Embed Size (px)
DESCRIPTION
Metabolismo fosfocálcico Fármacos osteoformadores Fármacos inhibidores de la resorción de hueso
Citation preview
Farmacología del
Metabolismo Fosfocálcico
Alexis Mejías Delamano
Jefe de Trabajos Prácticos, Tercera Cátedra de Farmacología
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Farmacología I – Primer Semestre del año 2014
Metabolismo del calcio y fosforo
• El calcio y el fósforo son los constituyentes esenciales del esqueleto y cumplen
funciones esenciales en todas las células del organismo humano. El hueso está en
constante recambio de sus componentes.
• Existe una fracción de calcio y fósforo que participa en funciones celulares:
regula la transmisión nerviosa (liberación de transmisores y variaciones del potencial
de acción)
participa en la contracción de las fibras musculares lisas y estriadas
regula el movimiento de las organelas a nivel intracelular
participa en los fenómenos de liberación de mediadores celulares
participa en el proceso de coagulación
funciona como segundo mensajero
activación de múltiples reacciones enzimáticas
• El fósforo, mediante su incorporación como fosfatos, participa en elementos
importantes como los ácidos nucleicos, proteínas estructurales y enzimáticas,
nucleótidos cíclicos y elementos que almacenan energía (ATP, ADP).
La osteoporosis es una enfermedad metabólica del tejido óseo que está caracterizada
por una reducida masa ósea y una alteración de la microarquitectura del hueso. La
osteoporosis presenta una resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del
riesgo de fracturas. La fractura osteoporótica o por fragilidad ósea es ocasionada por
un traumatismo de bajo impacto (por ejemplo una caída de propia altura). Las
fracturas osteoporóticas mas frecuentes y relevantes son las del fémur proximal,
columna vertebral y el antebrazo distal (muñeca).
Los fármacos utilizados en el tratamiento habitual de la osteoporosis se clasifican en
drogas anticatabólicas o antiresortivas y drogas anabólicas u osteoformadoras.
Las drogas anticatabólicas se caracterizan por reducir en forma directa o indirecta la
actividad resortiva de los osteoclastos. Por lo tanto, estos fármacos generan una
disminución de la remodelación ósea con el consecuente incremento de la resistencia
del tejido óseo. Por otro lado, los fármacos osteoformadores son aquellos que se
caracterizan por estimular la actividad de los osteoblastos por diferentes mecanismos.
Osteoporosis
Los fármacos utilizados en el tratamiento habitual de la osteoporosis se clasifican en
drogas anticatabólicas o antiresortivas y drogas anabólicas u osteoformadoras.
Osteoporosis
Los bifosfonatos (BF) son compuestos sintéticos análogos de la molécula de
pirofosfato endógeno, en la que la estructura de fosfáto-oxígeno-fosfato (P-O-P)
fue sustituida por la fosfato-carbono-fosfato (P-C-P.) La presencia de este doble
grupo fosfónico le confiere a la molécula una particular resistencia a la hidrólisis
por parte de las enzimas de pirofosfato, que inhiben la mineralización ósea. Esto
produce una alta afinidad por los cristales de hidroxiapatita. La cadena corta R1
del grupo fosfato le confiere las características farmacocinéticas y la cadena R2
larga se relaciona con la potencia del bifosfonato.
Los bifosfonatos es un grupo de fármacos utilizados en el tratamiento de diversas
patologías óseas (osteoporosis, enfermedad de Paget, mieloma múltiple,
hipercalcemia tumoral) y patologías que involucran a factores óseos (prevención
de las fracturas y/o metástasis óseas en los pacientes con tumores como el
carcinoma de mama). Los bifosfonatos son actualmente las drogas más utilizadas
en el tratamiento de la osteoporosis y se los considera como los fármacos de
primera elección para esta patología.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos se pueden clasificar, de acuerdo a su estructura química, en 3
grupos o generaciones diferentes :
1) Bifosfonatos que carecen de un grupo amino en su secuencia química (no
nitrogenados) o de primera generación: clodronato, etidronato, tiludronato
2) Bifosfonatos que contienen un grupo nitrógeno en su cadena lateral R2
(nitrogenados) o de segunda generación: alendronato, pamidronato.
3) Bifosfonatos (nitrogenados) de tercera generación: ibandronato (ácido
ibandrónico), zoledronato (ácido zoledrónico), risedronato.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos presentan una alta afinidad por el calcio, por lo que se
encuentran fuertemente atraídos por el hueso. En el proceso resortivo, los
bifosfonatos son liberados desde la superficie ósea y son tomados por los
osteoclastos. Los osteoclastos pueden tomar una gran cantidad de bifosfonatos
durante la resorción ósea natural. La prenilación de las proteínas es una actividad
importante de los osteoclastos para su propia sobrevida.
La vía del mevalonato es central para el proceso de prenilación. En esta vía
sintética, la acción de la enzima farnesil pirofosfato sintetasa (FPS) produce la
producción de farnesil pirofosfato (FPF) el cual es necesario para la generación de
geranil geranil pirofosfato (GGP) a través de la acción de la enzima GGP sintetasa.
Tanto la FPF como la GGP son requeridas para la prenilación de las enzimas
GTPasas las cuales son proteínas esenciales para la función normal y la sobrevida
de los osteoclastos.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea osteoclástica. Los bifosfonatos se unen a la
hidroxiapatita en la superficie ósea, especialmente en la superficie que se encuentra bajo
un proceso resortivo activo. El bifosfonato se libera durante la resorción perjudicando la
capacidad del osteoclasto de generar un borde en cepillo, adherirse a la superficie ósea
y producir los protones necesarios para la resorción ósea continua. Los bifosfonatos
reducen la actividad de los osteoclastos al disminuir el desarrollo y reclutamiento de los
progenitores de los osteoclastos y promoviendo la apoptosis de los osteoclastos.
Existen 2 mecanismos moleculares que generan los efectos farmacológicos sobre la
función osteoblástica. Los bifosfonatos de primera generación se unen a moléculas de
ATP que, luego de ser incorporadas a los osteoclastos, son citotóxicas para dichas
células alterando su función celular normal con la consecuente apoptosis celular.
Los bifosfonatos de segunda y tercera generación son más potentes, generan la
inhibición de la enzima farnesil pirofosfatasa sintetasa (FPPS) y otros pasos finales de la
vía intracelular del mevalonato, cuyo producto final es el colesterol. Los bifosfonatos
bloquean la resorción ósea, tanto in vitro como in vivo.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos, al no ser biodegradados, son absorbidos, almacenados y excretados
por el organismo sin metabolizarse.
Los bifosfonatos son compuestos de alta polaridad, lo cual condiciona una reducida
biodisponibilidad luego de su ingestión por vía oral.
La biodisponibilidad de una dosis oral es de solamente un 1% al 5%. La absorción es
disminuida por la ingestión de comidas, especialmente por aquellos alimentos con alto
contenido de calcio y hierro. Por lo tanto, se suele recomendar administrar los
bifosfonatos aproximadamente 30 minutos antes del desayuno e ingerirlos solamente
con un vaso de agua.
Los bifosfonatos se distribuyen transitoriamente a los tejidos blandos, pero
posteriormente se distribuyen rápidamente a los huesos. La unión a proteínas es de
aproximadamente un 70%.
Bifosfonatos
De la dosis absorbida, alrededor del 50% a 70% se encuentra disponible y se incorpora
al hueso (especialmente en los sitios de alto recambio óseo como la epífisis y los huesos
maxilares) y resto del fármaco (entre el 30% y el 50%) se elimina casi totalmente por
orina, sin metabolizarse. La captación del bifosfonato por parte del hueso se incrementa
en condiciones de alto remodelado óseo o de menor excreción renal.
La vida media del fármaco en plasma es de aproximadamente 1-2 horas, mientras que el
bifosfonato persiste durante muchos años en el hueso con una consecuente
prolongación del tiempo de la acción farmacológica, aun después de suspendida la
administración de la droga. En el hueso, los bifosfonatos se encuentran unidos con una
alta afinidad a los cristales de hidroxiapatita de la superficie ósea, donde actúan
inhibiendo su ruptura.
Un deterioro de la función renal normal altera la eliminación de los bifosfonatos, dado
que la excreción de estos fármacos es exclusivamente por vía urinaria.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son fármacos efectivos y seguros.
Existe una serie de eventos adversos que aparecen durante el tratamiento con los
diferentes bifosfonatos y por distintas vías de administración (oral, intravenosa).
La administración por vía oral puede generar efectos adversos esofágicos o
gastrointestinales como nauseas, vómitos, dispepsia, dolor gástrico, diarreas y, en
ocasiones, erosiones esofágicas o gástricas. Es importante tener presente este
último efecto adverso, y para minimizarlos, se debe administrar el bifosfonato por
vía oral en ayunas, con abundante agua (por lo menos 240 mL) y evitar la
posición horizontal por lo menos por 30 minutos para evitar el reflujo. Estos
efectos se podrían explicar por el efecto inhibidor del crecimiento de las células
mucosas de los bifosfonatos nitrogenados (pamidronato, alendronato,
ibandronato, acido zoledrónico) como consecuencia del bloqueo de la vía del
mevalonato.
Bifosfonatos – Eventos adversos
Luego de la administración aguda de pamidronato y alendronato se puede
evidenciar la aparición de hipocalcemia con un hiperparatiroidismo secundario.
Este efecto se corrige luego de los 8-10 días de la infusión de los bifosfonatos. La
hipocalcemia es más frecuente con la administración de altas dosis de
bifosfonatos por vía intravenosa, siendo generalmente asintomáticas aunque
pueden aparecer convulsiones en pacientes predispuestos.
La administración de altas dosis de cualquier bifosfonato por vía intravenosa
puede generar una alteración de la función renal. Se puede observar una
insuficiencia renal como consecuencia de la formación de una fase solida de la
droga, primero en la sangre que luego se deposita en el riñón.
Bifosfonatos – Eventos adversos
Un evento adverso severo es la osteonecrosis del hueso maxilar inferior inducida
por bifosfonatos. Esta complicación se observa generalmente en los pacientes con
cáncer que reciben elevadas dosis de bifosfonatos (pamidronato y acido
zoledrónico que están indicados en patologías malignas en estadios avanzados
como el mieloma múltiple y el cáncer de mama avanzado). El mecanismo
subyacente implica, por un lado una marcada inhibición de la resorción
osteoclástica con una menor formación ósea y, por otro lado, el desarrollo de una
infección la cual incrementa la resorción ósea y una disminución de la formación
ósea. La osteonecrosis mandibular se presenta clínicamente con dolor a nivel de la
mandíbula, entumecimiento, disconfort acompañado por una infección local.
Otros efectos adversos evidenciados durante la terapia con bifosfonatos incluyen
la fatiga, anemia, síntomas tipo influenza, disnea.
Bifosfonatos - Eventos adversos
El raloxifeno es un derivado del benzotiofeno no esteroideo.
Puede clasificarse como un fármaco modulador selectivo de los receptores
estrogénicos (MSRE) de segunda generación.
El raloxifeno ha sido aprobado para la prevención y tratamiento de la
osteoporosis postmenopáusica. La disminución de los niveles de estrógenos
durante la menopausia genera un incremento de la resorción ósea, pérdida de
hueso y aumento del riesgo de fracturas óseas. Se ha observado que la terapia
con raloxifeno genera una disminución en forma significativa del riesgo de
fracturas vertebrales osteoporóticas, pero no de fracturas de cadera.
Raloxifeno
Raloxifeno – Mecanismo de acción
El raloxifeno al ser un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (MSRE)
tiene actividad agonista o antagonista sobre los tejidos que responden al
estrógeno.
El raloxifeno actúa como un agonista estrogénico en el hueso e hígado y como un
agonista parcial sobre el metabolismo del colesterol, la mama y útero. El raloxifeno
se une en forma selectiva a los receptores estrogénicos que inducen la
transcripción genética en células óseas, aumentando la actividad osteoblástica
y reduciendo la actividad osteoclástica. Ambos efectos farmacológicos del
raloxifeno son dependientes de la dosis administrada.
El raloxifeno tiene actividad agonista sobre los receptores estrogénicos del sistema
cardiovascular y una actividad antagonista sobre el tejido mamario y uterino. Este
efecto antiestrogénico en la mama genera una reducción de hasta el 84% del
riesgo de desarrollo de cáncer de mama estrógeno dependiente. Otros efectos
farmacológicos del raloxifeno incluyen la reducción de las concentraciones séricas
del colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c).
El raloxifeno produce diversos efectos terapéuticos sobre el metabolismo cálcico.
Dentro de ellos se destacan:
la reducción de la incidencia de fracturas vertebrales
incremento significativo de la densidad mineral ósea (DMO) de la cadera y la
columna vertebral
reducción de la resorción ósea
la instauración de un balance positivo de calcio debido a la disminución de las
perdidas urinarias del ion
La reducción de la resorción ósea producida por el raloxifeno se evidencia a través
de la disminución de los marcadores de recambio óseo en suero y orina, el aumento
de la DMO y reducción de la incidencia de fracturas, principalmente vertebrales. Se
ha observado que una dosis de 60 mg/día de raloxifeno produce efectos
favorables sobre la densidad mineral ósea total en forma similar a los generados
por los estrógenos conjugados con medroxiprogesterona.
Raloxifeno – Acciones farmacológicas
Con respecto a los efectos sobre el metabolismo lipídico y el riesgo cardiovascular,
el raloxifeno genera una disminución significativa de los niveles plasmáticos del
colesterol total (3 a 6%) y en el colesterol LDL (4 a 10%). También se observó una
reducción de los niveles de fibrinógeno (6.71%).
Los estudios clínicos demostraron que durante un tratamiento con raloxifeno con
una duración de 8 años no se modifico la incidencia de eventos cardiovasculares
(infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, ictus) en comparación con los
pacientes que recibían placebo.
Cabe destacar que al aumento del riesgo de desarrollo de episodios de
tromboembolismo venoso durante el terapia con raloxifeno, especialmente en los
primeros 4 meses de tratamiento.
Raloxifeno – Acciones farmacológicas
El raloxifeno de administra por vía oral, absorbiéndose rápidamente el 60% de la
dosis. Presenta una amplia metabolización hepática por glucuronidación, por lo
que su biodisponibilidad se reduce al 2% de la dosis inicial. La biodisponibilidad
aumenta luego de la administración junto a comidas ricas en grasas.
La vida media es de aproximadamente 28 horas.
Se distribuye extensamente en el organismo.
Presenta un amplio volumen de distribución que no depende de la dosis
administrada.
Su metabolismo se efectúa en el hígado a través de glucuronización y por
circulación enterohepática sin utilizar la vía del citocromo P450. Los conjugados
glucuronizados del raloxifeno incluyen al raloxifeno-4-glucuronido, raloxifeno-6-
glucurónido y raloxifeno-6,4´-diglucurónido.
Tanto el raloxifeno como sus metabolitos glucurónicos circulan unidos a proteínas
plasmáticas (95%), principalmente albumina y alfa-1 glicoproteína ácida, sin
competir con la proteína transportadora de los esteroides sexuales.
La mayor parte de la droga se elimina en heces
Raloxifeno – Farmacocinética
Los efectos adversos más observados durante el tratamiento con raloxifeno
incluyen episodios tromboembólicos venosos (frecuencia menor de 1%), cefaleas,
vasodilatación (episodios de sofocos) que constituye una causa común de
suspensión del tratamiento, aumento de la tensión arterial, edema periférico,
síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia), rash
cutáneo, calambres en las piernas, molestias mamarias y síndrome gripal.
Las principales contraindicaciones del uso de raloxifeno son el embarazo,
antecedentes de tromboembolismo, hipersensibilidad a la droga, alteraciones de la
función renal y hepática.
El raloxifeno esta indicado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis en
mujeres postmenopáusicas.
La dosis recomendada es 60 mg de clorhidrato de raloxifeno por día por vía oral. En
caso de pacientes que tengan una dieta baja en calcio, se recomienda la
suplementación con calcio y vitamina D.
Raloxifeno
Parathormona / Hormona paratiroidea
La parathormona u hormona paratiroidea (PTH) es un polipéptido de 84
aminoácidos que proviene de un precursor producido por el gen específico de la
célula paratiroidea, denominada hormona preproparatiroidea que posteriormente se
convierte en la prohormona de 90 aminoácidos.
En condiciones fisiológicas normales, la hormona paratiroidea intacta constituye tan
sólo el 5-30% de las formas circulantes de la molécula, mientras que el 70-95% está
presente como fragmentos carboxi terminales. Después de una administración
subcutánea de hormona paratiroidea recombinante, los fragmentos carboxi
terminales son aproximadamente el 60-90% de las formas circulantes de la molécula.
La disminución del calcio iónico en el plasma es el principal estímulo específico para
la secreción de la hormona paratiroidea. La parathormona actúa para restaurar
nuevamente la homeostasis del calcio en sangre y, por lo tanto, eleva el nivel de
calcio plasmático. Otros reguladores indirectos de la secreción de la hormona
paratiroidea son los niveles sanguíneos de fosfato (al alterar el grado en el que el
calcio forma complejos) y el pH (uniéndose a la albumina).
Parathormona / Hormona paratiroidea
La liberación de la parathormona es estimulada por la acción de los fármacos
agonistas de los receptores β-adrenérgicos, la dopamina (vía activación de los
receptores D1), las prostaglandinas y la histamina luego de la activación del AMPc
en la célula paratiroidea.
La hormona paratiroidea es el principal regulador de la homeostasis del calcio
sérico. La administración en forma intermitente de parathormona promueve el
crecimiento del hueso.
La hormona paratiroidea humana recombinante (PTHr) es idéntica al polipéptido
natural de 84 aminoácidos. Es elaborada utilizando una cepa de Escherichia coli
modificada mediante tecnología de ADN recombinante. La PTH se une a
receptores específicos de membrana asociados a proteínas G, las cuales activan la
enzima adenilato-ciclasa (AC) iniciándose una cascada de fosforilaciones
intracelulares.
La función principal de la parathormona es controlar la hipocalcemia liberando
calcio desde el hueso, conservando calcio en el riñón, aumentando la absorción de
calcio en el intestino por medio de acción de la vitamina D3 y reduciendo los
niveles de fosfatos de la sangre.
La parathormona actúa a nivel del hueso y el riñón:
En el hueso, la parathormona aumenta la liberación de calcio y fosfato al líquido
extracelular a través de la acción de los osteoclastos, cuyo estímulo se llevaría a cabo
indirectamente a través de los osteoblastos
A nivel renal, la parathormona aumenta la reabsorción de calcio y magnesio en el
túbulo contorneado distal y facilita la eliminación de fosfato y bicarbonato por inhibir
su reabsorción en el túbulo contorneado proximal
Parathormona – Acciones farmacológicas
La fosfaturia asegura que una mayor liberación de fosfato desde el hueso hasta la
sangre no genere una hiperfosfatemia y, por lo tanto, reduzca el calcio iónico.
Además, la PTH activa directamente la enzima 25-OH,1a-hidroxilasa que convierte
el principal metabolito circulante de la vitamina D3, el 25-OH-D3, en su principal
metabolito activo, la 1,25(OH)2D3. La vitamina D3 actúa a nivel intestinal
facilitando la absorción de calcio y en el hueso para permitir su resorción.
Luego de la administración subcutánea de 100 μg de PTHr, aumentan
gradualmente las concentraciones del calcio sérico total y alcanzan la
concentración máxima en aproximadamente 6 a 8 horas después de la
administración. En general, las concentraciones de calcio sérico regresan al nivel
basal 24 horas después de la administración de la hormona.
Las elevaciones transitorias de las concentraciones de hormona paratiroidea
después de la inyección subcutánea estimulan la formación de nuevo hueso en
las superficies óseas trabecular y cortical (perióstica y/o endóstica) a través de la
estimulación de la actividad de los osteoblastos sobre la actividad osteoclástica.
Parathormona – Acciones farmacológicas
La administración subcutánea de 100 microgramos (μg) de hormona paratiroidea
genera un incremento rápido de las concentraciones plasmáticas de la hormona.
La biodisponibilidad absoluta es del 55%.
La vida media promedio de la parathormona es de aproximadamente 1,5 horas.
La hormona paratiroidea se metaboliza en el hígado y en menor medida en el
riñón.
La hormona paratiroidea no se excreta en su forma intacta.
Parathormona - Farmacocinética
• Los efectos adversos más comunes son las nauseas, cefaleas, mareos e
hipercalcemia leve y transitoria.
• La dosis recomendada de PTHr es de 100 microgramos administrada una vez al
día por vía subcutánea (inyección subcutánea en el abdomen). Los pacientes
pueden recibir suplemento de calcio y vitamina D en los casos que el aporte de la
dieta sea insuficiente. El tratamiento continuo con PTHr se debe realizar hasta un
máximo de 24 meses.
• La indicación terapéutica de la PTHr es el tratamiento de la osteoporosis severa
en las pacientes postmenopáusicas con alto riesgo de fracturas óseas.
• Las contraindicaciones del tratamiento con PTHr son los siguientes:
Hipersensibilidad a la hormona paratiroidea.
Pacientes que han recibido previamente radioterapia ósea
Hipercalcemia preexistente y otras alteraciones en el metabolismo del fosfocálcico
Pacientes con osteopatías metabólicas diferentes a la osteoporosis primaria (incluyendo hiperparatiroidismo y
enfermedad de Paget)
Insuficiencia renal severa e insuficiencia hepática severa
Parathormona / Hormona paratiroidea
El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano. Fue aprobado para el
tratamiento de la osteoporosis en las mujeres postmenopáusicas con un elevado
riesgo de fracturas óseas.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano de la subclase IgG2. Está
compuesto por 2 cadenas livianas y 2 cadenas pesadas, cada una de ellas con 215
y 448 aminoácidos, respectivamente. Como todos los anticuerpos monoclonales,
el denosumab se une con gran afinidad y especificidad a una molécula
denominada RANKL, una citoquina miembro de la familia de ligandos del factor
de necrosis tumoral (TNF).
El factor nuclear activador del receptor K, conocido como RANK (receptor-activator
of nuclear factor K), es el principal factor estimulante de la maduración,
proliferación y fusión de los preosteoclastos, como así también, mantiene la
actividad de los osteoclastos maduros y asegura su sobrevida.
Denosumab
El denosumab se une con gran afinidad y especificidad al receptor RANK en la
membrana del osteoclasto previniendo de esta manera su interacción con el
RANK. Este hecho provoca la inhibición de la diferenciación, activación y sobrevida
de los osteoclastos. La consecuencia clínica es el incremento de la formación de
hueso por sobre la resorción ósea, incrementando la masa ósea y reduciendo el
riesgo de fracturas.
La actividad farmacológica del denosumab se demuestra mediante la reducción
de los marcadores de resorción ósea: telopéptido N urinario y el telopéptido N
sérico a las 12 y 24 horas posteriores de la administración de la droga,
respectivamente.
La terapia con denosumab genera una reducción rápida de la tasa de recambio
óseo y un aumento significativo de la densidad mineral ósea.
Denosumab
El denosumab se administra por vía subcutánea.
La vida media de eliminación es de aproximadamente 26 días.
El denosumab presenta una farmacocinética no lineal y dosis dependiente, con un
clearence menor a las concentraciones o dosis más altas de la droga.
Dado que el denosumab está formado únicamente por aminoácidos y
carbohidratos, como es el caso de las inmunoglobulinas naturales, no se elimina
por metabolismo hepático ni por excreción renal. Existen dos mecanismos de
eliminación del denosumab del organismo: una vía de eliminación saturable
mediada por células diana del fármaco y un catabolismo mediado por células del
sistema reticuloendotelial que genera pequeños péptidos y aminoácidos simples
(mecanismo de eliminación común con otras inmunoglobulinas).
Cabe destacar que no existe la necesidad de ajustar la dosis de denosumab en los
pacientes que presentan un deterioro marcado de la función renal (insuficiencia
renal).
Denosumab
Los efectos adversos más frecuentes durante la terapia con denosumab incluyen
la infección urinaria, infección del tracto respiratorio superior, constipación, rash
cutáneo, dolor en las extremidades, neuralgia del nervio ciático y cataratas.
Dentro de los efectos adversos raros se destacan la hipocalcemia, celulitis y la
osteonecrosis del hueso maxilar.
Las indicaciones terapéuticas del denosumab son:
tratamiento de la osteoporosis en las mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado
de fracturas
tratamiento de la perdida ósea asociada a ablación hormonal en hombres con
diagnóstico de cáncer de próstata con riesgo elevado de fracturas óseas
El denosumab se administra a través de una inyección subcutánea (60 mg) una
vez cada 6 meses en el muslo, abdomen o parte posterior del brazo. Durante el
tratamiento con denosumab es importante la suplementación de los pacientes
con calcio y vitamina D.
Denosumab
![6.) METABOLISMO DE GLUCIDOS 2014 NUTRICION[1].ppt](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/55cf8ed7550346703b963374/6-metabolismo-de-glucidos-2014-nutricion1ppt.jpg)
