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CAROLINE LEMES POZZA MORALES
AVALIAO DE PACIENTES GRAVES EM EMERGNCIA E
TERAPIA INTENSIVA A PARTIR DA ESCALA MEWS:
REVISO SISTEMTICA SEM METANLISE
Dissertao apresentada ao Programa
de Ps-Graduao em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa
Catarina, como requisito para obteno
do ttulo de Mestre em Enfermagem.
rea de concentrao: Filosofia,
cuidado em sade e enfermagem.
Linha de Pesquisa: Tecnologia e
Gesto em Educao, Sade,
Enfermagem.
Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima
Faria Barbosa
FLORIANPOLIS
2016
.
Dedicatria
minha famlia pelo incentivo,
apoio, compreenso e carinho. Aos
meus filhos, Helena e Eduardo, que
so minhas grandes motivaes. E
ao meu esposo que com seu apoio,
amor, incentivo e dedicao, pude
avanar mais uma etapa enquanto
enfermeira.
Agradecimentos
Agradeo:
minha filha, Helena, pelas artes e pelo riso solto que acalenta meu dia
e me faz muito feliz, alm de aceitar e permitir os momentos de minha
ausncia. Ao meu esposo, Rafael, pela compreenso da importncia
dessa fase e por no medir esforos para ajudar e tornar a caminhada
mais leve.
professora orientadora, Profa. Dra. Sayonara pela calma, mesmo nos
momentos mais difceis dessa caminhada, pelos ensinamentos e
conversas.
s colegas e s amigas do mestrado do PEN- UFSC pelas ricas
discusses e possibilidade de trocar figurinhas durante todo o curso.
Aos amigos Elaine, Lessandra, Marcelo, Lara, Vitor, Celina, Fbio,
William, Filipe, Leandra, Jovana e Miguel, pois sem os churrascos e
rodas de chimarro dos finais de semana para descontrair o caminho
teria pedras maiores.
minha sogra que muito ajudou deixando sua casa para me apoiar
nessa jornada.
Por fim, agradeo, em especial, aos meus pais, pois perceber o brilho
nos olhos deles com a concluso dessa etapa me estimula e motiva para
enfrentar novos desafios.
MORALES, Caroline Lemes Pozza. Avaliao de pacientes graves em
emergncia e terapia intensiva a partir da escala MEWS: reviso
sistemtica sem metanlise. 2016. 89f. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) - Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2016.
Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa
Linha de pesquisa: Tecnologias e Gesto em Educao, Sade,
Enfermagem
RESUMO
Trata-se de um estudo cujos objetivos foram identificar evidncias que
determinam a validade preditiva e avaliar o impacto do Modified Early Warning Score para mortalidade, parada cardaca e parada respiratria
em pacientes internados em Unidades de Emergncia e Terapia
Intensiva Adulta. Realizou-se uma reviso sistemtica sem metanlise a
partir das seguintes etapas: definio da estratgia de busca; definio
dos critrios de incluso (artigos originais em ingls, espanhol ou
portugus que fornecessem dados primrios relevantes para questo de
pesquisa; populao de estudo composta por pacientes adultos - maiores
de 18 anos - em situao crtica de sade internados em unidades de
Emergncia ou Terapia Intensiva Adulta; delineamento estudo de coorte
ou ensaio clnico controlado) e excluso (estudos realizados em outros
setores hospitalares, que no inclussem os resultados ou examinaram os
resultados fora do escopo de trabalho); busca nas bases de dados
(PUBMED/MEDLINE, SCIENCE DIRECT, SCOPUS, e CINAHL,
realizada de setembro a novembro de 2015); identificao dos estudos;
leitura dos resumos e discusso de consenso pelos revisores; abstrao
dos dados, avaliao da qualidade dos estudos e teste do mtodo;
avaliao crtica da qualidade metodolgica; coleta, organizao e
anlise dos dados; incluso dos resultados em planilha eletrnica. Com
isso, foram encontrados 2074 registros, dos quais 1764 eram duplicados
e 298 foram excludos por no terem sido realizados em unidades de
Emergncia e de Terapia Intensiva, ou por no apresentarem
delineamento de coorte ou ensaio clnico, ou por usarem como critrio
de incluso idade abaixo de 18 anos. Por fim, para a sntese qualitativa,
foram includos 12 artigos, publicados de 2006 a 2015. Assim, foi
identificado que o Modified Early Warning Score apresenta validade
preditiva podendo ser utilizado como instrumento de estratificao e de
avaliao de sinais vitais se aliado ao julgamento clnico dos
profissionais, entretanto, quando comparado a outros escores, apresenta
uma preciso diagnstica menor. Na anlise do impacto do Modified
Early Warning Score, foram selecionados seis estudos, que
evidenciaram benefcios na identificao de mau prognstico e
diminuio das chances de alarmes falsos, alm de servir de alerta para
necessidade de interveno. Entretanto, sua utilizao no traz melhores
desempenhos na deteco de deteriorao clnica. Assim, recomenda-se
a realizao de novos estudos sobre o impacto do Modified Early
Warning Score nas Unidades de Emergncia e Terapia Intensiva Adulta.
Palavras-chave: Sistemas de Alerta Rpido; Mortalidade Hospitalar;
Segurana do Paciente; Servio Hospitalar de Emergncia; Unidades de
Terapia Intensiva.
MORALES, Caroline Helms Pozza. Evaluation of critically ill
patients in emergency and intensive care from the MEWS scale: a
systematic review without meta-analysis. 2016. 89F. Dissertation
(Masters in Nursing) - Program Graduate Nursing, Federal University of
Santa Catarina, Florianpolis, 2016.
Advisor: Dr. Sayonara de Ftima Faria Barbosa.
Research line: Technology and Management in Education, Health,
Nursing
SUMMARY
This is a study that aimed to identify evidence to determine the
predictive validity and evaluate the impact of the Modified Early
Warning Score for mortality, cardiac arrest and respiratory failure in
patients admitted to the Emergency Unit and Adult Intensive Care Unit.
It was conducted a systematic review without meta-analysis from the
following steps: definition of search strategy; definition of inclusion
criteria (original articles in English, Spanish or Portuguese to provide
relevant primary data for research question, study population consisted
of adults - 18 years - in critical situation hospitalized in emergency or
adult intensive care units; cohort study design or controlled clinical trial)
and exclusion criteria (studies in other hospital departments, which did
not include the results or examined the results outside the scope of
work); search in databases (PubMed / MEDLINE, SCIENCE DIRECT,
SCOPUS and CINAHL, held from September to November 2015);
identification of studies; reading the abstracts and consensus discussion
by reviewers; data abstraction, quality assessment studies and test
method; critical assessment of methodological quality; collecting,
organizing and analyzing data; inclusion of the results in a spreadsheet.
Thus, were found in 2074 records, of which 1764 were duplicated and
298 were excluded because they were not conducted in Emergency and
Intensive Care units, or for not presenting cohort or clinical trial design,
or had as an inclusion criterion age below 18 years. Finally, for the
qualitative synthesis were included 12 articles published from 2006 to
2015. Thus, it was identified that the Modified Early Warning Score has
predictive validity and can be used as a stratification tool and
assessment of vital signs allied to the clinical trial professionals,
however, when compared to other scores, has a lower diagnostic
accuracy. In analyzing the impact of the Modified Early Warning Score
were selected six studies that showed benefits in identifying poor
prognosis and decreased the chances of false alarms, as well as serve as
an alert to the need for intervention. However, their use has not
improved performance in the detection of clinical deterioration. Thus, it
is recommended to carry out further studies on the impact of the
Modified Early Warning Score in Emergency Units and Intensive Care
Adult.
Keywords: Early Warning Systems; Hospital mortality; Patient Safety;
Emergency Service, Hospital; Intensive Care Units.
MORALES, Caroline Lemes Pozza. La evaluacin de los pacientes
crticamente enfermos en urgencias y cuidados intensivos de la
escala ANTIGUA: una revisin sistemtica y sin meta-anlisis.
2016. 89f. Disertacin (Maestra en Enfermera) - Postgrado en
Enfermera de la Universidad Federal de Santa Catarina, Florianpolis,
2016.
Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa
Linha de pesquisa: Tecnologias e Gesto em Educao, Sade,
Enfermagem
RESUMEN
Se trata de un estudio cuyo objetivo era identificar las evidencias para
determinar la validez predictiva y evaluar el impacto de lo Modified
Early Warning Score para la mortalidad, paro cardaco e insuficiencia respiratoria en pacientes ingresados en la Unidad de Emergencia y
Cuidados Intensivos Adultos. Se realiz una revisin sistemtica y sin
meta-anlisis de los siguientes pasos: definicin de estrategia de
bsqueda; definicin de los criterios de inclusin (artculos originales en
Ingls, espaol o portugus para proporcionar datos primarios relevantes
para la pregunta de investigacin, poblacin de estudio consta de adultos
- 18 aos - en emergencia de salud ingresados en las unidades de
emergencia o el cuidado intensivo de adultos; diseo cohorte de estudio
o ensayo clnico controlado) y exclusin (estudios en otros
departamentos del hospital, que no incluyeron los resultados o
examinaron los resultados fuera del mbito del trabajo); la bsqueda en
bases de datos (PubMed / MEDLINE, Science Direct, SCOPUS y
CINAHL, que tuvo lugar de septiembre a noviembre de 2015);
identificacin de los estudios; la lectura de los resmenes y debate de
consenso por los colaboradores; la abstraccin de datos, estudios de
evaluacin de la calidad y mtodo de ensayo; evaluacin crtica de la
calidad metodolgica; la recopilacin, organizacin y anlisis de datos;
inclusin de los resultados en una hoja de clculo. Por lo tanto, se
encontraron en 2074 los registros, de los cuales 1.764 fueron duplicados
y 298 fueron excluidos debido a que no se llevaron a cabo en las
unidades de cuidados intensivos y emergencia, o por no presentar
cohorte de diseo o ensayo clnico, o para su uso como una edad criterio
de inclusin menores de 18 aos. Por ltimo, se incluyeron para la
sntesis cualitativa de 12 artculos publicados entre 2006 y 2015. Por lo
tanto, se identific que lo Modified Early Warning Score tiene validez
predictiva y puede ser utilizado como una herramienta de estratificacin
y evaluacin de los signos vitales aliada con el juicio clnico
profesionales, no obstante, cuando se compara con otras puntuaciones,
tiene una menor precisin de diagnstico. Al analizar el impacto de la
puntuacin de lo Modified Early Warning Score seis estudios que
mostraron beneficios en la identificacin de mal pronstico y
disminuyeron las posibilidades de falsas alarmas, adems de servir
como una alerta a la necesidad de la intervencin. No obstante, su uso
no ha mejorado el rendimiento en la deteccin de deterioro clnico. Por
lo tanto, se recomienda llevar a cabo ms estudios sobre el impacto de lo
Modified Early Warning Score en las Unidades de Emergencia y
Cuidados Intensivos de Adultos.
Palavras-chave: Sistemas de Alerta Temprana; Mortalidad
Hospitalaria; Seguridad Del Paciente; Servicio de Urgencia em
Hospital; Unidades de Cuidados Intensivos.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE Acute Physiology and Chronic Health disease
Classification System
ASSIST Assessment Score for Sick patient Identification and Step-
up in Treatment
CCHSA Canadian Council on Health Services Accreditation
CCI Charlson Comorbidity Index
EAs Eventos adversos
ECR Ensaios clnicos randomizados
EMG Emergncia
ERC European Resuscitation Council
ESI Emergency Severity Index
EWS Early Warning System
HOTEL Hypotension, Oxigen Saturation, Temperature, ECG
abnormality, Loss of independence
ICPS International Classification for Patient Safety
IHI Institute for Healthcare Improvement
IOM Institute of Medicine
MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis
MET Medical Emergency Team
MEWS Modified Early Warning System
mMEDS modified Mortality in Emergency Department Sepsis
MS Ministrio da Sade
MTS Manchester Triage System
NEWS National Early Warning Score
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
OMS Organizao Mundial da Sade
ONA Organizao Nacional de Acreditao
PCR Parada Cardiorrespiratria
PEDS Prince of Wales Emergency Department Score
PNSP Programa Nacional de Segurana do Paciente
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analysis
RCP Royal College of Physicians
Rebraensp Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente
Riensp Rede Internacional de Enfermagem e Segurana do
Paciente
REMS Rapid Emergency Medicine score
ROC Receiver Operating Characteristic Curve
SAP Severe Acute Pancreatitis
SAPS Simplified Acute Physiology Score
SEWS Standardized Early Warning System
SIRS Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica
SOBEEN
F Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esttica
SPI Safer Patients Initiative
SSSS Severe Sepsis and Septic shock
TRR Times de Resposta Rpida
UTI Unidades de terapia Intensiva
ViEWS VitalPAC Early Warning Score
WPS Worthing Physiological Scoring System
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma de Seleo dos Estudos......................................63
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - MEWS (Modified Early Warning System)..50
Quadro 2 - Sintaxe de Busca na Base de dados PUBMED....................58
Quadro 3 - Nvel de Evidncia e Guias de Qualidade conforme Johns
Hopkins...................................................................................................66
Quadro 4- Caracterizao dos Estudos..................................................85
Sumrio
1. INTRODUO........................................................................ 21
2. OBJETIVO ............................................................................... 27
3. REVISO DE LITERATURA ................................................ 28
3.1 O cuidado e a segurana do paciente nas unidades de
emergncia e terapia intensiva ..................................................... 28
3.2 Sistemas de pontuao de alerta precoce .......................... 37
3.3 Enfermagem baseada em evidncia.................................. 47
4. MTODO ................................................................................. 50
4.1 Delineamento da pesquisa ................................................ 50
4.2 Estratgia de busca ........................................................... 50
4.3 Seleo dos estudos .......................................................... 54
4.4 Critrios de incluso e excluso ....................................... 57
4.5 Abstrao de dados e avaliao da qualidade dos estudos57
4.6 Sntese dos dados.............................................................. 60
5. RESULTADOS E DISCUSSO ............................................. 61
5.1 Manuscrito 1 Valor preditivo do escore MEWS em
emergncia e terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem
metanlise. .................................................................................... 62
5.2 Manuscrito 2 Impacto do escore MEWS em emergncia e
terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem metanlise ..... 103
6. CONSIDERAES FINAIS ................................................. 136
REFERNCIAS ............................................................................. 138
APNDICES 1- Caracterizao dos estudos includos na reviso
sistemtica ...................................................................................... 149
ANEXO 1 - Checklist PRISMA ................................................. 159
ANEXO 2 - Fluxograma da Reviso Sistemtica ....................... 160
21
1. INTRODUO
Paciente grave aquele que se encontra em risco iminente de
morte ou de perder funo de rgos ou sistemas, bem como aquele em
condio clnica de fragilidade, necessitando de assistncia e cuidados
imediatos (BRASIL, 2011a). Esse paciente apresenta risco de eventos
agudos que podem ocorrer a qualquer momento, precisando de
vigilncia constante, cuidados especializados e de ambiente organizado
com proviso de recursos adequados (LINO; SILVA, 2010).
Com o avano e a utilizao de tecnologias, os pacientes em
situaes clnicas complexas foram separados dos demais em setores
especficos, onde o servio e o ambiente permitiam monitorizao
contnua e atendimento imediato, alm da necessidade de
desenvolvimento de habilidades tcnico-cientficas dos profissionais
(LINO; SILVA, 2010; SILVA; SANCHES; CARVALHO, 2007).
Durante o tratamento mdico-hospitalar existe a confiana que
os profissionais prestaro os cuidados necessrios promoo e
reabilitao da sade com qualidade e segurana. Contudo, sabe-se que
nesse perodo o paciente est vulnervel a ocorrncia de erros e enganos
que resultam ou no em eventos adversos (EAs). Importante ressaltar
que erros so processos involuntrios ao desempenhar uma tarefa
automtica e enganos so resultados de escolhas incorretas e conscientes
(WACHTER, 2013).
Assim, apesar da preocupao com o princpio tico da no-
maleficncia, EAs ocorridos pelos cuidados em sade eram entendidos,
anteriormente, como aceitveis, ou at mesmo como inevitveis. Porm,
22
a publicao do relatrio To Err is Human building a safer health
system pelo Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos (KOHN;
CORRIGAN; DONALDSON, 1999), evidenciou as graves implicaes
dos erros para todos os envolvidos no cuidado, emergindo novas
exigncias aos profissionais e aos gestores das instituies de sade.
Nesse sentido, as questes relacionadas segurana do paciente
tornaram-se objeto de interesse mundial, sendo incorporada aos
atributos da qualidade (segurana, efetividade, cuidado centrado no
paciente, oportunidade, eficincia e equidade) pelo IOM.
(COMMITTEE ON QUALITY OF HEALTH CARE IN
AMERICA, 2001).
Em 2004 foi criado, pela Organizao Mundial da Sade
(OMS), um programa para organizar conceitos e propor medidas para
reduo de riscos, o Patient Safety Program. Recentemente, no Brasil, o
Ministrio da Sade (MS) instituiu o Programa Nacional de Segurana
do Paciente (PNSP) para a qualificao dos cuidados em sade,
apresentando quatro eixos: estmulo a uma prtica assistencial segura;
envolvimento do cidado na sua segurana; incluso do tema no ensino;
e o incremento de pesquisas (Brasil, 2013). Com isso, busca-se
promover a cultura de segurana do paciente. um grande desafio, pois
transcende a prpria segurana do paciente, passando a existir no
momento em que os profissionais e gestores assumem responsabilidade
pela sua prpria segurana, de seus colegas, dos pacientes e dos
familiares; priorizam a segurana acima das metas financeiras e
operacionais; encorajam e recompensam a notificao e resoluo de
problemas de segurana; promovem aprendizado organizacional a partir
23
de incidentes; e proporcionam recursos, estrutura e responsabilizao
para manuteno efetiva da segurana (BRASIL, 2014b).
No que se refere ao paciente em situao grave, este necessita
de um cuidado diferenciado, em que a equipe de sade possa atender s
mudanas no seu quadro clnico de forma rpida e assertiva, evitando os
atrasos no incio da conduta teraputica. Esses fatores determinam o
prognstico do paciente, mas por outro lado, o ambiente de alta
complexidade pode favorecer ocorrncia de EAs.
Busca-se, ento, a utilizao de estratgias para reconhecer os
agravos clnicos, definir condutas, antecipar o incio teraputico e evitar
a demora da determinao diagnstica e de tratamento. Tais estratgias,
como a implementao de Times de Resposta Rpida (TRR) e Sistemas
de Alerta Precoce (SAP) como o Modified Early Warning System
(MEWS), tm demonstrado mudanas relevantes no atendimento aos
pacientes de unidades clnicas e cirrgicas de mdia complexidade com
consequente preveno de EAs (WACHTER, 2013; MOURA;
MENDES, 2012; GONALES et al., 2012; VIANA, 2013).
Ao perceber que o paciente apresenta sinais e sintomas de
deteriorao clnica antes de evoluir para um agravo, como uma Parada
Cardiorrespiratria (PCR), as instituies de sade iniciaram a
implantao de TRRs estruturados com uma equipe multiprofissional
especializada (enfermeiro, fisioterapeuta e mdico). O propsito dessas
equipes o atendimento imediato ao primeiro sinal de agravo
fisiolgico em unidades de internao no intensiva. Essa prtica tem
sido incentivada por rgos internacionais e brasileiros que estimulam a
Segurana do Paciente objetivando a reduo de morbimortalidade por
24
PCRs e admisses no planejadas em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI), tais como: o Institute for Healthcare Improvement (IHI), o
Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) e a
Organizao Nacional de Acreditao (ONA) (GONALES et al., 2012;
VIANA, 2013).
Para Chan et al. (2010) os TRRs aumentaram a quantidade de
atendimentos de PCR em 33,8%, mas sem associao reduo
significativa na mortalidade hospitalar. Entretanto, Gonales et al.
(2012) observou que a implementao de TRR reduziu em 59% a taxa
de PCR em 1000 altas no hospital pesquisado, reduzindo o nmero de
mortes entre esses pacientes, sendo observada essa reduo em todas
unidades hospitalares, incluindo a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Nesse cenrio, a Enfermagem desafiada a identificar pequenas
mudanas no quadro clnico do paciente grave, prevenindo atraso no
atendimento. Isso porque estes profissionais permanecem beira do
leito durante as 24h do dia, tendo como controle a aferio, o registro e a
observao dos sinais vitais (MACHADO; HADDADE; ZOBOLI,
2010; FERREIRA, 2006).
Os sinais vitais so indicadores de risco iminente de agravo e de
admisso em UTI. Em 1997, Morgan, Williams e Wright, ao observar os
sinais vitais de pacientes, desenvolveram uma escala de alerta precoce, a
Early Warning System (EWS) que pontua os sinais vitais, estabelecendo
um escore que permite antever o risco de agudizao do quadro clnico,
durante sua aferio. Assim, os profissionais podem planejar suas aes
a fim de prevenir ou minimizar complicaes em sade e suas
consequncias (MORGAN; WILLIAMS; WRIGHT, 1997).
25
Nesse contexto, o sistema de alerta precoce modificado MEWS,
desenvolvido a partir da EWS, vem sendo utilizado em unidades de
cuidados e tratamento no intensivos como estratgia de alerta para o
TRR, buscando a reduo da morbimortalidade de pacientes que
apresentam deteriorao fisiolgica e piora clnica (VIANA, 2013;
GONALES et al., 2012; GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS,
2012).
Sendo a UTI e a Emergncia (EMG) ambientes de alta
complexidade, com cuidados intensivos e condutas rapidamente
modificveis, o paciente se torna especialmente vulnervel a erros
passveis de causar danos permanentes e/ou morte. Nesses ambientes o
profissional deve estar atento aos sinais e sintomas que do indcios de
agravamento do quadro clnico e deve responder s demandas do
paciente de forma rpida e dinmica. Para isso, importante predizer e
antever situaes de risco e de instabilidade. Entretanto, mesmo que o
profissional possua habilidades terico-prticas para lidar com as
situaes de agravos e mantenham seus pacientes devidamente
monitorizados, utilizar uma escala de alerta precoce pode indicar as
pequenas mudanas e facilitar a comunicao entre a prpria equipe.
A escala de alerta precoce MEWS tem o objetivo de identificar
pacientes com risco de piora clnica e, assim, empoderar os profissionais
nas escolhas de intervenes de preveno de parada cardiorespiratria.
A adoo da escala MEWS, ao atribuir valores que padronizam e
valorizam os sinais precoces de deteriorao fisiolgicas, pode trazer um
melhor desfecho para o quadro clnico desses pacientes.
26
Entretanto, para a promoo da segurana do paciente em uma
rea dinmica e complexa, a enfermagem deve inovar e aprimorar suas
prticas em busca da excelncia do cuidado utilizando-se de evidencias
cientficas robustas e bem desenvolvidas. Para tanto, fundamental a
realizao de Revises Sistemticas, pois tem como premissa evidenciar
o impacto das aes escolhidas atravs de rigorosa busca e sntese dos
estudos j realizados superando vieses em todas as suas etapas.
(PEDREIRA, 2009; CRUZ; PIMENTA, 2005; GALVO; SAWASA;
TREVIZAN, 2004).
Assim, relevante a identificao dos estudos que j foram
realizados e o desenvolvimento da sntese desses, por meio de Revises
Sistemticas, para que sejam apontadas as evidncias que determinam a
validade preditiva e o impacto da aplicao da escala de alerta precoce
MEWS e a resposta das equipes aos indcios de deteriorao clnica
dentro da UTI e EMG.
Com isso, a presente reviso sistemtica visa responder a
seguinte questo de pesquisa:
Quais as evidncias que determinam a validade preditiva e o
impacto do escore de alerta precoce modificado MEWS para
mortalidade, parada cardaca e parada respiratria de pacientes
internados em Unidades de Emergncia e Terapia Intensiva Adulta?
27
2. OBJETIVO
Identificar, na literatura, as evidncias que determinam a
validade preditiva e avaliar o impacto do escore de alerta
precoce modificado MEWS para mortalidade, parada cardaca
e parada respiratria em pacientes internados em Unidades de
Emergncia e Terapia Intensiva Adulta.
28
3. REVISO DE LITERATURA
De modo a contemplar diferentes aspectos considerados para o
desenvolvimento do estudo, foi realizada uma busca na literatura
categorizada em temas e apresentada em 3 subcaptulos a seguir: o
cuidado e a segurana do paciente nas unidades de emergncia e terapia
intensiva; sistemas de pontuao de alerta precoce, e; enfermagem
baseada em evidncias.
3.1 O cuidado e a segurana do paciente nas unidades de
emergncia e terapia intensiva
A EMG se caracteriza como porta de entrada dos pacientes
graves ao hospital, cujo atendimento deve ser realizado em um curto
espao de tempo para estabilizao das funes vitais e, aps,
encaminhamento do paciente a outros setores onde se dar continuidade
aos cuidados e tratamentos teraputicos (LOPES, 2009). Uma dessas
Unidades pode ser a UTI, que se caracteriza ao atendimento aos
pacientes instveis que necessitam de cuidados intensivos e
especializados.
As UTIs foram criadas a fim de separar os pacientes em
situao crtica de sade em local com proviso de equipamentos e
materiais para desenvolver o cuidado contnuo e intensivo a fim de
restabelecimento das funes vitais do organismo.
Assim ambas unidades so destinadas aos pacientes que
apresentam instabilidade de um ou mais sistemas orgnicos, com risco
de morte, e aos pacientes que possuem potencial risco de instabilidade
29
de suas funes vitais (LOPES, 2009; LINO; SILVA, 2001;
SOARIANO; NOGUEIRA, 2010).
Nesse sentido, Silva, Sanches e Carvalho (2007) fazem uma
reflexo sobre o cuidado intensivo e referem que equipe e paciente
vivenciam um ambiente tenso e agressivo no qual uma estrutura
adequada implica em manter padres de assistncia. Esse um desafio
para os profissionais, tendo em vista a complexidade das atividades,
alm de lidar com as mudanas bruscas no quadro de sade dos
pacientes impondo ritmo de trabalho desorganizado devido s
intercorrncias no planejadas.
Apesar da sobrecarga de trabalho, que faz o enfermeiro ser visto
como cumpridor de tarefas negligenciando a autonomia profissional, o
enfermeiro se destaca na equipe de sade, pois a ele atribudo o
desenvolvimento de atividades e estratgias que busquem eficcia na
organizao e na qualidade do cuidado. Isso ocorre porque o enfermeiro
integra a equipe de enfermagem com a equipe multiprofissional
promovendo a ponte entre todos os integrantes do cuidado. Nesse
sentido, ele se torna pea chave na construo de consensos e objetivos
em comum, bem como na construo e adequao das estratgias para
que esses objetivos sejam atingidos em conjunto (SILVA; SANCHES;
CARVALHO, 2007; SANTOS et al, 2016).
Assim, ao enfermeiro de UTI e de EMG compete tomar
decises frente s situaes de deteriorao clnica dos pacientes graves.
A tomada de deciso requer conhecimento, racionalidade, competncia e
conscincia por parte desse profissional. Para isso necessrio
identificar o problema e fazer uma anlise de causas e consequncias
30
para chegar soluo mais adequada dentre as opes (ALMEIDA et al,
2011).
Com o avano das tecnologias de informao e comunicao,
evoluram os conhecimentos de tcnicas e equipamentos utilizados nos
cuidados prestados a esses pacientes. A UTI passou a ser um ambiente
altamente complexo, cheio de maquinrios que ajudam na
monitorizao, manuteno e reabilitao de funes vitais do paciente.
Entretanto, sendo a UTI rea hospitalar com maior aparato tecnolgico,
os profissionais envolvidos no cuidado devem estar atentos ao ser
humano, garantindo o cuidado integral, seguro e de qualidade (SILVA;
SANCHES; CARVALHO, 2007). Assim, tm-se buscado diversas
formas de tecnologias, saberes e tcnicas embasadas cientificamente,
para esse cuidado dinmico que necessita acontecer com fluidez, a fim
de prevenir que as condies do paciente evoluam com mau
prognstico.
Nesse sentido, as questes relacionadas segurana do paciente
tornaram-se objeto de interesse mundial, sendo incorporada aos
atributos da qualidade pelo IOM. Conforme Brasil (2014b) so eles:
Segurana: evitar leses e danos decorrentes do
cuidado;
Efetividade: Cuidado baseado em conhecimento
cientfico; evitar subutilizao e sobreutilizao;
Cuidado centrado no paciente: cuidado respeitoso e
responsive s preferencias, necessidades e valores
individuais;
31
Oportunidade: reduo de tempo de espera e atrasos
danosos;
Eficincia: No desperdcio (no uso de equipamentos,
suprimentos, ideias e energia) ao realizar os cuidados.
Equidade: Cuidado de qualidade sem variao em
decorrencia de caractersticas pessoais.
Primum non nocere, primeiro no cause dano, j ensinava
Hipcrates (460 a 370 a.C.). O princpio da no maleficncia um dos
princpios bsicos presente nas escolas das diversas disciplinas da rea
da sade. Acreditou-se, por muito tempo, que os profissionais da sade
no cometeriam erros e que os danos causados pela assistncia em sade
eram inevitveis. Entretanto, em 1999, com a publicao do relatrio To
Err is Human building a safer health system pelo IOM dos Estados
Unidos, evidenciou-se que erros aconteciam, trazendo gastos
desnecessrios e aumento de tempo de internao com maiores riscos de
ocorrncia de danos permanentes ou at bito. Tambm estimou que
ocorriam pelo menos 44000 bitos em decorrncia de EAs e que essa
estimativa poderia chegar aos 98000 bitos s nos Estados Unidos
(KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 1999).
No Brasil, estudos de prevalncia de EAs trazem que sua
ocorrncia est acima de 10%, entretanto h algumas limitaes para
determinao de prevalncia devido ao registro inadequado dessas
ocorrncias. Com isso, surgiu um novo paradigma, onde se entende que
os EAs evitveis so complicaes decorrentes de falhas e/ou erros nos
complexos sistemas tcnicos e organizacionais relacionados ateno
sade, ou seja, erros do cuidado prestado que devem ser antecipados e
32
prevenidos (GALLOTTI, 2004; PAVO et al., 2011; PARANAGU et
al., 2013).
Entende-se que a fragmentao da ateno sade, as falhas na
comunicao, a introduo de novas tecnologias e os atendimentos de
urgncia so fatores favorecedores a ocorrncia de EAs (complicaes
decorrentes de falhas e/ou erros relacionados ateno sade) tendo
como consequncias o aumento do tempo de internao, e com isso
maiores riscos sade; danos psicobiolgicos permanentes e at bito
(GALLOTTI, 2004; PAVO et al., 2011; PARANAGU et al., 2013).
Assim, a determinao destes fatores permite a compreenso de
que o servio de alta complexidade tem maiores riscos para ocorrncia
de EAs. Com essa compreenso acerca dos danos causados aos
pacientes com os erros advindos dos cuidados em sade, profissionais e
instituies mobilizaram-se com intuito de desvendar EAs e
implementar formas de preveni-los. Nesse contexto, a segurana do
paciente passou a ser considerado um dos atributos de qualidade, que
deve ser eficaz e de baixo custo e riscos para sade (BRASIL, 2014b).
necessrio trazer solues aos EAs que demonstrem ser
efetivas para poderem ser disseminadas e se criar aes de preveno.
Aprender com erros que ocorreram tambm outro aspecto importante
para prevenir futuros erros e suas consequncias (DONALDSON,
2004). Isso, entretanto, ainda um dos maiores desafios, porm os
profissionais demonstram interesse e esforos nessa rea, construindo
novos estudos e implementando estratgias nas instituies de sade.
Em 2004 a OMS criou a World Alliance for Patient Safety, um
programa para organizar conceitos e propor medidas para reduo de
33
riscos, que logo passou a ser chamado Patient Safety Program. A OMS
tambm desenvolveu a International Classification for Patient Safety
(ICPS), que trouxe algumas definies, a saber (BRASIL, 2014b):
Segurana do Paciente - reduzir o risco de dano
desnecessrio associado ao cuidado;
Dano comprometimento de estrutura, funo ou
qualquer efeito dele oriundo;
Risco probabilidade de ocorrer incidente;
Incidente evento ou circunstancia que poderia resultar
ou resultou em dano;
Circunstncia Notificvel - incidente com potencial
leso ou dano;
Near Miss - incidente que no atingiu o paciente;
Incidente sem leso incidente que atinge o paciente
mas no causa leso ou dano;
Evento Adverso incidente que resulta em dano ou
leso ao paciente
O Brasil, ento, vai ao encontro da OMS, sendo que servios de
hemocomponentes e anestesia e o controle de infeco associada ao
cuidado em sade foram pioneiros na promoo da segurana do
paciente. Vale destacar que os enfermeiros tambm tm buscado maior
conhecimento e a promoo da segurana do paciente. Estes
organizaram entidades onde se destacam a Sociedade Brasileira de
Enfermagem em Feridas e Esttica (Sobenfee) e a Rede Brasileira de
Enfermagem e Segurana do Paciente (Rebraensp), esta criada em 2008
34
e vinculada Rede Internacional de Enfermagem e Segurana do
Paciente (Riensp), cujo objetivo disseminao e sedimentao da
cultura de segurana para impulso terico-prtico e de pesquisas sobre a
temtica. , ento, nesse contexto que, em 2013, o ministrio da sade
institui o PNSP para a qualificao dos cuidados em sade e apresenta
seus quatro eixos: estmulo a uma prtica assistencial segura;
envolvimento do cidado na sua segurana; incluso do tema no ensino;
e o incremento de pesquisas (BRASIL, 2014b).
Busca-se, com esse movimento aes que possam promover a
cultura de segurana do paciente, que transcende a segurana do
paciente, pois a cultura existe no momento em que: os profissionais e
gestores assumem responsabilidade pela sua segurana, de seus colegas,
pacientes e familiares; priorizam a segurana acima das metas
financeiras e operacionais; encorajam e recompensam a notificao e
resoluo de problemas de segurana; promovem aprendizado
organizacional a partir de incidentes; e proporcionam recursos, estrutura
e responsabilizao para manuteno efetiva da segurana (BRASIL,
2014b).
Entretanto, apesar das escolas de enfermagem estarem
engajadas em estudos que visam aprimorar a segurana do paciente, o
sistema de sade no foi desenhado para esse fim. Assim, ainda
encontramos profissionais atuando em condies no apropriadas
favorecendo a ocorrncia de EAs com consequncias graves como o
bito. Dentre os fatores que podem favorecer a promoo da segurana
do paciente est a maior quantificao e qualificao da equipe
35
promovendo melhores resultados na assistncia em sade (PEDREIRA,
2009; VAN DEN HEEDE et al., 2009).
Nesse contexto, a UTI e a EMG, so ambientes onde os
profissionais devem estar prontos para o atendimento imediato. Esses
profissionais devem ser qualificados e em quantidade suficiente para
manter-se junto ao paciente grave. Sendo, ambos locais, considerados
complexos cuja promoo da segurana do paciente um desafio
(SCHUH; KRUG; POSSUELO, 2015; PADILHA, 2001).
A Unidade de EMG local de diversidade no atendimento, com
uso de diferentes tecnologias e servios de alta complexidade, sendo
porta de entrada dos servios hospitalares. Os pacientes ali assistidos
apresentam risco de agravos clnicos e morte. Neste local, os
profissionais buscam a estabilizao do quadro clnico do paciente
lutando contra o tempo, o que requer agilidade e objetividade no
atendimento e cuidados prestados (DAL PAI; LAUTERT, 2005).
A UTI, por ser ambiente de cuidados de alta complexidade
pacientes instveis, ou sob risco de piora clnica, e rpidas mudanas de
condutas e tratamentos, considerada um dos locais mais favorveis
ocorrncia de incidentes e EAs que podem causar danos permanentes e
at a morte do paciente. Nesse ambiente o profissional manuseia
diversos artefatos tecnolgicos exigindo extrema ateno pois pequenos
descuidos podem incorrer em erros e falhas teraputicas ocasionando
aumento de tempo de internao, reinternao precoce entre outros
desfechos potencialmente graves e at bito. Alm disso, uma estrutura
deficitria e com recursos humanos limitados e com excesso de
36
demanda aumentam as chances de ocorrncia desses erros (DE
MEESTER et al., 2013; BECCARIA et al., 2009; PADILHA, 2001).
As razes desses EAs podem ocorrer em algumas situaes
como: falhas na deteco de mudanas nos sinais vitais ou, at mesmo,
ocorrncia de longos perodos sem observao de sinais vitais; quando
h registro correto dos sinais vitais podem haver falhas no
reconhecimento de deteriorao clnica, ou a no tomada de aes; ou
ainda, mesmo com deteriorao clnica reconhecida e interveno
realizada, h o atraso no incio do atendimento (DE MEESTER et al.,
2013; PADILHA, 2001).
Outro estudo apontou que de 391 pacientes internados em UTI
no perodo de julho de 2002 a junho de 2003, 20% sofreram por algum
tipo de EA dos quais 45% eram eventos evitveis, sendo que os erros
mais comuns ocorreram nas doses das medicaes (ORLOVSKY,
2005).
O paciente em situao grave de sade em UTI faz uso de
vrios dispositivos, como sondas, cateteres, tubos e drenos que so
manipulados durante a realizao dos cuidados pelos profissionais que
devem estar atentos s possveis obstrues, traes levando ao
posicionamento incorreto e at a sada acidental. Outro detalhe que se
evidencia que o cuidado ao paciente instvel deve ocorrer de forma
rpida e eficaz para evitar alteraes fisiolgicas indesejveis
(BECCARIA et al., 2009).
Entretanto, deteriorao aguda tem sido causada principalmente
pela negligencia ou m gesto dos sinais e sintomas da deteriorao
clnica do que pelo curso natural da doena e, sendo considerados EAs
37
suficientemente graves que podem causar prolongamento do tempo de
internao, danos temporrios ou permanentes e at bito
(GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).
Assim, a deteriorao clnica do paciente em situao grave de
sade deve ser reconhecida e a interveno adequada realizada pela
equipe sem atrasos, prevenindo a ocorrncia de EAs, parada
cardiorrespiratria e consequente bito. Entretanto, para garantir um
cuidado seguro de qualidade deve-se: detectar a deteriorao clnica dos
pacientes, a fim de planejar as aes de cuidados, buscar a comunicao
efetiva entre profissionais da equipe e prevenir, atravs de intervenes
pertinentes, desfechos indesejveis. A segurana do Paciente de EMG e
UTI, ento, deve ser colocada em pauta de estudos, alm disso,
profissionais e gestores devem buscar formas de preveno
incorporando a Cultura de Segurana nas organizaes de sade.
3.2 Sistemas de pontuao de alerta precoce
Para evitar atrasos no incio da conduta teraputica, que
resultam em piora do prognstico do paciente, buscam-se, no atual
cenrio, estratgias que previnam falhas de reconhecimento dos
pacientes com agravos clnicos e, consequentemente, atrasos no incio
teraputico, cujo foco est na deteco adequada desse paciente e na
proviso de recursos humanos e materiais. A falha no reconhecimento e
interpretao dos significados de disfunes vitais resulta em EAs
evitveis, pois a demora do atendimento diminui a chance de resgate e
contribui para estatsticas de mortalidade hospitalar. Os TRRs (como: o
Critical Care Outreach Teams ou Patient-at-Risk Teams no Reino
38
Unido; Rapid Response Teams nos EUA; Medical Emergency Teams na
Austrlia; Servicio Extendido de Cuidados Intensivos na Espanha)
surgem ento como uma estratgia de atendimento rpido, efetivo e
seguro. Formado por equipe multiprofissional com conhecimentos e
habilidades terico-prticos no cuidado ao paciente em situao crtica,
possui objetivo de atender imediatamente ao paciente que sinaliza algum
agravo clnico e, alm disso, servir como uma segunda opinio em casos
potencialmente graves (PARISSOPOULOS; KOTZABASSAKI, 2005;
VIANA, 2013; GONALES et al., 2012; IHI, 2015a; TAVARES,
2014).
Algumas horas antes de uma PCR o paciente apresenta sinais de
deteriorao fisiolgica, permitindo que sejam identificados
previamente e, com isso, os profissionais possam planejar os cuidados e
intervir de maneira efetiva prevenindo piora clnica e um pior
prognstico. Com intuito de diminurem os EAs associados aos
cuidados em sade, entidades que estimulam a segurana do paciente
tm incentivado a implantao de TRR para diminuio de
morbimortalidade por PCRs e admisses no planejadas em UTI
(GONALES et al, 2012; VIANA, 2013; IHI, 2015a).
Alm de existir um consenso de que os TRR melhoram o
prognstico e aumentam as chances de o paciente em situao de
deteriorao fisiolgica receber cuidados e tratamentos adequados,
estudos demonstraram que a implementao de TRR aumentou o
nmero de atendimentos de PCR fora da UTI, mas sem reduo
significativa nas taxas de mortalidade desses pacientes. Entretanto,
Gonales et al. (2012), observaram em seu estudo que a implementao
39
de TRR reduziu em torno de 59% a taxa de PCR em 1000 altas no
hospital da pesquisa e que, embora os pacientes passaram a ser mais
graves e com pior prognstico, o nmero de mortes entre esses foi
menor. Alm disso, essa reduo de bitos relacionados PCR ocorreu
em todas as unidades hospitalares incluindo a UTI (CHAN et al., 2010;
GONALES et al., 2012). Apesar disso, essa ainda no realidade da
maioria das instituies brasileiras.
O sistema de TRR deve estar articulado para identificar
rapidamente a deteriorao clnica do paciente, buscando a melhora
contnua do atendimento, estimulando e formulando estratgias que
previnam eventos adversos e piora do quadro clnico. Alm disso, a
equipe do TRR deve estar sempre disponvel aos chamados (VIANA,
2013).
Contudo, mesmo com os TRRs atuantes, a falha no
reconhecimento do paciente em deteriorao fisiolgica um
complicador para o incio adequado das intervenes. Tendo em vista
que o paciente apresenta sinais de deteriorao clnica horas antes de
apresentar uma PCR, ou outro quadro clnico agudo, e que o
reconhecimento desses sinais fundamental para planejamento e incio
dos cuidados a serem prestados, foram desenvolvidos sistemas, ou
escores, de alerta precoce (Early Warning Score EWS), que permitem
enfermagem avaliar objetivamente os pacientes sob seus cuidados
atravs dos sinais vitais. Esses instrumentos foram (e esto sendo)
desenvolvidos e aprimorados para fazer o reconhecimento da
deteriorao clnica e desencadear a resposta dos TRRs ao primeiro sinal
de deteriorao clnica. Alm disso, demostrou-se que o aumento da
40
complexidade da situao de sade do paciente aumenta a necessidade
de troca de informaes tcnicas, sendo essencial maior preparao da
equipe para se comunicar a fim de organizar e planejar o cuidado em
sade (GONALES et al., 2012; REBRAENSP, 2013; VIANA, 2013;
GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).
Os EWSs so sistemas simples, para aplicao beira do leito,
que pontuam os sinais vitais do paciente valorizando pequenas
mudanas nos parmetros fisiolgicos. Esses sistemas foram
desenvolvidos primeiramente como ferramentas que estabelecem
mtodos de clculo e anlise para deteco de vulnerabilidade e
fragilidades econmicas atravs da reunio e compartilhamento de
dados e informaes de forma rpida e dinmica. Um EWS definido
como um processo sistemtico para avaliao e mensurao de riscos
para proviso de recursos que minimizem os impactos do sistema
financeiro. Com o sucesso dessas ferramentas no sistema econmico,
ocorreu a sua introduo na rea mdica, sendo utilizada para deteco
precoce de pacientes sob risco de deteriorao. Assim, os EWSs so
escalas que atribuem pontos aos sinais vitais de acordo com as
alteraes encontradas a fim de mensurar o risco de deteriorao
fisiolgica do paciente e servirem como gatilho para os TRRs
(TAVARES, 2014; GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).
O primeiro EWS, para rea da sade, foi desenvolvido e
publicado por Morgan em 1997 e era composto por cinco parmetros
fisiolgicos: Presso Arterial (PA) sistlica, frequncia cardaca,
frequncia respiratria, temperatura, nvel de conscincia. O EWS,
desde ento, permitiu antever o risco de deteriorao clnica por meio da
41
atribuio de pontuao para os sinais vitais verificados de rotina,
propiciando aos profissionais o planejamento de suas aes a fim de
prevenir ou minimizar complicaes em sade e suas consequncias
(GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012; TAVARES, 2014).
A partir de ento, hospitais tm modificado e adotado EWS
modificados; em 2003, na Esccia foi desenvolvido o Standardized
Early Warning System (SEWS). J, em 2007, o National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) no Reino Unido recomendou o
uso de sistemas de resposta rpida que empregassem o uso de escalas de
alerta precoce e que utilizassem os parmetros dos sinais vitais para
monitorizar todos pacientes adultos em hospitais a fim de facilitar a
deteco dos pacientes em deteriorao fisiolgica (TAVARES, 2014;
GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).
Duckitt et al. (2007) desenvolveram um EWS, Worthing
Physiological Scoring System (WPS), que mesmo incluindo a saturao
de O2 bastante simples. Conforme Tavares (2014), o WPS teve
discriminao melhor que o primeiro EWS proposto por Morgan.
Ainda em 2007, o Royal College of Physicians (RCP) publicou
um relatrio com recomendaes que ao serem implementadas,
poderiam melhorar a eficincia e eficcia da avaliao e tratamento do
paciente, bem como melhorar a experincia e resultados clnicos. Na
sequncia dessa publicao, foi elaborado outro relatrio, que apontou a
necessidade de um escore de alerta precoce nacional, sendo ento
desenvolvido o National Early Warning Score (NEWS), por uma
comisso multidisciplinar. O sistema NEWS tambm pontua seis
parmetros vitais: frequncia respiratria; saturao de oxignio;
42
temperatura; PA sistlica; frequncia cardaca; nvel de conscincia
(ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2012).
Em 2010, a European Resuscitation Council (ERC) incluiu o
EWS nos guidelines de ressuscitao. Ainda em 2010, Prytherch et al.
utilizaram a tecnologia VitalPAC para desenvolver, a partir do EWS
de Morgan, o VitalPAC Early Warning Score (ViEWS), que identifica
pacientes em risco de deteriorao fisiolgica nas 24h (TAVARES,
2014). Para Kellet e Kim (2012) esse escore comparvel ao original,
exceto para pacientes de UTI (GEORGAKA; MPARMPAROUSI;
VITOS, 2012).
O sistema de alerta precoce MEWS o escore indicado pela IHI
como parte do IHIs Safer Patients Initiative (SPI) conduzido em
colaborao do Health Foundation, instituio independente do Reino
Unido, para aprimorar a qualidade e segurana do paciente. (IHI,
2015b).
Conforme Cei, Bartolomei e Mumoli (2009), o sistema de alerta
precoce MEWS uma ferramenta simples, porm com poder preditivo
de desfecho de sade do paciente mesmo se calculado somente no
momento da admisso.
O MEWS aplicado quando a enfermagem verifica e registra
os sinais vitais do paciente e atribui valores de 0 a 3 para cada
parmetro: frequncia respiratria; frequncia cardaca, presso arterial
sistlica, nvel de conscincia, temperatura e eliminao urinria em 2
horas. A soma desses valores representa o escore MEWS indicando se
h risco de deteriorao fisiolgica (QUADRO 1).
43
Quadro 1 - MEWS (Modified Early Warning System)
MEWS (Modified Early Warning System)
3 2 1 0 1 2 3
Frequncia
respiratri
a mrpm
< 8 9 a
14 15 a 20
21
a
29
>
30
Frequncia
cardiaca
bpm
< 40 40 a 50 51 a
100
101 a
110
111
a
129
>
12
9
Presso
arterial
sistlica
mmHg
< 70 71 a 80 81 a 100
101
a
199
>
200
Nvel de
conscincia
AVPU*
Irresponsi
vo
Respon
de a dor
Respon
de a voz
Alert
a
Nova
agita
o/
confus
o
Temperatu
ra C < 35
35,1 a
36
36,1
a 38
38,1 a
38,5
38,
6
Eliminao
urinria/
2horas
< 10ml/h < 30
ml/h
<
45ml/h
*AVPU escore onde A: alerta; V: reao ao estmulo verbal; P: reao a
dor; U: inconsciente.
Fonte: IHI, 2015b, traduo nossa.
Assim, se a soma total do escore MEWS for 0 pontos, procede-
se a verificao dos sinais vitais conforme a rotina da unidade; se de 1 a
44
2 pontos a enfermeira deve ser informada e os sinais vitais devem ser
verificados de 2/2horas; caso o total for de 3 pontos, a verificao dos
sinais vitais devem ocorrer a cada 1 ou 2 horas e a enfermeira deve estar
consciente dos resultados; e se o total for 4, ou mais, os sinais vitais
devem ser verificados de 30 em 30 minutos, alm de serem acionados a
enfermeira, o mdico responsveis pelo paciente e o TRR (IHI, 2015b).
Iniciativas institucionais tm proposto planos de ao na
utilizao do MEWS, como o apresentado pelo Peninsula Regional
Medical Center (2013) descrito a seguir:
Escore 0 a 2: manter monitorao conforme rotina da
unidade;
Escore 3: juntamente com o enfermeiro reavaliar os sinais
vitais e confirmar escore; reavaliar sinais vitais do paciente
a cada 2 horas por 3 vezes consecutivas e confirmar
escore; se o paciente mantiver escore durante trs
avaliaes consecutivas notifique mdico responsvel e se
no houver intervenes a serem tomadas solicitar a
descontinuidade do protocolo MEWS e siga avaliaes de
sinais vitais conforme rotina da unidade, se o escore
MEWS aumentar numa subsequente verificao, o
protocolo MEWS deve ser retomado conforme plano de
ao apropriado.
Escore 4: juntamente com o enfermeiro reavaliar os sinais
vitais e confirmar escore; reavaliar sinais vitais do paciente
a cada 2 horas por 3 vezes consecutivas e confirmar
escore; balano hdrico rigoroso, ligar se dbito
45
urinrio
46
mortalidade quando h presena de trs sinais vitais crticos. Portanto, o
MEWS foi, e vem sendo utilizado, em setores de cuidados e tratamento
no intensivos para deteco precoce de pacientes que apresentam
deteriorao fisiolgica e piora clnica para possibilitar planejar aes a
fim de reduzir a morbimortalidade. Tendo em vista que a comunicao
ineficaz causa de diversos erros, a padronizao e quantificao das
informaes permite o compartilhamento de um mesmo objeto de
conscincia e, por conseguinte, viabiliza a segurana do paciente.
O MEWS tem o intuito de predizer, por meio da atribuio de
valores para os sinais vitais aferidos rotineiramente, se o paciente est
evoluindo para uma deteriorao clnica. Em outras palavras, o sistema
de alerta precoce MEWS foi criado para que os profissionais avaliem os
sinais vitais e constatem indcios de piora clnica, de maneira que a
aferio dos sinais vitais seja valorizada e seja utilizada como
ferramenta de preveno de EAs (STEWART et al., 2014; VIANA,
2013; REBRAENSP, 2013; GONALES et al., 2012). Sistemas de
alerta precoce EWS tem se mostrado instrumentos eficazes na
identificao dos pacientes com risco de deteriorao, sendo que o
parmetro respiratrio tem sido identificado como o melhor
identificador de pacientes sob risco (GEORKAGA; MPARMPAROUSI;
VITOS, 2012).
Contudo, o uso de TRR e escalas de alerta precoce no tm
evidenciado melhoria do atendimento com diminuio do nmero de
bitos e complicaes diversas aos pacientes que apresentam
deteriorao clnica se os profissionais no corresponderem s
necessidades desse paciente de forma imediata e tomarem as condutas
47
adequadas (BAILEY et al., 2012). Na realidade da UTI e da EMG, o
paciente grave permanece conectado a monitores de sinais vitais
continuamente, onde alteraes so rapidamente identificadas e
alarmadas, e assim, os profissionais esto cientes dos parmetros para
cada paciente. Entretanto ambos so ambientes de cuidados intensivos e
de condutas rapidamente modificveis, o que exige dos profissionais
uma comunicao efetiva e contnua, mxima ateno aos sinais e
sintomas de deteriorao para responder s demandas do paciente de
forma dinmica e eficaz. As caractersticas da UTI e da EMG favorecem
a ocorrncia de EAs com consequncias graves e at morte. Assim,
mesmo que o profissional possua habilidades terico-prticas e
articulao entre membros de sua equipe para atendimento de resposta
rpido, tambm se torna necessrio adotar estratgias para antever as
situaes de risco e facilitar a comunicao da equipe.
3.3 Enfermagem baseada em evidncia
reas como EMG e UTI, que lidam com pacientes no limiar
entre vida e morte, apresentam um conhecimento dinmico cuja
complexidade e especialidade dos cuidados exigem dos profissionais
prticas inovadoras. Nesse sentido, Revises Sistemticas tem como
finalidade encontrar estudos e convergir seus dados em uma concluso
que demonstrem o impacto da prtica e do conhecimento permitindo aos
profissionais a escolha de aes baseadas nas melhores evidncias
cientficas possibilitando garantir a segurana do paciente (PEDREIRA,
2009).
48
Para Galvo, Sawasa e Trevizan (2004) a reviso sistemtica
busca sintetizar pesquisas para uma questo especfica atravs de um
mtodo rigoroso de conduo do estudo e, assim, busca superar vieses
convergindo seus resultados.
Assim, a prtica de enfermagem baseada em evidncias tem
como premissa a escolha da excelncia no cuidado atravs da
fundamentao cientfica. Essa escolha feita atravs das provas
fornecidas pelas pesquisas cientficas e so categorizadas em fora de
evidncias (CRUZ; PIMENTA, 2005).
A categorizao das pesquisas permite que os estudos
realizados sejam agrupados conforme caractersticas definidas pelo
mtodo de conduo da pesquisa e com isso identificar qual o nvel de
evidncia que ela apresenta (GALVO, 2006).
Ao desenvolver uma reviso sistemtica, a escolha do
instrumento de classificao do nvel de evidncia, dentre as opes
existentes, o pesquisador pode escolher conforme sua preferncia desde
que esse instrumento seja reconhecido no meio cientfico pelas
instituies e organizaes que regulamentam e norteiam a conduo
das revises sistemticas.
Entretanto, a intuio, observaes no sistematizadas,
princpios fisiopatolgicos so considerados para tomada de decises
apesar de no serem consideradas fontes de evidncia. Alm disso, em
situaes que no h a melhor evidncia possvel deve-se considerar a
melhor disponvel (CRUZ; PIMENTA, 2005).
No contexto do enfermeiro, onde o profissional possui diversas
atividades para desenvolver em prol do cuidado ao paciente (como
49
gerenciamento da equipe e dos cuidados de enfermagem, do ambiente e
da ambincia onde so realizados os cuidados, entre outras
responsabilidades) a quantidade de informaes disponveis e a rapidez
com que so difundidas faz com que os profissionais busquem nas
revises sistemticas o recurso de sntese e reunio das pesquisas
realizadas sobre determinado tpico para a escolha de aes (GALVO;
SAWASA; TREVIZAN, 2004).
A American Nurses Association (ANA) indica recursos
reconhecidos para que os enfermeiros possam classificar as pesquisas
em nveis de evidncia e desenvolver sua prtica com fundamentao
cientfica. Alguns desses recursos so os da Johns Hopkins Nursing
Evidence-Based Practice, Centre for Evidence Based Medicine,
Cochrane Consumer Network Levels of Evidence e The Joanna Briggs
Institute, entre outros (ANA, 2015).
Assim, a reviso sistemtica permite a convergncia de
pesquisas quantitativas uma sntese do conhecimento permitindo
reconhecer as pesquisas existentes e os mtodos de pesquisa usados nos
estudos primrios. Assim permite fundamentar a prtica em
conhecimentos cientficos garantindo um cuidado com maior segurana
e efetividade aos pacientes (MEDINA; BARRA, 2010).
50
4. MTODO
4.1 Delineamento da pesquisa
Trata-se de uma Reviso Sistemtica, sem metanlise,
desenvolvida durante o curso de mestrado em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina, para a busca de artigos
originais que avaliaram o escore de alerta precoce MEWS como
ferramenta para estratificao de pacientes internados em UTI e EMG
que apresentaram risco de deteriorao fisiolgica e, consequentes
eventos adversos, tais como parada cardaca, parada respiratria e morte.
A fim de desenvolver um estudo claro e de qualidade foram
utilizados o checklist (ANEXO 1) e o fluxograma (ANEXO 2) do
guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analysis (PRISMA) para conduo e relato deste estudo. Esse
guideline consiste no checklist e no fluxograma do guideline
Qualidade dos Relatos de Metanlises (QUORUM) revisados e
expandidos. O PRISMA foi desenvolvido para que autores aprimorem
seus relatos de revises sistemticas e metanlises (MOHER et al,
2009).
4.2 Estratgia de busca
A primeira etapa foi a identificao dos artigos e consistiu em
uma busca sistemtica realizada de janeiro a julho de 2015 nas bases de
dados da PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCOPUS, MEDLINE e
CINAHL, por estudos publicados em ingls, espanhol ou portugus.
Foram utilizadas as seguintes combinaes dos termos de busca: MEWS
51
AND Emergency; MEWS AND Critical Care; MEWS AND Intensive
Care Unit; MEWS AND Patient Outcomes; MEWS AND Predictive
Outcomes; Modified Early Warning System AND Emergency; Modified
Early Warning System AND Critical Care; Modified Early Warning
System AND Intensive Care Unit; Modified Early Warning System
AND Patient Outcomes; Modified Early Warning System AND
Predictive Outcomes; Modified Early Warning Score AND Emergency;
Modified Early Warning Score AND Critical Care; Modified Early
Warning Score AND Intensive Care Unit; Modified Early Warning
Score AND Patient Outcomes; e Modified Early Warning Score AND
Predictive Outcomes. As buscas foram realizadas sem restrio de
perodo de publicao para abranger um maior nmero de pesquisas
sobre o tema. A sintaxe de busca apresentada no quadro 2.
Tambm foi realizada a busca manual de estudos includos nas
revises sistemticas selecionadas a partir da estratgia de busca. Todas
as citaes foram importadas para a base de dados eletrnica Endnote
X7.
Quadro 2 Sintaxe de Busca na Base de dados PUBMED
Termos
de Busca Detalhes da Pesquisa
MEWS
AND
Emergen
cy
MEWS[All Fields] AND ("emergencies"[MeSH Terms] OR
"emergencies"[All Fields] OR "emergency"[All Fields])
MEWS
AND
Critical
Care
MEWS[All Fields] AND ("critical care"[MeSH Terms] OR
("critical"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "critical
care"[All Fields])
MEWS
AND
MEWS[All Fields] AND ("intensive care units"[MeSH
Terms] OR ("intensive"[All Fields] AND "care"[All Fields]
52
Intensive
Care
Unit
AND "units"[All Fields]) OR "intensive care units"[All
Fields] OR ("intensive"[All Fields] AND "care"[All Fields]
AND "unit"[All Fields]) OR "intensive care unit"[All
Fields])
MEWS
AND
Patient
Outcome
s
MEWS[All Fields] AND (("patients"[MeSH Terms] OR
"patients"[All Fields] OR "patient"[All Fields]) AND
Outcomes[All Fields])
MEWS
AND
Predictiv
e
Outcome
s
MEWS[All Fields] AND (Predictive[All Fields] AND
Outcomes[All Fields])
Modified
Early
Warning
System
AND
Emergen
cy
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND System[All Fields]) AND
("emergencies"[MeSH Terms] OR "emergencies"[All
Fields] OR "emergency"[All Fields])
Modified
Early
Warning
System
AND
Critical
Care
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND System[All Fields]) AND
("critical care"[MeSH Terms] OR ("critical"[All Fields]
AND "care"[All Fields]) OR "critical care"[All Fields])
Modified
Early
Warning
System
AND
Intensive
Care
Unit
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND System[All Fields]) AND
("intensive care units"[MeSH Terms] OR ("intensive"[All
Fields] AND "care"[All Fields] AND "units"[All Fields])
OR "intensive care units"[All Fields] OR ("intensive"[All
Fields] AND "care"[All Fields] AND "unit"[All Fields]) OR
"intensive care unit"[All Fields])
Modified
Early
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND System[All Fields]) AND
53
Warning
System
AND
Patient
Outcome
s
(("patients"[MeSH Terms] OR "patients"[All Fields] OR
"patient"[All Fields]) AND Outcomes[All Fields])
Modified
Early
Warning
System
AND
Predictiv
e
Outcome
s
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND System[All Fields]) AND
(Predictive[All Fields] AND Outcomes[All Fields])
Modified
Early
Warning
Score
AND
Emergen
cy
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND Score[All Fields]) AND
("emergencies"[MeSH Terms] OR "emergencies"[All
Fields] OR "emergency"[All Fields])
Modified
Early
Warning
Score
AND
Critical
Care
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND Score[All Fields]) AND ("critical
care"[MeSH Terms] OR ("critical"[All Fields] AND
"care"[All Fields]) OR "critical care"[All Fields])
Modified
Early
Warning
Score
AND
Intensive
Care
Unit
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND Score[All Fields]) AND
("intensive care units"[MeSH Terms] OR ("intensive"[All
Fields] AND "care"[All Fields] AND "units"[All Fields])
OR "intensive care units"[All Fields] OR ("intensive"[All
Fields] AND "care"[All Fields] AND "unit"[All Fields]) OR
"intensive care unit"[All Fields])
Modified
Early
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND Score[All Fields]) AND
54
Warning
Score
AND
Patient
Outcome
s
(("patients"[MeSH Terms] OR "patients"[All Fields] OR
"patient"[All Fields]) AND Outcomes[All Fields])
Modified
Early
Warning
Score
AND
Predictiv
e
Outcome
s
(Modified[All Fields] AND Early[All Fields] AND
Warning[All Fields] AND Score[All Fields]) AND
(Predictive[All Fields] AND Outcomes[All Fields])
4.3 Seleo dos estudos
Os ttulos e resumos de todos os estudos identificados na busca
foram revisados individualmente por dois revisores (mestranda e
orientadora) utilizando os critrios de incluso, seguido pela reviso de
texto na ntegra dos estudos identificados por um ou outro revisor como
satisfazendo os critrios de incluso. As discrepncias foram resolvidas
por discusso e consenso entre os dois investigadores. Foram revisados
citaes e resumos identificados a partir de pesquisas bibliogrficas
eletrnicas individualmente e, se pelo menos um revisor indicou uma
citao como potencialmente relevante, o segundo revisor rastreou a
citao para concordncia. Assim, dos 2074 estudos identificados na
primeira etapa, 1764 foram excludos por serem duplicados,
permanecendo 310 estudos para rastreamento e leituras, desses, 298
55
foram excludos por no satisfazerem os critrios de incluso. As etapas
da seleo dos estudos esto representadas na FIGURA 1.
56
Figura 1: Fluxograma de Seleo dos Estudos
2074 registros identificados:
409 MEDLINE, busca em 01/12/2015
129CINAHL , busca em 02/12/2015
527 PUBMED , busca em 03/12/2015
127 SCIENCE DIRECT
busca em 04/12/2015
882 SCOPUS , busca em 04/12/2015
1764 registros
duplicados
310 registros para
reviso de ttulos e
resumos
102 de registros
rastreados
65 de registros
excludos
37 artigos na ntegra
avaliados para
elegibilidade
25 artigos na ntegra excludos por
serem estudos desenvolvidos fora da
EMG e/ou UTI, ou por incluir
pacientes
57
4.4 Critrios de incluso e excluso
Os critrios utilizados para seleo dos artigos foram:
De incluso: artigos em ingls, espanhol ou portugus
que forneceram dados primrios relevantes para
questo de pesquisa e que atenderam os seguintes
critrios: artigo original; populao de estudo composta
por pacientes adultos, maiores de 18 anos, em situao
crtica de sade e internados em UTI adulta ou unidade
de emergncia; cujo delineamento fosse ou estudo de
coorte, ou ensaio clnico controlado, ou estudo
observacional prospectivo e retrospectivo que
examinasse a associao dos valores do MEWS com
desfechos de sade como mortalidade, parada cardaca,
parada respiratria, bem como sua variao nos
pacientes internados em unidade de emergncia e UTI
adulto.
De excluso: Estudos que no incluem os resultados
(artigos de opinio, artigos descritivos / discusso e
declaraes de consenso) ou que examinaram os
resultados fora do escopo de trabalho foram excludos.
Tambm foram excludos estudos de caso-controle,
sries de casos e relatos de casos.
4.5 Abstrao de dados e avaliao da qualidade dos estudos
Dois revisores realizaram a abstrao de dados e avaliao de
qualidade dos estudos selecionados de forma independente. Os detalhes
58
de cada estudo foram abstrados por um investigador e verificados
quanto preciso pelo segundo. Para incluso dos resultados foi
requerido consenso entre os revisores.
Os dados foram extrados atravs da caracterizao
(APNDICE 1) dos estudos descrevendo autores, ano do estudo, cenrio
(pas; local-UTI ou emergncia), desenho (tipo e durao), objetivos do
estudo, N (amostra), populao do estudo (idade, sexo), mensurao de
desfechos e resultados. Para avaliao e classificao do nvel de
evidncia e qualidade dos estudos foi utilizado o guideline do Johns
Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model and Guidelines
(DEARHOLT; DANG, 2012), conforme apresentado no QUADRO 3.
59
Quadro 3 - Nvel de Evidncia e Guias de Qualidade conforme
Johns Hopkins
Nvel de Evidncia Guias de Qualidade
Nvel I
Estudo experimental, ensaios
clnicos randomizados
(ECR). Revises
sistemticas de ECRs, com
ou sem meta anlises.
A- Alta Qualidade: resultados generalizveis consistentes;
tamanho de amostra
suficiente para o projeto de
estudo; controle adequado;
concluses definitivas;
recomendaes consistentes
com base em ampla reviso
da literatura que inclui a
referncia completa para
evidncia cientfica.
B- Boa Qualidade: resultados razoavelmente consistentes;
tamanho de amostra
suficiente para o projeto de
estudo; algum controle,
concluses relativamente
definitivas; recomendaes
razoavelmente consistentes
com base na reviso bastante
abrangente que inclui reviso
de literatura que inclua
algumas referncias com
evidncia cientfica.
C- Baixa qualidade ou grandes falhas: Pouca evidncia com
resultados inconsistentes;
tamanho da amostra
insuficiente para o desenho
do estudo; concluses no
podem ser extradas.
Nvel II Estudo quase-experimental.
Revises sistemticas de
combinaes de ECR e
quase-experimentais, ou
somente de estudos quase-
experimentais, com ou sem
meta anlise.
Nvel III
Estudo no experimental.
Revises sistemticas de
combinaes de ECRs,
estudos quase-experimentais
e estudos no-experimentais,
ou somente de estudos no
experimentais, com ou sem
meta-analise. Estudos
qualitativos ou revises
sistemticas com ou sem
metassntese.
Fonte: DEARHOLT; DANG, 2012, traduo livre.
60
Para avaliar os estudos que abordam a validade preditiva e o
impacto da utilizao do MEWS foram abstrados dados sobre
resultados de sade dos pacientes e utilizao de recursos alm de
resultados de mortalidade, parada cardaca, e parada respiratria.
Para descrever a habilidade preditiva do MEWS foi apresentada
a estatstica C, quando disponvel, com intervalo de confiana (IC) de
95%. A estatstica C equivalente rea abaixo da curva do Receiver
Operating Characteristic Curve (ROC), que uma tcnica utilizada
para visualizao e seleo de classificadores baseado em seu
desempenho, e que pode ser construda para regras de predio clnica.
A anlise desta curva detecta a habilidade discriminatria do
MEWS em predizer a deteriorao clnica do paciente. A preciso
medida pela rea sob a curva ROC, e utiliza sistema de pontos, onde
0.90 -1.0 considerado excelente; 0.80-0.90 bom; 0.70-0.80 fraco; 0.60-
0.70 pobre e 0.50-0.60 falho (TAPE, 2015).
Tambm foi realizada discusso sobre os pontos fortes e
limitaes dos estudos.
4.6 Sntese dos dados
Os dados foram sintetizados qualitativamente com foco nas
populaes em que o escore foi testado, o impacto da implementao do
escore em resultados de sade e utilizao de recursos, aspectos prticos
da implementao do escore, e os tipos de variveis includas.
61
5. RESULTADOS E DISCUSSO
Este captulo composto por dois manuscritos conforme
Instruo Normativa 10/PEN/2011 de 15 de junho de 2011, que define
os critrios para elaborao e o formato de apresentao dos trabalhos
de concluso do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Catarina.
Os manuscritos foram assim intitulados:
Manuscrito 1: Valor preditivo do escore MEWS em emergncia
e terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem metanlise.
Manuscrito 2: Impacto do escore MEWS em emergncia e
terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem metanlise.
62
5.1 Manuscrito 1 Valor preditivo do escore MEWS em
emergncia e terapia intensiva adulto: reviso sistemtica sem
metanlise.
Caroline Lemes Pozza Morales1
Sayonara de Fatima Faria Barbosa2
RESUMO:
Trata-se de uma reviso sistemtica sem metanlise, cujo
objetivo foi identificar as evidncias que determinam a validade
preditiva do Modified Early Warning Score para mortalidade, parada
cardaca e parada respiratria em pacientes internados em Unidades de
Emergncia (EMG) e Terapia Intensiva Adulta (UTI). A reviso
sistemtica se deu atravs da definio da estratgia de busca e definio
dos critrios de incluso e excluso. A busca foi realizada de setembro a
novembro de 2015 nas bases de dados PUBMED/MEDLINE, SCIENCE
DIRECT, SCOPUS, e CINAHL. Aps a identificao dos estudos,
procedeu-se a leitura dos resumos, abstrao dos dados, avaliao da
qualidade dos estudos e teste do mtodo; avaliao crtica da qualidade
metodolgica; coleta, organizao e anlise dos dados; incluso dos
resultados em planilha eletrnica. Com isso, foram selecionados 12
artigos que atingiram os critrios de elegibilidade, todos foram estudos
observacionais de coorte, quatro deles retrospectivos e oito
1 Mestranda em Enfermagem do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC,
Florianpolis (SC), Brasil. 2 Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem e do Programa
de Ps-Graduao da Universidade Federal de Santa Catarina.
63
prospectivos, onde 11 tiveram como cenrio a unidade de emergncia e,
somente em um deles a unidade de terapia intensiva. Os estudos foram
desenvolvidos de 2006 a 2015. Desses, todos apresentaram dados para
avaliao da validade preditiva na EMG; seis dos 12 estudos, fazendo
comparao com outros escores como APACHE II e III, MEDS, REMS,
HOTEL e outros desenvolvidos para as populaes especficas dos
estudos. Os outros 6 avaliaram somente o prprio escore MEWS. Dos
estudos selecionados, o MEWS apresenta validade preditiva, entretanto,
ao comparar com outros escores, apresenta uma preciso menor.
Contudo, aliado ao julgamento clnico dos profissionais envolvidos no
cuidado, ele pode ser utilizado como instrumento de estratificao e de
avaliao de sinais vitais.
Palavras-chave: Sistemas de Alerta Rpido; Mortalidade Hospitalar;
Segurana do Paciente; Servio Hospitalar de Emergncia; Unidades de
Terapia Intensiva.
1. INTRODUO
O cuidado ao paciente grave exige ambiente de cuidado
dinmico, com diversos aparatos tecnolgicos para monitorizao,
manuteno e reabilitao de funes vitais. Nesse sentido, as Unidades
de Terapia Intensiva (UTI) e de Emergncia (EMG) so ambientes
estruturados e organizados para receber pacientes graves em condies
clnicas de fragilidade, em risco de morte, ou perda de funo de rgo
ou sistemas corporais. Entretanto, enquanto a EMG se caracteriza por
ser um setor temporrio, onde, to logo as funes vitais estejam
estabilizadas o paciente ser encaminhado para outros setores. A UTI,
por sua vez, a unidade que recebe somente pacientes graves ou
instveis com potencial risco de evoluir para um quadro clnico grave
(LOPES, 2009; DAL PAI; LAUTERT, 2005; LINO; SILVA, 2001;
64
SOARIANO; NOGUEIRA, 2010; DE MEESTER et al., 2013). Nesses
ambientes, as falhas de comunicao, as novas tecnologias e os
atendimentos de urgncia favorecem a ocorrncia de Eventos Adversos
(EAs) que podem levar a um aumento no tempo de internao com
aumento de riscos sade (SILVA; SANCHES; CARVALHO, 2007;
GALLOTTI, 2004; PAVO et al., 2011; PARANAGU et al., 2013).
As razes desses EAs podem ocorrer em situaes como a
ocorrncia de longos perodos sem observao de sinais vitais; ou por
falhas na deteco de mudanas nos sinais. Alm disso, mesmo com
registro correto dos sinais vitais, podem haver falhas no reconhecimento
de deteriorao clnica; ou ainda, atraso no incio do atendimento. A
negligncia ou m gesto dos sinais e sintomas de deteriorao clnica
tem sido a principal causa da piora clnica. Assim, so considerados EAs
suficientemente graves, podendo prolongar a internao, causar danos e
at bito (DE MEESTER et al., 2013; PADILHA, 2001; GEORGAKA;
MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).
Ao perceber que o paciente apresenta sinais de deteriorao
clnica antes de evoluir para uma parada cardiorrespiratria (PCR),
entendeu-se por fundamental o desenvolvimento e implementao de
estratgias que previnam atrasos no inicio e na determinao de terapias.
Nesse sentido, para diminuir a ocorrncia de EAs associados aos
cuidados em sade (tais como morbimortalidade por PCR, e admisses
no planejadas em UTI) tem sido estimulada a implantao de times de
resposta rpida (TRR) em enfermarias (VIANA, 2013; IHI, 2015a;
CHAN et al., 2010; GONALES et al., 2012). Contudo, Gonales et al.
(2012), observaram que, a implantao de TRR fez com que os
65
pacientes passassem a ser mais graves e com pior prognstico,
entretanto, o nmero de mortes entre esses foi menor. Nesse estudo, a
taxa de PCR reduziu em torno de 59% em 1000 altas e, alm disso, essa
reduo ocorreu em todas as unidades hospitalares incluindo a UTI.
Nesse contexto, a complexidade das necessidades clnicas do
paciente e a especializao dos profissionais envolvidos no cuidado
aumentou a necessidade de preparo desses profissionais para trocarem
informaes tcnicas, a fim de organizar e planejar o cuidado. Assim,
tendo em vista que o reconhecimento dos sinais de deteriorao
fundamental para o planejamento adequado de aes e cuidados, escalas
de alerta precoce foram desenvolvidas e tem sido adaptada a diversas
realidades para permitir a objetividade da avaliao dos pacientes e o
desencadeamento da resposta dos TRR (GONALES et al., 2012;
REBRAENSP, 2013; VIANA, 2013; GEORGAKA;
MPARMPAROUSI; VITOS, 2012).
Morgan, em 1997, desenvolveu e publicou o primeiro sistema
de alerta precoce, o Early Warning System- EWS. Este composto por
cinco parmetros fisiolgicos, (presso Arterial (PA) sistlica,
frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura e nvel de
conscincia) que possuem uma pontuao valorizando pequenas
mudanas nos sinais vitais a fim de mensurar o risco de deteriorao
clnica. um sistema simples para aplicao beira do leito. A partir de
ento, hospitais tm adaptado e adotado EWS modificados, como o
sistema de alerta precoce MEWS, escore indicado pela IHI como parte
do IHIs Safer Patients Initiative (SPI) conduzido em colaborao do
Health Foundation, instituio independente do Reino Unido, para
66
aprimorar a qualidade e segurana do paciente (TAVARES, 2014;
GEORGAKA; MPARMPAROUSI; VITOS, 2012; IHI, 2015b).
O MEWS aplicado ao verificar e registrar os sinais vitais
atribuindo valores de 0 a 3 para cada parmetro vital. A soma dessa
pontuao indica o risco de deteriorao fisiolgica. Assim, se a soma
total do escore MEWS for 0 pontos, procede-se a verificao dos sinais
vitais conforme a rotina do setor; se de 1 a 2 pontos os sinais vitais
devem ser verificados de 2/2horas; caso o total for de 3 pontos, a
verificao dos sinais vitais deve ocorrer a cada 1 ou 2 horas; e se o total
for 4, ou mais, os sinais vitais devem ser verificados a cada 30 minutos,
alm de serem acionados a enfermeira, o mdico responsvel pelo
paciente e o TRR (IHI, 2015b).
No contexto de EMG e UTI, como o cuidado ao paciente grave
exige atuao dinmica e rpida, ateno dos profissionais ao paciente e
manuteno de uma comunicao efetiva para atender as demandas de
cuidado, o uso de escalas como a de MEWS tambm um importante
auxiliar na padronizao de uma conscincia.
Assim, a realizao de estudos para identificar a habilidade das
escalas de alerta precoce em classificar os pacientes de UTI e EMG e o
desenvolvimento de revises sistemticas convergindo estes estudos,
so fundamentais para estabelecer a relevncia de seu uso na prtica
profissional baseada em evidencias cientificas.
Deste modo, objetivamos realizar uma reviso sistemtica para
identificar na literatura a validade preditiva do escore de alerta precoce
modificado MEWS para mortalidade, parada cardaca e parada
67
respiratria em pacientes internados em unidades de emergncia e
unidade de terapia intensiva adulto.
2. MTODO
2.1. Delineamento da pesquisa
Foi realizada uma Reviso Sistemtica, sem metanlise, por
estudos originais que avaliaram o escore de alerta precoce MEWS como
ferramenta para estratificao de pacientes internados em UTI e EMG
com risco de deteriorao fisiolgica e, consequentes eventos adversos,
tais como parada cardaca, parada respiratria e morte.
Para conduo e relato foram utilizados o checklist e o fluxograma do
guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analysis (PRISMA)(MOHER et al, 2009).
.
2.2. Estratgia de busca
Para primeira etapa foi realizada, durante os meses entre janeiro
e julho de 2015, uma busca sistemtica nas bases de dados da
PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCOPUS, MEDLINE e CINAHL por
estudos publicados em ingls, espanhol ou portugus. As combinaes
dos termos de busca utilizadas foram: MEWS AND Emergency; MEWS
AND Critical Care; MEWS AND Intensive Care Unit; MEWS AND
Patient Outcomes; MEWS AND Predictive Outcomes; Modified Early
Warning System AND Emergency; Modified Early Warning System
AND Critical Care; Modified Early Warning System AND Intensive
68
Care Unit; Modified Early Warning System AND Patient Outcomes;
Modified Early Warning System AND Predictive Outcomes; Modified
Early Warning Score AND Emergency; Modified Early Warning Score
AND Critical Care; Modified Early Warning Score AND Intensive Care
Unit; Modified Early Warning Score AND Patient Outcomes; e
Modified Early Warning Score AND Predictive Outcomes. Para
abranger um maior nmero de pesquisas sobre o tema estudado no
restringimos o perodo de publicao dos estudos pesquisados. A sintaxe
de busca de uma das bases de dados apresentada no QUADRO 2
Para importao dos dados foi utilizada a base de dados
eletrnica Endnote X7.
Quadro 2 Sintaxe de Busca na Base de dados PUBMED
Termos
de Busca Detalhes da Pesquisa
MEWS
AND
Emergen
cy
MEWS[All Fields] AND ("emergencies"[MeSH Terms] OR
"emergencies"[All Fields] OR "emergency"[All Fields])
MEWS
AND
Critical
Care
MEWS[All Fields] AND ("critical care"[MeSH Terms] OR
("critical"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "critical
care"[All Fields])
MEWS
AND
Intensive
Care
Unit
MEWS[All Fields] AND ("intensive care units"[MeSH
Terms] OR ("intensive"[All Fields] AND "care"[All Fields]
AND "units"[All Fields]) OR "intensive care units"[All
Fields] OR (
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