View
61
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Çok İlaca Dirençli Tüberkülozda Tanı Gecikmesi. Kemal Tahaoğlu Özel Anadolu Sağlık Merkezi. T.G., 17 yaşında erkek hasta, öğrenci Yakınması: öksürük, balgam çıkarma, kilo kaybı Ek hastalık tanımlamıyor Balgamda ARB (+). Tedavi Rejimi Hangi İlaçlardan Oluşmalıdır ?. A)SHRE B)HRZE - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Çok İlaca Dirençli Tüberkülozda Tanı Gecikmesi
Kemal Tahaoğlu
Özel Anadolu Sağlık Merkezi
T.G., 17 yaşında erkek hasta, öğrenci
Yakınması: öksürük, balgam çıkarma, kilo kaybı
Ek hastalık tanımlamıyor
Balgamda ARB (+)
Tedavi Rejimi Hangi İlaçlardan Oluşmalıdır ?
• A)SHRE• B)HRZE• C)AmicacineHRZ• D)HRZE• E)HRZMoksifloksasine
Tedavi Planı Nasıl Yapılmalıdır ?
• A) 2 ay HRZE, 4 ay HR• B)HRZE ile başlanır 2 ay sonra yayma sonucuna göre• C)HRZE ile başlanır Kültür ve DT sonucuna göre • D)Aylık radyolojik kontrollere göre• E)Aylık sedimantasyon kontrolüne göre
İlaç Anamnezi
Ocak 2004
Yeni yayma (+) AC TB
HRZE(2),HR(4)
İlaç direnci ?
İlaç anamnezi
Haziran 2004
Tedavinin 6.ayı
Radyolojik progresyon
ARB (+)
HRZE (2), HR (4) DGT uygulanıyor,ARB (+), radyolojik ve klinik kötüleşme mevcut. Ne yaparsınız ?
• A) SHRZE ile tedaviye başlanır.• B) Kültür, tür tayini,DT sonuçları beklenir.• C) Kültür,tür tayini,DT yapılır ve hemen birisi parenteral en
az 4 aktif ilaç ile tedavi başlanır.• D)Rejime en az 2 yeni ilaç eklenir• E)HR ile tedavi süresi 9 aya uzatılır.
M.tuberculosis complex üredi (BACTEC TB 460/960)
• İLAÇ DUYARLILIK TESTİ• Streptomisin: duyarlı• İsoniyazid: dirençli• Rifampisin: dirençli• Etambutol: dirençli
Temmuz 2004
ARB (+)
HRZES(2),HRZE(1)
Ekim 2004 (tedavinin 10. ayında)
ARB (+)
Moksifloksasin 400 mg
Protionamid 750 mg
Sikloserin 750 mg
PAS 12 gr
Amikasin 1 gr
Ekim 2006
ARB (-)
Kültür (-)
Ş.G., 26 yaşında erkek hasta, güvenlik görevlisi
Yakınması: öksürük, balgam çıkarma, kilo
kaybı, gece terlemesi, ayaklarda uyuşma,
yürüme güçlüğü
T.G.’ nin kardeşi
Balgamda ARB (+)
Ne yaparsınız ?• A)HRZE (4), HR (2) tedavi planlanır• B)SHRZE ile tedavi başlanır• C)Kültür,tür tayini,DT başlanır ve kardeşinin direnç
paternine göre tedavi başlanır.• D) Kültür,tür tayini,DT sonuçları beklenir.• E)Bilmiyorum.
İlaç Anamnezi
Ekim 2004
Yeni yayma (+) AC TB
HRZE(2),HR(4)
İlaç direnci ?
Bakteriyolojik takip
yapılmamış
4. ayda periferik
nöropati
İlaç Anamnezi
Şubat 2005
Tedavinin 5.ayı
ARB (+)
Tedavi başarısızlığı
Ne yaparsınız ?• A)HRZE (4), HR (2) tedavi planlanır• B)SHRZE ile tedavi başlanır• C)Kültür,tür tayini,DT başlanır ve kardeşinin direnç
paternine göre tedavi başlanır.• D) Kültür,tür tayini,DT sonuçları beklenir.• E)Bilmiyorum.
Mart 2005
Moksifloksasin 400 mg
Protionamid 750 mg
Sikloserin 750 mg
PAS 12 gr
Amikasin 1 gr
M.tuberculosis complex üredi (BACTEC TB 460/960)
• İLAÇ DUYARLILIK TESTİ• Streptomisin: duyarlı• İsoniyazid: dirençli• Rifampisin: dirençli• Etambutol: dirençli
İki kardeşten izole edilen suşların MIRU-VNTR yöntemi ile yapılan Finger print analizleri sonucu aynı olduğu saptandı (İ.Ü. DETAE Tüberküloz ve Moleküler Epidemiyoloji Laboratuarı)
2. AYDA ARB (-)
4.AYDA KÜLTÜR (-)
Tedavi süresi 28.ay
KÜR
Ekim 2007
O.G., 25 yaşında erkek hasta, teknisyen
Yakınması yok
Ek hastalık tanımlamıyor
İki kardeşi ÇİD-TB tedavisi altında
Aile taramasında TB saptanmış
Ekim 2004
ARB (-)
HRZE(2), HR(7)
Bakteriyolojik takip yapılmamış
İlaç direnci ?
Temmuz 2005Tedavinin 9.ayı
Radyolojik progresyon
Tedaviyi kabul etmiyor
Ocak 2006
ARB (+)
Tedavi başarısızlığı
Kardeşlerinin direnç paternine göre tedavi
M.tuberculosis complex üredi (BACTEC TB 460/960)
• İLAÇ DUYARLILIK TESTİ• Streptomisin: dirençli• İsoniyazid: dirençli• Rifampisin: dirençli• Etambutol: dirençli
3 kardeşten izole edilen suşların MIRU-VNTR yöntemi ile yapılan Finger print analizleri sonucu aynı olduğu saptandı (İ.Ü. DETAE Tüberküloz ve Moleküler Epidemiyoloji Laboratuarı)
2. AYDA ARB (-)2. AYDA KÜLTÜR (-)
TEDAVİ SÜRESİ 26 AY
KÜR
SONUÇ• 1. Olgu 10 ay• 2. Olgu 6 ay• 3. Olgu 15 ay sonra doğru tedaviye başlayabildi.
Çok İlaca Dirençli Tüberküloz Tanısı Nasıl Konulur ?
• Ayrıntılı İlaç anamnezi (Önceki tedaviye ait tıbbı kayıtlar,bakteriyolojik veriler, radyoloji,klinik tablo)
• DGT kalitesinden emin olunmalıdır.• Varsa kaynak olgunun özellikleri öğrenilmelidir.• Tür tayini,Duyarlılık testleri yapılmalıdır.
Birinci BasamakİsoniyazidRifampisin
İkinci BasamakEtambutolStreptomisinPrazinamid
Üçüncü BasamakAmikasin, KanamisinKapreomisinOfloksasin (veya diğer FQN)
Kontrol Programı Koşullarında Duyarlılık Testlerinin Kullanımı
İsoniyazid ve Rifampisin İçin Duyarlılık Testlerinin Güvenilirliği %90’nın üzerindedir
Kaynaklar yeterli ise epidemiyolojik amaçlarla veya ÇİD-TB tedavi protokollerini belirlemekiçin 1. ve 2. basamaklar birleştirilebilir
XDR-TB riski varsa 1. ve 3. basamaklarbirleştirilebilir
Grup 4 ve Grup 5 ilaçlar için duyarlılık testleri rutin önerilmemektedir
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis EMERGENCY UPDATE .WHO/HTM/TB/2008.402
DSÖ Önerileri2.sıra ilaçlar için duyarlılık testi kimlere yapılmalı?
• XDR-TB Riski olan hastalar:
• 2. sıra paranteral ilaçlar (amikasin, kanamisin, kapreomisin) ve kinolon içeren bir tedavi rejiminin başarısız olduğu hastalar
• XDR-TB hastası ile yakın teması olan hastalar• XDR şüphesi olan HIV (+) hastalar
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis EMERGENCY UPDATE .WHO/HTM/TB/2008.402
Duyarlılık testlerinin yapılmasına ilişkin sorunlar• Standart tedaviye yanıt vermeyen olgularda DT
- Maliyeti düşürür
- Başlangıç direnci saptanamaz,tedavi etkinliği düşer,”arttırıcı etkiye” yol açılır.
- Direncin saptanmasında gecikme hastanın tedavisinde zorluklara neden olur
-Dirençli basiller toplumda yayılır• Yeni olgularda DT
-Maliyet yükselir
-Erken saptana direnç ile zamanında doğru tedavi başlanır
-”Arttırıcı etki” önlenir
-Dirençli basillerin toplumda yayılması önlenir.
-Gelişkin laboratuar sistemleri gerekir.
-Uygun olmayan laboratuar sistemleri ile gereksiz tedavi değişiklikleri oluşur.
-
YENİ OLGUESKİ OLGU
ÇİD-TB olgularına yaklaşım
Tedavi Başarısızlığı (+)İlaç Anamnezi*
Tedavi Başarısızlığı (+) Tedavi Başarısızlığı (-)
İlaçlar: Aktif, aktivitesi şüpheli, İnaktif
İKİNCİ SIRA İLAÇLAR
HRZES
Tedavi Başarısızlığı (+)
*Duyarlılık testleri ile konfirme ediliyor
Recommended