Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique

Causes cardiaques des échecs de sevrage de la

ventilation mécanique

julien illinger

CCA réanimation médicale

HEH, lyon

Lemaire et al.Anesthesiology 1988

• 15 patients BPCO + ATCD cardiovasculaires• Décompensation respiratoire guérie• Difficultés de sevrage de la VM

– critères de sevrage– mais échecs précoces– avec symptomatologie évocatrice d’OAP

• KT droit, KT gauche(!), Pr. oesophagienne angioscintigraphie cardiaque à J1 et J7

Physiologie

• Passage de la VM à la VS : du travail des muscles respiratoires– inversion du régime de pression

intrathoracique– hypertonie sympathique

Augmentation de travail des muscles respiratoires

entraine de la demande globale en O2 du travail myocardique

risque d’ischémie myocardique

• redistribution du débit cardiaquerisque d’hypoperfusion d’organes critiques

Inversion du régime de pression intrathoracique

entraine du retour veineux systémique de la postcharge VG

besoins myocardiques en O2 pressions de remplissage débit cardiaque si trouble de contractilité

Hypertonie sympathique

• Stress « émotionnel »

• Taux sériques d’adrénaline et de NA x 2

• Tachycardie,

demande globale en O2,

HTA,

du retour veineux systémique

Lemaire, Anesthesiology 1988

Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM

• Ischémie myocardique

• OAP

• Hypoperfusion viscérale

Ischémie myocardique

des apports en O2 du myocarde :– Hypoxémie– Raccourcissement de la

diastole

des besoins du myocarde :– Catécholamines postcharge travail cardiaque (besoins

globaux)

Ischémie myocardique• 93 patients• 49 cardiopathie ischémique• 6 modif. ST durant épreuve

sevrage• RR échec de sevrage = 1,8

OAP PAPO lors du passage de la VM à la VS

quand cardiopathie gauche préexistante

OAP PAPO lors du passage de la VM à la VS

quand cardiopathie gauche préexistante

Lemaire, Anesthesiology 1988

OAP au cours du sevrage de la VM

postcharge VG précharge VG compliance VG

• ( contractilité VG)

OAP au cours du sevrage de la VM

postcharge VG– Pression intra thoracique (PIT) négative– Hypertonie sympathique

précharge VG PIT, POD, précharge VD, VES VD– Si cardiopathie avec compliance, PTDVG

Lemaire, Anesthesiology 1988

OAP au cours du sevrage de la VM

compliance VG– Ischémie myocardique– Interdépendance biventriculaire

PAP (hypoxémie, acidose, PAPO) postcharge et précharge VD d’où dilatation VD

Lemaire, Anesthesiology 1988

PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante :

Altération de la compliance

OAP

Lemaire, Anesthesiology 1988

OAP au cours du sevrage de la VM

• ( contractilité VG)– Hypoxémie, acidose, ischémie coronarienne– Mais hypertonie sympathique

Richard, ICM, 1994

OAP au cours du sevrage de la VM

AU TOTAL ::

Lemaire, Anesthesiology 1988

En l’absence de cardiopathie gauche, l’augmentation de la PAPO reste modeste

Hypoperfusion viscérale

• VS entraine besoins en O2

• Nécessite débit cardiaque par– Tachycardie VES (par précharge, si précharge dépendant)

• Mise en échec – Précharge indépendance VG (cardiopathie systolique)

– Précharge indépendance VD, ou postcharge VD

Patients à risque :

• Cardiopathie G préalable– pathologie ischémique ++

• BPCO– dépression respiratoire marquée– travail respiratoire majoré– interdépendance biventriculaire

Diagnostic de la cause cardiaque d’un échec de sevrage

• Patient « à risque »

• Autres causes d’échec éliminées

• Ischémie myocardique : monitorage ST

• OAP de sevrage :

–KT droit–SvO2–ETT

SRLF, conférence de consensus 2001

Sevrage de la ventilation mécanique

• Question 4 : Quelles sont les particularités du sevrage de la ventilation mécanique selon le terrain ?

• Patients atteints de BPCO : « L'association à une insuffisance ventriculaire gauche constitue un facteur aggravant. »

• Patients atteints de cardiopathie :« Le passage en VS (…) peut induire une insuffisance cardiaque aigue. La stimulation catécholaminergique et l’augmentation de la consommation d’O2 peuvent être responsables d’une ischémie myocardique chez les patients à risque(…).En cas de sevrage difficile, l’état cardiaque devra être évalué par ETT et/ou KT droit. »

SRLF, conférence de consensus 2001

Sevrage de la ventilation mécanique

• « L’amélioration des conditions de charge ventriculaire par la réduction de la volémie (diurétiques) et des résistances vasculaires (vasodilatateurs) est théoriquement préférable à la stimulation de l’inotropisme, en raison de l’intense stimulation adrénergique lors de la mise en VS et du caractère peu probable de la survenue d’un trouble intrinsèque de la contractilité dans cette situation. »

• CPAP ?

AU TOTAL :

• Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM : – Ischémie myocardique– OAP– Hypoperfusion viscérale

• Population à risque : – Cardiopathie pré existante– BPCO

• Dépistage par clinique, ETT (ou KT droit)

Ischémie myocardique