Caso Clinico ANEMIA

CASO CLINICO ANEMIA

Presentado por: Jennyfer Paz

DATOS GENERALES Nombre: G.A.M.R. Edad: 11 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Evangélica Lugar de origen: Col. Zapote del

Norte,D.C. Lugar de residencia: Col. Zapote del

Norte,D.C.

Análisis No Mórbido

CRECIMIENTO Peso: 38.3 kg Talla: 144cm

P/E A: 90.47%

D: 9.53%

T/E A: 100% D: 0%

IMC:18.47

HISTORIA NUTRICIONAL Lactancia materna exclusiva hasta 40

días de nacido. Formula de inicio no recuerda el

nombre. Ablactación inicia a los 5 meses. Actualmente Desayuno: fijoles, queso, huevo y

tortillas Almuerzo: arroz, Carne, tortillas. Cena: frijoles, embutidos, tortillas,

queso/mantequilla.

NIVEL SOCIOECONÓMICOMADRE 32 años Alfabeta Lic. En

contaduria Contador

PADRE 38 años Alfabeta Perrito Mercantil Comerciante

NIVEL SOCIOECONÓMICO Vivienda: Propia

Paredes de ladrillo, piso de granito, techo loza.

6 habitaciones/9 habitantes Agua potable Energía eléctrica Servicio sanitario Basura en tren de aseo Ingreso mensual L. 5,500(del padre)

L.6,000 (de la Madre)

NBI: 0 No Pobre

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Personales: NEGATIVOS

Familiares: DM abuelo materno y paterno

HTA abuela materna Obesidad abuelos paternos

y maternos

DESARROLLO PSICOSOCIAL

Motriz Sostén cefálico no recuerda Camina con soporte 9 meses Camina sin soporte12 meses

Adaptativo Sigue la línea media no recuerda

Social Responde a estímulos visuales y auditivos

maternos no recuerda Lenguaje

Balbucea: no recuerda Silabea: no recuerda Dice papa y mama:8 meses Asocia palabras:15 meses

ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS Sin antecedentes personales de atopía.

Vacunación: No porta CarnetLa madre refiere esquema completo para la edad según el PAI.

Análisis de Morbilidad

SINTOMAS SIGNOS Sangrado trans vaginal de

16 dias de evolución continuo, abundante(usaba 20 toallas sanitarias al día), rojo rutilante con presencia de abundantes coágulos acompañada de dismenorrea.

Astenia y adinamia de 3 días de evolución Acompañada de Cefalea intensa generalizada, mareos y lipotimia

Náuseas y vómitos de 2 días de evolución de contenido alimenticio en 2 a 3 episodios al día.

Palidez generalizada y anorexia.

Signos Vitales FC: 104 x min FR: 18x min T°: 37.2°C

Cardiorespiratorio R1 y R2 ritmico, regular, no se auscultan R3 y

R4, pulsos perifericos de buena intesnsidad, llenado capilar menos de 2 seg.

Pulmones bien ventilados, no se auscultan crepitos ni sibilancias.

ABDOMEN

RI presentes

Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación no masas ni visceromegalia.

Genitourinario

labios mayores cubren labios menores distibucion de bello pubico ginecoide escaso, se observa sangrado transvginal activo.

Piel: Palidez generalizada +++

PROBLEMAS Problema Genitourinario

MARCHA DIAGNÓSTICA Punto de Partida

Hemorragia transvaginal Demostración

Anamnesis Examen físico?

Evolución Crónico(16 días)

Ubicación anatómica: genitourinario

CaracterísticasSangrado transvaginal de 16 dias de evolución continuo,

abundante(usaba 20 toallas sanitarias al día), rojo rutilante con presencia de abundantes coágulos.

Signos y síntomas acompañantes Astenia, adinamia, cefalea, mareos, lipotimia, anorexia,

náusea, vómitos, palidez generalizada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gestación y problemas relacionados con

ésta, como abortos

Coagulopatía

Traumatismos genitales.

Tumores uterinos, sarcoma botroides o tumores anexiales.

hipo o hipertiroidismo

DIAGNÓSTICOS Etario: Escolar Nutricional: Eutrófica Inmunológico:

Sin antecedentes de atopia. No porta carnet de vacunación

Socioeconómico: No pobre Patológico: anemia normocitica

normocromica secundaria a sangrado transvaginal.

PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO Manejo intrahospitalario Dieta blanda SVT/AD Semifowler Transfundir 2u GRE Exámenes:

Hemograma completo Tiempos de coagulación USG pélvico

LABORATORIO 18/11/09Hemograma

RBC 1.6 x 10

HGB 4.3 g/dl

HCT 14.3 %

MCV 88.8 FL

MCH 26.6 Pg

MCHC 30.6 g/dl

PLT 235,000/mm3

WBC 9.89

%NEU 73.7

%LIN 20.2

%MON 4.2

%EOS 0.4

%BAS 0

%LUC 1.5

LABORATORIO 20/11/09Hemograma

RBC 2.2 x 10

HGB 6.0 g/dl

HCT 20.6 %

MCV 93 FL

MCH 27 Pg

MCHC 29 g/dl

PLT 253,000/mm3

WBC 4.49

%NEU 50.4

%LIN 43.8

%MON 2.3

%EOS 1.3

%BAS 0.1

%LUC 2.1

LABORATORIOTIEMPOS DE CUAGULACION

TP Paciente 17

TP control 16

TTP Paciente 37

TTP Control 36

INR 1.40

PLAN DE TRATAMIENTO Dieta blanda SVT/AD Semifowler ACO 4 tabletas vo c/d por 5 dias y luego

1 tableta V.O. c/d por 21 dias. Vigilar por sangrado