Diabetes y medicina perioperatoria

DIABETES Y MEDICINA

PERIOPERATORIA

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIA ACTUAL:

174.000 millones de personas en el mundo.

Año 2030: Se duplicara la prevalencia actual.

Países de mayor incidencia: India, China, USA, Indonesia, Japón.

Es la enfermedad endocrina con mayor prevalencia en el mundo.

ASA REFRESHER 2009; 209

DIABETES MELLITUS

Diabetes tipo 1:

• Fallo de células beta pancreáticas.

Diabetes tipo 2:

• Disminución de producción de insulina.

• Resistencia al efecto periférico de la insulina.

ASA REFRESHER 2009; 209

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Glicemia en ayuno > 126 mg/dl.

Glicemia al azar > 200 mg/dl

ESTADIOS PREDIABETICOS

Hiperglicemia en ayuno: 100 – 125 mg /dl

Intolerancia a los hidratos de Carbono: 140 – 199 mg/dl

Diabetes Care, Vol 33. January 2010

“LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LOS PACIENTES DIABETICOS AUMENTA EN EL PERIOPERATORIO”

AJUSTE METABOLICO PREQUIRURGICO

Tratamiento crónico

Anticipación de tiempo de

ayuno

Tipo de cirugía,

duración de la cirugía.

ASA REFRESHER 2009; 209

VALORACION PREANESTESICA • El 30% de los pacientes diabéticos llegan a

cirugía sin diagnóstico.

• En la valoración preanestésica debe evaluarse el compromiso de órgano blanco.

• La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo cardiovascular intermedio.

• Se recomienda continuar betabloqueadorescuando ya esta como terapia instaurada.

• Los IECAS disminuyen la albuminuria y la progresión de la nefropatía diabética

ANESTESIOLOGY CLINIC; 24 (2006)

TRATAMIENTO CON HIPOGLICEMIANTES

GRUPO FARMACOLOGICO MEDICAMENTOS

SULFONILUREAS Glibenclamida, glimepirida, tolbutamida, glipizida.

BIGUANIDAS Metformina

TIAZOLIDINDIONAS Pioglitazona, rosiglitazona.

INHIBIDORES DE ABSORCION INTESTINAL

Acarbosa, orlistat, miglitol.

ANESTESIOLOGY CLINIC; 24 (2006)

RECOMENDACIONES PRACTICAS

• Las sulfonilureas tienen semividas de eliminación prolongadas (72 horas), por lo que inducen higlicemia en periodo de ayuno.

• Las biguanidas, se suspenden antes de cirugiasmayores. Esta contraindicada en ICC, insuficiencia renal, Neumopatía, y pacientes mayores de 80 años.

• Las tiazolidindionas se contraindican en ICC.

.

Los hipoglicemiantes orales se suspenden 72 horas antes de procedimientos mayores; no se suspenden en

procedimientos ambulatorios.

ASA REFRESHER 2009;209

TRATAMIENTO CON INSULINAS

ASA REFRESHER 2009;209

RECOMENDACIONES PRACTICAS

Pacientes con insulinas de acción corta o intermedia:

Disminuir la dosis de la mañana a la mitad.

Glucometría inmediatamente antes de la cirugía para determinar requerimiento de infusión de GIK (

Insulina, potasio, dextrosa)

ASA REFRESHER 2009;209

IMPORTANCIA DE LA EUGLICEMIA:

ANTECEDENTES

• La hiperglicemia en el transoperatorio se asocio a mayor mortalidad y morbilidad:

• Aumento de infecciones.

• Aumento de ECV.

• Mayor estancia hospitalaria.

Umpierrez GE, et al. Hyperglycemia: An independent marker of in-hospital mortality in patients withundiagnosed diabetes. J ClinEndocrinol Metab 2002; 87: 978-82

• Aleatorizó 1543 pacientes, posquirúrgicos, en su mayoría de cirugía cardiovascular para recibir TGC ( tight glicemic control) VS control convencional.

• TGC: 80 – 110 mg/dl VS CC: 180-200 mg/dl

• Demostro reducción significativa de la mortalidad 43% ( 8.0% -- 4,6%) p<0.04

Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

• Se encontró una incidencia de ISO mayor en pacientes con diabetes, con un riesgo de 3 veces, sobre los pacientes no diabéticos.

• El Proyecto Portland demostró, con esquema TGC, disminución del riesgo de infección 77%.

Brown JR, Edwards FH, O’Connor GT et al. The diabetic disadvantage: historical outcomes measures in diabetic patientsundergoing cardiac surgery – the pre-intravenous insulin era. Winter. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;18(4): 281–288.

• La incidencia de neumonía asociada al ventilador, e infecciones del tracto urinario disminuyó en pacientes con esquema TGC.

Hemmila MR, Taddonio MA, Arbabi S et al. Intensive insulin therapy is associated with reduced infectious complications inburn patients. Surgery 2008 Oct; 144(4): 629–635.

Proyecto de Diabetes de Portland USA 1992.

• Principios de protocolos para insulinoterapia

• TGC Cirugía ortopédica, vascular, urológica, pacientes con trauma y quemaduras.

EFICACIA SEGURIDAD

La hiperglicemia aumento la mortalidad en estos grupos de pacientes, aproximadamente 3 veces.

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009

• El control de la glicemia con esquema TGC, disminuyo la mortalidad predicha por EUROSCORE, en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular.

• Mortalidad 1,4% VS 4,3 % p<0,05

D’Alessandro C, Leprince P, Golmard JL et al. Strict glycemiccontrol reduces EuroSCORE expected mortality in diabeticpatients undergoing myocardial revascularization. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2007; 134

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009

• Ensayo clínico con 6104 pacientes quirurgicos, se compararon dos esquemas de control glucometabólico.

• Grupo TGC mortalidad 7,5% VS 4,8 % del grupo de control estandar. P< 0,05. Mortalidad asociada a hipoglicemia.

The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically illpatients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-97.

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009

RECOMENDACIONES

• Inicio de tratamiento desde el preoperatorio con glicemias sobre 180 mg /dl ( insulinoterapia), idealmente dede la noche anterior.

• Meta terapéutica:

• 80 – 110 mg/dl

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

HIPERGLICEMIA EN EL

TRANSOPERATORIO

Diabetes no controlada

Cetoacidosis Diabética

Estado hiperosmolardiabético.

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

MECANISMOS DE HIPERGLICEMIA POR

STRESS QUIRURGICOINSULINA

CAPTACION CELULAR DE GLUCOSA

GLUCOGENOLISIS

CATECOLAMINAS

GLUCAGON

CORTISOL

GLUCONEOGENESIS

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

INSULINA

GLUCOTOXICIDAD Y STRESS OXIDATIVO

GLUCOTOXICIDAD Y STRESS OXIDATIVO

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

GLUCOTOXICIDAD

GLUCOTOXICIDAD PROXIMAL

INHIBICION G-3P DESHIDROGENASA

DESVIACION DEL METABOLISMO

POLIOLES, PRODUCTOS AGE.

GLUCOSILACION TOXICA,

MODIFICACIONES POSTRASNSLACIONALES.

ALTERACION DE CADENA RESPIRATORIA

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

GLUCOTOXICIDADALTERACIONES INMUNOLOGICAS

Disminución de la actividad de poliforfonucleares.

Alteración de la opsonización.

BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

CETOACIDOSIS DIABETICA

CETOACIDOSIS DIABETICA

Mortalidad entre el 5 y el 10 %

Presentación clínica: Alteración neurológica, respiración de kussmaul, signos de deshidratación, dolor abdominal.

Cuadros clínicos asociados: Infección, trauma, stress quirúrgico, tratamiento de suplencia inadecuado.

CETOACIDOSIS DIABETICA

DIAGNOSTICO

CLINICA

GLICEMIA

GASIMETRIA

CUERPOS CETONICOS EN

ORINA

CETOACIDOSIS DIABETICA

EJES DEL TRATAMIENTO

Terapia de fluidos: Solución salina

Control glucometabólico: Insulinoterapia.

Control hidroeletrolítico ( Na, K, CL, Mg, P)

CETOACIDOSIS DIABETICA

Monitorización continua: Unidad de Cuidado Intensivo.

Cristaloides: 1 a 3 litros en la primera hora.

Insulinoterapia Insulina Cristalina en infusión.

Dextrosa con glicemias inferiores a 200 mg/dl.

Vigilancia de potasio sérico e inicio temprano con infusión de insulina.

Bicarbonato?? CONTRAINDICADO

ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO

Complicación aguda mas frecuente en DM tipo 2, usualmente glicemias superiores a las de la

cetoacidosis. > 600 mg/dl

Presentación clínica principalmente relacionada con cambios neurológicos: Confusión, estupor,

coma, convulsiones, focalización.

DESHIDRATACION: Hiperglicemia, HIperosmolaridad

ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO

• INTERVENCION:

• Mayor requerimiento de cristaloides. Reanimación agresiva.

Osm = ( 2 Na ) + ( Gluc / 18 ) + ( BUN / 2,8 )

EHNC Y KD: RECOMENDACIONES

COMUNES• Solicitud de :glicemia, hemograma, BUN,

creatinina, gases arteriovenosos, electrolitos.

• Acceso périferico de calibre adecuado, o cateter central de inserción periférica.

• Sonda vesical para monitoría de gasto urinario.

INSULINOTERAPIA

Insulinoterapia 0,2 a 0,3 U / Kg; y continuar infusión 0,1 a 0,3 U/ hora

Con glicemia de 200 mg/dl, disminuir infusión a 0,5 U / Hora mas dextrosa AD 5%

Esquema movil de insulina

CONCLUSIONES• La hiperglicemia es un estado de disfunción

metabólica que ocurre e el escenario de múltiples patologías y que constituye un predictorindependiente de morbimortalidad en el perioperatorio.

• El punto de inflexión en la curva de mortalidad se da en 150 mg/ dl de glicemia.

• El punto de inflexión en la curva de complicaciones por infección esta en 180 mg / dl.

• El esquema TGC, demostró disminución de las complicaciones asociadas a infección, disminuyo la mortalidad y el tiempo de hospitalización y aumento la incidencia de hipoglicemia.

CONCLUSIONESDurante el perioperatorio se debe realizar

monitoría metabólica e instaurar terapia temprana para evitar la hiperglicemia, y las complicaciones agudas de la diabetes.

Se debe mantener la normoglicemia, con un nivel mínimo de seguridad de 150 mg /dl, idealmente entre 80 y 110 mg / dl, vigilando y evitando la hipoglicemiacomo complicación opuesta y potencialmente letal.