ARITMIILE CARDIACE

DATE ELECTROFIZIOLOGICE

• Miocardul de lucru– Rol contractil– Primeşte influxul de la ţesutul specific

• Miocardul excito-conductor– Formează şi conduce excitaţia– Potenţialul diastolic creşte progresiv până la

valoarea prag care declanşează depolarizarea

POTENTIALUL DE ACTIUNE A NODULUI SINUSAL

POTENŢIALUL DE ACŢIUNE MONOFAZIC

• Faza 0 = depolarizare rapidă prin intrarea masivă a Na în celulă prin canalul rapid

• Faza 1 = repolarizarea iniţială rapidă prin inactivarea canalului rapid de Na

• Faza 2 = repolarizarea lentă prin deschiderea canalului lent Na-Ca

• Faza 3 = repolarizarea rapidă finală cu ieşiea K din celulă

• Faza 4 = potenţialul de repaus – pompa electrogenă activă determină ieşirea Na-Ca şi intrarea K

MECANISME

• Tulburări în generarea impulsului– Automatism normal deprimat sau amplificat– Automatism anormal prin accelerare – uzurpă

funcţia de pace-maker dar pot fi blocate prin stimulare overdrive

– Automatism declanşat post-depolarizare• Precoce (în timpul repolarizării• Tardiv (în timpul PR)

– Parasistolie

MECANISME

• Tulburări în conducerea impulsului– Blocare– Reintrare:

• Prin reflexie simplă (ExS)

• Prin reflexie repetată (TPSV/TPV)

– Reflectare– Conducere ascunsă

DIAGNOSTIC

• Prezumţia clinică:– Palpitaţii– Acuze determinate de DC

• Ameţeli, sincope

• Crize anginoase

– Acuze determinate de staza retrogradă – IC dreaptă

DIAGNOSTIC

• Date clinice– Fondul pe care survine sau cord indemn– Modul de instalare – brusc sau insidios

Confirmare paraclinică- EKG- ABPM- Explorări EKG speciale

CÂND SPITALIZĂM?

• Aritmie pe fond de cardiopatie preexistentă, cu alterarea patentă a funcţiei VS (CMD, IMA)

• Aritmie rău tolerată: angor, EPA, hipoTA, sincopă, şoc cardiogen

• Aritmie ventriculară (exceptând ExS V fără risc)• Aritmie provocată de droguri antiaritmice• IMA recent

ARSENALUL TERAPEUTIC

• Medicaţia antiaritmică

• Metodele electrice

• Metodele chirurgicale

MEDICATIA ANTIARITMICA

MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ

• CLASA I = stabilizatoare de membrană – inhibă depolarizarea prin inhibiţia canalului rapid de Na

• În funcţie de acţiunea asupra PAM:– Ia – alungesc PA– Ib – scurtează PA– Ic – nu influenţează PA

SUBCLASA Ia

• Chinidina• Procainamida• Ajmalina• Disopiramida

Sunt eficiente în special pe fond tahicardic

Risc proaritmogen şi depresie miocardică

• Tahiaritmii SV: TPSV, FbA, FlA

• Exs A şi V• TPV

SUBCLASA Ib

• Xilocaină• Mexiletin• Fenitoină (în special

în intoxicaţia digitalică)

• Sunt eficiente EXCLUSIV pe etajul ventricular

LIDOCAINA (xilina)

• Drogul de elecţie în tratamentul de urgenţă i.v. al aritmiilor V (mai ales în IMA-deprimă minim miocardul)

• TPSV cu complexe deformate din WPW

• Adm: piv, 0.5-2 mg/kgc/h (max 2000 mg/zi)

• R.a.: hipoTA, depresie respiratorie

MEXILETIN

• Aceleaşi indicaţii ca şi xilina, dar adm. p.o.

• Tulburări de ritm V refractare la xilină

• Adm: p.o. 200 mg x 3/zi

SUBCLASA Ic

• Propafenona• Flecainida • Encainida

• Aritmii V majore• Aritmii SV

PROPAFENONA (rythmonorm)

• Aritmii A şi V, inclusiv TPSV din WPW

• Se poate asocia cu Chinidina

• Adm: p.o. 150 mg x 3-4/zi

• E.a. minime

CLASA II = beta-blocante

automatismul NS conducerea A-V • Deprimă

automatismul• Efect anti-aritmic

indirect prin efect anti-ischemic

• Toate tulburările de ritm, SV şi V care recunosc un mecanism adrenergic

• Profilactic, în IMA – ar reduce riscul morţii subite

CLASA III – kalium blocante (faza 3)

• Amiodaronă• Bretilium (IIIa)• Ibutilida• Sotalol – combină

proprietăţile claselor II şi III (IIIb)

• Deprimă conducerea A-V (alungesc repolarizarea şi QT)

• Aritmii prin reintrare la nivel SV şi V

AMIODARONA

• Tahiaritmii A şi V rezistente la alte droguri antiaritmice sau recurente

• Tahiaritmiile din WPW• Adm: 600 mg/zi (doza de încărcare), apoi 200 mg/zi• Contraindicaţii: bradiaritmii, SSS, asocierea cu beta-blocantele• R.a.:

– BAV– Disfuncţii tiroidiene– Pneumopatie fibrozantă– Leziuni corneene– Leziuni hepatice

SOTALOL

• Combină efectele claselor II şi III• TPV sau ExV pe fond tahicardic• TPSV sau ExSV pe fond tahicardic• FlA/FbA• AP, CMHO, HTA hipertiroidie = de elecţie,

chiar şi în absenţa aritmiilor! Sevrajul brusc poate induce fen. de reboundC.I. ca la beta blocante

CLASA IV – calcium blocante – faza 4

• Verapamil• Diltiazem

• Deprimă automatismul sinusal, conducerea A-V şi contractilitatea

• Aritmii SV prin reintrare

VERAPAMIL

• TPSV prin reintrare, TPSV din WPW

• FlA/FbA cu frecvenţă mare

• R.a: hipoTA, deprimare miocardică, bradicardie sinusală, BAV

• C.i: SSS, BAV de grad înalt

ANTIAIRTMICE NECLASATE

• Adenozina – tulburarări de ritm SV

• Digoxin

• Sulfat de magneziu – torsada vârfurilor

TERAPIA ELECTRICĂ

• Electroconversia = depolarizarea globală a cordului printr-un electroşoc care reduce la 0 potenţialul electric, permiţând NS să reia comanda

• Indicaţii: tahiaritmiile care produc deteriorare hemodinamică sau insuf.circ.cerebrală sau coronariană şi nu răspund prompt la tratamentul medicamentos

TERAPIA ELECTRICĂ

• Pregătirea pacienţilor– Sevraj digitalic– Anticoagulant 10-14 zile anterior la pacienţii

cu risc embolic mare

• Oxigenoterapie

• Anestezie cu diazepam

ELECTROSTIMULAREA CARDIACĂ

• INDICAŢII– Bradiaritmiile simptomatice sau cu FC foarte

joasă– Tahiaritmii – ES overdrive temporară sau

permanentă

• TIPURI DE ELCTROSTIMULAtoare– Monocamerale– Bicamerale – Defibrilatorul automatic implantabil

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Electroablaţia endocavitară prin cateter

• Tratamentul chirurgical– Ablaţia căii accesorii în WPW

FORME CLINICE

TAHICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARA

• Etiologie– Copil şi tânăr: cardiopatii congenitale, sdr. WPW, miocardite– Adult şi vârstnic: CIC, CMD, intoxicaţiile prin abuz de cafea,

alcool, chirurgia cardiacă

• Clinic şi EKG:– Perfecta regularitate– Debut şi sfârşit brusc spontan sau la manevrele vagale– Complexe QRS perfect normale şi regulate

TAHICARDIA PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ

TRATAMENT

• A. Manevre vagale• B. Linia I

– Adenozină i.v. rapid– Verapamil i.v.

• C. Linia II– Propafenonă – Amiodaronă – Beta-blocant– Digoxin

• D. Şoc electric extern, 200-400 J• E. Prevenirea recurenţei

TRATAMENTUL TPSV DIN WPW

• Manevre vagale• Antiaritmice

– Flecainidă– Propafenonă– Amiodaronă

• Electroconversia/ablaţia căii accesorii• Prevenirea recurenţei• Contraindicate:

– Digoxin– Calciumblocante

FLUTTER ATRIAL

• Tahiaritmie SV cu frecvenţa atrială = 300/min şi ritm V regulat sau neregulat în raport cu tipul şi gradul blocului A-V, având ca mecanism un circuit de reintrare intraAD

• Are aproape întotdeauna un fond patologic preexistent

• Factori declanşatori:– Efort excesiv, stress

– Exces de cafea, alcool, tutun

TRATAMENT

• OBIECTIVE– Conversie în RS– Bradicardizare pentru ameliorare hemodinamică

• TRATAMENTUL CAUZAL – poate rezolva aritmia

REZOLVAREA ACCESULUI TAHIARITMIC

• Electroconversie sincronizată – de elecţie, de obicei necesită energii joase (25-50 J)

• Verapamil

• Amiodaronă

• Propafenonă

• Sotalol• De rezervă: Dogoxin – sensibilizează miocardul

PREVENIREA RECIDIVEI

• Digitalizare cronică – în caz de IC• De obicei se continuă cu medicamentul care a

determinat rezolvarea accesului aritmic• Ablaţia fasciculului Hiss ± implantare de pace maker

FIBRILAŢIA ATRIALĂ• Tahiaritmie SV caracterizată printr-o depolarizare dezorganizată, anarhică şi

parcelară (contracţii vermiculare 400-600/min) a miocardului A şi pierderea eficienţei mecanice A, cu transmitere neregulată doar a unei părţi din excitaţiile A la V

• În marea majoritate a cazurilor survine pe cord afectat anterior

FIBRILAŢIE ATRIALĂ

TRATAMENT

• Obiective:– Conversie în ritm sinusal + prevenirea

recidivei– Bradicardizare pentru ameliorare

hemodinamică– Prevenirea emboliilor

• Tratamentul cauzal

TRATAMENT

• Debut brusc + fen. de IC SEE cu energii mari (100-200 J)

• Debut brusc fără IC bradicardizare prin digitalizare ± beta-blocant

• Conversia chimică:– Amiodaronă– Propafenonă – Sotalol – Verapamil ! Tratament anticoagulant

TRATAMENT

• În caz de eşec al conversiei în RS bradicardizare cu:– Digoxin– Betablocant– Amiodaronă– Verapamil – Ablaţie hissiană + implantare de pace maker– Tratament de întreţinere

EXTRASISTOLIA VENTRICULARĂ

• CLASIFICAREA LOWN– Gr.0 – fără ExS V– Gr. 1 - < 2 ExS V/min– Gr. 2 - 2 ExS V/min– Gr. 3 – ExS v polimorfe– Gr. 4 – ExS V cuplate (bigeminism)– Gr. 5 – scurt lambou de TPV– Gr. 6 – ExS V cu fenomen R/T! Se tratează grupele 3-6

BIGEMINISM VENTRICULAR

EXTRASISTOLE VENTRICULARE POLIMORFE

TRATAMENT

• Xilină i.v.

• Mexiletin

• Propafenonă

• Sotalol

• Amiodaronă (FEj < 40%)

• Carvedilol, Bisoprolol (FEj < 40%)

TAHICARDIA PAROXISTICĂ VENTRICULARĂ

• Succesiune de 3 ExS V cu o frecvenţă de > 100/min; dacă durează peste 30 sec sau produce hipoTA cu tulburări de debit cerebral/coronarian = TPV susţinută

• Identificarea fondului patologic preexistent

TAHICARDIE PAROXISTICĂ VENTRICULARĂ

TRATAMENT

• În absenţa alterării hemodinamice– Xilină – Amiodaronă – Mexiletin

• Cu alterare hemodinamică– SEE cu energii progresive (200-360 J)– ESV overdrive (mai ales pe cord digitalizat)– + corecţia factorilor favorizanţi– Fulguraţia şi tratamentul chirurgical! Prevenirea recidivei

TORSADA VÂRFURILOR

• Tahiaritmie V aflată la limita dintre TPV şi FlV, în care complexele QRS ondulează în jurul liniei izoelectrice

• Urgenţă extremă

TORSADA VÂRFURILOR

TRATAMENT

• Oprirea factorului favorizant şi corecţia eventualului deficit electrolitic– MgSO4– KCl

• Creşterea FC în caz de bradicardie sau BAV gr. III– Isoprenalină – Dopamină

• SEE• Profilaxia recidivelor

– Propafenonă

FLUTTER VENTRICULAR

• Tahiaritmie V foarte rapidă (> 250/min) monomorfă, regulată (ECG cu aspect de “dinţi de fierăstrău)

• Urgenţă extremă– Lovitură de pumn precordială– SEE cu energii mici– Xilină

FLUTTER VENTRICULAR

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ

• Depolarizare ventriculară anarhică, fără activitate mecanică stop cardiac

• Tratament– Resuscitare (ABC)

FIBRILAŢIE VENTRICULARĂ

BRADIARITMII

BLOC A-V GR.Itratament etiologic

BLOC A-V GR.II tip MOBITZ Itratament etiologic

BLOC A-V GRAD II tip MOBITZ IIBLOC A-V GRAD III (TOTAL)

TRATAMENT

• Când sunt simptomatice:– Sincopă – sdr. Adam-Stokes– IC– AP refractară la nitriţi– Insuficienţă circulatorie cerebrală

TRATAMENT

• Electrostimularea– Permanentă– temporară

• Tratament medicamentos– Atropină– Isoprenalină