View
45
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
tt
Citation preview
PRESENTASI KASUS
STRUMA
STRUMA NODOSA NON TOKSIK
(SNNT)
PEMBIMBING :
Dr. Bayuadji Sp.B
PRIMANDA ANDYASTUTY
030.07.204
KEPANITRAAN KLINIK RSUD KOJA
23 JULI 2012 – 29 SEPTEMBER 2012
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Muni
Umur : 51 tahun
Alamat : Kali Baru
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Betawi
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 22 Juli 2012
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
AUTOANAMNESA
Telah dilakukan autoanamnesa pada tanggal 26 juli 2012
Keluhan utama :
Terdapat benjolan di leher bagian depan sejak 10 tahun yang lalu
Keluhan tambahan : -
RIWAYAT PERJALANANPENYAKIT
Riwayat penyakit sekarang
10 tahun SMRS os mengaku timbul benjolan dileher bagian depan, awalnya benjolan tersebut kecil sebesar kelereng dan semakin lama semakin membesar dan terlihat jelas sebesar telur ayam hingga saat ini. Keluhan lain jantung berdebar, keringat berlebih, tidak tahan ditempat panas atau dingin, berat badan turun atau, nafsu makan meningkat atau menurun, mudah marah, penglihatan kabur, penglihatan berbayang, gangguan buang air besar, gangguan menstruasi disangkal os.
7 tahun SMRS os berobat ke RSUD KOJA , dikatakan os menderita penyakit kelenjar tiroid, disarankan untuk dioperasi namun os menolak tindakan tersebut. Keluhan lain tidak ada.
2 bulan SMRS os dating ke poliklinik bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar, kira-kira sebesar telur ayam. Os mengaku nafsu makan biasa tiga kali sehari, berat badan stabil, buang air besar lancar, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, tidak berlendir, tidak ada darah, buang air kecil lancar,warna kuning jernih, tidak keruh, tidak ada darah, siklus haid teratur tiap bulan selama 5hari. Keluhan lain demam, sakit kepala, mual, muntah, jantung berdebar, keringat berlebih,tidak tahan ditempat panas atau dingin, mudah marah, penglihatan kabur, penglihatan berbayang, aborstus kehamilan, disangkal os.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidakpernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah operasi sebelumnya, tidak peranh dirawat di rumah sakit. Riwayat darah tinggi,kencing manis, dan sakit jantung tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien mengalami hal yang sama sperti os. tidak ada keluarga yangsakit darah tinggi, kencing manis, sakit jantung dan keganasan.
RIWAYAT KEBIASAAN
Os mengaku mengkonsumsi garam beryodium, minum air sumber dari air keran yangdimasak, makan sayur dan buah-buahan. Os mengaku jarang berolahraga.
RIWAYAT LINGKUNGAN
Tidak ada disekitar tempat tinggal os mengalami hal serupa
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 370C
RR : 18x/menit
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : -
STATUS GENERALIS
Kepala
Normochepali, tidak ada deformitasMata : Ketajaman visus normal 6/6, pupil isokor dengan
diameter 3mm,conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+),reflex
cahaya tidak langsung (+/+), tidak terdapat adanya raccoon eye,gerak bola mata normal,
exopthalmus (-).
Leher
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid terabamembesar dan mengikuti
pergerakan saat menelan.
Paru-paru
Inspeksi: Kanan: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Kiri: Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskulatasi : Suara nafas vesicular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi: Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri
Perkusi: Batas kanan: sela iga V linea parasternalis kananBatas kiri: sela iga V, 1 cm
sebelah medial linea midclavikula kiriBatas atas: sela iga II linea parasternal kiri
Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: Simetris, datar, benjolan (-)
Palpasi: Dinding perut: supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-)Hepar: tidak
teraba membesar Lien: tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) 3x/menit
Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, oedem -/-
Bawah : akral hangat +/+, oedem -/-
Status lokalis Regio Coli Anterior
Inspeksi
Tampak benjolan pada daerah coli anterior. Benjolan berbentuk bulat, berjumlah
satu,warna seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien
menelan.Pembesaran KGB (-), Jejas (-), Luka (-)
Palpasi
Teraba benjolan pada daerah coli anterior. Benjolan berbatas tegas superior,
inferior,lateral dan medial. berbentuk bulat, berjumlah satu, berukuran 4 cm x 3cm x 2,5
cm,teraba kenyal, permukaan licin, dapat digerakan dari dasarnya dan kulit diatasnya,
nyeritekan (-), tidak teraba hangat dan teraba bergerak ke atas saat pasien menelan. Tidak
teraba adanya pembesaran KGB.
Auskultasi : Arterial Bruit (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
HEMATOLOGI HEMOSTASIS NILAI NILAI NORMAL
Hemoglobin 12,1 g/dl 12,0 – 16,0 g/dl
Leukosit 14.200/ul 4.100 – 10.900/ul
Hematokrit 37% 36 – 46 %
Trombosit 266.000/UI 140.000 – 440.000
Masa pembekuan 11 menit 05 – 15 menit
Masa perdarahan 3.30 menit 01 – 06 menit
Hitung jenis
- basofil 1% 0-2 %
- eosinofil 3% 0-5%
- batang 1% 2-6%
- segmen 67% 47-80%
- limfosit 24% 13-40%
- monosit 4% 2-11%
Trombosit 319.000 140.000 – 440.000 / ul
LED 41 mm/jam <15 mm/jam
GDS 117 mg/dl 11,6 – 14,8 mg/dl
HORMON DAN ALERGI
Tiroid :
- T3 total 0,89 pg/mI 0,6 – 1,85 pg/mL
- T4 total 6,22 pmol/L 4.8 – 12,0 pmol/L
- TSH 2,136 IU/mL 0,4 – 6,0 IU/mL
- FT4 14,91 pmol/L 12 – 18 pmol/L
Radiologi
Thorax PA
- Sinus – sinus dan diafragma normal
- Pulmo : tampak fibrokalsifikasi dilapangan atas par kanan, paru kiri normal
- Cor : bentuk dan ukuran cor normal CTR <50 %
Kesan : bekas Tb paru kanan
Thyroid Scan
- Ukuran tiroid kanan membesar
- Tampak nodul yang tidak menangkap aktivitas pada thyroid labus kanan
- Thyroid uptake total : 0,6 % (N = 1-5%)
Kesimpulan : Cold nodul besar pada thyroid lobus kanan, thyroid uptake relatif lebih rendah
USG tiroid
Tiroid kanan :
lobus tiroid membesar
tampak nodul besar hipoechoic berbatas tegas dengan komponen kistik dan kalsifikasi
didalamnya disertai vaskularisasi di perifer dan intranodul
Tiroid kiri :
Lobus tiroid bentuk dan ukuran normal
Tidak tampak lesi fokal patologis maupun kalsifikasi
Ishmus tidak menebal
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening coli
Kesimpulan :
Struma nodosa thyroid kanan dengan komponen kistikdan kalsifikasi didalamnya dengan
vaskularisasi diperifer dan intra nodul
RESUME
Ny. M usia 51 tahun datang dengan keluhan benjolan dileher bagian depan sejak 10 tahun
SMRS. 7 tahun SMRS os berobat ke RSUD Koja, dikatakan os menderita penyakit kelenjar
tiroid, disarankan untuk dioperasi namun os menolak tindakan tersebut.Keluhan lain tidak ada. 2
bulan SMRS os datang ke poliklinik bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan dileher bagian
depan yang semakin membesar, kira-kira sebesar telur ayam. Os mengaku nafsu makan biasa
tiga kali sehari, berat badan stabil, buang air besar lancar, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan, tidak berlendir, tidak ada darah, buangair kecil lancar, warna kuning jernih, tidak
keruh, tidak ada darah, siklus haid teratur tiap bulan selama 5 hari. Pada pemeriksaan fisik
tampak benjolan pada daerah coli anterior.Benjolan berbentuk bulat, berjumlah satu, warna
seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan, benjolan teraba
pada daerah coli anterior, berbatas tegas superior, inferior, lateral dan medial. berbentuk bulat,
berjumlah satu, berukuran 4cm x 3cm x 2,5 cm, teraba kenyal, permukaan licin, dapat digerakan
dari dasarnya dan kulit diatasnya.
DIAGNOSIS
Struma nodusa non toksik dextra
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Pelastin 2x1gr
Transamin 3x1
Vitamin C 3x1
Ketopain 3x1
Rantin 2x1
Vitamin K 3x1
Operatif
Subtotal Lobektomi
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
KOMPLIKASI
1. Dapat menyebabkan gangguan pita suara hingga hilang nada tinggi
2. Gangguan pernapasan
3. Gangguan pencernaan
4. Gangguan saraf
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran
kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan
susunan kelenjar dan morfologinya. (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).
Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat
mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid
terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea,
esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan
berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila
pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak,
jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.
EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi dari struma dapat dikelompokkan nerdasar 3 faktor, yaitu :
1. Host
Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan
bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat
menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan
meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh
dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia
2. Agent
Agent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati yang terdapat
dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan. Agent kimia penyebab struma adalah
goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu hormogenesis tiroid. Goitrogen
menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti yang terdapat dalam kandungan kol,
lobak, padi-padian, singkong dan goitrin dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat
dalam obat-obatan seperti propylthiouraci, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide,
expectorants yang mengandung yodium secara berlebih 23
Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang merupakan salah
satu agen kimia karsinoma tiroid. Banyak terjadi pada kasus anak-anak yang sebelumnya
mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis berat
serta operasi di tempat lain di mana sebelumnya tidak diketahui. Adanya hipertiroidisme
mengakibatkan efek radiasi setelah 5-25 tahun kemudian.23
3. Lingkungan
Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang sekali
mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat struma endemik adalah di
Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes, Himalaya di mana iodinasi profilaksis
tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia banyak terdapat di daerah Minangkabau,
Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.
ETIOLOGI
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab
pembesaran kelenjar tyroid antara lain :
a. Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan
tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.
b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.
1) Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak,
kacang kedelai).
2) Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide,
sulfonylurea dan litium).
c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.
Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuan, puberitas, menstruasi, kehamilan, laktasi,
menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta
kelainan arseitektur yang dapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah
tersebut.
ANATOMI
Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus
yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5
cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram.Kelenjar tiroid melekat pada trakea,
melingkarinya 2/3 – ¾ lingkaran. Keempatkelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan
belakang kelenjar tiroid Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan
bertanggung jawab atas normalnyakerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon
tiroksin (T4) dan triiodotironin(T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah.
Terdapat 4 atom yodium disetiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3.
Hormon tersebutdikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating
hormone)yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar
pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yangmengandung
yodium.
EMBRIOLOGI
Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan
kedua yang terletak pada garis tengah. Pada tempat pembentukan tersebutakan menjadi foramen
sekum di pangkal lidah. Bagian ini akan membesar dan turun keleher sampai setinggi cincin
trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobi.Saluran pada struktur endodermal
ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglosus atau lebihsering obliterasi menjadi lobus piramidalis
kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secarafungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa
kehidupan intrauterin.
Fisiologi Kelenjar Tiroid
Fungsi kelenjar tiroid adalah memproduksi hormon tiroid (T4 dan T3) yangmemiliki efek pada
pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid
mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi,mengatur kecepatan
metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asamribonukleat (RNA),
menambah produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan
somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-
hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat lahir dan
bayi. Selain itu tiroid juga menghasilkan kalsitonin yang berfungsi mengatur metabolisme
kalsium darah, yang menurunkan kadar kalsium,melalui pengaruhnya terhadap tulang.Sekresi
hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (ThyroidStimulating Hormone,
TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis.Kelenjar ini secara langsung
dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroiddalam sirkulasi, yang bertindak
sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon
pelepas tirotropin (Thyrotropine ReleasingHormone, TRH) dari hipotalamus.Biosintesis hormon
tiroid merupakan suatu urutan proses yang diatur enzim-enzim tertentu.
KLASIFIKASI STRUMA
1.Berdasarkan Fisiologis
Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Eutiroidisme
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang
disebabkanstimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar
hipofisismenghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm
ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi
secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.
b. Hipotiroidisme
Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga
sintesisdari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar tiroid untuk
mempertahankankadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme
mempunyai kelenjaryang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat
pembedahan/ablasiradioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar
dalam sirkulasi.Gejalahipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap
udara dingin, dementia, sulitberkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar,
rambut rontok, mensturasi berlebihan,pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan
bicara.
c. Hipertiroidisme
Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon
jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang
berlebihan.Keadaan inidapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah
yang merangsang kelenjar tiroid,sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan
tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadibesar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan
menurun, nafsu makan meningkat, keringatberlebihan, kelelahan, leboh suka udara
dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada
tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare,haid tidak teratur, rambut rontok,
dan atrofi otot.
2. Berdasarkan Klinis
Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :
a. Struma Toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa
toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi
dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan
tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik
teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).Struma diffusa toksik
(tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh
hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave
(gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang palingbanyak
ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.
Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diidap selama berbulan-
bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi
darah,mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif
Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan
antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil pengobatan
penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah
pembentukyna.Apabila gejala - gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam
jiwa penderita maka akan terjadi krisistirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang
berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulitberbicara dan menelan, koma dan dapat
meninggal.
b. Struma Non Toksik
Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa
non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan
yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau
goiterkoloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali
mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat
kimia.Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran
ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan
hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar
pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan
penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme,
penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan.
Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus
(disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul
perdarahan di dalam nodul.Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat
ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan
seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang
diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah
endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %,endemik sedang 20 % - 29 % dan
endemik berat di atas 30 %.
MANIFESTASI KLINIS
Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau
hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan
keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu :
•Penekanan pada esofagus (disfagia)
•Penekanan pada trakea (sesak napas)
•Penekanan pada nervus laryngeus reccurens (suara serak)
•Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul
BAB III
PEMBAHASAN
STRUMA NODOSA NON TOKSIK
DEFINISI
Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang teraba sebagai
suatu nodul, tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.
KLASIFIKASI
Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:
1. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter
(uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid
yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya: nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.
MANIFESTASI KLINIS
Pada penyakit struma nodosa non toksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya
kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan
area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan
sehingga terjadi gangguan menelan.
Pasien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Benjolan di
leher. Peningkatan metabolism karena pasien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi.
Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan
cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.
Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal :
1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).
2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras.
3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.
5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.
DIAGNOSIS
1.Anamnesis
Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karenatidak ada
hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar padausia muda dan
berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.karena pertumbuhannya berangsur-angsurm
struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita
dengan struma nodosa dapat hidup tanpakeluhan,Walaupun sebagian struma nodosa tidak
mengganggu pernapasan karenamenonjol kedepan, sebagian lain dapat menyebabkan
penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan
pendorongansampai jauh ke arah kontra lateral. Pendongoran demikian mungkin tidak
mengakibatkan gangguan pernafasan, penyempitan yang berarti menyebabkangangguan
pernafasan sampai akhirnya terajdi dispnea dengan stridor inspiratoar.Keluhan yang ada adalah
rasa berat dileher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglottis sehingga
terasa berat karena terfiksasi pada trakea.Untuk menentukan pasien adalah eutiroid atau
hipertiroid digunakan indeksdiagnostic klinik dari Wayne atau indeks New Castle
PENILAIAN INDEX WAYNE
Gx.Subjektif Angka Gx.Objektif Ada TidakDyspnoe d’effort
+1 Tiroid teraba +3 -3
Palpitasi +2 Bruit di atas sistole
+2 -2
Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -Suka panas -5 Lid.retraksi +2 -Suka dingin +5 Lid.lag +1 -Keringat banyak
+3 Hiperkinesis +4 -2
Nervous +2 Tangan panas +2 -2Tangan basah +1 NadiTangan panas -1 80x/menit - -3Nafsu makan meningkat
+3 80-90x/menit -
Nafsu makan menurun
-3 >90x/menit +3
BB naik -3
<11 etiroid11-18 normal>19 hipertiroid
BB turun +3Fibrilasi atrium
+4
JUMLAH
2.Pemeriksaan Fisik
1)Inspeksi
Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepalasedikit fleksi atau
leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m.sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid
mudah dievaluasi.Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan
beberapakomponen berikut
•Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus
•Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler
•Jumlah : uninodusa atau multinodusa
•Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler local
•Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak
•Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan.
2)Palpasi
Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan
meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapahal yang perlu dinilai pada
pemeriksaan palpasi :
•Perluasan dan tepi
•Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapatdiraba trachea dan
kelenjarnya.
•Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan
•Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalamdaripada musculus ini.
•Limfonodi dan jaringan sekitar
3)Auskultasi
Pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkanadanya hipertiroid.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
a)Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid
Pemeriksaan hormone tiroid dan TSH paling sering menggunakanradioimmuno-assay (RIA) dan
cara enzyme-linked immune-asay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4
total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150
nmol/L atau 50-120ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada
orangdewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk
mengetahui hipotiroidisme primer dimana basal TSH meningkat 6mU/L. Kadang-kadang
meningkat samapi 3 kali normal.
b)Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroidAntibody terhadap macam-macam
antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun.
•Antibody triglobulinPada pemeriksaan ini yang diukur adalah peningkatan tiroglobulin
(Tg)serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0ng/mL, pada kelainan jinak rata-rata 323ng/ml,
dan pada keganasan rata-rata 424ng/ml.
•Antibodi mikrosomal
•Antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)
•Antibodi permukaan sel (cell surface antibody)
•Thyroid stimulating hormone antibody (TSA)
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasitrakea, atau
pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto
rontgen leher (posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas berhubungan
dengan intubasi anestesinya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasifiagnostik tersebut sampai
memerlukan CT-scan leher.
Pemeriksaan USG
Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secaraklinis belum
dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik
serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.
Pemeriksaan Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)
Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya
uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area,sedangkan jika uptake <
normal disebut cold area (pada neoplasma).
Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration / FNA)
Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini
berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.
DIAGNOSIS BANDING
KARSINOMA TIROID
Definisi
Suatu keganasan dimana terjadi pertumbuhan yang tidak terkontrol pada sel – sel di
kelenjar tiroid, memiliki 4 tipe,yaitu :Papiler, anaplastik, folikuler, dan meduler.
Manifestasi Klinis
1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak, dan nodul
anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
2. Faktor risiko :
a. Masa kanak – kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau sekitarnya
b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan gondok
c. Tetangga atau penduduk sekitar ada yang menderita kelainan kelenjar gondok
d. Merasakan adanya gangguan mekanik didaerah leher, seperti gangguan menelan yang
menunjukan adanya desakan esofagus, atau perasaaan sesak yang menunjukan adanya
desakan atau infiltrasi ke trakea
e. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher
Sistem Klasifikasi TNM untuk Kanker Tiroid Differentiated
Kategori Deskripsi
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti tumor primer T1 Tumor < sama dengan 2 cm dalam ukuran terbesar dan terbatas pada tiroid T2 Tumor > 2 cm tapi 4 cm dalam dimensi terbesar dan terbatas pada tiroid T3 Tumor > 4 cm dalam ukuran terbesar dan terbatas pada tiroid atautumor dengan
ekstensi extrathyroid minimal (misalnya,ekstensi m. sternothyroid otot atau jaringan lunak perithyroid)
T4a Tumor dari berbagai ukuran meluas dari kapsul tiroid menginvasijaringan lunak subkutan, laring, trakhea , oesophagus, atau n.reccurrent laryngeus
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebral atau mengenai arteri karotisatau pembuluh darah mediastinum
Nx Regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening N1a Metastasis ke level VI (pretracheal, paratrakeal, dan prelaryngeal atau Delphian
kelenjar getah bening) N1b Metastasis ke unilateral atau bilateral serviks atau kelenjar getahbening mediastinum
superior
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Metastasis jauh
Diadaptasi dari the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer (AJCC/UICC) edisi keenam sistem klasifikasi TNM
PENATALAKSANAAN
1.Konservatif/medikamentosa
a.Indikasi :
Usia tua
Pasien sangat awal
Rekurensi pasca bedah
Pada persiapan operasi
Struma residif
Pada kehamilan, misalnya pada trimester ke-3
b.Struma non toksik : iodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl
c.Struma toksik :
Bed rest
PTU 100-200 mg (propilthiouracil),Merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya
dengan prevensi pada sintesis dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah
produksitiroksin (T4). Diberikan dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapaieutiroid.
Bila menjadi eutiroid dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x5 mg/hari selama 12-18
bulan.
Lugol 5 – 10 tetes
Obat ini membantu mengubah menjadi tiroksin dan mengurangivaskularisasi serta
kerapuhan kelenjar tiroid. Digunakan 10-21 harisebelum operasi. Namun sekarang tidak
digunakan lagi, oleh karena propanolol lebih baik dalam mengurangi vaskularisasi dan
kerapuhankelenjar. Dosis 3 x 5-10 mg/hari selama 14 hari.
2.Radioterapi
Menggunakan I131, biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi denganobat anti-tiroid
dan telah menjadi eutiroid. Indikasi radioterapi adalah pasien padaawal penyakit atau pasien
dengan resiko tinggi untuk operasi dan untuk pasiendengan hipotiroid rekuren. Radioterapi
merupakan kontraindikasi bagi wanita hamildan anak-anak.
3. Operatif
a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus
b. Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram
c. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat
d. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagiankiri.
e. Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan
sebaliknya.
f. RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang
bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna daninterna, m.
sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludahsubmandibularis.
Operasi atau Pembedahan
Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan
yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasienhipotiroidisme yang tidak mau
mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapatditerapi dengan obat-obat anti tiroid.
Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami danuntuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah
atau kekambuhan. Pada wanita hamilatau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal
(suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin
banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga
dapatdiketahui keadaan fungsi tiroid.Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar
tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat
sekitar 3hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkintidak
cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaanlaboratorium untuk
menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.
Yodium Radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga
menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium
radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodiumradioaktif tersebut berkumpul dalam
kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaranterhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak
meningkatkan resiko kanker,leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif diberikan
dalam bentuk kapsulatau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya
diberikan empatminggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.
Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid
Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan
sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah
mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikanuntuk mengatasi hipotiroidisme yang
terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan
saat ini adalah propiltiourasil (PTU)dan metimasol/karbimasol
DAFTAR PUSTAKA
1.Silbernagi , Steven. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Edisi 1. Jakarta : EGC ; 2007
2.Thyroid goiter. Available on :http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/thyroid- goiter.accessed on july 1,20123.Sherwood, Lauralee.Fisiologi Kedokteran : Dari Sel ke Sistem, 2nd ed . Jakarta : EGC ;20014.Sabiston,david. Buku Ajar Bedah. Bagian 1: hal 415- 425. Jakarta : EGC ; 19955.Sudoyo, aru dkk. Ilmu Penyakit Dalam jilid lll. Edisi lV.Kelenjar tiroid, Hipotiroidisme,dan Hipertiroidisme. Hal 1933-1943. Jakarta ; EGC ; 20066. Struma. Available on : http://ababar.blogspot.com/2008/12/struma.html. accessed on july 2011 .7.Hypertiroidism. Available on:http://www.mayoclinic.com/health/hyperthyroidism/DS00344/DSECTION=symptoms.Accessed on july 2, 2011.8.Struma NonToksik.Available on :http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pdf . Accessed on july 2, 2011.
Recommended