of 107 /107
A A ntiaritmicele ntiaritmicele

C10-13 - Aritmiile

  • Upload
    atilam

  • View
    481

  • Download
    6

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: C10-13 - Aritmiile

AAntiaritmicelentiaritmicele

Page 2: C10-13 - Aritmiile

Generalitati (1)

Utilizate in suprimarea aritmiilor si prevenirea recurentei acestora

o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazandu-se pe propr. lor

electrofiziologice dar si pe actiunile lor sec

Actiunea lor antiaritmica este modulata, deseori de:

osubstratul patologic al aritmiilor

odiselectrolitemie

oasocieri medicamentoase

Clasificarea cea mai cunoscuta a antiaritmicelor: clasificarea Vaughan

Williams bazata pe actiunile electrofiziologice ale antiaritmicelor.

Page 3: C10-13 - Aritmiile

Clasificarea Vaughan Williams CLASA I

I A: Chinidina, Procainamida, Disopiramida

I B: Xilinã, Mexiletin, Fenitoin

I C: Propafenona, Flecainida, Encainida, Moricizina

CLASA II

Atenolol, Metoprol, Propranol, Esmolol

CLASA III

Amiodaronã, Sotalol, Tosilat de Bretilin, Ibutilide, Dofetilide, Azimilide

CLASA IV

Diltiazem, Verapamil

Ca anexa mentionam substante hiperpolarizante (Adenozina) si Digoxin

Page 4: C10-13 - Aritmiile

Clasa I: Stabilizatori de membrana / Blocanti ai canalelor rapide ptr. Na+

I A:I A:o viteza maximviteza maximaao deprimdeprimaa moderat faza 0 moderat faza 0o durata PAdurata PAo llaargesc QRS, alungesc QT rgesc QRS, alungesc QT

I B:I B:o deprimdeprimaa minim faza 0 minim faza 0o durata PAdurata PAo reduce minim viteza fazei 0reduce minim viteza fazei 0o nu modificnu modificaa QRS QRS

I C:I C:o reduce viteza fazei 0 marcat reduce viteza fazei 0 marcat o perioada refractarperioada refractaraa o durata QRS durata QRS

Page 5: C10-13 - Aritmiile

Clasa II: Betablocante

↑↑ durata PAdurata PA

↑ ↑ perioada refractarperioada refractaraa

antagonizeazantagonizeazaa efectele simpato-adrenergice efectele simpato-adrenergice

Page 6: C10-13 - Aritmiile

Clasa III: Blocante ale canalelor lente pentru K+

↑ ↑ durata PA marcatdurata PA marcat

↑ ↑ perioada refractarperioada refractaraa

durata QRS durata QRS ssi QTi QT

↑ ↑ durata repolarizdurata repolarizaariirii

Page 7: C10-13 - Aritmiile

Clasa IV: Blocante ale canalelor pentru Ca2+

inhibinhibaa canalele pentru canalele pentru CaCa2+2+

conducerea conducerea

aautomatismul fazei ↑ durata PAutomatismul fazei ↑ durata PA

Page 8: C10-13 - Aritmiile

Generalitati (2)Antiaritmicele actioneaza la nivelul:

o NSA

o miocardului A

o jonctiunii AV

o miocardului V

o cailor accesorii

NSA + miocardul A: clasa IA, Flecainida, Propafenona, BB, Amiodarona,

Sotalol, Ibutilide, Azimilide, Verapamil, Diltiazem

Jonctiunea AV: Procainamida, Disopiramida, Flecainamida, Propafenona,

BB, Amiodarona, Sotalol, Verapamil, Diltiazem, Adenozina, Digoxin

Miocardul V: clasa IA, IB, IC, III (Amiodarona, Sotalol) + în mai mica

masura, BB

Caile accesorii: Procainamida, Disopiramida, Propafenona, Amiodarona.

Page 9: C10-13 - Aritmiile

Efectele antiaritmicelor pe EKG

Clasa V-W PR QRS QT

IA

IB - -

IC

II - -

III

IV - -

Page 10: C10-13 - Aritmiile

Chinidinaantiaritmic de clasa IAdpv farmacocinetic se leagã de proteine plasmatice în proporţie de 75%se metabolizeazã hepaticse elimina renaltimp de înjumãtãţire: cca 8 hIndicatii: oconversia FiA + profilaxia recidivelor acesteiaoFlAotratamentul ExA + ExVRA:oalergice (idiosincrazice) la 1,3 % dintre cazurile grave, la câteva h după I doză caract. prin febrã, hTA, rash, purpurăoc-v prin alungirea QT ceea ce favorizeazã torsada vârfurilor în primele 3-4 zile, bradicardie, BSA, BAV; este de menţionat, de asemenea, un efect proaritmic + efectul vagolitic după I doză care poate det. FlA cu conducere 1/1oNeurologiceȘ diplopie, fotofobie, cinconism manifestat prin acufene cefalee, tulb. vizuale, confuzieoauditive: hipoacuzie, fosfeneosanguine: purpură trombocitopenică, anemie hemolitică. RA: potenţate de hK; dozele de încărcare utilizate pentru conversia FiA sunt de maximum 1,6 g/zi (8 tb/zi spaţiate la 1-2 ore). I dozã trebuie administratã cu atenţie datoritã posibilelor reacţii alergice. Nu se mai utilizeazã decât rar ca tratament de întreţinere (600-800 mg/zi), crescând mortalitatea la 1 an.

Page 11: C10-13 - Aritmiile

Xilina antiaritmic de clasa IBacţionează doar pe etajul V nu modifică QT efect inotrop (-) + proaritmogen slab rapid metabolizatã în ficat în comparaţie cu alte medicamente (propranolol,

cimetidinã) dupã adm. i.v. nivelul plasmatic terapeutic este atins în 2-5’

Indicaţii: o tratamentul ExV clasa III-V Lowno TVo FiV, în special cea de cauză ischemică

Se administrează doar i.v., bolus 1-1,5mg/kgc, apoi PIV 2-4mg/minut

RA:o fenomene neurologice ca dezorientare, confuzie, agitaţie, halucinaţii, convulsiio disritmii în boala de nod sinusal şi BAV de grad înalt, mai ales la cei cu

insuficienţã hepaticã doza trebuind sã fie redusã cu 50%, ca şi în cazul

asocierilor cu propanolol sau cimetidinã.

Page 12: C10-13 - Aritmiile

Mexiletinul antiaritmic de clasa IBanalog structural al Lidocaineise poate adm. i.v. sau per os este absorbit digestiv, atingând concentraţia plasmaticã maximã la 2-4 ore timp de înjumãtãţire: 7-9 ore se metabolizeazã hepatic se eliminã renalIndicaţii:

o ExVo TV

Dozele recomandate sunt: 1) oral: 600-800mg/zi, dupã o încãrcare prealabilã cu o primã dozã de 400 mg 2) i.v.: 100-250 mg în 4-10 minute continuatã cu o perfuzie de 0,5- mg/minut.

CI:o hTAo boala de nod sinusal sau binodalão insuficienţa hepaticã şi renalã severã

RA: o neurologice ca şi pentru Xilinão digestive (greaţã, icter, hepatitã toxicã)o disritmice (agravarea bolii de nod sinusal, a BAV)o trombocitopenie.

Page 13: C10-13 - Aritmiile

Propafenonaantiaritmic de clasa ICacţionează pe etajul A + Vare efect inotrop (-) semnificativ şi potenţial proaritmogen (ca şi Flecainida şi Encainida)acţiunea inotrop (-) se exercitã şi datoritã efectului ei betablocantmetabolizatã hepaticeliminatã digestiv + renalƎ subiecţi care au un deficit genetic al citocromului CYP2D6 care este implicat în metabolizarea Propafenonei, la aceştia drogul putând avea efecte toxice chiar la doze micitimpul de înjumãtãţire: în medie de 2,5 ore pentru cei cu metabolizare normalã; 17,2 ore la metabolizatorii lenţiIndicaţii:

o conversia şi profilaxia FiA şi FlAo profilaxia şi tratamentul aritmiilor V (ExV simptomatice)

Dozele pentru conversia FiA: 140 mg i.v. sau 600 mg p.o.; cele de întreţinere: 450-900 mg/zi (150 mg p.o. la 8 ore, doza putându-se creşte la 300 mg la 8 ore)ca şi Chinidina, ↑ pânã la dublu concentraţia Digoxinului la adm. ConcomitentãEfectele secundare: ameţeala, cefaleea, uscãciunea gurii, gustul amar sau metalic, greaţa, constipaţia, diplopia, parestezii, bronhospasm, agravarea IC, bradicardia, BAVefecte proaritmice la cei cu afecţiuni cardiace severeCI:

o IC manifestã o astmul bronşico BPOC o boala de nod sinusalo BAV o bradicardia sinusalã severão hTA o sarcina

Page 14: C10-13 - Aritmiile

Betablocanteleantiaritmice de clasa IIefect antiaritmic prin blocarea joncţiunii, blocarea acţunii proaritmice a catecolaminelor, ↓ ischemiei, deprimarea automatismului sinusal sau ectopic dependent de catecolamine, având şi un efect stabilizator de membranãIndicaţii:

o aritmiile supraventriculare (Ex, tahicardii paroxistice supraventriculare-TPSV)o controlul frecvenţei V în FiA, FlA, hipertiroidienio aritmiile V (mai ales cele de cauză ischemică, postIM), dar şi pe cei cu prolaps de valvã

Mt şi HTAo sindromul de QT lung

RA:o bradicardieo BAVo bronhospasmo vasoconstricţie perifericăo pot masca hipoglicemiao pot agrava IC

Dozele uzuale:o Metoprolol, betablocant selectiv cu adm. de 100-200 mg oral/zi sau 15-10 mg i.v.o Atenolol, betablocant selectiv cu adm. oralã de 100 mg/zio Propranolol, betablocant neselectiv cu adm. de 1-5 mg i.v., 80-120 mg/zi p.o., în medie, putându-se ajunge la 320-400 mg/zi, funcţie de tolerabilitate şi efecto Esmolol, betablocant cardioselectiv, care se adm. doar i.v., având efect de scurtã duratã 10-30’ de la încetarea adm., iar terapia începându-se cu o dozã de 500 mg/kgc timp de 1’ şi continuându-se cu o perfuzie scurtã de 4’ cu o dozã de 30-50 μg/kgc/’

Page 15: C10-13 - Aritmiile

Amiodarona (1)antiaritmic de clasa III prelungeste intervalele QT şi PRare efect antianginos prin blocarea receptorilor α + β coronarieni

Indicaţii:o f. eficientã pentru aritmiile SV + V (FiA, FlA, TV, Ex.V clasa IV-V Lown)

timp de înjumãtãţire: 13-103 zilese leagã de ţesuturi se depoziteazã în ţesutul grasare o eliminare totalã în 10 luni de la stoparea tratamentuluinu deprimã funcţia sistolicã a VS, deprimã focarele de automatism ectopic (A + V) are acţiune antifibrilatorie A + Vabsorbţia digestivã: lentã şi variabilãîn circulaţie, este în cea mai mare parte legatã de proteinele plasmatice, realizând concentraţii

mari în miocard şi foarte mari, de 100-1000 de ori mai mari decât în plasmã, în ficat, pulmon şi

ţesut grasmetabolizatã hepatic, metabolitul ei (desetilamiodarona), având proprietãţi antiaritmicenu se eliminã pe cale renalã şi nu poate fi îndepãrtatã prin hemodializã

Dozele utilizate oral pentru încărcare: 7-10 g în 7-10 zile (800-1000 mg/zi timp de 7-10 zile),

continuându-se apoi cu 100-400mg/zi, zilnic sau 5 zile/sãptãmânã, doza de întreţinere.

Page 16: C10-13 - Aritmiile

Amiodarona (2) urmărirea tratamentului necesitã efectuarea EKG repetate QT > 0,50 sau alungit cu mai mult de 20% faţă de QT iniţial conduce la indicaţia de ↓ a

dozei sau de întrerupere a tratamentului adm. i.v. se realizeazã în trei faze pentru primele 24 de ore: 150 mg în 10 minute, apoi 360 mg în urmãtoarele 6 ore, câte 1 mg/minut, continuând cu 0,5

mg/minut pânã la terminarea primelor 24 de ore. tratamentul favorizeazã acumularea de Digoxin, Clonidinã, Procainamidã, Disopiramidã,

Mexiletin, Propafenonã şi accentueazã efectul anticoagulant al cumarinicelorEfectele secundare:1) cardiace: prelungirea QT (torsadă); favorizarea bradicardiei, BSA şi BAV, a hTA pânã la

colaps 2) extracardiace: *distiroidii, hipo- şi hipertiroidii, guşă; *oculare, depozite corneene, halouri colorate, dar nu scade acuitatea vizuală; *pulmonare, fibroză; *cutanate, fotosensibilitate, coloraţie cenuşie a zonei expuse la soare; *hepatice, hepatite acute sau subacuteCI:

o bradicardia sinusală severão BAVo distiroidiileo sarcinao bolile pulmonare severeo hepatitele croniceo ciroza.

Page 17: C10-13 - Aritmiile

Blocantele de Ca antiaritmic de clasa IV: Verapamil + Diltiazem principala acţiune antiaritmicã blocarea NAV, favorizând conducerea pe cãile accesorii produc, de asemenea, vasodilataţie periferică

Indicaţii: o tahicardiile SV prin reintrareo controlul AV în aritmiile SV fãrã indicaţie de conversieo aritmiile SV însoţite de AP sau HTA

Efectele secundare:

1) cardiace: efect inotrop (-), ↓AV, producerea de BAV

2) extracardiace: cefalee, flush, vertij, edeme gambiere

CI:o BAVo bradicardiile sinusale severeo IC manifestã

Doze:o Verapamil 5-10 mg i.v. şi 120-360 mg/zi oralo Diltiazem 0,25 mg/kgc sau 20 mg i.v. în 2’ şi 180-360 mg/zi oral.

Page 18: C10-13 - Aritmiile

Alte antiaritmiceAdenozina (Fosfobion)

o subst hiperpolarizantã, puternic blocantã joncţional

o utilizatã pentru conversia tahicardiei paroxistice SV prin reintrare

o adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg)

o are acţiune rapidă şi efect scurt

Digoxinul

o util ca antiaritmic prin efectul sãu blocant joncţional

o se adm. pentru controlul AV în FiA, FlA (rar realizează conversie FiA la RS, uneori

putând sa apara trecerea FlA în FiA)

o are un nivel toxic apropiat de doza terapeutică, favorizând apariţia în acest context a

aritmiilor V

Sulfatul de magneziu

o tratamentul de elecţie pentru torsada vârfurilor (în sindromul de QT lung)

o adm. 1-2 g i.v. în bolus, apoi în perfuzie lent (maximum 6 g/zi).

Page 19: C10-13 - Aritmiile

Asocieri de antiaritmiceLipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori necesarã

asocierea unor antiaritmice în tratamentul sau prevenţia aritmiilor

Prin asocieri pot sa apara RA imp

Astfel, asocierea în tratament a unor medicamente din clasele IA şi IC sau IA şi III

poate conduce la prelungirea intervalului QT cu peste 20% faţã de valoarea iniţialã,

facilitând apariţia torsadei vârfurilor

Este, de asemenea, de reţinut cã adm. concomitentã a Digoxinului cu medicamente

din clasa IA, IC, III sau IV (Chinidinã, Propafenonã, Amiodaronã, Verapamil) poate ↑

digoxinemia pânã la un nivel toxic, necesitând reducerea dozelor de Digoxin cu pânã la

50%

Prin asocierea BB şi a blocantelor de canale de Ca, în special Verapamil, sau a BB cu

Propafenonã se potenţeazã efectele inotrop (-) şi poate apãrea bradicardie imp sau

BAV

Page 20: C10-13 - Aritmiile

Sdr. de preexcitatie al adultului si interrelaţia cu antiaritmicele

Antiaritmicele din clasa IA, IC şi III blochează aleea accesorie, dar pot bloca şi

joncţiunea

Indicate în aritmiile din WPW, inclusiv în FiA în care drogul de elecţie este

Procainamida

Menţiune specialã pentru Chinidină care, din cauza ef. vagolitic poate determina FlA

1:1 şi FiA cu AV f. Rapidă

Antiaritmicele din clasele II şi IV blochează joncţiunea fiind indicate în tahicardia

paroxisticã SV din WPW; blocând joncţiunea pot lăsa liberă calea accesorie, deci pot

facilita conducerea rapidă a FiA sau FlA cu risc de moarte subită

Digoxinul absolut CI în aritmiile SV din sindromul WPW deoarece facilitează

conducerea pe calea accesorie

Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate în terapia aritmiilor din sindromul de

preexcitaţie

Page 21: C10-13 - Aritmiile

AritmiileAritmiile

Page 22: C10-13 - Aritmiile

Clasificare (1)Clasificare (1)1. Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSA

Tahicardie sinusala Bradicardie sinusala Wandering pacemaker

2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare:a) Supraventriculare

ExA si jonctionale TPSV FiA FlA Ritmuri jonctionale (de scapare) Disociatia A-V

b) Ventriculare ExV TV FlV FiV Ritm idioventricular

Page 23: C10-13 - Aritmiile

Clasificare (2)Clasificare (2)

3. Tulburari de conducere

Blocuri sinoatriale BAV Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)

4. Sindroame particulare

Boala de nod sinusal Sindrom de preexcitatie

Page 24: C10-13 - Aritmiile

Extrasistole supraventriculareExtrasistole supraventriculare

Page 25: C10-13 - Aritmiile

Definitie Definitie

Sunt batai precoce cu origine in

A: ExA

Jonctiunea A-V: Ex jonctionale

Mecanism: focar ectopic in miocardul de lucru atrial/jonctional

Page 26: C10-13 - Aritmiile

EtiologieEtiologie Frecvent la cei fara boala cardiaca Emotii, efort fizic intens Alcool, cafea Mese abundente Medicamente:

Efedrina Digoxin Tiroxina

Tulburari hidroelectrolitice Anemii Boli cardiace:

Valvulopatii Cardiopatie ischemica Miocardite, pericardite HTA, insuficienta cardiaca

Page 27: C10-13 - Aritmiile

ClinicaClinica

Manifestari nespecifice:

Palpitatii

Vertij

Anxietate, astenie

Page 28: C10-13 - Aritmiile

EKGEKG Unda P precoce (P’) cu morfologie diferita de P sinusal

QRS inguste

Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj

Pauza postextrasistolica este necompensatorie: P1-P’-P2 < 2PP

Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) si nu modifica ritmul de baza

In Ex:

Atriale: P precede QRS

Jonctionale – P(-) in DII, III, aVF (depolarizare atriala retrograda)

1. Superioare (P’ precede QRS, P’R≤0,12s)

2. Mijlocii (P suprapus peste QRS)

3. Inferioare (P urmeaza dupa QRS)

Page 29: C10-13 - Aritmiile
Page 30: C10-13 - Aritmiile

Tipuri de ExSVTipuri de ExSV

Bigeminism, trigeminism

Cuplete, triplete

Blocate; cu conducere V aberanta

Page 31: C10-13 - Aritmiile
Page 32: C10-13 - Aritmiile

TratamentTratament

Pe cord normal: NU se trateaza; eventual sedative sau indepartarea factorilor

favorizanti. Rareori este necesar tratament cu BB (cand sunt frecvente si

simptomatice)

La bolnavii cu boala cardiaca organica se trateaza boala de baza

Cand sunt frecvente si simptomatice pe cord patologic necesita trat.

antiaritmic:

BB

Blocante de Ca2+

Propafenona, clasa Ia, III

Page 33: C10-13 - Aritmiile

TahicardiaTahicardia paroxistica paroxistica supraventricularasupraventriculara

Page 34: C10-13 - Aritmiile

Definitie Definitie

Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa

intre 160-220/min, regulat

Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1

Mai rar, BAV 2/1

Page 35: C10-13 - Aritmiile

Tipuri Tipuri

1. TPSV prin reintrare:

o In NAV= c. m. frecventa situatie (90%)

o Prin fascicul accesor

2. Tahicardie atriala automatica cu / fara bloc

3. Tahicardie haotica atriala (wadering pace-maker)

Page 36: C10-13 - Aritmiile
Page 37: C10-13 - Aritmiile

MecanismeMecanisme A. Cel mai frecvent – reintrare (90%):

o Reintrare in NAV

Forma comuna (Bouveret - lent-rapida) initiate de ExSV

Forma necomuna (rapid-lenta) initiate de ExV

o Reintrare prin fascicul accesor

a. Cu conducere V-A TPSV ortodromica

1. Fascicul accesor cu conducere rapida V-A

EKG: P (-) dupa QRS cu RP < PR’

2. Fascicul accesor cu conducere lenta V-A

EKG: P (-) dupa QRS cu PR > PR’ (incessant tachycardia)

b. Cu conducerea A-V TPSV antidromica

ECG: QRS larg, P (-) dupa QRS

B. TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)

Page 38: C10-13 - Aritmiile

EKGEKG AV=150-240/min, regulat

P: - Inainte (T atriale automatice)

- Dupa (TPSV prin reintrare)

QRS inguste cu exceptia:

Bloc de ramura preexistent

Conducere ventriculara aberanta

TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V (TPSV antidromica)

Page 39: C10-13 - Aritmiile

EtiologieEtiologie Cel mai frecvent pe cord normal:

Emotii, tutun, cofeina

Efort fizic

Patologie cardiaca:

Valvulopatii

RAA

TEP

Cardiopatie ischemica

Tireotoxicoza, toxicitate digitalica

Page 40: C10-13 - Aritmiile

ClinicaClinica

Palpitatii

Angor pectoris

hTA colaps

Sincopa

Agravarea unei C

Page 41: C10-13 - Aritmiile

Tratament

TPSV

Compensat hemodinamic

Decompensare hemodinamica

Compensatie de sinus carotidian SEE (200-300 J)

Adenozina 1-2f i.v. (succesiv)

SEE

Verapamil 5 mg i.v. ± chinidina, propafenona

Page 42: C10-13 - Aritmiile

TahicardiTahicardia haotica atriala a haotica atriala (wandering pacemaker)(wandering pacemaker)

Page 43: C10-13 - Aritmiile

Definitie Definitie

Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel putin 3 morfologii diferite de P

RR, PP- diferitEste un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor

Page 44: C10-13 - Aritmiile
Page 45: C10-13 - Aritmiile

EtiologieEtiologie Pe cord patologic:

ICC

BPOC

CPC

= stare prefibrilatorie

Page 46: C10-13 - Aritmiile

TratamentTratament

Tratamentul bolii de baza

Verapamil

Amiodarona

Rar, BB

Page 47: C10-13 - Aritmiile

Fibrilatia atrialaFibrilatia atriala

Page 48: C10-13 - Aritmiile

Definitie Definitie Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min,

neregulat, urmata de contractii atriale anarhice, ineficiente;

Consecinta: tromboza intraatriala cu posibile evenimente embolice ulterior;

Frecventa ventriculara neregulata:

< 60/min: FiA cu AV lenta

60-100/min: FiA cu AV medie

> 100/min: FiA cu AV rapida

Page 49: C10-13 - Aritmiile

ClasificareClasificare

A) - FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h

- FiA persistenta cu durata sau debut de cateva saptamani

- FiA cronica, veche de luni-ani

B) - FiA recurenta

- FiA pe cord normal, episoade izolate = “lone atrial

fibrillation”

Page 50: C10-13 - Aritmiile

EtiologieEtiologie Valvulopatii Cardiopatie ischemica IC Pericardita, miocardita TEP, CPC Cardiomiopatii, etc. Hipertiroidie Feocromocitom Pe cord normal:

Exces de alcool, cafea Pancreatita Diselectrolitemii

Page 51: C10-13 - Aritmiile

Mecanism (1)Mecanism (1) Microreintrare multipla la nivel atrial

Mai rar, automatismul anormal responsabil de geneza FiA

FiA cu AV f. inalta (AV > 180/min) aparuta in:

• Sdr. WPW• Hipertiroidie risc de evolutie spre

TV FiV, • Feocromocitom necesara

conversia cat • Miocardita acuta mai rapida

Page 52: C10-13 - Aritmiile

Mecanism (2)Mecanism (2) FiA: boala emboligena dupa convertirea precoce, fara masuri de precautie,

poate aparea embolie:

1. Cerebrala2. Coronariana3. Mezenterica 4. Renala5. Mb.inferioare

Trombii se dezvolta mai ales in urechiusa (in special stg) necesara echocardiografia (uneori si transesofagiana) preconversie

Pericolul emboligen apare dupa 48h de la debutul FiA (cu exceptia StMt in care riscul emboligen se dezvolta dupa 12-24h de la debut)

Dupa conversia la RS, activ. electrica atriala se reia imediat, cea mecanica dupa cateva zile pericolul de staza si tromboza obliga la anticoagulare prelungita (3 sapt. inainte de conversie si 4 sapt. dupa conversie)

Page 53: C10-13 - Aritmiile

EKGEKG

Unde “f” cu frecventa 350-600/min, neregulate, cu

amplitudini diferite

FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit

Undele “f” vizibile in special in: DII, III, aVF, V1

QRS cu amplitudini diferite

Page 54: C10-13 - Aritmiile
Page 55: C10-13 - Aritmiile
Page 56: C10-13 - Aritmiile

ClinicaClinica

Ritm cardiac neregulat

Semne de deteriorare hemodinamica (hTA, angor, IC,

sincopa)

Zgomote cardiace “inechidistante si inechipotente”

FiA cu AV regulat semnifica:

FiA cu BAV grad III

Ritm jonctional toxic de origine digitalica

Page 57: C10-13 - Aritmiile
Page 58: C10-13 - Aritmiile

Tratament (1)Tratament (1)1. Curativ

Conversia FiA la RS

- Electric: SEES 200-360J, dupa sedarea prealabila

- Chimic:

Chinidina, Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Digoxin se pare ca nu are eficienta in conversie > ca placebo

2. Profilactic Profilaxia recidivelor

Amiodarona, 100-400mg/zi Chinidina, 200-600 mg/zi Propafenona, 450-600 mg

Page 59: C10-13 - Aritmiile

ConversiaConversiaSe poate face:

Imediat, fara anticoagulare prealabila la FiA paroxistica

Dupa 3-4 sapt. de anticoagulare ptr. FiA persistenta sau FiA paroxistica cu evidenta echocardiografica de tromb intracavitar, anticoagularea continuand inca 4 sapt. dupa conversie

Rata de conversie:

dupa SEE ~ 90% dupa conversia medicamentoasa 50-70%

rata c. m. inalta, Flecainida, grevata de ef. proaritmice pe termen lung)

Page 60: C10-13 - Aritmiile

Indicatie de conversieIndicatie de conversie FiA paroxistica

FiA prost tolerate hemodinamic

Contraindicatie de conversieContraindicatie de conversie FiA cu ritm ventricular spontan rar

AS > 50 mm

Antecedente embolice

FiA mai veche de 1 an

FiA din boala de nod sinusal

Evidenta echografica de trombi intracavitari

Recidive ale FiA sub tratament antiaritmic

Page 61: C10-13 - Aritmiile

Flutterul atrial

Page 62: C10-13 - Aritmiile

Definitie: FlA este o tahicardie atrială regulată cu o frecvenţã atriala cuprinsa intre 250-350/minut, cu o transmisie ventricularã de 2:1 sau 3-4:1 printr-un bloc atrioventricular de diferite grade.

Etiologie: o Valvulopatii

o Cardiopatie ischemica

o IC

o Pericardita, miocardita

o TEP, CPC

o Cardiomiopatii, etc.

o Hipertiroidie

o Feocromocitom

o Foarte rar pe cord normal:

- Exces de alcool, cafea

- Pancreatita

- Diselectrolitemii

Page 63: C10-13 - Aritmiile

Mecanism: - circuit de macroreintrare atriala

ECG: - unde “F” (depolarizari atriale) regulate, cu morfologie identica si cu frecventa de 250-350/minut

- conducere 1/1: - sugari - cardiopatii congenitale - dupa Chinidina - in feocromocitom, hipertiroidie - bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. – cel mai frecvent

Compresia de sinus carotidian – utila pt. diagnostic: creste brusc gradul de bloc (rarirea brusca AV), urmata de revenirea brusca la frecventa initiala dupa incetarea compresiei.

Page 64: C10-13 - Aritmiile
Page 65: C10-13 - Aritmiile
Page 66: C10-13 - Aritmiile

Clinica- palpitatii- hTA- angor- sincopa- insuficienta cardiaca

Page 67: C10-13 - Aritmiile

Tratament:

Curativ: - SEE (de electie): 50-200 J

- chimic: Amiodaron, Propafenona, Chinidina,

Flecainid Profilactic: - Amiodaron, Propafenona, Chinidina

In flutterul atrial nu se pierde sistola atriala, deci riscul de tromboza intraatriala e foarte mic (nu e boala emboligena)

Ca urmare, nu e nevoie de anticoagulare profilactica, inainte si dupa conversie.

Page 68: C10-13 - Aritmiile

Extrasistole ventriculareExtrasistole ventriculare

Page 69: C10-13 - Aritmiile

Definitie Sunt depolarizari ectopice premature cu punct de plecare ventricular

EKG: QRS largi, neprecedate de unda P

Aspect de:

BRS – focar ectopic in VD

BRD – focar ectopic in VS

Opozitie de faza terminala

Pauza compensatorie: R1R’+R’R2=2RR

Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS)

Page 70: C10-13 - Aritmiile

Clasificare Monomorfe, polimorfe

Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil

Bigeminism, trigeminism

Dublete, triplete (=TV)

Page 71: C10-13 - Aritmiile
Page 72: C10-13 - Aritmiile

Etiologie Cardiopatia ischemica Valvulopatii HTA, CMD, CMH Prolaps de valva mitrala Displazie aritmogena de VD Iatrogenii:

Digitala Simpatomimetice Teofilina

Pe cord sanatos: Exces de tutun, cafea Stress, efort fizic Tulburari hidroelectrolitice

Page 73: C10-13 - Aritmiile

Clasificarea LownClasa 0 fara ExV

Clasa I sub 30 ExV / ora

Clasa II peste 30 ExV / ora

Clasa III a. ExV polimorfe

III b. ExV bigeminate

Clasa IV a. Dublete

IV b. Salve de TV nesustinut

Clasa V fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T

precedenta → cu risc de degenerare in FiV)

Page 74: C10-13 - Aritmiile

Tratament

ExV pe cord normal + subclasa III NU se trateaza

ExV:

Simptomatice, > cls. III se trateaza cu antiaritmice IB, II, III

Din intoxicatia digitalica:

Oprirea digitalei

Fenitoina

Din cardiopatia ischemica, IMA betablocant

Page 75: C10-13 - Aritmiile

Tahicardii ventriculareTahicardii ventriculare

Page 76: C10-13 - Aritmiile

Mecanisme generale ale aritmiilor VMecanisme generale ale aritmiilor V

Automatism ectopic

Reintrare

Postdepolarizare precoce

Postdepolarizare tardiva

Page 77: C10-13 - Aritmiile

EKG:EKG:a) AV = 120-230/minut

b) QRS largi (aspect de bloc de ramura)

c) Disociatie A-V (unde P regulate cu ritm propriu, vizibile inainte/pe/dupa QRS, complex QRS regulat cu un ritm independent, mult mai rapid

d) Complexe de “captura” (= “capturarea” V a unui impuls A)

e) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin de origine SV si un QRS larg – originar din V morfologie intermediara)

Page 78: C10-13 - Aritmiile
Page 79: C10-13 - Aritmiile
Page 80: C10-13 - Aritmiile

Tipuri de tahicardie ventriculara:

TV monomorfa (cea mai frecventa)

TV polimorfa (toxicitate digitalica)

TV bidirectionala (toxicitate digitalica)

Torsada varfurilor (QT lung – congenital sau dobandit)

Page 81: C10-13 - Aritmiile
Page 82: C10-13 - Aritmiile

Clinica Decompensare cardiaca severa: - hTA, colaps

- angor

- agravare IC.

- sincopa

Stop cardiac

Page 83: C10-13 - Aritmiile

Tratament: SEE – 360-400 J sau pumn in stern –

in caz de TV fara puls (stop cardiac)

Xilina iv., Amiodaron iv., Bretilium tossilat iv. pentru TV relativ bine tolerate hemodinamic

Page 84: C10-13 - Aritmiile

Diagnostic diferential al tahicardiilor cu complexe QRS largi TV TPSV cu bloc de ramura preexistent

Raspunde la:

o Manevre vagale

o Adrenalina Nu exista disociatie A-V

TPSV in S de preexcitatie Frecventa f. inalta Nu exista disociatie A-V

Ritm idioventricular accelerat Frecventa < 120/min

TPSV cu conducere aberanta ventriculara QRS < 0,14 s Exista criterii de diferentiere cu TV dar nu intotdeauna suficiente pentru dg. dif

Page 85: C10-13 - Aritmiile

Flutterul ventriculara Aritmie ventriculara maligna ECG: - Ritm ventricular regulat - AV > 250/minut - Nu se distinge limita intre depolarizare si repolarizare Frecvent trece (in secunde) in fibrilatie

ventriculara Clinica: sincopa/stop cardiac Tratament: SEE

Page 86: C10-13 - Aritmiile

Fibrilatia ventriculara Aritmie ventriculara completa Complexe ventriculara anarhice, neregulate, cu frecventa

foarte mare si morfologie diferita, fara legatura cu morfologia obisnuita QRS

Se pierde functia de pompa ventriculara In IMA: - FiV primara – primele 24 de ore, raspunde deseori la resuscitare - FiV secundara – dupa 2-3 zile (disfunctie severa VS), raspunde rar la resuscitare Clinica: stop cardiac Tratament: - SEE, Adrenalina, pumn in stern

Page 87: C10-13 - Aritmiile
Page 88: C10-13 - Aritmiile

Blocuri atrioventriculare

Page 89: C10-13 - Aritmiile

Etiologie (1) a. IMA:

o Bloc nodal in IMA inferior, mecanism vagal → raspuns bun la Atropina

o Bloc infranodal in IMA anterior necesita pacemaker (temporar/permanent), nu raspunde la Atropina

b. Infectii:o EI pe valva Ao (abces septal → indicatie chirurgicala)o RAAo Difterieo Miocardite virale

c. Valvulopatii degenerative:o StAo calcificata → cu pierdere de vecinatate a SIV

Page 90: C10-13 - Aritmiile

Etiologie (2) d. Traumatisme/postoperator:

o Chirurgie pe valva Aoo Canal A-Vo DSVo In general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani

sau inflamatie definitiva (lezare Hiss)

e. Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)

f. Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere

g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze)

h. Iatrogene:o Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona

o Bloc infranodal: IA, IC, imipramine

i. Congenitale in special la tineri

Page 91: C10-13 - Aritmiile

Clasificare (1)1. BAV grad I

o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)o BAV nodal (QRS inguste)

2. BAV grad II

2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach)o Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de

QRS (P blocat), apoi procesul se reiao Intervalele PR si RR = inconstanteo BAV nodal (QRS ingust)

2.2. Mobitz IIo Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a

PRo Blocare 4/3, 5/4, etc.o Intervalele PR si RR = constanteo BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)

Page 92: C10-13 - Aritmiile
Page 93: C10-13 - Aritmiile

Clasificare (2)Clasificare (2)2.3. BAV inalt 2.3. BAV inalt o Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1, Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1,

4/1, etc.4/1, etc.o Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o

forma intermediara intre BAV grad II si grad IIIforma intermediara intre BAV grad II si grad III

3.3. BAV gradul III = BAV totalBAV gradul III = BAV total

o Disociatie AV totalaDisociatie AV totala P regulate cu ritm propriuP regulate cu ritm propriu QRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lentQRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lent In general, QRS largiIn general, QRS largi AV este data de ritmul de scapareAV este data de ritmul de scapare

Jonctional: 40-60/min (QRS ingust)Jonctional: 40-60/min (QRS ingust) Ventricular: 25-40/min (QRS largi)Ventricular: 25-40/min (QRS largi)

BRS ritm din VDBRS ritm din VD BRD ritm din VSBRD ritm din VS

Page 94: C10-13 - Aritmiile
Page 95: C10-13 - Aritmiile
Page 96: C10-13 - Aritmiile

Tipuri de BAV: Dupa aparitie:

- acute/ cronice Dupa localizare:

- jonctionale(nodale): QRS ingust

- infranodale

- hissiene: QRS ingust

- infrahissiene: QRS larg

Page 97: C10-13 - Aritmiile

Clinica: BAV grad I si grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) in

general sunt asimptomatice BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) pot

produce:

- Sincopa Adams Stokes

- HTA (cu diferentiala mare)

- Decompensare hemodinamica:

- angor

- IC

- vertij etc.

Page 98: C10-13 - Aritmiile

Tratament: BAV grad I si grad II Mobitz 1 in general nu necesita tratament

(blocuri benigne) BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) necesita

tratament: BAV acute: - Atropina iv., Norepinefrina iv., Dopamina iv - Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate BAV cronice: - Pacemaker definitiv. BAV din IMA inferior – prognostic bun, raspund la Atropina,

des reversibile BAV din IMA anterior – prognostic sever, nu raspund la

Atropina, necesita pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.

Page 99: C10-13 - Aritmiile

Sindroame de prexcitatieSindroame de prexcitatie

Page 100: C10-13 - Aritmiile

Clasificare (1)1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)

o Cu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-V

o EKG: PR < 0,12 s

Unda Δ

QRS larg

Modificare ST-T

Page 101: C10-13 - Aritmiile
Page 102: C10-13 - Aritmiile

Clasificare (2)2. S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)

o Cu fascicul James ce realizeaza sunturi A-hissian

o EKG:

PR < 0,12 s

Fara unda Δ

QRS ingust

Fara modificare ST-T

o Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu mai putin periculoase ca in S.WPW pentru ca nu degenereaza in FlV sau FiV cu moarte subita succesiva

o Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

Page 103: C10-13 - Aritmiile
Page 104: C10-13 - Aritmiile

Clasificare (3)3. S. MAHAIMo Cu fascicul Mahaim ce leaga NAV cu miocardul ventricular

→ apare preexcitatie intraventriculara

o EKG:

PR = normal

Unda Δ

QRS larg

Modificari ST-T

Genereaza tahicardii ventriculare

Page 105: C10-13 - Aritmiile

Clasificare WPW (1) Dupa tip

Tip Ao Aspect de BRD majoro Δ (+) in V1 → V5-6

Tip Bo Aspect de BRSo Δ (-) in V1o Δ (+) in V5-6

Tip Co Δ (-) in V1 → V5-6

Page 106: C10-13 - Aritmiile

Clasificare WPW (2) Dupa localizareDupa localizare

QRS + unda Δ in V1

(-) (in VD) (+) (fascicul accesor in VS)

ax QRS → stg ax QRS → inf Δ (-) in DII, III, aVF

Δ (-)/izoelectric in DI, aVL, V5, V6

Perete liber VD Anteroseptal Posteroseptal Perte lateral VS

Page 107: C10-13 - Aritmiile

Tratamentul in sindroame de preexcitatie

Medicamente care blocheaza conducerea pe calea accesorie: Amiodaron, Propafenona

NU Digoxin (accelereaza conducerea pe calea acesorie !)

Ablatia fasciculului accesor dupa maping endocavitar