Depresyonda Güncel Tedavilerpibad.org/wp-content/uploads/2017/03/MURAT-ERKIRAN.pdf ·...

Depresyonda

Güncel Tedaviler

Doç. Dr. Murat ERKIRAN

Akış

• Major depresif bozuklukta yeni antidepresanlar

• Major depresif bozukluk tedavisi

• Psikotik özellikli depresyon tedavisi

• Geliştirme aşamasında olan antidepresanlar

Kimleri İlaçla Tedavi Etmeliyiz?

• MDE :

• Orta ve Ağır (Ölçek değeri ve/veya işlevsel

bozulmanın derecesi)

• Hafif Şiddetli Depresyonda,

• Hastanın tercih etmesi

• Geçmişte AD’a yanıt öyküsü olması

• İlaç dışı yöntemlere yanıtsızlık durumunda

2000’li yılların ilk on yılı yeni AD

geliştirmede yavaşlık

• Sitalopramın rasemik enantiyomeri essitalopram

• MAO inhibitörü selegilinin derialtı patch’i

• Venlafaksin ana metaboliti desvenlafaksin

• Bupropionun farklı bir formülasyonu bupropion

hidrobromid

• Trazodon uzatılmış salınım

2000’li yılların ikinci on yılı

• Vilazodon

• Levomilnasipran

• Vortioksetin

Vilazodon - SGI ve 5HT1A

parsiyel agonisti

• SGİ etkisi daha güçlü (30 kat fazla)

• Etkisi daha çabuk?

• Kontrollü çalışmalar etkinliğini göstermiş (20 - 40mg)

• Relaps önlemeye ait kanıt yok

• Diğer AD’larla karşılaştırmalı çalışma yok

• Emilim sorunları nedeniyle yemeklerle birlikte alınmak zorunda

• Doz şeması :

• ilk 7 gün 10mg/g,

• sonraki 7 gün 20mg/g, daha sonra 40mg/g

Levomilnasipran - SNRI

• Milnasipranın daha aktif rasemik enantiyomeri

• ABD’de fibromiyalji ve nöropatik ağrı tedavisinde

• Avrupa’da AD

• Diğer SNRI’lara göre NA geri alımına etkisi daha seçici

• Uzatılmış salınım formu ile günde 1 kez alımı

• Kontrollü çalışmalar etkinliğini göstermiş (40-120 mg)

• Relapstan koruma anlamlı bulunmamış

• Diğer AD’larla karşılaştırmalı çalışma yok

• Sosyal işlevselliği arttırıcı etkisi var

Vortioksetin - 1

• SGİ ve 5HT1A reseptör agonisti, 5HT1B parsiyel

agonisti; 5HT1D , 5HT3A ve 5HT7 reseptör

antagonisti

• SGİ etkisi daha güçlü (5HT1A)

• Glutamat arttırıcı etkisi (5HT3A ve 5HT7 )

• 5-HT, DA ve NE düzeylerini ventral hipokampus ve

mediyal prefrontal kortekste arttırır

Vortioksetin - 2

• Kontrollü çalışmalar etkinliğini göstermiş (10 - 20mg)

• MDB hastalarındaki bilişsel bozukluklar üzerine

özellikle etkili

• Relapstan koruyucu etkisi gösterilmiş

• Agomelatin, duloksetin ve venlafaksin ile

karşılaştırmalı çalışmalar mevcut

Birinci sırada hangi AD’ları

seçmeliyiz?

• SSRI’ler

• SNRI’lar

• Agomelatin

• Bupropion

• Mirtazapin

• Vortioksetin

İkinci sıradaki AD’lar

• TSA’lar

• Ketiyapin

• Trazodon

• Moklobemid ve Selegilin

• Levomilnasipran

• Vilazodon

Üçüncü sıradaki AD’lar

• Klasik MAO inhibitörleri

• Reboksetin

Birinci sıra AD’ların seçiminde

nelere dikkat etmek gerekir?

• Hastaya özgü klinik özellikler

• Eş tanılı durumlar

• Geçmiş tedaviye yanıt ve yan etki öyküsü

• Hastanın tercihi

• AD’ın etkinliği

• AD’ın kabul edilebilirliği

• İlaç etkileşimleri

• Kullanım kolaylığı

• Fiyat ve ulaşılabilirlik

Psikotik özellikli depresyon

tedavisi - 1

• Yatarak tedavi gören, ağır psikotik depresyonda

birinci tercih tedavi EKT

• AD (TSA, SSRI veya SNRI) ile AP kombinasyonu

• AD → Venlafaksin ER

• AP → Olanzapin, Ketiyapin, Aripiprazol, Ziprasidon

• Süre en az 4 ay

Psikotik özellikli depresyon

tedavisi - 2

• İlk AD + AP yeterli etki göstermezse,

• EKT ya da AD’da değişiklik

• Yeterli etki yoksa,

• Lityum eklenmesi

• Diğer seçenek :

• Klozapin monoterapisi veya

• Metilfenidat eklenmesi

Psikotik özellikli depresyon

tedavisi - 3

• AD + AP birleştirme tedavisinin

uygulanamadığı tekli AD kullanımı için

• TSA’lar … SSRI veya SNRI’dan daha etkili

Karma özellikler gösteren

depresyonda tedavi

• Lurasidon ve ziprasidon monoterapisinin

plasebodan üstün olduğu gösterilmiş.

Depresyondaki bilişsel

bozukluklarda önerilen AD’lar - 1

• SSRI’lar

• Bupropion

• Duloksetin

• Moklobemid

• Tianeptin

Öğrenme, bellek ve yürütücü işlevlerde kısmen

etkili bulunmuş

Depresyondaki bilişsel

bozukluklarda önerilen AD’lar - 2

• Vortioksetin

• Duloksetin

Nörobilişsel testlerde etkili bulunmuş

Uyku üzerine etkilerine göre

• Agomelatin

• Mirtazapin

• Trazodon

• Ketiyapin

hem öznel hem de nesnel uyku

parametrelerinde etkin bulunmuş

Somatik belirtiler üzerine etkiler

• SNRI’lar

• Duloksetin…

Nöropatik ağrı ve fibromiyaljide etkili

Cinsel yan etkiler

• Agomelatin

• Bupropion

• Mirtazapin

• Vortioksetin

• Vilazodon

• Essitalopram ve paroksetin

daha az yan etkiye sahip

en fazla cinsel yan etki gösterilmiş

İntihar üzerine etkiler - 1

• MDB en önemli komplikasyonu intihar

• İntihara bağlı ölümler homiside bağlı

ölümlerden 2 kat fazla

• İntihar eden hastaların 1/3’i AD tedavisi

altında

İntihar üzerine etkiler - 2

• 25-64 yaş aralığında AD’lar ile

• intihar düşünce ve davranışlarında

• 65 yaş ve üstünde

• intihar davranışlarında anlamlı risk azalması

gösterilmiş

• SSRI’ların intihar riskini yetişkinler arasında %40,

yaşlı grupta %50 oranında azalttığı gösterilmiş

İntihar üzerine etkiler - 3

• SSRI’lar ergen hasta grubunda intihar ve

intihar girişimlerini 2 kat artırmaktadır

• Daha şiddetli depresyon bu yaş grubunda ?

• Tüm sınıftan AD’lar riskli

AD’larda seyrek görülen ancak

ciddi yan etkiler

• Aritmi (QTc uzaması)

• Sitalopram, Essitalopram, Ketiyapin

• TdP - idiyosinkratik

• Uzun süreli SSRI kullanımı

• Düşme ve kırık riskinde artma (postural hipotansiyonla

ilgisiz)

• Hiponatremi – SSRI’lara bağlı

• GIS kanama riski artışı – SSRI’lar + NSAİ ilaçlar

• Karaciğer enzimlerinde yükselme - Agomelatin

Geliştirme Aşamasında Olan AD’lar

• Glutamat sistemi üzerinden AD etki gösteren

Esketamin

İN yolla kullanılan ketaminin S-enantiyomeri

Ketamin - 1

• NMDA resp antagonisti etki gösterir

• IV kullanıldığında 120 dakikadan kısa sürede AD etki

• Depresif duygudurumda hızlı iyileşme

• 4-7 gün AD etki sürebilir (2 haftaya kadar)

• İntihar düşüncesinde azalma

• Tekrarlayıcı uygulamalarla etki süresinin uzaması ?

Ketamin - 2

• Tedaviye cevap öngörücüleri:

• Uygulandığında dissosiyatif etki ortaya çıkması

• Ailede alkol kullanım bozukluğu öyküsü bulunması

• (özgül glutamat resp. üzerindeki genetik çeşitlilik)

• Anksiyeteli unipolar depresyon bulunması

Diğer Glutamaterjik İlaçlar

• Memantin

• NMDA antagonisti – Alzheimer ted.

• Riluzole

• NMDA antagonisti + Nöroprotektif, antikonvülzan, sedatif

• Amiyotrofik Lateral Skleroz ted.

Etkili bulunmamış

Etkili bulunmamış

Botulinum Toksini - 1

• Kozmetik sebeplerle kullanılmakta

• Migren ve aşırı aktif mesane

• Plasebo kontrollü 2 çalışmada dirençli

depresyonda etkili bulunmuş

Botulinum Toksini - 2

• Dış görünüşün daha iyi olması…özsaygıda

yükselme…depresif duygudurumda iyileşme ?

• Prefrontal korteks…anterior singulat…amigdala

devresinde etkinlik?

• 2 - 6 hafta arası duygudurumda iyileşme

• 16 haftaya kadar istatistiksel anlamlılık saptanmış

Glukokortikoid Antagonistleri

• Depresyondaki psikotik özellikler aşırı

kortizol aktivitesiyle ilgili olabilir

• Mifepriston:

• Progesteron ve glukokortikoid antagonisti

• Depresyondaki psikotik belirtilere etkili

bulunmuş

Teşekkürler…