INSUFFISANCES CARDIAQUES

Maria BALICA PASQUINELLI, IFSI 2006

Insuffisances cardiaques

Définition:Incapacité du cœur à assurer la fonction de pompe et de maintenir un débit adapté à la

demande de l’organisme

physiopathologie

Le cycle cardiaque 1.remplissage

2.contraction isovolumique3.éjection

4.relaxation isovolumiqueCourbe pression volume du VG

Physiopathologie

Les facteurs régulateurs:Le système parasympathique et sympathiqueLe système rénine angiotensine aldostérone

les facteurs natriurétiques (BNP)

Les troubles de la fonction systoliqueles troubles de la fonction diastolique ou du

remplissage

Les pathologies

-toute perte du myocarde (maladie coronaire ou myocardiopathie)

-Toute surcharge de travail du VG (HTA, valvulopathie)

Classification NYHA: New York Heart AssociationClasse 1:asymptomatique

Classe 2:gêne fonctionnelle pour des efforts non habituels

Classe 3:gêne fonctionnelle pour tâches de la vie courante

Classe 4: incapacité à être autonome, gêne de repos

Insuffisances ventriculaires gauchesDeux formes: chronique et aiguë (= oedème aigu du poumon)Signes cliniques:Insuffisance ventriculaire gauche chroniqueEssoufflement avec notion d’évolution dans le temps et classification

d’effort , de repos, tachycardie, élévation de l a pression artérielleAuscultation: râles crépitants des deux champs pulmonairesRadiographie pulmonaire: cardiomégalie, accentuation de la trame

pulmonaire, redistribution vasculaire vers les sommets, lignes de kerleyŒdème aigu pulmonaire:Début brutal, dyspnée, orthopnée, polypnée, toux expectoration rose

saumonée (exsudation du plasma à travers la barrière alvéolocapillaire), parfois respiration sifflante ou grésillement laryngé, présentation pseudoasthmatiforme

Hypoxémie aux gaz du sang avec hypocapnie, si hypercapnie traduit déjà une décompensation ou épuisement

Insuffisances ventriculaires gauchesEn fonction de l’étiologie signes surajoutés propres à chaque pathologie

Classification de la dyspnée:Stade 1: pas de dyspnée mais signes d’IVG à l’échocardiographie

Stade 2: essoufflement pour efforts importantsStade 3: essoufflement pour des efforts de la vie courante

Stade 4: essoufflement de repos obligeant à rester coché ou être hospitalisé

Diagnostic

• Échocardiographie• Radiographie pulmonaire• ECG• Examen clinique: poids• Dosage du BNP supérieur à 100 ou 500pg/ml en fonction des

laboratoires

Diagnostic différentiel:• Déconditionnemnt physique• Pathologie pulmonaire• Anémie même modérée

Bilan étiologiqueRecherche et traitement de la cause

Cardiopathie ischémiqueCardiopathie valvulaire

Myocardiopathie primitive dilatées ou hypertrophiquesHTA

Myocardiopathies secondaires (alcool, toxiques, virales, bactériennes)

La recherche du facteur déclenchant +++++

traitementFacteurs déclenchants

Ecart de régime hyposodéRécidive d’angor

Un trouble du rythme cardiaqueaffection pulmonaire: grippe, virose, infection bactérienne, asthme,

Poussée d’hypertension artérielleAnomalie thyroïdienne: hyper ou hypothyroïdie

La grossesseEffort physique intense

Iatrogène: nouveau médicament ou médicaments contrindiqué (AINS)Aggravation de l’insuffisance rénale

L’anémie

traitementDe la cause, Du facteur déclenchant, Prévention des rechutes

1. Les mesures hygiénodiététiquesPendant la décompensation: reposActivité physique modérée en endurance et peu de résistanceRégime sans sel strict ou +2g nacl étendu jusqu’à 4g nacl /jSurveillance du poids : toute variation de plus de 2kg st motif à consulter

2. Traitement médicamenteuxImmediat de la décompensation1. Oxygénothérapie surtout si OAP2. DiurétiquesDe l’anse: furosémide =Lasilix per os ou IVD ou perfusion continue à la SEDoses variables de 20 à 500mg/jBumétanide= Burinex 1mg ou 5mg

traitementCorrection de l’hypokaliémie induite par le traitement

3. Spironolactone (aldactone) ou éplérénone(INSPRA): indication dans le traitement de l’insuffisance cardiaque stade 3 et 4 , allongement de la durée de

vie et diminution des recurrencesDoses 25 à 5Omg/j, per os en augmentant de manière progressive selon la

tolérancetraitement IV possible: soludactone

4. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion: allongement de la durée de vie et diminution du nombre de décompensations

Prescrire toujours aux doses maximales possibles en commençant à des dose très faibles pour la tolérance

Triatec 1,25mg/j 10mg/jCoversyl 2 8mg/j

prescrire en deux prise/j matin et soir, surveillance PA, fonction rénale, kaliémie, natrémie

Si intolérance ARA IItareg: 40 à 320mg/jAtacand: 4 à 16mg/j

traitement5. Les bétabloquants:

Ont révolutionné le traitement de l’insuffisance cardiaqueAmélioration de la survie, diminution du nombre de réhospitalisations et

décompensations

4 BB disponiblescardensiel:métoprolol

Kredex:carvedilolBisoprololTemerit:

Indication à tous les stades NYHA et surtout de 2 à 4introduction après traitement de la rétension hydrosodée

à doses progressives per osSurveillance : PA, FC, ECG

traitement6. Digitaliques = digoxineTrouve encore des indications si CI aux précédents ou si FA chroniquePer os 1 cp /j ou ½ ou 1J sur 2Surveillance: ECG, ionogramme,fonction rénale, digoxinémie plasmatique Dépister tou surdosage:sujet âgé, insuffisance rénale, bradycardie, nausées, vomissement, perte de connaissance, ECG

7. Dérivés nitres et vasodilatateurs veineuxTrinitrine: spray, patch (12Hsur 24H) ou IV à la SE lors OAPA longue durée d’action: mononitrates ou dinitrates d’isosorbide (risordan LP 40, 60mg) 1cp/j

8. AnticoagulantsHéparinothérapie préventive si patient alité, curative si le facteur déclenchant est un trouble du rythme supraventriculaireantivitamine K si FEVG inférieure à 30% et si troubles du rythme supraventriculaires avec objectif INR entre 2 et 3

traitementDe l’OAP: c’est une urgence médicale

hospitalisation repos au lit semi-assis

Monitorage continu de l’ECG, de la PA,de la FC, de l’état respiratoire, fréquence respiratoire, saturation, diurèse horaire

oxygénothérapie par voie nasale ou masque ou IOT si intolérancedérivés nitrés à la seringue électrique 1mg/heure au minimum

diurétiques intra veineux en IV bolus ou à la seringue electriqueamines vasopressives si intolérance hémodynamique

Traitement de la cause+++examens complémentaires ne doivent pas retarder le traitement

mais réalisés en même tempspour orienter le diagnostic

ECG, échocardiographie, radiographie pulmonaire, coronarographie

surveillanceClinique: poids, diurèse

EchographiqueEpreuve d’effort couplée à la mesure de la VO2

biologique: BNP, fonction rénale, NFS , coagulation, surveillance de l’évolution de la maladie pour proposer le moment venue

une stimulation multisite pour resynchronisation ventriculaireune transplantation cardiaque

Les IC à fonction systolique conservéesujets âgés, HTA, myocardiopathies hypertrophiques

traitement de l’épisode puis traitement du facteur déclenchant (fibrillation auriculaire, poussée d’HTA,…)

limiter les diurétiques, faire baisser la précharge et la postcharge

Insuffisances ventriculaires droites

Clinique:OMI, hépatalgie douloureuse, douleur creux épigastrique à l’effort, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire,prise

de poids ,diminution de la diurèse, dyspnée d’effortConfirmation diagnostic:

Echocardiographie qui recherche le retentissement et les causes

causesHTAP post capillaire: maladie du cœur droit secondaire la maladie du cœur

gauche-insuffisance ventriculaire gauche

-R Mitral -HTAP précapillaire: principales causes d’IVD isolée

-HTAP au cours des maladies pulmonaires: la plus classique la BPCOHTAP par maladie des artères pulmonaires: les séquelles d’embolie

pulmonaireHTAP par maladie des artérioles pulmonaires

-Les maladies du VD: la fuite tricuspidienne, les CIA, les malasies du muscle ventriculaire droit (myocardiopathie, amylose, hémochromatose,

post radique)HTAP suite la péricardite constrictive

traitementTraitement de la cause et du ou des facteurs déclenchants

Le régime sans selLes diurétiques

furosemidespironolactone, éplérenone

Oxygénothérapie nocturne en fonction des antécédents pulmonaires

plastie de l’anneau tricuspidientraitement d’une CIA: fermeture par Patch ou ombrelle

transplantation coeur poumon

surveillancePoids

DiurèseBiologie notamment ionogramme et fonction rénale