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CYTOKINES PRODUCED BY CD4+ T-HELPER CELLS
Th1
NAIVET CELL
IL-2
Th2
Thp Th0 Type 0 T cell
IL-2IFN-TNF-
IL-2IFN-TNF-
Cell-mediatedimmunity
Pro-inflammatory
IL-2IFN-IL- 5IL- 4IL-10
Humoral immunity
Anti-inflammatoryType 2T cell
Type 1T cell
Thp Th0
Th1
IL-4, IL-5, IL-10
CELL-MEDIATED IMMUNITY
HUMORAL IMMUNITY
Type 1 and Type 2 cytokines
Type 1 suppress Type 2Type 2 suppress Type 1
IMMUNOPATHOLOGY:ALLERGY
IMMUNOPATHOLOGY:AUTOIMMUNITY
THE TH1, TH2 NETWORK
DC
Dendritic cell
Naive T cell
IL-2, IFN-,TNF-
Repeated Agstimulation + IL-12
Th2
Repeated Agstimulation + IL-4
CROSSTALK BETWEEN HELPER T CELLS
T Helper 1 T Helper 2
LT IL-2 IFN- IL-10 IL-4 IL-5
DTH AB PRODUCTION
Thp Th0
Th1
IL-4, IL-5, IL-10
CELL-MEDIATED IMMUNITY
HUMORAL IMMUNITY
Type 1 and Type 2 cytokines
Type 1 suppress Type 2Type 2 suppress Type 1
IMMUNOPATHOLOGY:ALLERGY
IMMUNOPATHOLOGY:AUTOIMMUNITY
THE TH1, TH2, Tr1 NETWORK
DC
Dendritic cell
Naive T cell
IL-2, IFN-,TNF-
Repeated Agstimulation + IL-12
Th2
IL-10, TGF- SUPPRESSION Tr1
Repeated Agstimulation + IL-4
Repeated Agstimulation + IL-10
DISEASES CORRELATED WITH A Th1 or Th2 IMMUNE RESPONSE
Th1 Th2
• Auto immune diseases
• Inflammatory diseases
• Tubercolosis
• Hystoplasmosis
• Sarcoidosis
• Graft rejection
• Allergy
• Atopic dermatitis
• Parasite infections
• Autoimmune diseases (Ab-mediated)
ALLERGY IS A Th2 CELL DISEASE
ALLERGIC RHINITIS
ALLERGIC ASTHMA
ATOPIC DERMATITIS
FOOD ALLERGY
ALLERGY IS A Th2-CELL DISEASE
IL-3, IL- 4, IL-10, cKitL Mast cell growth
IL-3, IL-4 Basophil growth/differentiation
IL-3, IL- 4, IL-5 Eosinophil growth/differentiation/survival
IL-4 B-cell growthIgE productionTh2-cell differentiation
IL-13 B-cell growthIgE production
CYTOKINES INHIBITING ALLERGIC RESPONSES
IFN- Inhibits IgE production
IFN- Inhibits IgE production(Hyper IgE syndrome)
IL-12 Directs Th1 developmentRedirects Th2 responses
IL-10 Inhibits IgE synthesisInduces the differentiationof Tr1 cells
DERMATITEATOPICA
ASMA
ANAFILASSI
ORTICARIA
Definizione di asmaMalattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da iperreattività bronchiale
Esposizione a fattori di rischio
broncospasmo edema secrezione mucosa
La prevalenza dei sintomi di asma nel bambino varia dallo 0 al 30% nei diversi Paesi ed è in aumento.
International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Fattori di rischio per asma
Fattori individuali Fattori ambientali
• predisposizione genetica• atopia• iperresponsività delle vie aeree • sesso (M)• razza/etnia
• allergeni• infezioni delle vie respiratorie• esercizio e iperventilazione• inquinanti atmosferici• fumo di tabacco• abitudini alimentari e farmaci
Nei bambini con meno di 2 anni il broncospasmo può essere scatenato dalle infezioni respiratorieNei bambini più grandi l’allergia diventa un fattore sempre più importante nello sviluppo, nella persistenza e nella gravità dell’asma.
Indici clinici di asmaSintomi
Respiro sibilante o fischi espiratori ricorrenti (wheezing) Tosse secca, in particolare notturna Difficoltà respiratoria ricorrente, dispnea Senso di costrizione toracica ricorrente
N.B. : i sintomi compaiono o peggiorano di notte e fanno
svegliare il paziente
Fattori scatenanti
• Infezioni virali• Contatto con allergeni• Attività fisica, emozioni intense, pianto
Tutti i bambini con wheezing hanno asma?
Si possono distinguere 2 categorie di bambini in età prescolare (meno di 5 anni) con wheezing ricorrente :
- episodi ricorrenti di wheezing associati a infezioni acute virali respiratorie
- anamnesi personale e familiare negativa per atopia
- episodi frequenti di wheezing, anche non associati ad episodi infettivi
- anamnesi personale e/o familiare positiva per atopia, spesso presente eczema
persistenza dell’asma all’età di 6 anni
non asma negli anni successivi, guarigione in
età prescolare
Cause alternative di wheezing ricorrente, particolarmente nella prima infanzia (rare) :
• Fibrosi cistica• Inalazione di corpo estraneo• Inalazione ripetuta di latte• Discinesia ciliare primitiva• Immunodeficienze primitive• Cardiopatie congenite• Malformazioni congenite: tracheobroncomalacia
anelli vascolari stenosi tracheo-bronchiale
fistola tracheo-esofagea
Indici strumentali di asmaValutazione dell’ostruzione bronchiale (reversibile e variabile) con
a) misura del picco di flusso espiratorio (PEF)
b) indici spirometrici (VEMS e CVF)
Si pone diagnosi di asma se : il PEF aumenta più del 15%, 15-20 minuti dopo l’inalazione di un
broncodilatatore 2agonista
la differenza tra valore minimo e massimo giornaliero di PEF è superiore al 20% nei pazienti che assumono broncodilatatori o superiore al 10% in chi non li assume
il PEF diminuisce più del 15% dopo 6 minuti di corsa o sforzo fisico
Attenzione : tali test sono eseguibili sopra i 5 anni; considerare il miglior risultato su 3 prove successive.
CURVA FLUSSO/VOLUME DI UN’ESPIRAZIONE POLMONARE NORMALE
FEV1 forced espiratory volume: volume di aria espirata nel primo secondo di una espirazione forzataPEF picco di flusso espiratorio: misura la velocità massima con la quale l’aria esce dai polmoni. Le misurazioni sono espresse come % rispetto ai valori normali medi per l’età
SIGNIFICATO E INTERPRETAZIONEDEI PARAMETRI DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
Identificazione dei fattori di rischio con :
a) test cutanei allergologici (SKIN PRICK TEST) per inalanti e/o alimenti in base al dato anamnestico
b) misurazioni di IgE totali (PRIST) e IgE specifiche nel siero (RAST) nei casi dubbi per allergeni selezionati
Classificazione di gravità dell’asma prima di iniziare il trattamento
Sintomi diurni Sintomi notturni
LIVELLO 1LIVELLO 1 intermittente
< 1/settimana Asintomatico o PEF normale tra le crisi
< 2/mese
LIVELLO 2LIVELLO 2 lieve
persistente
> 1/sett., < 1/giorno
Le riacutizzazioni possono interferire con le attività quotidiane
> 2/mese
LIVELLO 3LIVELLO 3 moderato persistente
Giornalieri
Le riacutizzazioni interferiscono con le
normali attività quotidiane
>1/settimana
LIVELLO 4LIVELLO 4 grave
persistente
Continui
Attività fisica ridotta Frequenti
ASMA LIEVE 1. Beta2 agonisti inalatori2. Aggiungere steroidi inalatori3. Considerare steroidi orali
ASMA MODERATO1. Beta2 agonisti inalatori + steroidi orali2. Aggiungere steroidi inalatori3. Trattare come asma grave
ASMA GRAVE1. Beta2 agonisti inalatori + O2 + steroidi orali o ev2. Ipratropio bromuro inalatorio3. Aminofillina ev
ASMA CON PERICOLO DI VITA• O2 + Beta2 agonisti inalatori + ipratropio bromuro inalatorio + steroidi ev
+ idratazione ev• Considerare Beta2 agonisti parenterali• Aminofillina ev + considerare intubazione + trasferire in terapia intensiva
Terapia asma cronico
TERAPIA A LUNGO TERMINE
• Attualmente sono i farmaci di fondo più efficaci, raccomandati per l’asma persistente a qualsiasi livello di gravità
• Riducono la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni
• La dose iniziale dipende dalla gravità dell’asma, ma deve essere ridotta in 2-3 mesi fino alla dose minima efficace
• Assunti per via inalatoria, non hanno effetti sistemici
• Effetti collaterali locali sono raucedine e candidosi orofaringea, ma tali effetti sono minori con l’uso dei distanziatori
GLUCOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA
non necessari
dosi basse dosi medie dosi alte
Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4
Glucocorticosteroidi per via inalatoria in base a gravità dell’asma
Farmaco Dose bassa Dose media Dose altaBeclometasone (Clenil)
100-400 g 400-800 g > 800 g
Budesonide (Pulmaxan)
100-400 g 400-800 g > 800 g
Fluticasone (Flixotide)
50-200 g 200-400 g > 400 g
Flunisolide (Lunibron)
500-750 g 1-1,25 mg > 1,25 mg
2 AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE
Per via inalatoria (SALMETEROLO) o per os (SALBUTAMOLO), in associazione ai glucocorticoidi inalatori, utilizzabili a dosi inferiori
ANTILEUCOTRIENICI
(MONTELUKAST, PRANLUKAST, ZILEUTON) Ruolo nella terapia dell’asma non completamente definito; forniscono beneficio additivo se associati a glucocorticoidi inalatori.
CROMONI
In aerosol o nebulizzatore, 3-4 volte/die; necessarie 4-6 settimane per produrre l’effetto massimo.
Diversi tipi di erogatori
spray diskus
distanziatore turbohaler
Il bambino asmatico ha una vita normale?
Ma deve:
- portare sempre con se’ il broncodilatatore spray- usare i farmaci preventivi se prescritti
(2agonisti a breve durata d’azione o cromoni)- fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti)
prima di iniziare uno sport
SI’
ASMA E SPORTSe l’asma è sotto controllo si può eseguire qualsiasi tipo di sport.
Sport più tollerati: nuoto, ciclismo, jogging (prevedono un’attività respiratoria regolare e mai esasperata)
Sport meno tollerati: sci, sport di montagna, sport estremi, calcio, basket
L’esercizio fisico può agire da fattore scatenante per l’asma:durante lo sforzo si tende a respirare di più con la bocca e quindi viene a mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed umidificazione dell’aria che svolge il naso.
Attenzione :
Approccio al bambino con crisi asmatica acuta
Età < 2 mesi
2-12 mesi
1-5 anni
6-9 anni
10-14 anni
Cut-off 60/min 50/min 40/min 30/min 20/min
Valutare :
Età neonato 1-3 mesi
3mesi- 2 anni
2-10 anni
>10 anni
Valori normali
100180
100220
80150
70110
5590
Frequenzarespiratoria
Frequenzacardiaca
Il bambino con crisi asmatica grave :
• è dispnoico a riposo, incurvato in avanti con le braccia appoggiate al piano
• parla a fatica (pianto flebile nel lattante)
• smette di mangiare
• è agitato, sonnolento o confuso
• è pallido/cianotico e sudato
• è bradicardico/tachicardico e ipoteso
• presenta sibili all’auscultazione toracica
• usa i muscoli accessori, quindi valutare rientramenti intercostali e al giugulo, alitamento delle pinne nasali
Misurazione saturazione O2 (monitoraggio continuo)
Misurazione del PEF o spirometria prima del trattamento e dopo 15 min dalla somministrazione di Beta2 agonisti inalatori
Emogas arterioso se : - asma moderato-grave e/o con pericolo di vita
- risposta non adeguata al trattamento - necessità di valutare la ventilazione dopo intubazione
Rx torace solo se : - sospetto clinico di pneumotorace o enfisema mediastinico - peggioramento clinico nonostante il trattamento - segni localizzatori - SaO2 < 91 % senza miglioramento - sospetta inalazione di corpo estraneo - necessità di ventilazione
Trattamento dell’asma acuto in P.S.Valutazione iniziale :
anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS
Broncodilatatori inalatori; O2 in maschera o naso-canula se SaO2 <91%
Risposta incompleta
Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica
Risposta buona Risposta incompleta/assente
Dimissione Ricovero
Risposta buona
Osservazione per almeno 1 ora
Se stabile, dimissione
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Terapia Intensiva
TERAPIA DELL’ASMA ACUTO
broncospasmo
TERAPIA D’ATTACCO
SALBUTAMOLO aerosol (Broncovaleas) : 0,10-0,15 mg/kg/dose
(< 5 anni : 2,5 mg ; > 5 anni : 5 mg) spray dosato (Ventolin) : 1 puff = 100 mcg se < 10 kg
2 puff = 200 mcg se > 10 kg
ogni 10-20 min nelle prime 2 ore; se induce un rapido miglioramento continuare con erogazioni ogni 3-4 ore
nei bambini con età < 7 anni usare il distanziatore se la terapia è somministrata con spray predosato
Attenzione : rischio tachicardia minore se spray + distanziatore (riduce gli effetti sistemici)
2 AGONISTI INALATORI
azione rapida (effetto misurabile dopo 30 sec, 80% dell’effetto massimo dopo 5 min)
CORTICOSTEROIDI
infiammazione delle vie aeree
azione non immediata (alcune ore, devono essere introdotti precocemente)
PREDNISONE (Deltacortene, cp 5-25 mg): 1-2 mg/kg/die (max 60 mg) [preferibile nei bambini < 2 anni]
BETAMETASONE (Bentelan, cp 0,5 mg): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg)
Se asma grave: IDROCORTISONE (Flebocortid): 5-10 mg/kg/dose ev
METILPREDNISOLONE (Urbason): 1-2 mg/kg/dose ev
(max 40 mg)
# Possibile ripetizione dopo 6-8 ore
# Durata del trattamento: 2-5 gg; possibile interrompere senza scalare
# Gli steroidi inalatori non hanno un ruolo nell’attacco acuto di asma
TERAPIA AGGIUNTIVAse asma moderato non responsivo alla terapia d’attacco o asma severo
•aerosol (250 mcg/ml): < 4 anni: 125 - 250 mcg (1/2-1 ml) > 4 anni: 250 - 500 mcg (1-2 ml)
•spray (1 puff = 20 mcg) 1-2 puff (fino a 5-10 puff) in associazione ai 2-agonisti per via inalatoria.
ANTICOLINERGICI
2 AGONISTI EV
bolo ev 15 mcg/kg + terapia inalatoria se asma refrattario, dose di mantenimento: 1-5 mcg/kg/min ev+ monitoraggio ECG (tachicardia) e elettroliti sierici (ipokaliemia)
AMINOFILLINA
Bolo ev di 5-7 mg/kg in 20 ml di fisiologica in 20 min, poi infusione continua di 0,5-1 mg/kg/h + ECG (aritmie)
IPRATROPIO BROMURO (Atem)
SALBUTAMOLO
Farmaci da evitare nelle crisi asmatiche
• Sedativi
• Mucolitici (possono peggiorare la tosse)
• Fisioterapia toracica (può aggravare il quadro respiratorio)
• Antibiotici (non servono nelle riacutizzazioni asmatiche ma sono indicati per i pazienti che hanno anche una polmonite o infezioni batteriche in atto)
• Idratazione con grandi quantità di liquidi (idratare il paziente solo in caso di disidratazione, scompenso elettrolitico o impossibilità ad assumere liquidi per os)
RINITE ALLLERGICA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RINITE ALLERGICA E NON ALLERGICA
TERAPIA DELLA RINITE ALLERGICA STAGIONALE
TERAPIA DELLA RINITE CRONICA ALLERGICA NEL BAMBINO
• Condizioni cliniche a patogenesi identica, caratterizzate dalla risposta infiammatoria della cute e delle mucose con aumento della permeabilità vasale scatenata dal rilascio di istamina dai mastociti per meccanismi immunologici (IgE mediati) o non immunologici (rilascio diretto).
• Differente è la sede della lesione:
orticariaorticaria derma superficiale
angioedema angioedema derma profondo, sottocutaneo e sottomucose
Orticaria
Eruzione cutanea localizzata o generalizzata, caratterizzata da pomfi cutanei, fugaci, bianchi o eritematosi, di forma e dimensioni variabili, isolati o raggruppati, migranti e variabilmente pruriginosi.
AngioedemaTumefazione cutanea, senza alterazioni dell’epidermide sovrastante, senza prurito, ma con sensazione di bruciore o dolore. Sono frequentemente colpiti: palpebre, labbra, lingua, glottide, genitali esterni, dorso delle mani e dei piedi.
CAUSE DI ORTICARIA IN BASE AL MECCANISMO ETIOPATOGENETICO
Cause più frequenti di orticaria in età pediatrica
Nel bambino prevale l’orticaria acuta ad andamento spontaneamente risolutivo.
Quanto più piccolo è il bambino tanto più frequenti sono l’edema, l’aspetto purpurico e il dolore, mentre è meno evidente il prurito.
L’orticaria acuta del bambino tende ad evolvere in una forma cronica nel 5-30 % dei casi; l’orticaria cronica tende solitamente a guarire in 2 o 3 anni.
fattori fisici alimenti
farmaci infezioni
penicillina, aspirina, codeina virus (virus epatite, EBV)batteri (Streptococco, Mycoplasma)
caldo, freddo, pressione, acqua, sole, esercizio fisico, pianto
pesce, crostacei, noci, arachidi, uova, additivi
• E’ essenzialmente clinica• Gli accertamenti sono indicati se sussiste un sospetto specifico
rilevante e nelle forme protratte, ad elevata ricorrenza e croniche.
Emocromo con formula Funzionalità epatica e renale Indici infiammatori IgA, IgM, IgG funzionalità tiroidea e anticorpi PRICK test per inalanti e/o alimenti PRIST e RAST solo nei casi dubbi Dieta di eliminazione Test da carico con additivi alimentari o con alimenti
DIAGNOSI
TERAPIA
Orticaria acuta, di breve durata trattamento sintomatico con antiistaminici, preferibilmente di II
generazione (miglior tollerabilità e azione più ampia)
Orticaria acuta severa/ protratta oltre 3 settimane/cronica severa
trattamento con cortisonici sistemici per brevi cicli (5-7 giorni)
Dieta di eliminazione :
- da proporre solo in casi selezionati sulla base di un forte sospetto anamnestico o dell’andamento clinico
- da mantenere per un breve periodo e da abbandonare se inefficace
EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIOEDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO• Malattia autosomica dominante caratterizzata dal deficit di
sintesi/funzione del C1 inibitore (C1-INH)• Esordio in età pediatrica (nel 40% dei pazienti, primo episodio
entro i 5 anni) con ricorrenti episodi di angioedema sottocutaneo al volto e alle estremità
• Frequente coinvolgimento della sottomucosa degli apparati intestinale vomito, diarrea, coliche, fino a ileo meccanico respiratorio superiore edema laringeo con asfissia, fino a exitus
Trattamento edema laringeo e grave quadro gastrointestinale acuto:concentrato di C1-INH umano ev o plasma fresco
Profilassi a breve termine: 1) androgeni 2) antifibrinolitici
Profilassi a lungo termine: 1) antifibrinolitici 2) androgeni [androgeni: aumentano la produzione epatica di C1-INH] [antifibrinolitici: inibiscono la conversione del plasminigeno in plasmina]
L’anafilassi è provocata da una reazione allergica acuta, IgE mediata, determinata dall’esposizione ad allergeni in un soggetto sensibilizzato e dalla immediata liberazione diretta di mediatori tra cui istamina e leucotrieni.
Cause più frequenti:
veleno diimenotteri
mezzi dicontrasto
farmaci
alimenti
CLINICAInsorgenza dei sintomi dopo secondi o minuti dal contatto con l’agente causale, massimo entro 1-2 ore
Prodromi: sensazione di formicolio, prurito, senso di calorea cuoio capelluto, mani e piedi
Eritema, orticaria, angioedemaStridore inspiratorio, broncospasmoCrampi addominali, vomito, diarreaPerdita di coscienzaIpotensione
Ostruzione vie respiratorieInsufficienza cardio-respiratoria
Exitus
ostruzione parziale/stridore laringeo
ostruzione completa
Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)
Adrenalina nebulizzata (5 ml di 1:1000)
Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg A(airway)
B(breathing)
C(circulation)
Intubazione per via nasale o orale Tracheotomia
wheeze
apnea
Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)
Salbutamolo nebulizzatoIdrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg
Valutare aminofillina ev o salbutamolo ev
Ventilazione con mascheraAdrenalina IM 10 mcg/kg
assenza di polso
shock
Rianimazione cardio-toracica
Adrenalina IM 10 mcg/kg, ripetibile Liquidi soluzione salina 0,9% a 20 ml/kgAdrenalina EV 0,1-0,5 mcg/kg/min
• Dermatite più frequente del bambino
• Età di insorgenza: 60% entro i 12 mesi; 90% entro i 5 anni
• Andamento cronico-recidivante con fasi acute caratterizzate da eritema e papulo-vescicole e fasi croniche con escoriazioni, croste e lichenificazione
• Fattori di peggioramento/riacutizzazione:
contatto con indumenti di lana o sintetici
uso di saponi alcalini
sudorazione intensa
contatto con sostanze irritanti
allergeni alimentari o inalanti
• Condizione atopica nel 70% dei casi
• Rischio di asma aumentato
• Natura e sede delle lesioni differenti in base all’età
Età Tipo di lesione Sede
3 mesi
2 anni
Eczema, eritema intenso, edema, talvolta essudazione
Viso (fronte, guance, mento, con risparmio area peri-orale) Superfici estensorie degli arti
> 2 anni Eczema, lichenificazione
Superfici flessorie degli arti, collo
adolescenza Lichenificazione Superfici estensorie e flessorie degli arti, tronco
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA DERMATITE ATOPICA
• Prurito sempre presente irritabilità, disturbi del sonno lesioni da grattamento possibili sovrainfezioni
batteriche/virali/micotiche
Sovrainfezione stafilococcica ed herpeticaAttenzione!
Altre cause di prurito: uremialinfomi/leucemieparassitosiscabbiapolicitemia rubra veramastocitosialimenti ricchi in istamina, speziefarmaci (barbiturici, salicilati, morfina, codeina)prurito psicotico o psicosomatico
infezionecutanea
lesioni cutaneedisturbi del sonno
xerosicutanea
prurito
grattamento
infiammazione
Educazione comportamentale
Sedativi per la notte
EmollientiEliminazione
fattori scatenanti
Corticosteroidi topici
Antibiotici sistemiciAntisettici topici
CORTICOSTEROIDI TOPICI• Indispensabili nei periodi di acutizzazione dei sintomi• Usare unguenti a base di cortisonici di bassa/media potenza, in
particolare quelli a rapida metabolizzazione (idrocortisone), esclusivamente sulle aree infiammate (evitare l’applicazione all’area del pannolino e farne uso limitato al volto) e per periodi brevi
• Effetti collaterali:locali: atrofia cutanea, teleangectasie, depigmentazionesistemici (potenziali): soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene
scarso accrescimento sindrome di Cushing riduzione densità minerale ossea
• Maggior rischio di effetti sistemici se:- lattante - coinvolgimento cutaneo esteso (>20%)- infiammazione grave - medicazione occlusiva- trattamento prolungato con cortisonici potenti/molto potenti
TACROLIMUS (Protopic ®)
• Macrolide con attività antinfiammatoria e immunodepressiva, in grado di inibire la liberazione dei mediatori infiammatori dei mastociti, dei basofili e degli eosinofili presenti nella pelle
• L'efficacia è già constatabile dopo 2-3 giorni dall'inizio dell'applicazione.
• Può essere utilizzato a 0,03% nei bambini a partire dai 2 anni di vita, in casi non responsivi alla terapia tradizionale
• Non aumenta il rischio di infezioni cutanee né induce immunosoppresione sistemica
PIMECROLIMUS (Elidel ®)
IMMUNOMODULATORI TOPICI
DERMATITE ATOPICA E DIETA
• L’allergia alimentare ha un ruolo importante ma non esclusivo nella patogenesi della dermatite atopica
• Il 20-30% dei bambini con dermatite atopica ha ipersensibilità verso uno o più dei 6 maggiori allergeni alimentari: proteine del latte vaccino, grano, soia, arachidi, pesce, uova.
Allergie alimentari IgE mediate
Allergie alimentari non IgE mediate
Intolleranze alimentari(meccanismo immunopatogeno non noto)
Ogni alimento può provocare allergia!
I più frequenti
Manifestazioni clinicheimmediate non immediate
intestinali
vomito diarrea coliche meteorismo
sanguinamenti intestinali evidenti o occulti malassorbimento
extra-intestinali
orticaria angioedema rinorrea crisi asmatiformi crisi ipotensive anafilassi
dermatite atopica rinite asma emosiderosi polmonare
Manifestazioni cliniche
gastroenterologiche
vomito, diarrea/stipsicoliche del lattanteenteropatia con malassorbimentoreflusso gastro-esofageo
sistemiche
cutanee
respiratorie
dermatite atopicaorticaria/angioedema
rinite allergicaotiteasma bronchiale
anafilassi
Diagnosi
Test allergologiciTest allergologiciPRICK test - utili nell’esclusione di
un’allergia alimentare (valore predittivo neg.95%)
- possibile falso negativo nei bambini <1 anno per scarsa reattività cutanea
PRICK-BY-PRICKRAST (IgE sieriche specifiche)
Test di provocazione oraleTest di provocazione orale- gold standard nella diagnosi di
allergia alimentare
- potenzialmente pericoloso
(da eseguire in ambiente protetto e in presenza di livelli di IgE specifiche entro valori soglia)
Dieta di eliminazione Dieta di eliminazione se l’alimento è facilmente individuabile
Evoluzione
Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV):- scomparsa entro i 2 anni di vita nella maggior parte dei casi- persistenza con acquisizione di altre allergie alimentariN.B.: i lattanti con APLV spesso sviluppano intolleranza alla soia
Allergia all’uovo:- acquisizione di tolleranza verso i 7 anni
Allergia alle arachidi, noci, crostacei:- permanenza per tutta la vita in un’alta percentuale di casi
Prevenzione primaria
• Allattamento esclusivo al seno per i primi 4 mesi
• Nei bambini allattati artificialmente
- senza rischi per malattie allergiche: latte adattato
- con alto rischio di malattie allergiche: latte ipoallergenico
• Introduzione di cibi solidi dopo i 4-6 mesi di vita
DIFFERENTIATION OF CD4+ T-HELPER CELLS
Thp
Naive T cellIL-2
Type 2T cell
Ag Th0
Th1
Th2
Repeatedstimulation + IL-4
Repeated Agstimulation + IL-12
IL-2
IFN-
TNF-
IL-4
IL-5
IL-10
Cell-mediated immunity
Pro-inflammatory
Humoralimmunity
anti-inflammatory
Type 1 T cell
<Tr1 low IL-2high IL-10
Suppression
RegulatoryT cell
DIFFERENTIATION OF CD4+ Tr1 CELLS
Thp
Naive T cellIL-2
Type 2T cell
Ag Th0
Th1
Th2
Repeatedstimulation + IL-4
Repeated Agstimulation + IL-12
IL-2
IFN-
TNF-
IL-4
IL-5
IL-10
Cell-mediated immunity
Pro-inflammatory
Humoralimmunity
anti-inflammatory
Type 1 T cell
<Tr1 IL-10 TGF-
Suppression Modulation
RegulatoryT cell
IL-10
NaiveCD4+T cell
Th1
Th2
IL-2IFN-
IL-4IL-5IL-10IL-13
IL-10Inhibits
Listeriamonocytogenes(HK)
DC
M
IL-4(IL-6, MCP-1)
IL-12(IL-1, IGIF,
TNF)
TGFInhibits
TGFInhibits
IL-12IGIF
IFN
IL-1
Soluble Antigen?
Tr1
Regulation of Th Responses
InnateImmunity
Active suppression
CD4+ Tcells:Memory, NK1.1,
Mast cellsEosinophils
RegulatoryT cells
Cell-mediated immunityIntracellular pathogens
Immunopathologyeg.Organ-specific
autoimmunity
HelminthsHumoral immunity
ImmunopathologyAllergyAtopy
NaiveCD4+T cell
Th1
Th2
IL-2IFN-
IL-4IL-5IL-10IL-13
IL-10Inhibits
Listeriamonocytogenes(HK)
NaiveCD4+T cell
M
IL-4(IL-6, MCP-1)
IL-12(IL-1, IGIF,
TNF)
TGFInhibits
TGF
IL-2
IL-4Inhibits
IL-12IGIF
IFN
IL-1
DC
Regulation of Th Responses
Cell-mediated immunityIntracellular pathogens
Immunopathologyeg.Organ-specific
autoimmunity
HelminthsHumoral immunity
ImmunopathologyAllergyAtopy
InnateImmunity
CD4+ Tcells:Memory, NK1.1,
Mast cellsEosinophils
RegulatoryT cells
Regulatory T cells:Th3, Tr1, CD45RB
etc.
Non diagnosi di asma se…
• Tosse produttiva persistente
• Espettorato purulento
• Otiti ricorrenti
• Vomito ricorrente
• Infezioni cutanee ricorrenti
• Scarso accrescimento
• Localizzazione dei rumori toracici
• Anomalie alla radiografia del torace focali e/o persistenti
• Scarsa risposta al trattamento con broncodilatatori
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