%;verminderdademgeruislinks

• C/RR100/50later50/30p100/min;cortonen normaalzondersouffles

• D/E1M1V1• E/Temperatuur41grC,glucose7mmol/l

Vervolgens…

• Geïntubeerd,plaatsingCVLenarterielijn• Vanwegehemodynamischeinstabiliteitstartruimevullingennoradrenaline

Lab

• BloedgaspH6.96pCO210.6kPapO213.2kPa• bic18;saturatie93%;lactaat5.2mmol/l• Kreat 208kalium6.9mmol/l• CK3956IU/l• APTT48secPT19secthrombo’s 126fibrinogeen2gr/l

• MDMAspiegel0.6mg/l

Dus…

• Patiëntmetvermeendepartydrugoverdosering• Comateus• Hyperthermie• Rhabdomyolyse,nierinsufficientie enhyperkaliemie

• Diffuseintravasale stolling• Hemodynamisch instabiliteit• WerkdiagnoseXTCintoxicatie

MDMA

• Pilofpoeder• Pilca.3-5euro,poederca.30euro• Doseringperpil20-200mg• Gebruikelijkedosering:ervarenXTCgebruiker1-1.5mg/kg,“beginner”0,5-1mg/kg

• Toxischboven200mg->danvooralnegatieveeffectenmerkbaar!

• Nederlandwaslangetijdproducentnummer1(m.n.Brabant)

• Productie:redelijkonopvallend,welsterkegeurkomtvrij(anijsenvanille);chemischafval

Farmacologie

• Lijktveelopmetamfetamine:remmenvanheropnameneurotransmittersnoradrenalineendopamine

• Structuurechtergelijkaanserotonine:daardoorookhogereserotoninespiegels

Farmacologie

• Kliniekdusdievanamfetamineoverdosering– Hypertensie– Tachycardie– Hyperthermie– Agitatie

• Maarookbijserotonineoverdosering:– Myoclonus/trismus– Profuus zweten– Autonomedysfunctie

Kliniek

• Agitatie,somsepileptischeinsulten• Hypertensieentachycardie• Hyperthermie(rhabdomyolyse,DIS)• Serotoninesyndroom

– Autonomedysfunctie–Myclonieen,trismus

• Ernstigeleverenzymstoornissen• PolydipsieenverhoogdADH->hyponatriemie

Differentiaaldiagnose

• Intoxicatiemetanderestimulerendemiddelen/co-intoxicatie-(met)amfetamine-cocaïne

• Anticholinerg syndroom• Meningitis/encephalitis• SAB

Initiëleopvang

• ABC,somsdirectintubatienoodzakelijkgezientrismusenbedreigdeA

• Letopmyocardischemie->ECGmaken• Sedatie(benzodiazepinen)• Koelen• Maagspoelenalleenzinvol<1uur;absorptieverminderingmetactiefkoolaanbevolenhoewelnietveelbewijsvoor

Diagnostiek

• Lab– Natrium,osmolaliteit– CK,kreat– Stollingsparameters– Leverenzymen

• Tox-screen• CT-hersenen

OverlijdentgvXTC

• Cardiovasculair:letaleritmestoornissen,hypertensieve crisis,aorta-dissectie,longoedeem

• Tgv hyperthermie:nierinsufficientie,DIS,Multi-orgaanfalen

• Tgv hyponatriemie doorovermatigdrinkenincombinatiemetoververhittingenSIADHbijserotoninesyndroom:hersenoedeem,inklemming,hersendood

Vervolgbehandeling

• Sterkzout->tercorrectiehyponatriemie• Serotoninesyndroom->serotonineantagonist(cyproheptadine,innederland methysergide(Deseril)

• Dialyse:nietzinvolomMDMAteklaren• Hypertensiebehandeling:alfablokkade,directevaatverwijders,nietbeginnenmetlabetalol

Dantroleen

• Spierrelaxans,geïndiceerdvoorspasmenofmalignehyperthermie

• Remtreleasevancalciumindespier• NBmechanismevanhyperthermiebijMDMAintoxicatieonduidelijk,ws centraalgeregeld

• BijMDMAintoxicatie:vooralcasuistiek• LijktzinvoltezijnbijhyperthermietgvMDMAintoxicatie

• Bijwerkingenbeperkt• Dosering:1mg/kg

Hoeverginghetonzepatiënt…

• Gestartmetkoelingendantroleen;tempdesondankspersisterendop41graden

• Bloeddruk<80systolischondanksadrenalineiv.• Korthiernawisselendehartritmes(PEA)eneerstereanimatie,waarnaherstelritmeenoutput

• Calciumgluconaatenglucose/insuline• Progressieflongoedeem,opnieuwlangdurigereanimatiesetting;pupilverschil;uiteindelijkbehandelinggestaaktenpatiëntoverleden

Ietsanderskunnendoen?

• Snelkoelen->intravasculair koelingmiddelscatheter,dialyseofECMO;logistiekniethaalbaar

• Gevenvanserotonineantagonist• Hypertoonzout

Resumerendonzepatiënt

• HadernstigeMDMAintoxicatie• Hyperthermie enrhabdomyolyse• Hyperkaliemie• Ritmestoornissenenhartfalen• Tevensaanwijzingenvoorhersenoedeem

Vragen?

TakeHomeMessage

• Symptoombestrijding

• Goedevooraankondiging

• Juisteziekenhuis

KnowledgeIsPower[SirFrancisBacon1561-1626]

Kennis is machtmaar

kennis delen is kracht!