Aspectos Terapéuticos de las Alteraciones del Metabolismo Fosfocálcico Dra. Alicia Petraglia

Aspectos Aspectos Terapéuticos de las Terapéuticos de las

Alteraciones del Alteraciones del Metabolismo Metabolismo FosfocálcicoFosfocálcico

Aspectos Aspectos Terapéuticos de las Terapéuticos de las

Alteraciones del Alteraciones del Metabolismo Metabolismo FosfocálcicoFosfocálcico

Dra. Alicia PetragliaDra. Alicia Petraglia

TratamientoTratamiento

1.1. Control del fósforoControl del fósforo– Diálisis Diálisis (duración y frecuencia).(duración y frecuencia).

– Restricción dietética.Restricción dietética.

– Captores de Fósforo:Captores de Fósforo:• Sales de aluminio.Sales de aluminio.

• Sales de Calcio.Sales de Calcio.

• Sales de Magnesio.Sales de Magnesio.

• Sevelamer Sevelamer (Renagel).(Renagel).

2.2. Individualizar el aporte de Ca y Vit. D o análogos.Individualizar el aporte de Ca y Vit. D o análogos.

3.3. ParatiroidectomíaParatiroidectomía

Mortalidad Cardiovascular Mortalidad Cardiovascular Calcificaciones Vasculares y FosfatoCalcificaciones Vasculares y Fosfato

1.1. El riesgo de muerte CV en IRC es mayor que en población El riesgo de muerte CV en IRC es mayor que en población general general (Foley, 1998)(Foley, 1998)..

2.2. El 70% de los pacientes en diálisis tienen niveles de fósforo El 70% de los pacientes en diálisis tienen niveles de fósforo sérico > 5 mg/dl sérico > 5 mg/dl (Block, 1998)(Block, 1998)..

3.3. El aumento del fósforo y producto P x Ca se correlacionan con El aumento del fósforo y producto P x Ca se correlacionan con aumento de la mortalidadaumento de la mortalidad (Block, 1998) (Block, 1998)..

4.4. El aumento del producto P x Ca se asocia con calcificación El aumento del producto P x Ca se asocia con calcificación aórtica y valvularaórtica y valvular (Hutin, 1994; Ribeiro, 1998) (Hutin, 1994; Ribeiro, 1998)..

5.5. La calcificación coronaria es frecuente y progresiva en niños y La calcificación coronaria es frecuente y progresiva en niños y jóvenes con IRC correlacionándose con fosforemia P x Ca, e jóvenes con IRC correlacionándose con fosforemia P x Ca, e ingesta de Calcio ingesta de Calcio (Goodman, 2000)(Goodman, 2000)..

Control del FósforoControl del Fósforo

• 19881988• 19901990• 19981998

E.LowrieE.LowrieG.BlockG.BlockG.BlockG.Block

nn12000120006400640064076407

G. Block, AJKD, 2000G. Block, AJKD, 2000

Ca:Ca: 9.2 – 9.6 mg/dl9.2 – 9.6 mg/dlP:P: 2.5 – 5.5 mg/dl2.5 – 5.5 mg/dlCa x P:Ca x P: 55 mg55 mg22/dl/dl22

PTH:PTH: 100 – 200 pg/ml100 – 200 pg/ml

x Px P6.2 mg/dl6.2 mg/dl6.2 mg/dl6.2 mg/dl6.5 mg/dl6.5 mg/dl

Control del FósforoControl del FósforoRegistro Uruguayo de DiálisisRegistro Uruguayo de Diálisis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

P < 6,5 P > 6,50

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

P < 6,5 P > 6,5

n = 22n = 22

1 – 15 años1 – 15 años

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

P < 6,5 P > 6,50

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

P < 6,5 P > 6,5

n = 1288n = 1288

> 15 años> 15 años

P: 6.9 ± 1.7 mg/dl P: 5.9 ± 1.6 mg/dl

Calcificación de Tres Vasos Calcificación de Tres Vasos Coronarios en IRCCoronarios en IRC

P. RaggiP. Raggi

Calcificación de Arterias Coronarias Calcificación de Arterias Coronarias en Niños y Adultos Jóvenesen Niños y Adultos Jóvenes

10,00010,000

1,0001,000

100100

1010

11

0,10,10 5 10 15 20 25 30 350 5 10 15 20 25 30 35

EdadEdad (años) (años)

Cal

cifi

caci

ón

Cal

cifi

caci

ón

n = 39n = 39

W. Goodman, NEJM, 2000W. Goodman, NEJM, 2000

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

V. Schwartz, NDT, 2000V. Schwartz, NDT, 2000

LesiónLesión

Tipo I Tipo I (Inicial)(Inicial)Tipo II Tipo II (Grasa)(Grasa)Tipo III Tipo III (Preateroma)(Preateroma)Tipo IV Tipo IV (Ateroma)(Ateroma)Tipo V Tipo V (Fibroateroma)(Fibroateroma)Tipo VI Tipo VI (Placa complicada)(Placa complicada)Tipo VII Tipo VII (Calcificada)(Calcificada)Tipo VIII Tipo VIII (Fibrosa)(Fibrosa)

Sin IRSin IR(n = 27)(n = 27)

- -- -- -- -559988- -- -55- -- -

Con IRCon IR(n = 27)(n = 27)

- -- -- -- -- -- -2277- -- -1818- -- -

Afección CoronariaAfección Coronaria

Calcificación VascularCalcificación Vascular

Placa ateroesclerótica calcificadaPlaca ateroesclerótica calcificada Esclerosis media de MonckebergEsclerosis media de Monckeberg

Activadores e Inhibidores de Activadores e Inhibidores de la Calcificaciónla Calcificación

FOSFOROFOSFOROFOSFOROFOSFORO++

OsteopontinaOsteopontina

MGP (matrix Gla protein)MGP (matrix Gla protein)OsteoprotegerinaOsteoprotegerina

Péptido PTHrPéptido PTHr

Fosfatasaalcalina

Fosfatasaalcalina ++ ++ ++

++++

---- --

--

OsteonectinaOsteonectina

Cbfa-1

Osteocalcina

Cbfa-1

Osteocalcina

Proteina óseaMorfogénica

tipo 2a

Proteina óseaMorfogénica

tipo 2a

M. Cozzolino, JASN, 2001M. Cozzolino, JASN, 2001

Sales de CalcioSales de Calcio

Hidróxido de AluminioHidróxido de Aluminio

Clorhidrato de SevelamerClorhidrato de Sevelamer

• Randomizado.

• Sevelamer vs. acetato/carbonato de Ca.

• 1 año de tratamiento.

• 202 pacientes en HDC.

• 15 centros:– 7 en EE.UU.– 8 en Europa (Alemania y Austria)

Diseño del Estudio Diseño del Estudio (DCOR(DCORTMTM))

ObjetivosObjetivos

Calcio:Calcio: 9.2 – 9.6 mg/dl9.2 – 9.6 mg/dl

Fósforo:Fósforo: 2.5 – 5.5 mg/dl2.5 – 5.5 mg/dl

P x Ca:P x Ca: 55 mg55 mg22/dl/dl22

PTHi:PTHi: 100 – 200 pg/ml100 – 200 pg/ml

Fósforo SéricoFósforo Sérico

G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999

Calcio SéricoCalcio Sérico

G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999

P x CaP x Ca

G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999

PTHiPTHi

G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999

Colesterol TotalColesterol Total

G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999

LDL ColesterolLDL Colesterol

G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999

G. Chertow, Kidney Int, 2002G. Chertow, Kidney Int, 2002

Vitamina “D”Vitamina “D”