Upload
geanina-iurascu
View
65
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Tahicardia si bradicardia
Citation preview
DATE ELECTROFIZIOLOGICE
• Miocardul de lucru– Rol contractil– Primeşte influxul de la ţesutul specific
• Miocardul excito-conductor– Formează şi conduce excitaţia– Potenţialul diastolic creşte progresiv până la
valoarea prag care declanşează depolarizarea
POTENTIALUL DE ACTIUNE A NODULUI SINUSAL
POTENŢIALUL DE ACŢIUNE MONOFAZIC
• Faza 0 = depolarizare rapidă prin intrarea masivă a Na în celulă prin canalul rapid
• Faza 1 = repolarizarea iniţială rapidă prin inactivarea canalului rapid de Na
• Faza 2 = repolarizarea lentă prin deschiderea canalului lent Na-Ca
• Faza 3 = repolarizarea rapidă finală cu ieşiea K din celulă
• Faza 4 = potenţialul de repaus – pompa electrogenă activă determină ieşirea Na-Ca şi intrarea K
MECANISME
• Tulburări în generarea impulsului– Automatism normal deprimat sau amplificat– Automatism anormal prin accelerare – uzurpă
funcţia de pace-maker dar pot fi blocate prin stimulare overdrive
– Automatism declanşat post-depolarizare• Precoce (în timpul repolarizării• Tardiv (în timpul PR)
– Parasistolie
MECANISME
• Tulburări în conducerea impulsului– Blocare– Reintrare:
• Prin reflexie simplă (ExS)
• Prin reflexie repetată (TPSV/TPV)
– Reflectare– Conducere ascunsă
DIAGNOSTIC
• Prezumţia clinică:– Palpitaţii– Acuze determinate de DC
• Ameţeli, sincope
• Crize anginoase
– Acuze determinate de staza retrogradă – IC dreaptă
DIAGNOSTIC
• Date clinice– Fondul pe care survine sau cord indemn– Modul de instalare – brusc sau insidios
Confirmare paraclinică- EKG- ABPM- Explorări EKG speciale
CÂND SPITALIZĂM?
• Aritmie pe fond de cardiopatie preexistentă, cu alterarea patentă a funcţiei VS (CMD, IMA)
• Aritmie rău tolerată: angor, EPA, hipoTA, sincopă, şoc cardiogen
• Aritmie ventriculară (exceptând ExS V fără risc)• Aritmie provocată de droguri antiaritmice• IMA recent
ARSENALUL TERAPEUTIC
• Medicaţia antiaritmică
• Metodele electrice
• Metodele chirurgicale
MEDICATIA ANTIARITMICA
MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
• CLASA I = stabilizatoare de membrană – inhibă depolarizarea prin inhibiţia canalului rapid de Na
• În funcţie de acţiunea asupra PAM:– Ia – alungesc PA– Ib – scurtează PA– Ic – nu influenţează PA
SUBCLASA Ia
• Chinidina• Procainamida• Ajmalina• Disopiramida
Sunt eficiente în special pe fond tahicardic
Risc proaritmogen şi depresie miocardică
• Tahiaritmii SV: TPSV, FbA, FlA
• Exs A şi V• TPV
SUBCLASA Ib
• Xilocaină• Mexiletin• Fenitoină (în special
în intoxicaţia digitalică)
• Sunt eficiente EXCLUSIV pe etajul ventricular
LIDOCAINA (xilina)
• Drogul de elecţie în tratamentul de urgenţă i.v. al aritmiilor V (mai ales în IMA-deprimă minim miocardul)
• TPSV cu complexe deformate din WPW
• Adm: piv, 0.5-2 mg/kgc/h (max 2000 mg/zi)
• R.a.: hipoTA, depresie respiratorie
MEXILETIN
• Aceleaşi indicaţii ca şi xilina, dar adm. p.o.
• Tulburări de ritm V refractare la xilină
• Adm: p.o. 200 mg x 3/zi
SUBCLASA Ic
• Propafenona• Flecainida • Encainida
• Aritmii V majore• Aritmii SV
PROPAFENONA (rythmonorm)
• Aritmii A şi V, inclusiv TPSV din WPW
• Se poate asocia cu Chinidina
• Adm: p.o. 150 mg x 3-4/zi
• E.a. minime
CLASA II = beta-blocante
automatismul NS conducerea A-V • Deprimă
automatismul• Efect anti-aritmic
indirect prin efect anti-ischemic
• Toate tulburările de ritm, SV şi V care recunosc un mecanism adrenergic
• Profilactic, în IMA – ar reduce riscul morţii subite
CLASA III – kalium blocante (faza 3)
• Amiodaronă• Bretilium (IIIa)• Ibutilida• Sotalol – combină
proprietăţile claselor II şi III (IIIb)
• Deprimă conducerea A-V (alungesc repolarizarea şi QT)
• Aritmii prin reintrare la nivel SV şi V
AMIODARONA
• Tahiaritmii A şi V rezistente la alte droguri antiaritmice sau recurente
• Tahiaritmiile din WPW• Adm: 600 mg/zi (doza de încărcare), apoi 200 mg/zi• Contraindicaţii: bradiaritmii, SSS, asocierea cu beta-blocantele• R.a.:
– BAV– Disfuncţii tiroidiene– Pneumopatie fibrozantă– Leziuni corneene– Leziuni hepatice
SOTALOL
• Combină efectele claselor II şi III• TPV sau ExV pe fond tahicardic• TPSV sau ExSV pe fond tahicardic• FlA/FbA• AP, CMHO, HTA hipertiroidie = de elecţie,
chiar şi în absenţa aritmiilor! Sevrajul brusc poate induce fen. de reboundC.I. ca la beta blocante
CLASA IV – calcium blocante – faza 4
• Verapamil• Diltiazem
• Deprimă automatismul sinusal, conducerea A-V şi contractilitatea
• Aritmii SV prin reintrare
VERAPAMIL
• TPSV prin reintrare, TPSV din WPW
• FlA/FbA cu frecvenţă mare
• R.a: hipoTA, deprimare miocardică, bradicardie sinusală, BAV
• C.i: SSS, BAV de grad înalt
ANTIAIRTMICE NECLASATE
• Adenozina – tulburarări de ritm SV
• Digoxin
• Sulfat de magneziu – torsada vârfurilor
TERAPIA ELECTRICĂ
• Electroconversia = depolarizarea globală a cordului printr-un electroşoc care reduce la 0 potenţialul electric, permiţând NS să reia comanda
• Indicaţii: tahiaritmiile care produc deteriorare hemodinamică sau insuf.circ.cerebrală sau coronariană şi nu răspund prompt la tratamentul medicamentos
TERAPIA ELECTRICĂ
• Pregătirea pacienţilor– Sevraj digitalic– Anticoagulant 10-14 zile anterior la pacienţii
cu risc embolic mare
• Oxigenoterapie
• Anestezie cu diazepam
ELECTROSTIMULAREA CARDIACĂ
• INDICAŢII– Bradiaritmiile simptomatice sau cu FC foarte
joasă– Tahiaritmii – ES overdrive temporară sau
permanentă
• TIPURI DE ELCTROSTIMULAtoare– Monocamerale– Bicamerale – Defibrilatorul automatic implantabil
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Electroablaţia endocavitară prin cateter
• Tratamentul chirurgical– Ablaţia căii accesorii în WPW
FORME CLINICE
TAHICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARA
• Etiologie– Copil şi tânăr: cardiopatii congenitale, sdr. WPW, miocardite– Adult şi vârstnic: CIC, CMD, intoxicaţiile prin abuz de cafea,
alcool, chirurgia cardiacă
• Clinic şi EKG:– Perfecta regularitate– Debut şi sfârşit brusc spontan sau la manevrele vagale– Complexe QRS perfect normale şi regulate
TAHICARDIA PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ
TRATAMENT
• A. Manevre vagale• B. Linia I
– Adenozină i.v. rapid– Verapamil i.v.
• C. Linia II– Propafenonă – Amiodaronă – Beta-blocant– Digoxin
• D. Şoc electric extern, 200-400 J• E. Prevenirea recurenţei
TRATAMENTUL TPSV DIN WPW
• Manevre vagale• Antiaritmice
– Flecainidă– Propafenonă– Amiodaronă
• Electroconversia/ablaţia căii accesorii• Prevenirea recurenţei• Contraindicate:
– Digoxin– Calciumblocante
FLUTTER ATRIAL
• Tahiaritmie SV cu frecvenţa atrială = 300/min şi ritm V regulat sau neregulat în raport cu tipul şi gradul blocului A-V, având ca mecanism un circuit de reintrare intraAD
• Are aproape întotdeauna un fond patologic preexistent
• Factori declanşatori:– Efort excesiv, stress
– Exces de cafea, alcool, tutun
TRATAMENT
• OBIECTIVE– Conversie în RS– Bradicardizare pentru ameliorare hemodinamică
• TRATAMENTUL CAUZAL – poate rezolva aritmia
REZOLVAREA ACCESULUI TAHIARITMIC
• Electroconversie sincronizată – de elecţie, de obicei necesită energii joase (25-50 J)
• Verapamil
• Amiodaronă
• Propafenonă
• Sotalol• De rezervă: Dogoxin – sensibilizează miocardul
PREVENIREA RECIDIVEI
• Digitalizare cronică – în caz de IC• De obicei se continuă cu medicamentul care a
determinat rezolvarea accesului aritmic• Ablaţia fasciculului Hiss ± implantare de pace maker
FIBRILAŢIA ATRIALĂ• Tahiaritmie SV caracterizată printr-o depolarizare dezorganizată, anarhică şi
parcelară (contracţii vermiculare 400-600/min) a miocardului A şi pierderea eficienţei mecanice A, cu transmitere neregulată doar a unei părţi din excitaţiile A la V
• În marea majoritate a cazurilor survine pe cord afectat anterior
FIBRILAŢIE ATRIALĂ
TRATAMENT
• Obiective:– Conversie în ritm sinusal + prevenirea
recidivei– Bradicardizare pentru ameliorare
hemodinamică– Prevenirea emboliilor
• Tratamentul cauzal
TRATAMENT
• Debut brusc + fen. de IC SEE cu energii mari (100-200 J)
• Debut brusc fără IC bradicardizare prin digitalizare ± beta-blocant
• Conversia chimică:– Amiodaronă– Propafenonă – Sotalol – Verapamil ! Tratament anticoagulant
TRATAMENT
• În caz de eşec al conversiei în RS bradicardizare cu:– Digoxin– Betablocant– Amiodaronă– Verapamil – Ablaţie hissiană + implantare de pace maker– Tratament de întreţinere
EXTRASISTOLIA VENTRICULARĂ
• CLASIFICAREA LOWN– Gr.0 – fără ExS V– Gr. 1 - < 2 ExS V/min– Gr. 2 - 2 ExS V/min– Gr. 3 – ExS v polimorfe– Gr. 4 – ExS V cuplate (bigeminism)– Gr. 5 – scurt lambou de TPV– Gr. 6 – ExS V cu fenomen R/T! Se tratează grupele 3-6
BIGEMINISM VENTRICULAR
EXTRASISTOLE VENTRICULARE POLIMORFE
TRATAMENT
• Xilină i.v.
• Mexiletin
• Propafenonă
• Sotalol
• Amiodaronă (FEj < 40%)
• Carvedilol, Bisoprolol (FEj < 40%)
TAHICARDIA PAROXISTICĂ VENTRICULARĂ
• Succesiune de 3 ExS V cu o frecvenţă de > 100/min; dacă durează peste 30 sec sau produce hipoTA cu tulburări de debit cerebral/coronarian = TPV susţinută
• Identificarea fondului patologic preexistent
TAHICARDIE PAROXISTICĂ VENTRICULARĂ
TRATAMENT
• În absenţa alterării hemodinamice– Xilină – Amiodaronă – Mexiletin
• Cu alterare hemodinamică– SEE cu energii progresive (200-360 J)– ESV overdrive (mai ales pe cord digitalizat)– + corecţia factorilor favorizanţi– Fulguraţia şi tratamentul chirurgical! Prevenirea recidivei
TORSADA VÂRFURILOR
• Tahiaritmie V aflată la limita dintre TPV şi FlV, în care complexele QRS ondulează în jurul liniei izoelectrice
• Urgenţă extremă
TORSADA VÂRFURILOR
TRATAMENT
• Oprirea factorului favorizant şi corecţia eventualului deficit electrolitic– MgSO4– KCl
• Creşterea FC în caz de bradicardie sau BAV gr. III– Isoprenalină – Dopamină
• SEE• Profilaxia recidivelor
– Propafenonă
FLUTTER VENTRICULAR
• Tahiaritmie V foarte rapidă (> 250/min) monomorfă, regulată (ECG cu aspect de “dinţi de fierăstrău)
• Urgenţă extremă– Lovitură de pumn precordială– SEE cu energii mici– Xilină
FLUTTER VENTRICULAR
FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ
• Depolarizare ventriculară anarhică, fără activitate mecanică stop cardiac
• Tratament– Resuscitare (ABC)
FIBRILAŢIE VENTRICULARĂ
BRADIARITMII
BLOC A-V GR.Itratament etiologic
BLOC A-V GR.II tip MOBITZ Itratament etiologic
BLOC A-V GRAD II tip MOBITZ IIBLOC A-V GRAD III (TOTAL)
TRATAMENT
• Când sunt simptomatice:– Sincopă – sdr. Adam-Stokes– IC– AP refractară la nitriţi– Insuficienţă circulatorie cerebrală
TRATAMENT
• Electrostimularea– Permanentă– temporară
• Tratament medicamentos– Atropină– Isoprenalină