Cirugía de Revascularización de Miocardio (CABG) Evolución en tres décadas.Evolución en tres...

Cirugía de Revascularización de Miocardio (CABG)

•Evolución en tres décadas.Evolución en tres décadas.

• CABG con CEC es el “Gold Estándar”CABG con CEC es el “Gold Estándar”

SeguroSeguro

ReproducibleReproducible

• Es el procedimiento más estudiado en la Es el procedimiento más estudiado en la

historia de la medicina historia de la medicina

Preoperatorio Postoperatorio inmediato

72 horas

Activacion de la Coagulación durante la CECActivacion de la Coagulación durante la CEC

Superficie del circuito de Superficie del circuito de extracorpóreaextracorpórea

Superficie del pericardio ySuperficie del pericardio yla herida quirúrgicala herida quirúrgica

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICARESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

FibrinolisisFibrinolisisComplementoComplemento KalicreinaKalicreina CoagulaciónCoagulación

Activación del Factor XIIaActivación del Factor XIIa Factor Tisular tPAFactor Tisular tPA

Complicaciones del Bypass CardiopulmonarComplicaciones del Bypass Cardiopulmonar

1. Accidente cerebrovascular.

2. Inmunosupresión.

3. Respuesta inflamatoria difusa.

4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria.

5. Insuficiencia renal.

6. Insuficiencia respiratoria

Cirugía de Revascularización de Miocardio sin CEC ( OPCABG)

• Es una tecnología emergente.• Elimina la CEC

Respuesta inflamatoriamorbi – mortalidad post operatoria ?Estancia hospitalaria ?Costos?

•TécnicaDemanda más destreza del cirujanoCurva de aprendizaje ?Patencia?

CABG SIN BY PASS CARDIOPULMONAR

• Seguridad ?• Impacto en la morbilidad ?• Impacto en la mortalidad ?• Costos ?• Reproducible ?

J. Moron y col.

Métodos

•Estudio retrospectivo•Período de agosto 1999 a diciembre 2000•114 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de by pass aorto – coronario

Grupo A = ( n =37 ) CABG S/ CECGrupo B = ( n = 77) CABG C/ CEC

J. Moron y col.

CABG SIN BY PASS CARDIOPULMONAR

Selección para CABG sin extracorpórea Selección para CABG sin extracorpórea

1. 1. Vasos coronarios superficiales (epicárdicos).Vasos coronarios superficiales (epicárdicos).

2. 2. Vasos > de 1.5 mm.Vasos > de 1.5 mm.

3. 3. Fracción de eyección > 55 %.Fracción de eyección > 55 %.

4. 4. Cardiomegalia mínima.Cardiomegalia mínima.

J. Moron y col.

Técnicas intraoperatoriasTécnicas intraoperatorias

Manejo anestésicoManejo anestésico1. Inducción general1. Inducción general2. Heparinización : mantener TCA >250 seg2. Heparinización : mantener TCA >250 seg

Dosis de heparina : 100 - 200 u /kg.Dosis de heparina : 100 - 200 u /kg.3. Normotermia3. Normotermia

Líquidos tibios.Líquidos tibios.Colchón térmico.Colchón térmico.Ambiente de SOP tibioAmbiente de SOP tibio

4. Monitoreo hemodinámico4. Monitoreo hemodinámicoLínea arterialLínea arterialOximetríaOximetríaEKGEKG

J. Moron y col.

Manejo de la Inestabilidad HemodinámicaManejo de la Inestabilidad Hemodinámica

1. Precondicionamiento isquémico:1. Precondicionamiento isquémico:-Oclusión de la arteria -Oclusión de la arteria - Mantener la oclusión por 5’, con monitoreo de FC, - Mantener la oclusión por 5’, con monitoreo de FC,

PA, EKGPA, EKG- Reperfundir por 2 - 3 minutos.- Reperfundir por 2 - 3 minutos.

2. Uso de Shunts.2. Uso de Shunts.3. Marcapaso epicárdico.3. Marcapaso epicárdico.4. Posición de Trendelenburg.4. Posición de Trendelenburg.5. Rotación de la mesa de operaciones.5. Rotación de la mesa de operaciones.6. Nitratos.6. Nitratos.7. Vasopresores y/o inotrópicos.7. Vasopresores y/o inotrópicos.

J. Moron y col.

INSTITUCION CABG S/CEC % CABG C/CEC % TOTALINCOR ESSALUD 24 30.30 55 69.6 79CLINICA SAN PABLO 13 37.1 22 62.8 35TOTAL 37 32.4 77 67.5 114

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000

Tabla 1.Tabla 1.

Dr. J. Morón C.. y col.Dr. J. Morón C.. y col.

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

2.2

2.4

2.6

N° Puentes Ao-Co

Gráfico 1. N° de Puentes por paciente

C/CEC 2.6

S/CEC octop 2.4

1999-2000

( # 77 )( # 77 )

( # 37 )( # 37 )

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C. Y colDr. J. Morón C. Y col

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)

010203040506070

Años

Gráfico 2. Datos Preoperatorios. Edad

Edad Promedio 65.6 63.3

Rango 47 - 84 años 47 - 77 años

C/CEC (#77) S/CEC ( #37)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C. y col.

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Gráfico 3. Datos Preoperatorios

C/CEC (# 77) 12.90% 23% 19.40%

S/CEC (# 37) 10.80% 13.50% 10.80%

Reoperación Diabetes FE < 35%

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre2000 ( N° 37 pacientes)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

10

4

18

5

15

4

Dr. J. Morón C. y col.

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Gráfico 4. Datos postoperatorios

C/CEC (# 77) 12.90% 9.00% 6.50%

S/CC (# 37) 2.70% 8.00% 0%

Bajo gasto IMA periop Rev. Hemost

1010

11

77

33

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99- Diciembre20 00. ( 37 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99- Diciembre20 00. ( 37 casos)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

5

00

Dr. J. Morón C. y col.

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

9.00%

10.00%

Gráfico 5. Datos postoperatorios

CEC ( # 77) 9.00% 10.00% 3.80% 3.80%

S/CC (# 37) 0% 0% 0% 0%

Confusion ACV Mortalidad Mediastinitis

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Diciembre2000. ( 37 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Diciembre2000. ( 37 casos)

77 88 33 33

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C. y col.

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

Gráfico 6. N° de Anastomosis distales

C/CEC ( # 77) 6.4% 37.6% 41.5% 14.2%

S/CEC ( # 37) 10.8% 40.5% 37.8% 10.8%

1 vaso 2 vasos 3 vasos 4 vasos

5544

2929

1515

3232

1414111144

Experiencia con estabilizador Octopus. Marzo1999 -Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Marzo1999 -Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C. Y col.

Gráfico 7 Arterias anastomosadas

100%

64.8%

56.7%

27.0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Desc. Anterior

Marginal

Diagonal

C. derecha

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)

Dr. J. Morón C. Y col Dr. J. Morón C. Y col

2424

2121

373733 con AMI

1010

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

0

2

4

6

8

10

12

Días

Gráfico 8. Estancia Hospitalaria

C/CEC ( # 77) 2.2 10.3

S/ CEC ( # 37) 1.3 7.3

Días UCI Días Postop.

(6 - 50 )(6 - 50 )(6 - 10(6 - 10 ) )

( 1-7)( 1-7)( 0.5 -3( 0.5 -3))

Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientesExperiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 ( N° 37 pacientes)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C. y col

0

1

2

3

4

5

6

Unidades

Gráfico 9. Consumo de Productos sanguíneos

C/CEC (# 77) 3.5 1.5 5.8

S/CEC (# 37) 0.5 0.5 0

G.Rojos Plasma Plaquetas

Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 (N° 37 pacientes)Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 2000 (N° 37 pacientes)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C y col

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

Soles

Gráfico 10. Costos de SOP

C/CEC ( # 77) 7,078 3,479 - 16,389

S/CEC ( # 37) 3,642 1,642 - 7,180

REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREAEXTRACORPÓREAExperiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 00 Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - Diciembre 00

-48.5 %

Dr. J. Morón C y col

Tabla 2. Evolución postoperatoria

Sobrevida global de 2 a 16 meses 100%

Mortalidad por evento cardiaco 0%

Clase funcional I – PEG negativa para isquemia

89.1 % (33 /37)

Angina de esfuerzo 5.4% ( 2 ptes)

Angioplastía complementaria 5.4%) ( 2 ptes)

Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - diciembre2000 (N° 37 pacientes)Experiencia con el estabilizador Octopus. Agosto 99 - diciembre2000 (N° 37 pacientes)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DECIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR.

Dr. J. Morón C y col

BuffoloSao Paulo.

Brazil

CalafioreChieti Italia

CartierMontreal.Canadá

Hart,Spooner,Edgerton,

USA

ArdehaliUCLA -USA

MorónLima-Perú

Pacientes 1274 122+158= 280 140 374 26 37

Período 1981-1994 1993-1997 1996-1997 1997-1998 1998 1999-2000

FE % 55 54 55 49 55

N° injertos/ p 1.7 1.7 2.0 3.1 1.9 3 2.4

1 vaso 40% 20.7% 37.4% 0 10%

2 vasos 52% 12% 31.8% 33% 40%

3 vasos 8% 47.8% 24.1% 50% 37%

4 vasos 0.4% 19.2% 6.7% 16% 10%

Mortalidad (30 d) 2.5% 0.7% 0.2% 0% 0%

IMA oper 4.8% 2.7% 0% 8%

Estanciahospitalar

5.2 4.4 6.6 4.9 7.3

Dr. J. Morón C y col

Conclusiones

1. Técnica reproducible.1. Técnica reproducible.2. Estancia hospitalaria corta.2. Estancia hospitalaria corta.3. Menor tiempo de soporte ventilatorio y de UCI.3. Menor tiempo de soporte ventilatorio y de UCI.4. Baja incidencia de sangrado.4. Baja incidencia de sangrado.5. Menor consumo de productos sanguíneos.5. Menor consumo de productos sanguíneos.6. Menor riesgo de bajo gasto cardiaco post op.6. Menor riesgo de bajo gasto cardiaco post op.7. Respuesta inflamatoria sistémica reducida.7. Respuesta inflamatoria sistémica reducida.8. Menor tasa de complicaciones neurológicas.8. Menor tasa de complicaciones neurológicas.9. Ahorro económico.9. Ahorro económico.10. Selección adecuada de pacientes.10. Selección adecuada de pacientes.11. “Stand by” del equipo de perfusión.11. “Stand by” del equipo de perfusión.

Dr. J. Morón C y col

CABG SIN BY PASS CARDIOPULMONAR

9/9/2003 © 2003 by CTSNet. Beating Heart Surgery Center. Outcome Evidence After OPCAB Surgery, Version 2003.2. 44

CABG S / CEC : Conclusiones a la fechaCABG S/CEC se realiza en cientos de centros en todo el mundo. La evidencia se basa en más de 1200 artículos publicados.La selección de los pacientes se basa en la experiencia del centro.La revascularización completa y arterial es posible sin selección del paciente.Después del ajuste de la variabilidad del riesgo, disminuye la mortalidad temprana y otras complicaciones mayores: transtornos neurocognitivos, DCV e insuficiencia renal.CABG S/ CEC permite y obliga una rigurosa reingeniería del proceso de producción quirúrgico.

¡MUCHAS ¡MUCHAS GRACIAS...!GRACIAS...!