PRESENTASI KASUS

STRUMA

STRUMA NODOSA NON TOKSIK

(SNNT)

PEMBIMBING :

Dr. Bayuadji Sp.B

PRIMANDA ANDYASTUTY

030.07.204

KEPANITRAAN KLINIK RSUD KOJA

23 JULI 2012 – 29 SEPTEMBER 2012

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Muni

Umur : 51 tahun

Alamat : Kali Baru

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Betawi

Status pernikahan : Menikah

Tanggal masuk : 22 Juli 2012

Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

AUTOANAMNESA

Telah dilakukan autoanamnesa pada tanggal 26 juli 2012

Keluhan utama :

Terdapat benjolan di leher bagian depan sejak 10 tahun yang lalu

Keluhan tambahan : -

RIWAYAT PERJALANANPENYAKIT

Riwayat penyakit sekarang

10 tahun SMRS os mengaku timbul benjolan dileher bagian depan, awalnya benjolan tersebut kecil sebesar kelereng dan semakin lama semakin membesar dan terlihat jelas sebesar telur ayam hingga saat ini. Keluhan lain jantung berdebar, keringat berlebih, tidak tahan ditempat panas atau dingin, berat badan turun atau, nafsu makan meningkat atau menurun, mudah marah, penglihatan kabur, penglihatan berbayang, gangguan buang air besar, gangguan menstruasi disangkal os.

7 tahun SMRS os berobat ke RSUD KOJA , dikatakan os menderita penyakit kelenjar tiroid, disarankan untuk dioperasi namun os menolak tindakan tersebut. Keluhan lain tidak ada.

2 bulan SMRS os dating ke poliklinik bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar, kira-kira sebesar telur ayam. Os mengaku nafsu makan biasa tiga kali sehari, berat badan stabil, buang air besar lancar, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, tidak berlendir, tidak ada darah, buang air kecil lancar,warna kuning jernih, tidak keruh, tidak ada darah, siklus haid teratur tiap bulan selama 5hari. Keluhan lain demam, sakit kepala, mual, muntah, jantung berdebar, keringat berlebih,tidak tahan ditempat panas atau dingin, mudah marah, penglihatan kabur, penglihatan berbayang, aborstus kehamilan, disangkal os.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidakpernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah operasi sebelumnya, tidak peranh dirawat di rumah sakit. Riwayat darah tinggi,kencing manis, dan sakit jantung tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien mengalami hal yang sama sperti os. tidak ada keluarga yangsakit darah tinggi, kencing manis, sakit jantung dan keganasan.

RIWAYAT KEBIASAAN

Os mengaku mengkonsumsi garam beryodium, minum air sumber dari air keran yangdimasak, makan sayur dan buah-buahan. Os mengaku jarang berolahraga.

RIWAYAT LINGKUNGAN

Tidak ada disekitar tempat tinggal os mengalami hal serupa

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah :120/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 370C

RR : 18x/menit

Berat Badan : 60 Kg

Tinggi Badan : -

STATUS GENERALIS

Kepala

Normochepali, tidak ada deformitasMata : Ketajaman visus normal 6/6, pupil isokor dengan

diameter 3mm,conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+),reflex

cahaya tidak langsung (+/+), tidak terdapat adanya raccoon eye,gerak bola mata normal,

exopthalmus (-).

Leher

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid terabamembesar dan mengikuti

pergerakan saat menelan.

Paru-paru

Inspeksi: Kanan: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Kiri: Simetris dalam keadaan

statis dan dinamis

Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

Auskulatasi : Suara nafas vesicular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi: Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri

Perkusi: Batas kanan: sela iga V linea parasternalis kananBatas kiri: sela iga V, 1 cm

sebelah medial linea midclavikula kiriBatas atas: sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Simetris, datar, benjolan (-)

Palpasi: Dinding perut: supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-)Hepar: tidak

teraba membesar Lien: tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi: Bising usus (+) 3x/menit

Ekstremitas

Atas : akral hangat +/+, oedem -/-

Bawah : akral hangat +/+, oedem -/-

Status lokalis Regio Coli Anterior

Inspeksi

Tampak benjolan pada daerah coli anterior. Benjolan berbentuk bulat, berjumlah

satu,warna seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien

menelan.Pembesaran KGB (-), Jejas (-), Luka (-)

Palpasi

Teraba benjolan pada daerah coli anterior. Benjolan berbatas tegas superior,

inferior,lateral dan medial. berbentuk bulat, berjumlah satu, berukuran 4 cm x 3cm x 2,5

cm,teraba kenyal, permukaan licin, dapat digerakan dari dasarnya dan kulit diatasnya,

nyeritekan (-), tidak teraba hangat dan teraba bergerak ke atas saat pasien menelan. Tidak

teraba adanya pembesaran KGB.

Auskultasi : Arterial Bruit (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

HEMATOLOGI HEMOSTASIS NILAI NILAI NORMAL

Hemoglobin 12,1 g/dl 12,0 – 16,0 g/dl

Leukosit 14.200/ul 4.100 – 10.900/ul

Hematokrit 37% 36 – 46 %

Trombosit 266.000/UI 140.000 – 440.000

Masa pembekuan 11 menit 05 – 15 menit

Masa perdarahan 3.30 menit 01 – 06 menit

Hitung jenis

- basofil 1% 0-2 %

- eosinofil 3% 0-5%

- batang 1% 2-6%

- segmen 67% 47-80%

- limfosit 24% 13-40%

- monosit 4% 2-11%

Trombosit 319.000 140.000 – 440.000 / ul

LED 41 mm/jam <15 mm/jam

GDS 117 mg/dl 11,6 – 14,8 mg/dl

HORMON DAN ALERGI

Tiroid :

- T3 total 0,89 pg/mI 0,6 – 1,85 pg/mL

- T4 total 6,22 pmol/L 4.8 – 12,0 pmol/L

- TSH 2,136 IU/mL 0,4 – 6,0 IU/mL

- FT4 14,91 pmol/L 12 – 18 pmol/L

Radiologi

Thorax PA

- Sinus – sinus dan diafragma normal

- Pulmo : tampak fibrokalsifikasi dilapangan atas par kanan, paru kiri normal

- Cor : bentuk dan ukuran cor normal CTR <50 %

Kesan : bekas Tb paru kanan

Thyroid Scan

- Ukuran tiroid kanan membesar

- Tampak nodul yang tidak menangkap aktivitas pada thyroid labus kanan

- Thyroid uptake total : 0,6 % (N = 1-5%)

Kesimpulan : Cold nodul besar pada thyroid lobus kanan, thyroid uptake relatif lebih rendah

USG tiroid

Tiroid kanan :

lobus tiroid membesar

tampak nodul besar hipoechoic berbatas tegas dengan komponen kistik dan kalsifikasi

didalamnya disertai vaskularisasi di perifer dan intranodul

Tiroid kiri :

Lobus tiroid bentuk dan ukuran normal

Tidak tampak lesi fokal patologis maupun kalsifikasi

Ishmus tidak menebal

Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening coli

Kesimpulan :

Struma nodosa thyroid kanan dengan komponen kistikdan kalsifikasi didalamnya dengan

vaskularisasi diperifer dan intra nodul

RESUME

Ny. M usia 51 tahun datang dengan keluhan benjolan dileher bagian depan sejak 10 tahun

SMRS. 7 tahun SMRS os berobat ke RSUD Koja, dikatakan os menderita penyakit kelenjar

tiroid, disarankan untuk dioperasi namun os menolak tindakan tersebut.Keluhan lain tidak ada. 2

bulan SMRS os datang ke poliklinik bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan dileher bagian

depan yang semakin membesar, kira-kira sebesar telur ayam. Os mengaku nafsu makan biasa

tiga kali sehari, berat badan stabil, buang air besar lancar, konsistensi padat, warna kuning

kecoklatan, tidak berlendir, tidak ada darah, buangair kecil lancar, warna kuning jernih, tidak

keruh, tidak ada darah, siklus haid teratur tiap bulan selama 5 hari. Pada pemeriksaan fisik

tampak benjolan pada daerah coli anterior.Benjolan berbentuk bulat, berjumlah satu, warna

seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan, benjolan teraba

pada daerah coli anterior, berbatas tegas superior, inferior, lateral dan medial. berbentuk bulat,

berjumlah satu, berukuran 4cm x 3cm x 2,5 cm, teraba kenyal, permukaan licin, dapat digerakan

dari dasarnya dan kulit diatasnya.

DIAGNOSIS

Struma nodusa non toksik dextra

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Pelastin 2x1gr

Transamin 3x1

Vitamin C 3x1

Ketopain 3x1

Rantin 2x1

Vitamin K 3x1

Operatif

Subtotal Lobektomi

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

KOMPLIKASI

1. Dapat menyebabkan gangguan pita suara hingga hilang nada tinggi

2. Gangguan pernapasan

3. Gangguan pencernaan

4. Gangguan saraf

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran

kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan

susunan kelenjar dan morfologinya. (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat

mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid

terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea,

esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan

berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila

pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak,

jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi dari struma dapat dikelompokkan nerdasar 3 faktor, yaitu :

1. Host

Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan

bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat

menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan

meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh

dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia

2. Agent

Agent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati yang terdapat

dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan. Agent kimia penyebab struma adalah

goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu hormogenesis tiroid. Goitrogen

menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti yang terdapat dalam kandungan kol,

lobak, padi-padian, singkong dan goitrin dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat

dalam obat-obatan seperti propylthiouraci, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide,

expectorants yang mengandung yodium secara berlebih 23

Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang merupakan salah

satu agen kimia karsinoma tiroid. Banyak terjadi pada kasus anak-anak yang sebelumnya

mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis berat

serta operasi di tempat lain di mana sebelumnya tidak diketahui. Adanya hipertiroidisme

mengakibatkan efek radiasi setelah 5-25 tahun kemudian.23

3. Lingkungan

Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang sekali

mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat struma endemik adalah di

Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes, Himalaya di mana iodinasi profilaksis

tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia banyak terdapat di daerah Minangkabau,

Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.

ETIOLOGI

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab

pembesaran kelenjar tyroid antara lain :

a. Defisiensi iodium

Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan

tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.

b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

1) Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak,

kacang kedelai).

2) Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide,

sulfonylurea dan litium).

c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.

Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuan, puberitas, menstruasi, kehamilan, laktasi,

menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta

kelainan arseitektur yang dapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah

tersebut.

ANATOMI

Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus

yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5

cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram.Kelenjar tiroid melekat pada trakea,

melingkarinya 2/3 – ¾ lingkaran. Keempatkelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan

belakang kelenjar tiroid Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan

bertanggung jawab atas normalnyakerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon

tiroksin (T4) dan triiodotironin(T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah.

Terdapat 4 atom yodium disetiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3.

Hormon tersebutdikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating

hormone)yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar

pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yangmengandung

yodium.

EMBRIOLOGI

Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan

kedua yang terletak pada garis tengah. Pada tempat pembentukan tersebutakan menjadi foramen

sekum di pangkal lidah. Bagian ini akan membesar dan turun keleher sampai setinggi cincin

trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobi.Saluran pada struktur endodermal

ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglosus atau lebihsering obliterasi menjadi lobus piramidalis

kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secarafungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa

kehidupan intrauterin.

Fisiologi Kelenjar Tiroid

Fungsi kelenjar tiroid adalah memproduksi hormon tiroid (T4 dan T3) yangmemiliki efek pada

pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid

mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi,mengatur kecepatan

metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asamribonukleat (RNA),

menambah produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan

somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-

hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat lahir dan

bayi. Selain itu tiroid juga menghasilkan kalsitonin yang berfungsi mengatur metabolisme

kalsium darah, yang menurunkan kadar kalsium,melalui pengaruhnya terhadap tulang.Sekresi

hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (ThyroidStimulating Hormone,

TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis.Kelenjar ini secara langsung

dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroiddalam sirkulasi, yang bertindak

sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon

pelepas tirotropin (Thyrotropine ReleasingHormone, TRH) dari hipotalamus.Biosintesis hormon

tiroid merupakan suatu urutan proses yang diatur enzim-enzim tertentu.

KLASIFIKASI STRUMA

1.Berdasarkan Fisiologis

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Eutiroidisme

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang

disebabkanstimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar

hipofisismenghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm

ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi

secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

b. Hipotiroidisme

Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga

sintesisdari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar tiroid untuk

mempertahankankadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme

mempunyai kelenjaryang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat

pembedahan/ablasiradioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar

dalam sirkulasi.Gejalahipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap

udara dingin, dementia, sulitberkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar,

rambut rontok, mensturasi berlebihan,pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan

bicara.

c. Hipertiroidisme

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon

jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang

berlebihan.Keadaan inidapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah

yang merangsang kelenjar tiroid,sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan

tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadibesar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan

menurun, nafsu makan meningkat, keringatberlebihan, kelelahan, leboh suka udara

dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada

tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare,haid tidak teratur, rambut rontok,

dan atrofi otot.

2. Berdasarkan Klinis

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :

a. Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa

toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi

dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan

tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik

teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).Struma diffusa toksik

(tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh

hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave

(gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang palingbanyak

ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diidap selama berbulan-

bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi

darah,mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan

antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil pengobatan

penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah

pembentukyna.Apabila gejala - gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam

jiwa penderita maka akan terjadi krisistirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang

berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulitberbicara dan menelan, koma dan dapat

meninggal.

b. Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa

non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan

yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau

goiterkoloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali

mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat

kimia.Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran

ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan

hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar

pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan

penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme,

penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan.

Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus

(disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul

perdarahan di dalam nodul.Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat

ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan

seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang

diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah

endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %,endemik sedang 20 % - 29 % dan

endemik berat di atas 30 %.

MANIFESTASI KLINIS

Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau

hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan

keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu :

•Penekanan pada esofagus (disfagia)

•Penekanan pada trakea (sesak napas)

•Penekanan pada nervus laryngeus reccurens (suara serak)

•Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul

BAB III

PEMBAHASAN

STRUMA NODOSA NON TOKSIK

DEFINISI

Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang teraba sebagai

suatu nodul, tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

KLASIFIKASI

Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:

1. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter

(uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.

2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid

yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.

3. Berdasarkan konsistensinya: nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.

MANIFESTASI KLINIS

Pada penyakit struma nodosa non toksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya

kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan

area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan

sehingga terjadi gangguan menelan.

Pasien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Benjolan di

leher. Peningkatan metabolism karena pasien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi.

Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan

cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal :

1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).

2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras.

3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada

4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.

5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

DIAGNOSIS

1.Anamnesis

Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karenatidak ada

hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar padausia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.karena pertumbuhannya berangsur-angsurm

struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita

dengan struma nodosa dapat hidup tanpakeluhan,Walaupun sebagian struma nodosa tidak

mengganggu pernapasan karenamenonjol kedepan, sebagian lain dapat menyebabkan

penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan

pendorongansampai jauh ke arah kontra lateral. Pendongoran demikian mungkin tidak

mengakibatkan gangguan pernafasan, penyempitan yang berarti menyebabkangangguan

pernafasan sampai akhirnya terajdi dispnea dengan stridor inspiratoar.Keluhan yang ada adalah

rasa berat dileher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglottis sehingga

terasa berat karena terfiksasi pada trakea.Untuk menentukan pasien adalah eutiroid atau

hipertiroid digunakan indeksdiagnostic klinik dari Wayne atau indeks New Castle

PENILAIAN INDEX WAYNE

Gx.Subjektif Angka Gx.Objektif Ada TidakDyspnoe d’effort

+1 Tiroid teraba +3 -3

Palpitasi +2 Bruit di atas sistole

+2 -2

Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -Suka panas -5 Lid.retraksi +2 -Suka dingin +5 Lid.lag +1 -Keringat banyak

+3 Hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Tangan panas +2 -2Tangan basah +1 NadiTangan panas -1 80x/menit - -3Nafsu makan meningkat

+3 80-90x/menit -

Nafsu makan menurun

-3 >90x/menit +3

BB naik -3

<11 etiroid11-18 normal>19 hipertiroid

BB turun +3Fibrilasi atrium

+4

JUMLAH

2.Pemeriksaan Fisik

1)Inspeksi

Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepalasedikit fleksi atau

leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m.sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid

mudah dievaluasi.Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan

beberapakomponen berikut

•Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus

•Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler

•Jumlah : uninodusa atau multinodusa

•Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler local

•Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak

•Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan.

2)Palpasi

Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan

meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapahal yang perlu dinilai pada

pemeriksaan palpasi :

•Perluasan dan tepi

•Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapatdiraba trachea dan

kelenjarnya.

•Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan

•Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalamdaripada musculus ini.

•Limfonodi dan jaringan sekitar

3)Auskultasi

Pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkanadanya hipertiroid.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

a)Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemeriksaan hormone tiroid dan TSH paling sering menggunakanradioimmuno-assay (RIA) dan

cara enzyme-linked immune-asay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4

total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150

nmol/L atau 50-120ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada

orangdewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk

mengetahui hipotiroidisme primer dimana basal TSH meningkat 6mU/L. Kadang-kadang

meningkat samapi 3 kali normal.

b)Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroidAntibody terhadap macam-macam

antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun.

•Antibody triglobulinPada pemeriksaan ini yang diukur adalah peningkatan tiroglobulin

(Tg)serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0ng/mL, pada kelainan jinak rata-rata 323ng/ml,

dan pada keganasan rata-rata 424ng/ml.

•Antibodi mikrosomal

•Antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)

•Antibodi permukaan sel (cell surface antibody)

•Thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasitrakea, atau

pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto

rontgen leher (posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas berhubungan

dengan intubasi anestesinya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasifiagnostik tersebut sampai

memerlukan CT-scan leher.

Pemeriksaan USG

Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secaraklinis belum

dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik

serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.

Pemeriksaan Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)

Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya

uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area,sedangkan jika uptake <

normal disebut cold area (pada neoplasma).

Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration / FNA)

Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini

berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.

DIAGNOSIS BANDING

KARSINOMA TIROID

Definisi

Suatu keganasan dimana terjadi pertumbuhan yang tidak terkontrol pada sel – sel di

kelenjar tiroid, memiliki 4 tipe,yaitu :Papiler, anaplastik, folikuler, dan meduler.

Manifestasi Klinis

1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak, dan nodul

anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

2. Faktor risiko :

a. Masa kanak – kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau sekitarnya

b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan gondok

c. Tetangga atau penduduk sekitar ada yang menderita kelainan kelenjar gondok

d. Merasakan adanya gangguan mekanik didaerah leher, seperti gangguan menelan yang

menunjukan adanya desakan esofagus, atau perasaaan sesak yang menunjukan adanya

desakan atau infiltrasi ke trakea

e. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher

Sistem Klasifikasi TNM untuk Kanker Tiroid Differentiated

Kategori Deskripsi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti tumor primer T1 Tumor < sama dengan 2 cm dalam ukuran terbesar dan terbatas pada tiroid T2 Tumor > 2 cm tapi 4 cm dalam dimensi terbesar dan terbatas pada tiroid T3 Tumor > 4 cm dalam ukuran terbesar dan terbatas pada tiroid atautumor dengan

ekstensi extrathyroid minimal (misalnya,ekstensi m. sternothyroid otot atau jaringan lunak perithyroid)

T4a Tumor dari berbagai ukuran meluas dari kapsul tiroid menginvasijaringan lunak subkutan, laring, trakhea , oesophagus, atau n.reccurrent laryngeus

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebral atau mengenai arteri karotisatau pembuluh darah mediastinum

Nx Regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening N1a Metastasis ke level VI (pretracheal, paratrakeal, dan prelaryngeal atau Delphian

kelenjar getah bening) N1b Metastasis ke unilateral atau bilateral serviks atau kelenjar getahbening mediastinum

superior

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Metastasis jauh

Diadaptasi dari the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer (AJCC/UICC) edisi keenam sistem klasifikasi TNM

PENATALAKSANAAN

1.Konservatif/medikamentosa

a.Indikasi :

Usia tua

Pasien sangat awal

Rekurensi pasca bedah

Pada persiapan operasi

Struma residif

Pada kehamilan, misalnya pada trimester ke-3

b.Struma non toksik : iodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl

c.Struma toksik :

Bed rest

PTU 100-200 mg (propilthiouracil),Merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya

dengan prevensi pada sintesis dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah

produksitiroksin (T4). Diberikan dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapaieutiroid.

Bila menjadi eutiroid dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x5 mg/hari selama 12-18

bulan.

Lugol 5 – 10 tetes

Obat ini membantu mengubah menjadi tiroksin dan mengurangivaskularisasi serta

kerapuhan kelenjar tiroid. Digunakan 10-21 harisebelum operasi. Namun sekarang tidak

digunakan lagi, oleh karena propanolol lebih baik dalam mengurangi vaskularisasi dan

kerapuhankelenjar. Dosis 3 x 5-10 mg/hari selama 14 hari.

2.Radioterapi

Menggunakan I131, biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi denganobat anti-tiroid

dan telah menjadi eutiroid. Indikasi radioterapi adalah pasien padaawal penyakit atau pasien

dengan resiko tinggi untuk operasi dan untuk pasiendengan hipotiroid rekuren. Radioterapi

merupakan kontraindikasi bagi wanita hamildan anak-anak.

3. Operatif

a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus

b. Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram

c. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat

d. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagiankiri.

e. Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan

sebaliknya.

f. RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang

bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna daninterna, m.

sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludahsubmandibularis.

Operasi atau Pembedahan

Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan

yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasienhipotiroidisme yang tidak mau

mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapatditerapi dengan obat-obat anti tiroid.

Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami danuntuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah

atau kekambuhan. Pada wanita hamilatau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal

(suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin

banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga

dapatdiketahui keadaan fungsi tiroid.Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar

tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat

sekitar 3hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkintidak

cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaanlaboratorium untuk

menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.

Yodium Radioaktif

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga

menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium

radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodiumradioaktif tersebut berkumpul dalam

kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaranterhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak

meningkatkan resiko kanker,leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif diberikan

dalam bentuk kapsulatau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya

diberikan empatminggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.

Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid

Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan

sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah

mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikanuntuk mengatasi hipotiroidisme yang

terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan

saat ini adalah propiltiourasil (PTU)dan metimasol/karbimasol

DAFTAR PUSTAKA

1.Silbernagi , Steven. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Edisi 1. Jakarta : EGC ; 2007

2.Thyroid goiter. Available on :http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/thyroid- goiter.accessed on july 1,20123.Sherwood, Lauralee.Fisiologi Kedokteran : Dari Sel ke Sistem, 2nd ed . Jakarta : EGC ;20014.Sabiston,david. Buku Ajar Bedah. Bagian 1: hal 415- 425. Jakarta : EGC ; 19955.Sudoyo, aru dkk. Ilmu Penyakit Dalam jilid lll. Edisi lV.Kelenjar tiroid, Hipotiroidisme,dan Hipertiroidisme. Hal 1933-1943. Jakarta ; EGC ; 20066. Struma. Available on :  http://ababar.blogspot.com/2008/12/struma.html. accessed on july 2011 .7.Hypertiroidism. Available on:http://www.mayoclinic.com/health/hyperthyroidism/DS00344/DSECTION=symptoms.Accessed on july 2, 2011.8.Struma NonToksik.Available on :http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pdf   . Accessed on july 2, 2011.