Kinesiterapia perioperatoria

Kinesiterapia perioperatoriaen cirugía torácica pulmonar

F. Piton, S. Evelinger, C. Dubreuil, C. Laplace

Después de una exéresis pulmonar, las complicaciones respiratorias son frecuentes ypotencialmente graves. Aunque la aparición de una o varias complicaciones nocompromete forzosamente el pronóstico vital, en numerosos casos retrasa larecuperación postoperatoria. El problema principal es saber por qué una intervenciónexitosa desde el punto de vista técnico puede acabar en una instancia adversa para elpaciente. El objetivo del tratamiento perioperatorio en el contexto de una cirugíapulmonar es optimizar el resultado funcional de la intervención y sacar de ésta el mejorprovecho con la creación de un ambiente perioperatorio adecuado. En realidad, se tratade superar el concepto de intervención quirúrgica para alcanzar una idea más global detratamiento interdisciplinario, en el que cada actor es responsable: anestesistas,cirujanos, kinesiterapeutas y personal de enfermería. Para el kinesiterapeuta durante elperíodo preoperatorio, el propósito principal de este concepto de tratamiento es aplicartécnicas manuales e instrumentales, como la espirometría incentivada y la ventilación noinvasiva, a lo que se suma una adaptación de las capacidades funcionales del pacienteque va a ser intervenido. Considerar los factores intraoperatorios del paciente(ventilación con presión positiva, dolores que dependen de las incisiones quirúrgicas, loscatéteres y los drenajes) permite acelerar la rehabilitación en el postoperatorioinmediato. El estado postoperatorio del paciente, a menudo marcado por la acumulaciónde secreciones traqueobronquiales y la hipoxemia, es la causa de un incremento delgasto energético. El desequilibrio en la relación va a incrementar el efecto de derivación(efecto shunt) y a manifestarse por una hipercapnia. La implementación precoz de larehabilitación instrumental mediante la ventilación no invasiva es útil, sobre todo si haempezado en la fase preoperatoria, como ha sido ampliamente demostrado en elpaciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La autonomía respiratoria yfuncional del paciente sometido a una cirugía pulmonar está favorecida por lareadaptación a partir de la preparación kinesiterapéutica, relevada por un tratamientomédico que comienza en el quirófano y continúa después del despertar. En conclusión, lakinesiterapia perioperatoria es un elemento más de la restauración de la calidad de vidade un paciente sometido a una cirugía torácica.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cirugía torácica; Kinesiterapia perioperatoria; Ventilación no invasiva

Plan

¶ Introducción 1

¶ Preparación preoperatoria 2Disposiciones no kinesiterapéuticas 2Disposiciones kinesiterapéuticas 2

¶ Fase intraoperatoria 5

¶ Fase postoperatoria 6Complicaciones respiratorias 6Tratamiento masokinesiterapéutico 6

¶ Particularidades vinculadas al tipo de exéresis 10Exéresis parcial por toracotomía posterolateral 10Exéresis total por toracotomía o por esternotomía media 11

¶ Evolución a medio y largo plazo 12Neumonectomías 12Lobectomías 12

¶ Conclusión 12

■ IntroducciónEn cirugía torácica, la exéresis pulmonar amputa, por

definición, los volúmenes respiratorios. El postoperato-rio suele ser simple, pero también es posible observarcomplicaciones respiratorias o infecciosas.

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1Kinesiterapia - Medicina física

Las consecuencias de estas complicaciones son unaumento de la estancia en reanimación, así como de lamorbilidad y la mortalidad hospitalarias [1, 2].

Ante la inexistencia de una definición consensuadade las complicaciones respiratorias postoperatorias,suelen admitirse en cambio algunos argumentos clínicosy radiológicos.

Se consideran como indicadores la aparición deatelectasias, derrames pleurales o modificaciones posto-peratorias en la radiografía de tórax [3-7]. Hay quienestienen en cuenta argumentos evolutivos, tales comola duración de la ventilación mecánica (más de24 horas) [1, 5, 8], la duración de la hospitalización en launidad de reanimación [2, 9] o el fallecimiento por unacausa respiratoria [5, 10].

En cirugía torácica pulmonar, la kinesiterapia seorganiza en torno a tres ejes:• una fase de preparación previa a la cirugía;• una fase intraoperatoria en la que se presentan los

problemas específicos de la intervención;• una fase postoperatoria que incluye los aspectos

comunes a cualquier tipo de cirugía y, más tarde, lascomplicaciones en la unidad de reanimación y en laevolución ambulatoria.Se excluyen aquí las reducciones del volumen pulmo-

nar en el paciente enfisematoso, así como los riesgosinherentes a los trastornos del sueño y al trasplantepulmonar.

■ Preparación preoperatoriaLa preparación preoperatoria optimiza la función

respiratoria mediante algunas técnicas de rehabilitacióny tratamientos destinados a conseguir una gananciafuncional máxima de los pulmones. Estas prácticasprosiguen en la etapa postoperatoria.

Según los estudios, el resultado de esta rehabilitaciónpreoperatoria es una condición física tal que permitedisminuir entre el 20-30% las complicaciones respirato-rias postoperatorias [5, 11, 12].

La duración de la preparación kinesiterapéuticapreoperatoria puede ser breve (24-48 horas) si la funciónpulmonar preoperatoria está cerca del nivel óptimo obien puede necesitar varios días o semanas en lospacientes inestables o con antecedentes de asma, bron-quitis crónica o enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC).

La urgencia quirúrgica plantea otro problema: elescaso tiempo disponible; sin embargo, esto podríaaprovecharse para mejorar de forma sustancial la fun-ción respiratoria preoperatoria.

Disposiciones no kinesiterapéuticas

TabaquismoEl tabaquismo es considerado desde hace mucho

tiempo como un factor de riesgo principal de complica-ciones respiratorias postoperatorias. El tabaquismoactivo aumenta entre dos y seis veces el riesgo decomplicaciones respiratorias postoperatorias [6]. Laincidencia de complicaciones pulmonares es del 22% enlos fumadores, del 12,8% en los que han dejado defumar y del 3,9% en los que jamás han fumado [6].

Lo ideal es interrumpir el consumo de tabaco entre6-8 semanas antes de la intervención y durante la fasede cicatrización [13].

Edad y estado de nutriciónEl riesgo quirúrgico es más alto en los pacientes

mayores de 70 años. En la evaluación preoperatoria seconsideran el estado funcional y las morbilidades delpaciente, de modo que sea posible identificar a los quepuedan someterse a la intervención sin correr un riesgo

considerable de mortalidad o de morbilidad, inclusodespués de los 80 años de edad. La neumonectomíatiene un riesgo de mortalidad considerable en laspersonas de edad avanzada [14, 15].

La desnutrición se asocia a una mala cicatrización ya un riesgo infeccioso postoperatorio más elevado. Losinstrumentos disponibles para la evaluación del estadonutricional son el índice de masa corporal (IMC), laalbuminemia y la medida del grosor de los plieguescutáneos [14].

Obesidad

La población obesa se define por un IMC (peso enkilogramos dividido por la altura al cuadrado en metros)superior a 30 kg/m2.

La mortalidad por cualquier causa aumenta a partirde un IMC de 30 kg/m2 y se duplica por encima de 35,lo que define la obesidad mórbida [16].

En la persona obesa, la masa abdominal distiende eldiafragma en exceso, limita su recorrido y lo empujahacia el tórax. Tanto el volumen pulmonar como ladistensibilidad disminuyen. En conclusión, la carga detrabajo respiratorio es considerable e incluso puedeverse comprometida la regulación central de la ventila-ción [17, 18].

Disposiciones kinesiterapéuticas

Evaluación de la función respiratoria

El objetivo de la valoración clínica preoperatoria esidentificar a los pacientes con alto riesgo de complica-ciones respiratorias, teniendo en cuenta las consecuen-cias de la anestesia y de la ventilación mecánica, asícomo las de la intervención quirúrgica.

Así pues, el lugar que ocupan las estrategias kinesite-rapéuticas es idéntico al de los equipos médicos y deenfermería en este tipo de cirugía.

Disnea

Sea una disnea de reposo o de esfuerzo, es la expre-sión clara de la reserva pulmonar o cardíaca y debecuantificarse y analizarse de forma precisa. Es el indiciode la repercusión de una disfunción respiratoria en lacalidad de vida del paciente.• La escala visual analógica (EVA) permite medir la

intensidad de la disnea al cuantificar la dificultadrespiratoria en valores comprendidos entre 0 y 10.También hace posible una autoevaluación fácil deusar por el paciente.

• La escala de Borg está dividida en intervalos paraestablecer una distancia aritmética entre los tipos dedisnea. Combina una escala verbal de intensidadcreciente con una escala numérica. Contribuye arestablecer el aspecto exponencial de la disnea, esdecir, la sensación avanza más rápido que la intensi-dad del esfuerzo que la provoca [19].

• Hay otras escalas que establecen una correlación entredisnea y esfuerzos, que permiten designar la fase enla que aparece la disnea de esfuerzo a partir de unnivel creciente de intensidad: escala de Sadoul yPolu [20].En la medida en que la disnea suele ser el factor

limitante del esfuerzo, su aparición a raíz de un esfuerzoque habitualmente se hace con facilidad puede serindicio de un agravamiento de la función pulmonarsubyacente, sobre todo en el paciente con EPOC. En unestudio retrospectivo efectuado con pacientes con EPOCgrave (volumen espiratorio máximo/segundo [VEMS] <1 litro), la disnea de reposo resultó un buen factorpredictivo de la necesidad de implementar una ventila-ción postoperatoria, aun cuando en esta serie la extuba-ción se efectuó rápidamente en la mayoría de lospacientes [21].

E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar

2 Kinesiterapia - Medicina física

Acumulación de secreciones bronquiales

El volumen de la expectoración y su carácter puru-lento o no pueden conducir a la implementación de untratamiento adecuado. Aunque este aspecto no se hayadocumentado de manera específica en el período perio-peratorio, se admite que la colonización bacteriana delas vías respiratorias superiores es un factor de riesgo deneumopatías en los pacientes con ventilación mecánica.En cambio, entre los factores más predictivos de com-plicaciones pulmonares postoperatorias graves trascirugía abdominal alta, es probable que figuren labroncorrea productiva y la obstrucción bronquial porsecreciones [22].

La acumulación considerable de secreciones bron-quiales o el agravamiento de la broncorrea durante laevaluación preoperatoria son factores que imponen unarehabilitación orientada a la limpieza del árbol traque-obronquial, lo cual puede llevar al aplazamiento de laintervención, aún cuando ésta haya sido programadacon anestesia locorregional [23].

La obstrucción bronquial por acumulación de secre-ciones es la principal causa de complicaciones másgraves como una neumonía o una insuficiencia respira-toria aguda, a su vez responsables de un incremento dela mortalidad postoperatoria. En la serie del hospitalTenon de París, Stéphan et al [5] han encontrado treselementos predictivos de las complicaciones respirato-rias: una puntuación anestésica elevada (physical statusscore, creada por la American Society of Anesthesiolo-gists [ASA]), por ejemplo, una puntuación ASA > 3, unaduración de la intervención superior a 80 minutos yuna ventilación mecánica superior a 48 horas en la fasepostoperatoria.

Tos

Una prueba de tos positiva, acompañada por expec-toraciones, así como la auscultación de sibilancias (queconfirma una prueba de sibilancias positiva), son facto-res predictivos de complicaciones postoperatorias [24].

Modo ventilatorio

La frecuencia respiratoria y el modo ventilatorio, loslabios apretados, la cianosis y la acción de los músculosrespiratorios accesorios son factores que deben identifi-carse, pues con frecuencia representan pruebas indirec-tas de un aumento excesivo de las resistencias de lasvías respiratorias.

También son factores predictivos de complicaciones laespiración forzada de más de 9 segundos y una alturalaríngea máxima inferior a los 4 cm. La respiraciónparadójica, el signo de Campbell o el signo de Hoovertambién son factores desfavorables en un paciente queingresa por una cirugía torácica [24].

Distensión torácica

El aumento del diámetro anteroposterior del tóraxcorrelaciona con una hiperinsuflación pulmonar y lossignos de distensión torácica que aparecen en laspruebas funcionales respiratorias (PFR): aumento delíndice de distensión (volumen residual [VR]/capacidadpulmonar total [CPT]). La hiperinsuflación pulmonar esotro factor reconocido de incremento del riesgo decomplicaciones respiratorias postoperatorias.

Aunque la ganancia funcional que se espera enalgunos pacientes (como, por ejemplo, en los enfisema-tosos panlobulares) sea limitada, el reconocimiento deuna hiperinsuflación pulmonar durante la preparacióndel paciente conduce a recomendar una ventilaciónmecánica intraoperatoria con bajos volúmenes corrien-tes que, sin embargo, debe mantener un tiempo deespiración prolongado para poder combatir el atrapa-miento de aire [25].

Aunque estos datos sean criterios de selección para elcirujano antes de la intervención, la evaluación clínica esmejor que las PFR para evaluar el riesgo quirúrgico [26].

Exploración funcional respiratoria

La evaluación precisa de la función respiratoria es unelemento principal de la decisión quirúrgica. Clásica-mente, la PFR evalúa los volúmenes pulmonares, losflujos y las resistencias bronquiales. El umbral admitidocomo válido para indicar una exéresis pulmonar es unVEMS postoperatorio previsible (VEMS ppo) del 40% delvalor teórico. Cuando la cifra es inferior al 35%, elriesgo de complicaciones postoperatorias seincrementa [27].

Para algunos cirujanos, el buen criterio clínico preva-lece y, antes de pensar en la cirugía, se efectúa la pruebade subir escaleras. Existe una relación lineal entre elnúmero de peldaños subidos y la VO2. Subir cinco pisos(tramos de 18 peldaños) corresponde a una VO2 deunos 20 ml/kg/min. Por ejemplo, cuando el pacientepuede subir tres pisos, es posible hacer sin riesgo unalobectomía [28] y, si puede subir cinco pisos, es posiblehacer una neumonectomía.

Pruebas de terreno

La prueba de marcha de 6 minutos (PM6) y la pruebade ida y vuelta (ISWT, Incremental Shuttle Walk Test)permiten evaluar las capacidades centrales y periféricasdel paciente y determinar su umbral de intolerancia alesfuerzo y la evolución de los gases en la sangre con elesfuerzo.

La prueba de marcha de 6 minutos también puedecontribuir al diagnóstico de desaturación con elesfuerzo. Esta prueba es especialmente interesante, yaque el 28% de los pacientes con EPOC que presentanuna desaturación con la prueba de marcha de 6 minutosno la desarrolla con una prueba de esfuerzo en elcicloergómetro [29].

La práctica de esta prueba en la etapa preoperatoriaha demostrado que recorrer más de 305 metros se asociaa un bajo riesgo quirúrgico [5].

La prueba de ida y vuelta también tiene la ventaja dehaber sido analizada en correlación con la VO2. Larealización de al menos 25 idas y vueltas (250 m) indicaque la VO2 máxima del paciente es inferior a 10 ml/kg/min. Esta prueba es más fácil de hacer y forma parte devarios algoritmos [14, 30].

Tratamiento kinesiterapéuticoPara el futuro intervenido, este tratamiento es la

demostración práctica de la complejidad de la ventila-ción, que requiere una coordinación general de las víasrespiratorias superiores e inferiores (Fig. 1).

Esta armonización de la mecánica ventilatoria debelimitar los efectos de la disfunción de los músculosrespiratorios en el perioperatorio, lo que corresponderíamás a un problema a coordinación que a una pérdidareal de actividad global [31].

Posición del paciente y aprendizaje de las posturasantálgicas

La colocación del futuro intervenido en posiciónsemisentada (45°) recrea las condiciones de extubacióndespués de la intervención. Esta postura tiene la ventajade ser más económica para el sistema respiratorio encuanto a energía, sin dejar de contribuir al drenaje de lapleura por los tubos torácicos colocados durante laintervención.

Es una técnica simple y multidisciplinaria, implemen-tada por los equipos de enfermería y médicos en cuantoel paciente ingresa en la unidad de reanimación o decuidados intensivos (UCI).

La incisión torácica, intercostal o esternal expone alpaciente a dolores parietales. El uso de una contención

Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar ¶ E – 26-504-D-10


parietal manual o instrumental se justifica al hacer losejercicios respiratorios y de los esfuerzos de tos paraminimizar la incomodidad postoperatoria.

Técnicas manuales

Privilegian las técnicas de modulación del flujoespiratorio, cuya acción es la interfase aire-líquido queprovoca la cizalladura de las secreciones bronquiales ypermite su desprendimiento gracias a una transferenciade energía entre las moléculas de aire y el moco [19].

Fuera del período en que el paciente está intubado-ventilado, las técnicas de aumento del flujo espiratorio(AFE) se aplican de forma activa para que puedan serrelevadas por el propio paciente.

Se refieren a todo el árbol bronquial para prevenir laobstrucción bronquial postoperatoria. La intensidad delos ejercicios no debe alterar el ritmo ventilatorio delpaciente en lo que se refiere a los intercambios alveolo-capilares en aerobiosis.

El drenaje autógeno se ajusta a los mismos principiosque el AFE [32] para despegar, recolectar y evacuar lassecreciones bronquiales. El paciente puede efectuar untratamiento respiratorio por sí mismo, como comple-mento del que hace con el kinesiterapeuta.

La tos debe optimizarse desde la fase preoperatoriapara sensibilizar al futuro operado torácico a toser sólocuando las secreciones bronquiales sean proximales [33]

y en el momento oportuno.Esta técnica debe usarse en caso de obstrucción

proximal o tras una serie de modulaciones del flujoespiratorio con el fin de provocar una expectoración.

Técnicas instrumentales

Se usan como complemento de las técnicas manualespara contribuir a la desobstrucción bronquial y alreclutamiento alveolar [34]:• presión espiratoria positiva (PEP), generada a la altura

de la boca mediante dos modalidades, continua odiscontinua:C en caso de presión continua, el efecto que se busca

es una prolongación del tiempo espiratorio, encuyo transcurso la excreción del moco bronquialestaría favorecida por un aumento del volumen de

aire por detrás de las secreciones gracias a unaumento de la ventilación colateral y a una dismi-nución de la compresión dinámica de las víasrespiratorias durante la espiración, lo cual facilita ladesobstrucción;

C en caso de presión discontinua, el efecto que sepersigue es ayudar a los pacientes que presentanhipersecreción o hiperreactividad bronquial;

• sistemas de percusión, que son de dos tipos: depercusiones intratorácicas y de percusiones extratorá-cicas:C ventilación por percusión intrapulmonar: el efecto

que se busca es aumentar el aclaramiento mucoci-liar y los intercambios gaseosos y la humidificaciónde las vías respiratorias [35];

C ventilación por percusión extratorácica: tieneefectos similares a la ventilación por percusiónintrapulmonar; genera un flujo espiratorio máximocomparable al de la tos pero más breve; es unaparato seguro que el paciente puede usar por sísolo [36];

• el objetivo de la espirometría incentivada (EI) soninspiraciones de flujo lento y máximo, incentivadaspor una retroalimentación visual. El efecto que sebusca es una prevención de las atelectasias y decualquier fenómeno restrictivo, como es el caso de lacirugía torácica pulmonar;

• la ventilación no invasiva (VNI) es una alternativaterapéutica en caso de que persista la obstrucciónbronquial con una mecánica ventilatoria restrictiva,así como con una carga de trabajo muscular respira-torio que pueda sobrepasar las capacidades delpaciente en el postoperatorio. Su implementación enla etapa preoperatoria desdramatiza el postoperatorio,ya que aumenta la distensibilidad del tórax y laaceptación por parte del paciente. El uso a títulopreventivo permite esperar una disminución de lamorbilidad y mortalidad por causa respiratoria en laspersonas en riesgo, gracias a una acción conjuntasobre la hipoventilación y la acumulación de secre-ciones bronquiales [37];

Tratamiento inicial

Idéntica posiciónen el postoperatorio

Capacidades funcionalesconservadas

Capacidades funcionalesdeterioradas

Obstrucción bronquialpor secreciones

Aprendizaje de lastécnicas manuales

Readaptación al esfuerzoAprendizaje de lastécnicas

instrumentalesy manuales

EspirometríaincentivadaVentilaciónno invasivaNebulización

ContenciónparietalTécnicasde ventilaciónTécnicas delimpieza bronquialpreventivas +educación de la tos

Contención parietalTécnicas delimpieza bronquialcurativasAprendizajede la tos

Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento inicial.



• el entrenamiento de los músculos inspiratorios seexpresa por una reducción de la disnea y un rendi-miento significativo de las funciones respiratorias. Elentrenamiento de los músculos inspiratorios, princi-palmente del diafragma, parece disminuir la inciden-cia de complicaciones respiratorias [38, 39].El beneficio de este aprendizaje preoperatorio no se

relaciona con la mejora de la función respiratoria, sinoquizá con una mejor ejecución postoperatoria, querefuerza la calidad del drenaje bronquial. Los pacientesque más parecen beneficiarse de esta rehabilitaciónrespiratoria son los afectados por una EPOChipersecretora [40].

Así, el aprendizaje de las maniobras que facilitan eldrenaje de secreciones bronquiales, reforzadas con laexpansión pulmonar, mejora el postoperatorio. Esteaprendizaje preoperatorio es fundamental porque con-diciona ampliamente la eficacia de la mecánica ventila-toria después de la cirugía. Hay que tener en cuenta quelas capacidades de aprendizaje se reducen de formaconsiderable durante las primeras horas y los primerosdías siguientes a la anestesia. El beneficio del aprendi-zaje preoperatorio de la rehabilitación respiratoria enpersonas de edad avanzada está bien documentado [41].

En cambio, el lugar de la readaptación es desde luegomuy limitado en el contexto preoperatorio, salvoalgunas intervenciones muy especializadas como lacirugía de reducción pulmonar, del pulmón enfisema-toso y la de los pacientes en espera de un trasplante, encaso de hipertensión arterial pulmonar, etc. En estesentido, si bien es cierto que la rehabilitación puedemejorar la capacidad para el ejercicio y la calidad devida de los pacientes con EPOC muy grave (lo que hacedisminuir las hospitalizaciones), para que produzcanbeneficios debe realizarse como mínimo más de 4 sema-nas antes de la intervención [42]. La marcha en terrenollano, en recorrido con obstáculos o en cinta rodanteson actividades funcionales que pueden realizarse confacilidad en el umbral ventilatorio.

■ Fase intraoperatoriaLa gravedad de los efectos respiratorios depende

de la vía de acceso, la extensión de la resecciónpulmonar, la extensión de la resección a la pared o ala columna vertebral, la calidad de la analgesia, laexistencia de trastornos de la ventilación, la calidad

del drenaje pleural y la función respiratoria preope-ratoria (Fig. 2A, B).

Se usan dos vías de acceso principales, la toracotomíay la esternotomía:• la toracotomía supone la abertura del espacio inter-

costal, con efectos directos sobre la mecánica costo-vertebral y escapular homolateral a la incisión(Fig. 3);

• la esternotomía implica fractura del esternón, separa-ción condroesternal y esguinces costovertebrales(Fig. 4).El déficit respiratorio postoperatorio se presenta en

forma de un síndrome restrictivo con disminución de lafuerza inspiratoria.

A estos elementos se suma una alteración de lafunción diafragmática, lo cual produce un aumento delas atelectasias en las zonas dependientes [43, 44] (Fig. 5).

Los pacientes respiran de forma rápida con unpequeño volumen corriente y son incapaces de inspirarprofundamente o de toser de manera correcta.

La extubación debe hacerse lo antes posible con el finde reanudar la acción de los músculos respiratorios. Laaplicación precoz de la VNI en la fase postoperatoriapermite evitar la reintubación en caso de dificultadrespiratoria y disminuye la mortalidad de estospacientes [45].

Figura 2.A. Posición intraoperatoria en cirugía pulmonar por toracotomía posterolateral derecha. Paciente en decúbito lateral izquierdo, con la zonalumbar protegida y elevada por la articulación de la mesa de operaciones.B. Abertura intercostal; en segundo plano, una porción no ventilada del pulmón.

Figura 3. Toracotomía posterolateral izquierda y dos drenajestorácicos.



■ Fase postoperatoria

Complicaciones respiratoriasSon las complicaciones comunes a cualquier tipo de

cirugía en un paciente ingresado en la sala de cuida-dos postoperatorios y, más tarde, en la unidad dereanimación.

Durante este período, el paciente sufre diversasinteracciones, que por sí solas o de forma conjuntapueden causar insuficiencia respiratoria y necesitar untratamiento específico.

Complicaciones respiratorias precoces(antes de la 6.a hora)

Los agentes anestésicos, la intubación y la presiónpositiva son los principales factores que influyen sobrela mecánica ventilatoria y los reflejos de protección delas vías respiratoria superiores [46].

La depresión respiratoria es la complicación másfrecuente. Inducida por los agentes anestésicos y anal-gésicos, conduce a una hipoventilación alveolar conhipoxemia e hipercapnia [47].

Complicaciones respiratorias agudas tardíasRepresentan el 27% de las complicaciones en el

período postoperatorio de la cirugía torácica y pulmo-nar [5, 48]. Entre estas complicaciones se destacan elneumotórax, el hemotórax, la aspiración bronquial encaso de fístula bronquial o broncopleural, la torsión deun lóbulo pulmonar, las neumopatías y el edemaposneumonectomía.

Tratamiento masokinesiterapéuticoConsiste en la rehabilitación de un paciente que

presenta algunas deficiencias consecutivas a la interven-ción que son comunes a las exéresis parciales o totales:• dolor;• obstrucción bronquial por secreciones;• hipoventilación alveolar;• pérdida de autonomía.

La rehabilitación postoperatoria supone la implemen-tación de un protocolo masokinesiterapéutico adaptadoa cada deficiencia (Fig. 6).

Tratamiento del dolorEl dolor postoperatorio tiene múltiples orígenes y

todos ellos revelan el carácter a veces imperfecto de laanalgesia que proporcionan algunas técnicaslocorregionales.

Hay dolores de causas parietal y visceral [49] y doloresreferidos [50-52].

En los últimos años se han desarrollado nuevastécnicas quirúrgicas con el propósito de minimizar eldolor postoperatorio y limitar los déficit muscularesderivados del abordaje quirúrgico. Así, se han creado lastoracotomías axilares y la cirugía videoasistida.

Los dolores son especialmente intensos durante los3-5 primeros días siguientes a la intervención. Laelección de la analgesia postoperatoria determina elíndice de complicaciones relacionadas con los dolores,con independencia del origen del dolor después de lacirugía.

Lo ideal es que se tenga en cuenta el tipo de cirugía,pero también la relación riesgo/beneficio de cada una delas técnicas con el fin de adaptar lo mejor posible laestrategia de la analgesia. La analgesia mejora la tos, elvolumen corriente (Vt) y las expectoraciones; reduce elgrado de hipoxemia y obstrucción bronquial, las atelec-tasias y las neumopatías; además, disminuye la intensi-dad de las posibles insuficiencias respiratorias [53, 54].

Técnicas de analgesia médicas

Analgesia controlada por el paciente. La analgesiacontrolada por el paciente (PCA) empieza por unaadministración titulada de morfina desde que aparece eldolor. Aunque el dolor en reposo desaparece (puntua-ción en la EVA del dolor en reposo < 30 mm), el dolorcon la tos se mantiene. Este tratamiento puede asociarseentonces a un antiinflamatorio no esteroideo. Estaestrategia puede completarse o incluso sustituirse conuna analgesia raquídea peridural.

Analgesia peridural. La asociación de un morfínico yun anestésico local es la técnica más eficaz después dela cirugía pulmonar. Esta técnica constituye la conti-nuación lógica de la asociación «anestesia peridural-anestesia general» en la intervención. La práctica deanalgesia [55] o de anestesia peridural [56] antes de laincisión quirúrgica parece reducir el dolor postoperato-rio y las necesidades de analgésicos.

Tratamientos analgésicos en kinesiterapia

Técnicas manuales. Las contracturas muscularesafectan a toda la cintura escapular homolateral a la zonade la cirugía y son la consecuencia de la posición delpaciente durante la intervención, de la incisión inter-costal, de la respuesta inflamatoria y de las aferencias

Figura 4. Esternotomía media y hematomas paraesternales.

Figura 5. Radiografía al 2.° día de una lobectomía superiorizquierda: atelectasia contralateral en banda (1) (consecuenciade la posición quirúrgica) y, a la izquierda, reorganización tora-copulmonar con elevación de la cúpula diafragmática homola-teral a la exéresis pulmonar (4), cierre de los espacios intercosta-les y desviación de la tráquea (2). Obsérvese la presencia de dosdrenajes torácicos, uno apical y otro basal. 3. Grapas de sutura dela toracotomía.



viscerales, así como de la presencia de uno o variosdrenajes quirúrgicos [57, 58].

Las posturas aprendidas en la fase preoperatoria seaplican en la primera visita tras la operación: posturacorrectiva para mejorar la dinámica ventilatoriamediante la movilización de los volúmenes pulmonares,que favorece al mismo tiempo las condiciones delimpieza bronquial (Fig. 7).

Esta primera fase de verticalización del pacienteresponde a una necesidad de comodidad para la prácticade los ejercicios respiratorios.

La masoterapia revela toda su utilidad en la analgesiay la relajación, lo que se expresa por un aumento de lamovilidad, que habría disminuido después de la inter-vención [59]. La función del masaje es tanto analgésicacomo relajante y permite al paciente aumentar sumovilidad torácica. Añadir las movilizaciones pasivaspreviene la inmovilización y sus complicaciones [60].

En el postoperatorio es preferible optar por unacontención parietal manual, efectuada por el paciente yel kinesiterapeuta. Esta práctica discontinua protege lacicatriz sin impedir los ejercicios respiratorios y la tos. Es

preferible a una contención flexible, en la que el riesgoperjudicial sobre la ventilación puede producir hipoven-tilación pulmonar.

Electroterapia. El interés de la electroterapia confines de analgesia reside en su inocuidad y facilidad deaplicación [61, 62]. La analgesia de este tratamientoparece tan eficaz sobre los dolores vinculados a laesternotomía como sobre los relacionados con latoracotomía.

Su eficacia se revela sobre todo por la reducción delos dolores después de las 24-48 horas, con un efectoestadísticamente significativo a lo largo del tiempo [63].

Se comprueba así una disminución del tratamientofarmacológico y, sobre todo, una mejora de las capaci-dades ventilatorias del paciente con optimización de larehabilitación [64, 65].

Los protocolos propuestos se han efectuado conelectroterapia basada en la teoría de la puerta de entradadel dolor, es decir, con corrientes de baja frecuencia y debaja intensidad. Crépon recomienda el protocolo y losparámetros siguientes:• «impulso muy breve (≤100 µs) y de baja intensidad

que no provoca más que parestesias (u hormigueos);• baja frecuencia (50-100 Hz); las frecuencias superiores

a 150 Hz ya no tienen efecto de estimulación;• impulsos rectangulares, bidireccionales, de promedio

nulo, que permiten una sesión eficaz, cómoda ysegura de 20-30 minutos de duración en caso que seaplique durante una sesión de rehabilitación o de2-10 h/día en un tratamiento ambulatorio con esti-mulador portátil, sin riesgo de quemadura química;en vista de la duración de la sesión y la baja intensi-dad de la estimulación, es necesario modular losparámetros de los impulsos para retrasar la habitua-ción, pues ésta disminuye los efectos analgésicos;

• electrodos sobre la zona dolorosa para encauzar elestímulo hacia el segmento medular afectado.» [66].Así, los electrodos se colocan alrededor de la cicatriz.Esta estrategia, que también se usa en el postoperato-

rio de la cirugía pulmonar en asociación con los anal-gésicos, disminuye la duración de la estancia en launidad de cuidados intensivos y permite una recupera-ción más rápida de las capacidades respiratorias delpaciente [67].

Tratamiento postoperatorio

Obstrucción bronquialpor secreciones

Técnicasde modulación del flujoespiratorioSistema de Plent en casode obstrucción bronquialEspirometría incentivadade tipo Flutter

Analgesia

Dolor

Posición semisentada

Limpiezatraqueobronquial

Contencionesmanualeso instrumentalesMasaje/palancasde tensiónElectroterapia

Ventilación

Ventilaciónno invasivaEspirometríaincentivada de tipoVoldyneSistema de Plent

VentilaciónlocalizadaPosturasespecíficas

Manual Instrumental

Figura 6. Árbol de decisiones. Tratamiento postoperatorio.

Figura 7. Posición semisentada el día siguiente a una toraco-tomía anterolateral derecha, con el propósito de facilitar ladistensibilidad toracopulmonar anterolateral y el drenajepleural.



Tratamiento de la obstrucción bronquialpor secreciones

La acumulación de secreciones bronquiales es una delas complicaciones principales en la fase postoperatoria.Esta obstrucción bronquial es el resultado de unacascada de acontecimientos interdependientes:• dolores postoperatorios;• imposibilidad de producir una tos eficaz;• reducción de los volúmenes pulmonares, lo cual

favorece la hipoventilación;• aumento del trabajo de los músculos respiratorios.

La prioridad de la limpieza bronquial es asegurar lalibre circulación del aire por el árbol traqueobronquialpara hacer que los intercambios alveolocapilares seanefectivos.

El restablecimiento de la vacuidad del árbol traque-obronquial favorece la recuperación de un aclaramientomucociliar satisfactorio para la hematosis del pacientesometido a una cirugía torácica.

El objetivo secundario de la limpieza bronquial esatenuar los mecanismos compensadores de la mecánicaventilatoria, consecutivos a la disfunción diafragmáticapostoperatoria. El síndrome restrictivo que se instauratras la intervención se expresa por una elevación de lascúpulas diafragmáticas, más acentuada del lado de lacirugía, lo cual intensifica la contribución de la jaulatorácica al volumen corriente.

Esta situación se expresa por un incremento deltrabajo de los músculos abdominales espiratorios y laacción de los músculos intercostales inspiratorios, sinque aumente la actividad diafragmática. Este mecanismoestá a favor de una transferencia de actividad haciaotros músculos, aparte del diafragma.

Hay varios métodos disponibles.

Aerosolterapia

Puede ser la primera opción entre todas las técnicasde rehabilitación para humidificar el árbol traqueobron-quial e incluso para modificar el aclaramiento mucoci-liar. La evaluación regular de la cantidad de lassecreciones bronquiales, aunque también su viscoelasti-cidad, permite el ajuste permanente de las necesidadesdel paciente [68, 69].

Técnicas de modulación del flujo espiratorio

Tienen la particularidad de responder a la localizaciónde la obstrucción respetando la intensidad del flujo deaire en el árbol traqueobronquial. Se hacen varias vecesal día y en sesiones cortas para que el paciente puedatolerarlas. Los aumentos rápidos del flujo espiratorio yde la tos pueden generar reticencias. La aceptación deltratamiento mejora al añadirse una protección de lacicatriz.

Tos controlada

Es una forma rápida y eficaz de despejar las víasrespiratorias proximales, que sólo representan el 20%del territorio pulmonar. La tos debe producirse conmoderación, pues también crea un impedimento a ladesobstrucción bronquial si es repetitiva, en cuyo casose vuelve irritativa, generadora de dolores en el posto-peratorio y temida por los pacientes, hasta el punto deconvertirse en una verdadera fobia. Sin embargo, pue-den regularse algunos parámetros con el propósito demodificar la influencia de la tos sobre la desobstrucciónbronquial y sus efectos respecto a la calidad deltratamiento.

Contención parietal manual

Se asocia de forma sistemática a la tos con el fin dedisminuir los dolores parietales inherentes a la vía deacceso (Figs. 8 y 9).

Aplicación de las manos del kinesiterapeuta sobreel tórax o el abdomen del paciente

Esta aplicación completa la realización de estastécnicas con el fin de guiar al paciente en los movi-mientos respiratorios, ayudarlo e incluso reemplazar unamecánica ventilatoria insuficiente. Puede indicarse unaterapia manual a cuatro manos y de forma cruzada, condos terapeutas, lo que engloba la mecánica respiratoriaen casi su totalidad, algo muy útil en el postoperatorioinmediato, tanto para los dolores como para las estimu-laciones cutáneas (Figs. 10 y 11). Hay que prestar unaatención especial a la esternotomía media, respetando lacicatriz esternal mediante la aplicación de una mano«en puente», lo cual presenta sin embargo la dificultadde equilibrar las presiones a un lado y otro de la cicatriz(Fig. 12).

Técnicas de ventilación manuales o instrumentalescon PEP

Se usan cada vez más en pacientes que padecenobstrucción bronquial con un grado variable de bronco-espasmo.• La ventilación con los labios apretados es la alterna-

tiva a un freno espiratorio y permite mantener unapresión transmural positiva en las vías respiratorias.Tiene como consecuencia clínica el retraso delmomento de aparición de colapso bronquial (puntode igual presión).

Figura 8. Contención parietal manual cruzada, efectuada porel paciente el 2.° día postoperatorio de una esternotomía media.

Figura 9. Contención parietal manual del hemitórax iz-quierdo, efectuada por el paciente el 2.° día postoperatorio deuna toracotomía posterolateral homolateral.

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• La instrumentación mecánica permite hacer ejerciciosventilatorios con presión continua o discontinua,cuyo método principal y el más simple para haceruna espirometría incentivada espiratoria ha sido elsistema de Plent, que consiste en respirar por un tubosumergido en un recipiente con agua. La espiración se

efectúa contra una resistencia proporcional a lalongitud de inmersión del tubo y su diámetro; es unmétodo simple pero sujeto a discusión, sobre todo enlo que respecta a la higiene y al hecho de que nocuenta con datos sobre su eficacia (Fig. 13). Tambiénhay otros dispositivos mecánicos más modernos.

• Los dispositivos mecánicos de presión positiva espira-toria (Respirex, Threshold PEP, Pep Mask) permitenaplicar resistencias al flujo de aire. La espirometríaincentivada inspiratoria (Tri Flow, Voldyne) ofrece unsistema de retroalimentación visual y hace trabajar losmúsculos respiratorios; incluye como plataforma detrabajo la mejora de la función respiratoria entre el40-50% de la capacidad vital y la mejora de losvolúmenes pulmonares en el 80% de la capacidadvital [70] (Fig. 14). La ventilación espontánea conpresión continua positiva (CPAP) parece disminuir laformación de atelectasias en la fase postoperatoria encomparación con la kinesiterapia respiratoria clási-ca [71]. Esta técnica tiene la ventaja de ser indepen-diente del esfuerzo del paciente [38], lo que podríaconvertirla en un método de elección.

Tratamiento de la hipoventilación alveolar

Las necesidades ventilatorias y el trabajo ventilatoriopodrían duplicarse en el postoperatorio inmediato, conun incremento de la frecuencia respiratoria pero sinvariación del volumen corriente [72]. Los efectos de lacirugía torácica en la función respiratoria responden atres mecanismos principales: una solución de continui-dad en los músculos intercostales, el dolor postoperato-rio y una estimulación visceral, que por vía reflejadisminuye la función diafragmática [72].

La postura postoperatoria encuentra en este períodotoda su utilidad y en una primera etapa se recomiendala posición semisentada. Esta posición permite la reti-rada de la ventilación y la extubación del paciente en lasala de despertar y es la que se indica en el postopera-torio inmediato. La posición semisentada, apoyando laespalda en la cama, consume poco oxígeno y hace quela mecánica ventilatoria se disponga de manera favora-ble para una ventilación espontánea con poco esfuerzo.Debido a la disminución de la presión abdominal, enesta posición el diafragma adopta una configuraciónmecánica propicia para la abertura de los ángulosdiafragmáticos.

Las condiciones mecánicas inherentes a esta posturafavorecen el drenaje pleural y también, en caso deexéresis parcial, la expansión pulmonar.

Figura 10. Contención parietal manual directa derecha yorientación izquierda, efectuadas de forma conjunta por doskinesiterapeutas a los 2 días de una toracotomía anterolateralderecha.

Figura 11. Contención parietal manual cruzada, efectuadapor dos kinesiterapeutas a los 2 días de una esternotomía media.

Figura 12. Contención parietal manual «en puente», efec-tuada por el kinesiterapeuta con fines de orientación a los 2 díasde una esternotomía media.

Figura 13. Segundo día postoperatorio de una toracotomíaposterolateral izquierda: autorrehabilitacion con ayuda de unaespirometría incentivada espiratoria discontinua, a través de untubo sumergido en un recipiente con agua (sistema de Plent).



Las técnicas manuales de ventilación localizada seefectúan en primer lugar para favorecer los intercambiosalveolocapilares:• movilizando el plastrón costal, más o menos inmóvil;• volviendo a ventilar las zonas pulmonares poco o

nada ventiladas;• redistribuyendo la ventilación con relación a la

perfusión;• reactivando el aprovechamiento del volumen

corriente.Estas técnicas se practican con bajo volumen pulmo-

nar y con preferencia por el trabajo volumétrico, aun-que hay que prestar atención a la posibilidad de queaparezcan dolores a causa de los movimientosrespiratorios.

La retroalimentación visual es proporcionada por laposición de las manos del kinesiterapeuta y luego porlas del propio paciente, que van a ser dirigidas por lasdel terapeuta.

No existe una regla de práctica y de tolerancia paraestas maniobras. Ante todo, la clínica es la que guía alkinesiterapeuta y las reacciones del paciente. Para lograreficacia, los ejercicios deben efectuarse al menos unastreinta veces por hora [73].

La asociación instrumental de la espirometría incen-tivada y de las técnicas de ventilación localizada pro-duce un estímulo visual cuya consecuencia es un trabajorespiratorio uniforme.

El aporte de la VNI, en conjunto con las técnicas deventilación localizada, sería interesante en este contextopostoperatorio. Al respecto, su interés ha sido amplia-mente demostrado en la EPOC, una afección que sufreuna gran parte de los pacientes candidatos a una resec-ción pulmonar. En la etapa postoperatoria inmediata dela cirugía torácica, la VNI (con BiPAP, presión positivabinivel) permite mejorar la presión parcial de oxígeno(PaO2) de forma duradera, sin favorecer las pérdidasbroncopleurales [74].

La VNI también se ha usado con éxito en pacientescon insuficiencia respiratoria aguda, extubados tras unos8 días de ventilación mecánica, incluidos los pacientessometidos a cirugía torácica [75] (Fig. 15). Un estudioprospectivo aleatorizado (incluidos pacientes en posto-peratorio) ha demostrado que la VNI (asistencia inspira-toria con mascarilla más PEP) era comparable entérminos de mejora de los intercambios gaseosos a laventilación convencional, pero se acompañaba decomplicaciones infecciosas en las dificultades respirato-rias agudas [75].

En un estudio de casos y controles se ha señaladotambién la disminución de las complicaciones infeccio-sas con el uso de la VNI en comparación con unaventilación convencional [76].

En el postoperatorio de la cirugía torácica, sueleindicarse la VNI junto con la kinesiterapia respiratoriapara limitar las complicaciones respiratorias [77].

■ Particularidades vinculadasal tipo de exéresis

Exéresis parcial por toracotomíaposterolateral

Al final de la intervención se dejan dos tubos dedrenaje, conectados a una aspiración continua paraevacuar la sangre y el aire de la cavidad pleural: estopermite la readhesión del pulmón (lo mismo que lapleura visceral) a la pleura parietal.

Los inconvenientes de esta vía de acceso para eltratamiento kinesiterapéutico son:• las repercusiones sobre la movilidad de la cintura

escapular;• las repercusiones sobre la función respiratoria (cf

supra);• los dolores postoracotomía, de irradiación metamérica

hasta el esternón, por contusión del nervio intercostal(por los separadores y el hilo de sutura);

• la cicatriz relativamente grande y antiestética, para lacual desde hace varios años existen diversas variantesde ahorro muscular (conservación de los dos terciosanteriores y del pedículo del dorsal ancho y reclina-ción sin sección de los demás músculos): así semantienen las ventajas de la toracotomía ampliay se minimizan los inconvenientes funcionales ymusculares.Entre las exéresis parciales, se cita el caso de la

lobectomía con resección de uno o de dos lóbulospulmonares. El parénquima restante ocupará todo el

Figura 14. Ejercicio de ventilación localizada manual en elmodo espiratorio, asociado a una retroalimentación visual conun aparato de espirometría incentivada de tipo Tri Flow.

Figura 15. Paciente con ventilación no invasiva en posiciónsemisentada al 2.° día de una cirugía pulmonar.

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hemitórax gracias a cuatro mecanismos de compensa-ción: rotación del pedículo, elevación de la cúpuladiafragmática, desplazamiento del mediastino yaumento relativo del volumen del pulmón restante, loque se expresa mediante un enfisema compensador.

Al contrario que en la neumonectomía, no haylíquido de sustitución ni espacio residual tras la coloca-ción de dos drenajes: uno inferior para los líquidos yotro superior para el aire y las pérdidas de aire.

La segmentectomía es la resección de uno o varios delos diez segmentos de cada pulmón y, por tanto, de unvolumen inferior a un lóbulo. Al contrario de loslóbulos, separados por las fisuras, los segmentos nopresentan fronteras anatómicas. La técnica, parecida a lade la lobectomía, exige crear por sección el plano deseparación intersegmentaria, lo que produce grandespérdidas de aire y sangre.

El drenaje y el control de una segmentectomía sonidénticos a los de una lobectomía, pero a menudo conuna evolución más larga y difícil.

La resección cuneiforme (wedge resection) es unaresección en cuña, no anatómica e ideal para las biop-sias pulmonares, de los tumores de pequeño tamaño ode las metástasis.

La evolución postoperatoria es bastante simple,porque el cierre por grapado es hermético y porque estetipo de cirugía tiende a efectuarse actualmente porvideotoracoscopia.

Las particularidades de la rehabilitación en este tipode exéresis y esta vía de acceso son las siguientes.• La posición semisentada facilita las correcciones

posturales y la prevención de la actitud antálgica, concierre del hemicuerpo homolateral a la zona operada.

• La postura en decúbito lateral sobre el lado contrarioal de la cirugía abre el hemitórax y contribuye alreequilibrio postural, respetando la tolerancia clínicay paraclínica del paciente.

• La movilización de la cintura escapular del lado de lacirugía debe respetar el plano del hombro con el fin deevitar el estiramiento de la cicatriz y el de los músculosque han sido cortados en la intervención. Por lasmismas razones se prohíbe cargar objetos pesados; estasinstrucciones deben respetarse durante 45 días.

• Junto con estas posturas, se seguirán aplicando lastécnicas de modulación del flujo espiratorio y losejercicios de la tos.

• La ventilación localizada, que se modula en funcióndel ciclo respiratorio, debe aplicarse con regularidadpara favorecer la renovación del aire en los alvéolos,homogeneizando el aire en el pulmón para restaurarlo antes posible una hematosis adecuada.

• La finalidad de estos ejercicios respiratorios es reco-brar un volumen corriente comparable al de unaventilación de reposo.

• Los ejercicios de ventilación localizada moduladapueden asociarse a técnicas instrumentales, como laespirometría incentivada espiratoria o la VNI.

• Sin embargo, en esta etapa prevalece el componenteespiratorio, con el fin de no aumentar el enfisemacompensatorio que se ha producido inmediatamentedespués de la exéresis pulmonar ni alterar la calidaddel drenaje pleural.

• La reabsorción del líquido pleural se produce por unmecanismo de presión hemodinámica: oncótica dellíquido pleural y osmótica del plasma. El drenajelinfático a través de aberturas, células con membranacribiforme y vasos asegura la evacuación hacia losganglios. Estas comunicaciones pleurales linfáticasson más abundantes en la zona pleural inferior. Laposición semisentada y la rehabilitación en la moda-lidad espiratoria contribuyen con los mecanismos dereabsorción.

Exéresis total por toracotomíao por esternotomía media

Al final de la intervención, el drenaje pleural dependede un solo drenaje torácico no aspirativo.

Los inconvenientes de la esternotomía para el trata-miento kinesiterapéutico son:• los dolores moderados a la altura de la cicatriz ante-

rior y de la esternotomía;• los dolores más intensos a la altura de las articulacio-

nes costovertebrales posteriores;• el riesgo de infección por la osteomía y la abertura

ósea, con osteítis esternal y riesgo de mediastinitissubyacente.Tras retirar el drenaje, la cavidad pleural se llena con

lentitud (en unos 3 meses) por un líquido de sustitución(sangre antigua + secreciones de la pleura parietal) quedebe mantenerse perfectamente estéril.

A distancia, la gelificación, la colonización porfibrocitos y una retracción estable y definitiva de laantigua cavidad causan una expansión compensatoriadel pulmón contralateral restante.

Entre las complicaciones, dos son especialmentetemibles y a menudo se presentan intrincadas:• la infección de la cavidad pleural; el líquido de

sustitución es un medio de cultivo natural y apto (a

“ Punto importante

• En el postoperatorio prevalece la reexpansiónpulmonar, por lo que debe hacerse un controlradiológico sistemático con el fin de detectardefectos de reexpansión.• El defecto de reexpansión se manifiesta por unneumotórax parcial o una bolsa pleural con riesgode empiema poslobectomía.• Hay otras complicaciones debidas a untratamiento de inducción (quimioterapia oradioquimioterapia) que deben temerse, pues eneste caso el riesgo se incrementa, sobre todo por:C neumopatías infecciosas;C una lesión pulmonar aguda relacionada con

la transfusión (síndrome TRALI);C los efectos de la toxicidad pulmonar de la

quimioterapia y la radioterapia, fuente deinsuficiencia respiratoria y de síndrome dedificultad respiratoria aguda (SDRA);

C fístula bronquial.


• El derrame pleural o el neumotórax sonhabituales en el postoperatorio inmediato de lasexéresis pulmonares parciales. Se previenen deforma sistemática con la colocación de tubos dedrenaje al final de la intervención, conectados a unsistema de aspiración continua.• Las colecciones líquidas residuales tras laablación de los drenajes son más frecuentesdespués de segmentectomía que de lobectomía.La rehabilitación respiratoria es fundamental paraacelerar esta evolución favorable.

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37 °C) para las posibles infecciones intraoperatorias uhospitalarias. El líquido de sustitución puede eva-cuarse entonces a la altura de la sutura bronquial, coninundación del pulmón contralateral y asfixia;

• la fístula, un exceso de líquido con hiperpresión o lainfección del líquido son causas de dehiscencia de lasutura bronquial. Puede haber suturas deficientes pordefecto técnico o por desvascularización (tras radiote-rapia o quimioterapia). Esto hace que la cavidad y ellíquido que contiene entren en contacto con losgérmenes de las vías respiratorias.

Las especificidades de la rehabilitación para este tipode exéresis y esta vía de acceso son las siguientes.• En el postoperatorio inmediato se indica la posición

semisentada, pero no el decúbito lateral del otro ladode la cirugía para evitar que el muñón bronquial dela neumonectomía entre en contacto con el exudadoserosanguinolento de relleno de la cavidad dejada porla neumonectomía.

• Sin embargo, es posible el decúbito lateral del lado dela cirugía, con la condición de que se instaure unamonitorización continua de las constantes vitales,pues existe un riesgo de luxación del mediastino.

• La rehabilitación torácica, asimétrica, está contraindi-cada durante 4-6 semanas con el fin de evitar la másmínima tracción de la esternotomía.

• Las instrucciones respecto a la esternotomía tambiéndeben respetarse cuando el paciente empieza a levan-tarse en el postoperatorio inmediato, con el fin deevitar alguna maniobra de cizalladura que deshaga laosteosíntesis esternal. Las técnicas de rehabilitacióndeben respetar las siguientes instrucciones:C apoyo abdominal con la mano caudal y dirección

asociada a la contención esternal con la manocraneal a modo de puente;

C apoyo en la base del tórax con la mano caudal y deforma cruzada un apoyo costal con la mano cra-neal (contra los bordes de la cicatriz).

■ Evolución a medio y largoplazo

Esta evolución es el resultado de la reorganizaciónmecánica de la función respiratoria según el tipo deexéresis y la vía de acceso.

En esta fase, la kinesiterapia optimiza el estadofuncional y las condiciones psicosociales con el fin deconsolidar el retorno a la vida social y la calidad de vidadel paciente. La readaptación al esfuerzo sigue lasrecomendaciones de la European Respiratory Society yde la American Thoracic Society [78, 79].

NeumonectomíasEs posible observar una pérdida de volumen en el

hemitórax operado, que se manifiesta por:• retracción de la jaula torácica, a veces asociada a una

rotación vertebral;• elevación de la cúpula diafragmática;• desplazamiento del mediastino hacia el lado de la

neumonectomía;• además, el pulmón residual sufre una expansión

compensatoria que lo lleva a situarse más allá de lalínea media del tórax, lo cual genera hernias deparénquima pulmonar por delante y por detrás delmediastino.

LobectomíasSe produce un enfisema compensatorio y el parén-

quima restante encuentra una posición más libre des-pués de la lobectomía; el cirujano puede provocarambas situaciones (por ejemplo, al cortar el ligamentotriangular para facilitar el desplazamiento del lóbuloinferior).

Se observa, además, una elevación más o menosacentuada de la cúpula diafragmática del lado de lacirugía.

■ ConclusiónLa evolución postoperatoria de la cirugía torácica

pulmonar suele estar marcada por complicaciones, enparticular respiratorias, que pueden acarrear consecuen-cias graves en el postoperatorio inmediato.

El conocimiento de los factores de riesgo permitiríahacer una organización perioperatoria destinada aaplicar nuevas modalidades de anestesia, técnicas derehabilitación respiratoria adecuadas (manuales oinstrumentales, tales como la espirometría incentivada ola VNI) y técnicas de analgesia.

Un tratamiento multidisciplinario basado en el con-senso de los miembros del equipo de salud es, sin dudaalguna, un enfoque preferente para optimizar la calidadde la atención médica y disminuir las complicaciones, laestancia en el hospital y el coste [5].


• La evolución postoperatoria se caracteriza porel equilibrio del mediastino a través del sistema dedrenaje específico durante 36-48 horas.• Las complicaciones posibles son las arritmiassupraventriculares, sobre todo en caso deneumonectomía derecha (hipovolemia, aberturapericárdica), la elevación del segmento ST(abertura del pericardio), las infeccionesbronquiales frecuentes en caso de EPOC, lasneumopatías de diagnóstico a veces difícil(neumonía por aspiración), el edema pulmonarposneumonectomía (en el 10% de los casos) yuna hipoxia por reabertura del agujero oval(infrecuente y a menudo tardía, tras 2-3 semanas).• Es posible que se produzca hemorragia yformación de coágulos en la cavidad de laneumonectomía, que necesitan una vigilanciaespecial del drenaje, así como radiografías decontrol dos veces al día en el períodopostoperatorio inmediato• El empiema y la fístula bronquial son lascomplicaciones más graves, por lo que debendetectarse precozmente para evitar la inundacióncontralateral y el shock séptico.


Habitualmente, no se observan secuelas a largoplazo salvo, en ocasiones, un engrosamientopleural localizado o un pequeño trastorno deventilación del parénquima periférico visible encortes tomográficos allí donde se encontraba eltubo o tubos de drenaje.

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F. Piton, Master en ingénierie de la santé, cadre coordonnateur de pôle d’activités ([email protected]).Groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France.

S. Evelinger, Spécialiste en kinésithérapie respiratoire et cardiovasculaire, formateur en institut de formation en massokinésithérapie.C. Dubreuil, Cadre de santé en kinésithérapie, formateur en institut de formation en massokinésithérapie.36, rue Pinel, 93200 Saint-Denis, France.

C. Laplace, Anesthésiste-réanimateur.Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Piton F., Evelinger S., Dubreuil C., Laplace C. Kinésithérapiepériopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,26-504-D-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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