View
99
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
laporan pendahuluan antenatal
Citation preview
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kunjungan Antenatal Care (ANC)
2.1.1. Pengertian Kunjungan Antenatal Care (ANC)
Kunjungan Antenatal Care adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter
sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan
pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan antenatalcare (ANC), petugas
mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine, serta ada
tidaknya masalah atau komplikasi (Saifuddin, 2002). Kunjungan ibu hamil atau ANC
adalah pertemuan antara bidan dengan ibu hamil dengan kegiatan mempertukarkan
informasi ibu dan bidan serta observasi selain pemeriksaan fisik, pemeriksaan umum
dan kontak sosial untuk mengkaji kesehatan dan kesejahteraan umumnya (Salmah,
2006). Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kontak ibu hamil dengan pemberi
perawatan atau asuhan dalam hal mengkaji kesehatan dan kesejahteraan bayi serta
kesempatan untuk memperoleh informasi dan memberi informasi bagi ibu dan
petugas kesehatan (Henderson, 2006).
Kunjungan pemeriksaan kehamilan merupakan salah satu bentuk perilaku.
Menurut Lawrence Green, faktor-faktor yang memengaruhi perilaku ada 3 yaitu :
faktor predisposisi (predisposing factor), faktor pendukung (enabling factor), dan
faktor pendorong (reinforcing factor). Yang termasuk faktor predisposisi
Universitas Sumatera Utara
(predisposing factor) diantaranya : pengetahuan, sikap, kepercayaan, tradisi,
keyakinan , nilai dan motivasi. Sedangkan yang termasuk faktor pendukung (enabling
factor) adalah ketersediaan fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan dan yang
terakhir yang termasuk faktor pendorong (reinforcing factor) adalah sikap dan
perilaku petugas kesehatan, informasi kesehatan baik literature, media, atau kader
(Natoatmodjo, 2003). Dimana motivasi merupakan gejala kejiwaan yang
direfleksikan dalam bentuk prilaku karena motivasi merupakan dorongan untuk
bertindak untuk mencapai tujuan tertentu, dalam keadaan ini tujuan ibu hamil adalah
agar kehamilannya berjalan normal dan sehat.
Antenatal Care (ANC) sebagai salah satu upaya pencegahan awal dari faktor
risiko kehamilan. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Antenatal care untuk
mendeteksi dini terjadinya risiko tinggi terhadap kehamilan dan persalinan juga dapat
menurunkan angka kematian ibu dan memantau keadaan janin. Idealnya bila tiap
wanita hamil mau memeriksakan kehamilannya, bertujuan untuk mendeteksi
kelainan-kelainan yang mungkin ada atau akan timbul pada kehamilan tersebut cepat
diketahui, dan segera dapat diatasi sebelum berpengaruh tidak baik terhadap
kehamilan tersebut dengan melakukan pemeriksaan antenatal care (Winkjosastro,
2006). Apabila ibu hamil tidak melakukan pemeriksaan kehamilan, maka tidak akan
diketahui apakah kehamilannya berjalan dengan baik atau mengalami keadaan risiko
tinggi dan komplikasi obstetri yang dapat membahayakan kehidupan ibu dan
janinnya. Dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi (Saifuddin,
2002).
Universitas Sumatera Utara
2.1.2. Kebijakan Program Pelayanan Antenatal Care
Kebijakan Departemen Kesehatan dalam upaya mempercepat penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) pada dasarnya
mengacu kepada intervensi strategis “Empat Pilar Safe Motherhood” yaitu meliputi :
Keluarga Berencana, Antenatal Care, Persalinan Bersih dan Aman, dan Pelayanan
Obstetri Essensial. Pendekatan pelayanan obstetrik dan neonatal kepada setiap ibu
hamil ini sesuai dengan pendekatan Making Pregnancy Safer (MPS), yang
mempunyai 3 (tiga) pesan kunci yaitu :
a. Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih.
b. Setiap komplikasi obstetrik dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat.
c. Setiap perempuan dalam usia subur mempunyai akses pencegahan dan
penatalaksanaan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi
keguguran.
Kebijakan program pelayanan antenatal menetapkan frekuensi kunjungan
antenatal sebaiknya minimal 4 (empat) kali selama kehamilan, dengan ketentuan
sebagai berikut : (Depkes, 2009).
a. Minimal satu kali pada trimester pertama (K1) hingga usia kehamilan 14 minggu
Tujuannya :
1) Penapisan dan pengobatan anemia
2) Perencanaan persalinan
3) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya
Universitas Sumatera Utara
b. Minimal satu kali pada trimester kedua (K2), 14 – 28 minggu
Tujuannya :
1) Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya
2) Penapisan pre eklamsia, gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran
perkemihan
3) Mengulang perencanaan persalinan
c. Minimal dua kali pada trimester ketiga (K3 dan K4) 28 - 36 minggu dan
setelah 36 minggu sampai lahir.
Tujuannya :
1) Sama seperti kegiatan kunjungan II dan III
2) Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi
3) Memantapkan rencana persalinan
4) Mengenali tanda-tanda persalinan
Pemeriksaan pertama sebaiknya dilakukan segera setelah diketahui terlambat
haid dan pemeriksaan khusus dilakukan jika terdapat keluhan-keluhan tertentu.
2.1.3 Tujuan Antenatal Care
Menurut Prawirohardjo (2005), tujuan dari ANC meliputi :
a) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang bayi
b) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan
bayi
Universitas Sumatera Utara
c) Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin
terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan
pembedahan.
d) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun
bayinya dengan trauma seminimal mungkin
e) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI
Eksklusif
f) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar
dapat tumbuh kembang secara normal.
Menurut Depkes RI (1994), tujuan Antenatal care adalah untuk menjaga agar
ibu hamil dapat melalui masa kehamilannya, persalinan dan nifas dengan baik dan
selamat, serta menghasilkan bayi yang sehat.
Untuk mencapai tujuan dari ANC tersebut dilakukan pemeriksaan dan
pengawasan wanita selama kehamilannya secara berkala dan teratur agar bila timbul
kelainan kehamilan atau gangguan kesehatan sedini mungkin diketahui sehingga
dapat dilakukan perawatan yang cepat dan tepat. (Depkes, 1997)
Mengacu pada penjelasan di atas, bagi ibu hamil dan suami/keluarga dapat
mengubah pola berpikir yang hanya datang ke dokter jika ada permasalahan dengan
kehamilannya. Karena dengan pemeriksaan kehamilan yang teratur, diharapkan
proses persalinan dapat berjalan dengan lancar dan selamat. Dan yang tak kalah
penting adalah kondisi bayi yang dilahirkan juga sehat, begitu pula dengan ibunya.
Universitas Sumatera Utara
2.1.4. Standar Pelayanan Antenatal Care
Dalam melaksanakan pelayanan Antenatal Care, ada sepuluh standar
pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan yang dikenal
dengan 10 T. Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T adalah sebagai berikut
(Depkes RI, 2009) :
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2. Pemeriksaan tekanan darah
3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas)
4. Pemeriksaan puncak rahim (tinggi fundus uteri)
5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
6. Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
bila diperlukan.
7. Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan
8. Test laboratorium (rutin dan khusus)
9. Tatalaksana kasus
10. Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K) serta KB paska persalinan
2.1.5. Lokasi Pelayanan Antenatal Care
Menurut Dep Kes RI (1997), tempat pemberian pelayanan antenatal care
dapat bersifat statis dan aktif meliputi :
1. Puskesmas/ puskesmas pembantu
2. Pondok bersalin desa
Universitas Sumatera Utara
3. Posyandu
4. Rumah Penduduk (pada kunjungan rumah
5. Rumah sakit pemerintah/ swasta
6. Rumah sakit bersalin
7. Tempat praktek swasta (bidan dan dokter)
2.1.6. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
a. Kebutuhan
Kebutuhan adalah salah satu aspek psikologis yang menggerakkan mahluk
hidup dalam akitvitas-aktivitasnya dan menjadi dasar (alasan) berusaha.Pada
dasarnya, manusia bekerja mempunyai tujuan tertentu, yaitu memenuhi
kebutuhan. Kebutuhan tidak terlepas dari kehidupan sehari-hari, selama hidup
manusia membutuhkan bermacam-macam kebutuhan, seperti makanan,
pakaian, perumahan, pendidikan dan kesehatan. Kebutuhan dipengaruhi oleh
kebudayaan, lingkungan, waktu dan agama.
Semakin tinggi tingkat kebudayaan suatu masyarakat, semakin tinggi/banyak
pula macam kebutuhan yang harus dipenuhi.
Pemeriksaan kehamilan secara teratur akan dilakukan oleh ibu hamil, bila
tindakan itu dirasakan sebagai kebutuhan. Dapat dikatakan bahwa faktor-faktor
kebutuhan ini merupakan dasar dan stimulus paling langsung untuk
menggunakan sarana kesehatan dalam menjaga kesehatannya selama
kehamilan.
Universitas Sumatera Utara
b. Harapan
Seseorang termotivasi oleh karena keberhasilan dan adanya harapan
keberhasilan bersifat pemuasan diri seseorang, keberhasilan dan harga diri
meningkat dan menggerakkan seseorang ke arah pencapaian tujuan, misalnya
ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan dengan harapan
agar kesehatannya selama kehamilan terjamin, dan apabila ada gejala/tanda
komplikasi kehamilan dapat terdeteksi sedini mungkin serta apabila ada
komplikasi yang terjadi dapat segera diatasi/ditangani.
c. Minat
Minat adalah suatu rasa lebih suka dan rasa keinginan pada suatu hal tanpa ada
yang menyuruh, misalnya ibu memeriksakan kehamilannya tanpa ada pengaruh
dari orang lain tetapi karena adanya minat ingin bertemu dengan tenaga
kesehatan (dokter, bidan, perawat) dengan tujuan untuk mengetahui
keadaan/status kesehatan kehamilannya.
d. Dukungan Suami dan Keluarga
Wanita hamil tidak hidup sendiri tetapi dalam lingkungan keluarga dan budaya
yang kompleks atau bermacam-macam.Pada kenyataanya peranan suami dan
keluarga sangat besar bagi ibu hamil dalam mendukung perilaku atau tindakan
ibu hamil dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan.
Teori Snehendu B. Kar (Notoatmodjo, 2003) menyimpulkan bahwa perilaku
kesehatan seseorang ditentukan antara lain oleh ada atau tidaknya dukungan
masyarakat sekitarnya (social support). Orang yang tinggal dilingkungan yang
Universitas Sumatera Utara
menjunjung tinggi aspek kesehatan akan lebih antusias dalam menjaga
kesehatannya. Sebaliknya mereka yang tinggal dilingkungan dengan pola hidup
tidak sehat/tidak memperhatikan kesehatan akan cenderung tidak perduli
dengan pencegahan penyakit atau pemeriksan kesehatan secara teratur. Hasil
penelitian Simanjuntak (2002) menunjukkan bahwa ada hubungan yang
bermakna antara dukungan suami/keluarga dengan kunjungan K4, dimana
diperoleh OR = 2, 89 yang berarti bahwa responden yang memperoleh
dukungan baik mempunyai kecenderungan untuk melakukan kunjungan K4
sesuai standar 3 kali lebih besar dibandingkan responden yang kurang mendapat
dukungan suami/keluarga.
e. Imbalan
Seseorang dapat termotivasi karena adanya suatu imbalan sehingga orang
tersebut ingin melakukan sesuatu, misalnya ibu melakukan pemeriksaan
kehamilannya ke tenaga kesehatan karena ibu akan mendapatkan imbalan
seperti makanan tambahan, susu, atau vitamin secara gratis. Imbalan yang
positif ini akan semakin memotivasi ibu untuk datang ketenaga kesehatan untuk
memeriksakan kehamilannya.
f. Pengalaman
Pengalaman adalah suatu keadaan/kejadian yang dialami ibu pada kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu. Ibu yang memiliki pengalaman buruk dalam
kehamilan yang lalu akan cenderung untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan
(Tangkin, Y, 2000). Menurut Akin dalam Adhaniyah mengatakan bahwa
Universitas Sumatera Utara
pengalaman masa lalu dalam kehamilan, persalinan dan pelayanan kesehatan
mempunyai efek sangat besar terhadap pengetahuan, sikap, dan penggunaan
pelayanan kesehatan ibu.
Serta pengalaman ibu hamil dalam melakukan pemeriksaan kehamilan
sebelumnya akan berpengaruh tehadap perilaku ibu dalam melakukan
pemeriksaan kehamilan yang sekarang. Ibu yang mendapatkan pengalaman
yang kurang menyenangkan pada saat melakukan pemeriksaan pada kehamilan
sebelumnya akan cenderung kurang antusias dalam melakukan pemeriksaan
kehamilan, karena takut pengalaman yang lalu akan terulang kembali.
g. Sikap
Tingkah laku seseorang sangat dipengaruhi oleh sikap (attitude) yaitu suatu
tingkat efek (perasaan) baik yang positif (menguntungkan) maupun negatif
(merugikan). Sikap belum tentu merupakan tindakan atau aktivitas, tetapi
merupakan “priedisposisi” tindakan atau perilaku (Notoatmodjo, 2003).
Menurut Sarwono (2005) sikap merupakan potensi tingkah laku seseorang
terhadap sesuatu keinginan yang dilakukan. Maka dapat dikatakan seorang ibu
hamil yang bersikap positif terhadap perawatan kehamilan (ANC) cenderung
akan mempunyai motivasi tinggi untuk melakukan ANC. Hal ini dikarenakan
informasi, pengetahuan dan pemahaman ibu hamil yang baik mengenai
pentingnya pemeriksaan kehamilan (ANC) selama kehamilan dapat mencegah
bahaya dan risiko yang mungkin terjadi selama hamil. Sikap ibu terhadap
pelayanan antenatal care berperan dalam pemeriksaan kehamilan secara teratur.
Universitas Sumatera Utara
Hasil penelitian Simanjuntak menunjukkan bahwa ada hubungan yang
bermakna antara sikap responden dengan antenatal K4 sesuai standar, diperoleh
OR = 2,83 yang berarti bahwa responden yang memiliki sikap positif akan
memiliki kecenderungan 2,83 kali untuk melakukan kunjungan antenatal K4
sesuai standar dibandingkan yang memiliki sikap negatif.
h. Pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan
penginderaan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca
indra manusia yakni : indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan
raba. Sebagian besar pengetahuan diperoleh melalui mata dan telinga.
Pengetahuan kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk
terbentuknya tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2005).
Menurut Notoatmodjo (2003) tingkat pengetahuan dalam domain kognitif
mempunyai 6 (enam) tingkatan : tahu, memahami, aplikasi, analisis, sintesis
dan evaluasi. Tingkat pendidikan adalah upaya untuk memberikan pengetahuan
sehingga terjadi perubahan perilaku positif yang meningkat. Pengetahuan
tentang kehamilan harus dimiliki ibu hamil untuk dapat menyiapkan fisik atau
mental agar sampai akhir kehamilannya sama sehatnya, bilamana ada kelainan
fisik atau psikologis bisa ditemukan secara dini dan diobati, serta melahirkan
tanpa kesulitan dengan bayi yang sehat.
Hasil Penelitian Zainal menunjukkan adanya hubungan bermakna antara
pengetahuan dengan pemeriksaan kehamilan dengan p value 0,005 dengan OR
Universitas Sumatera Utara
sebesar 0,119 artinya ibu dengan pengetahuan baik berpeluang 0,119 kali
memeriksakan kehamilan lengkap jika dibandingkan dengan ibu dengan
pengetahuan kurang. Sementara hasil penelitian Metrys, diperoleh nilai OR
sebesar 3,853, artinya ibu yang pengetahuannya baik mempunyai peluang 3,8
kali memeriksakan kehamilannya dibandingkan ibu yang pengetahuannya
kurang.
i. Ekonomi/Penghasilan
Penghasilan keluarga merupakan faktor pemungkin bagi seseorang untuk
memanfaatkan pelayanan kesehatan.Penghasilan keluarga juga menentukan
stasus sosial ekonomi keluarga tersebut. Sosial ekonomi merupakan gambaran
tingkat kehidupan seseorang dalam masyarakat yang ditentukan dengan variabel
pendapatan, pendidikan dan pekerjaan, karena ini dapat mempengaruhi aspek
kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan (Notoatmodjo, 2003)
Keadaan sosial ekonomi yang rendah pada umumnya berkaitan erat dengan
berbagai masalah kesehatan yang dihadapi, hal ini disebabkan karena
ketidakmampuan dan ketidaktahuan dalam mengatasi berbagai masalah tersebut
(Effendy, N, 1998).
Menurut WHO (Notoatmodjo, 2003) faktor ekonomi juga berpengaruh terhadap
seseorang dalam upaya deteksi dini komplikasi kehamilan. Status ekonomi
keluarga juga berperan bagi seseorang dalam bertindak termasuk tindakan yang
berhubungan dengan kesehatan dan pemeriksaan kehamilannya. Hasil penelitian
Simanjuntak (2002) menujukkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara
Universitas Sumatera Utara
penghasilan dengan kunjungan antenatal K4, dimana OR sebesar 2,42 yang
berarti ibu yang berpenghasilan tinggi cenderung melakukan kunjungan
antenatal sesuai standar 2,42 kali dibandingkan dengan ibu yang berpenghasilan
rendah.
2.1.7. Faktor Risiko dalam Kehamilan
Yang dimaksud faktor risiko tinggi adalah keadaan pada ibu, baik berupa
faktor biologis maupun non-biologis, yang biasanya sudah dimiliki ibu sejak
sebelum hamil dan dalam kehamilan yang akan/mungkin memudahkan timbulnya
gangguan lain. Faktor itu bisa digolongkan menjadi dua faktor, yaitu faktor medis
dan faktor non medis. Faktor medis meliputi, usia, paritas, graviditas, jarak
kehamilan, riwayat kehamilan dan persalinan, dan faktor non medis adalah
pengawasan antenatal (Manuaba, 1998)
Menurut Muhtar, (1998) faktor non-medis dan faktor medis yang dapat
mempengaruhi kehamilan adalah :
a. Faktor non medis antara lain :
Status gizi buruk, sosial ekonomi yang rendah, kemiskinan, ketidaktahuan,
adat, tradisi, kepercayaan, kebersihan lingkungan, kesadaran untuk
memeriksakan kehamilan secara teratur, fasilitator dan sarana kesehatan yang
serba kekurangan merupakan faktor non medis yang banyak terjadi terutama
dinegara-negara berkembang yang berdasarkan penelitian ternyata sangat
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Universitas Sumatera Utara
b. Faktor medis antara lain :
Penyakit-penyakit ibu dan janin, kelainan obstetrik, gangguan plasenta,
gangguan tali pusat, komplikasi persalinan.
2.1.8. Cara Menentukan Kehamilan Risiko Tinggi
Cara menentukan pengelompokan kehamilan risiko tinggi, yaitu dengan
menggunakan cara kriteria. Kriteria ini diperoleh dari anamnesa tentang umur,
paritas, riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu, dan pemeriksaan lengkap
kehamilan sekarang serta pemeriksaan laboratorium penunjang bila diperlukan.
Puji Rochjati (2005) mengemukakan batasan faktor risiko pada ibu hamil ada
3 kelompok yaitu :
a. Kelompok Faktor risiko I (ada potensi gawat obstetri), seperti primipara muda
terlalu muda umur kurang dari 16 tahun, primi tua, terlalu tua, hamil pertama
umur 35 tahun atau lebih, primi tua sekunder, terlalu lama punya anak lagi,
terkecil 10 tahun lebih, anak terkecil < 2 tahun, grande multi, hamil umur 35
tahun atau lebih, tinggi badan kurang dari 145 cm, riwayat persalinan yang
buruk, pernah keguguran, pernah persalinaan premature, riwayat persalinan
dengan tindakan ( ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, operasi (seksio sesarea) ).
Deteksi ibu hamil berisiko kelompok I ini dapat ditemukan dengan mudah oleh
petugas kesehatan melalui pemeriksaan sederhana yaitu wawancara dan periksa
pandang pada kehamilan muda atau pada saat kontak.
b. Kelompok Faktor Risiko II ( ada gawat obstetri), ibu hamil dengan penyakit,
pre-eklamsia/eklamsia, hamil kembar atau gamelli, kembar air atau hidramnion,
Universitas Sumatera Utara
bayi mati dalam kandungan, kehamilan dengan kelainan letak, serta hamil lewat
bulan. Pada kelompok faktor resiko II ada kemungkinan masih membutuhkan
pemeriksaan dengan alat yang lebih canggih (USG) oleh dokter Spesialis di
Rumah Sakit.
c. Kelompok Faktor Risiko III (ada gawat obstetri), perdarahan sebelum bayi lahir,
pre eklamsia berat atau eklampsia. Pada kelompok faktor risiko III, ini harus
segera di rujuk ke rumah sakit sebelum kondisi ibu dan janin bertambah
buruk/jelek yang membutuhkan penanganan dan tindakan pada waktu itu juga
dalam upaya menyelamatkan nyawa ibu dan bayinya yang terancam.
Adapun faktor-faktor risiko yang dapat memengaruhi kesehatan kehamilan :
1) Usia
a) Usia < 20 tahun (terlalu muda untuk hamil)
Yang dimaksud dengan terlalu muda untuk hamil adalah hamil pada usia<
20 tahun. Pada usia< 20 tahun secara fisik kondisi rahim dan panggul
belum berkembang optimal, sehingga dapat mengakibatkan risiko
kesakitan dan kematian pada kehamilan dan dapat menyebabkan
pertumbuhan serta perkembangan fisik ibu terhambat.
b) Usia 20 - 35 tahun (usia reproduksi)
Usia ibu sangat berpengaruh terhadap proses reproduksi. Dalam kurun
waktu reproduksi sehat diketahui bahwa usia yang aman untuk kehamilan
dan persalinan adalah usia 20 - 35 tahun, dimana organ reproduksi sudah
sempurna dalam menjalani fungsinya (BKKBN, 1999).
Universitas Sumatera Utara
c) Usia > 35 tahun (terlalu tua untuk hamil)
Yang dimaksud dengan terlalu tua adalah hamil diatas usia 35 tahun,
kondisi kesehatan ibu dan fungsi berbagai organ dan sistem tubuh
diantaranya otot, syaraf, endokrin dan reproduksi mulai menurun. Pada
usia lebih dari 35 tahun terjadi penurunan curah jantung yang disebabkan
kontraksi miokardium. Ditambah lagi dengan tekanan darah dan penyakit
lain yang melemahkan kondisi ibu, sehingga dapat mengganggu sirkulasi
darah ke janin yang berisiko meningkatkan komplikasi medis pada
kehamilan, antara lain : keguguran, eklamsia dan perdarahan.
2) Paritas
Sulaiman, S (1983) mengklasifikasikan paritas adalah sebagai berikut :
a) Primipara : Seorang yang telah melahirkan seorang anak matur atau
prematur
b) Multipara : Seorang wanita yang telah melahirkan lebih dari satu anak
c) Grandemulti adalah Seorang wanita yang telah melahirkan 5 orang anak
atau lebih.
Paritas merupakan salah satu faktor resiko pada kehamilan.Kehamilan
risiko tinggi lebih banyak terjadi pada multipara dan grandemultipara, dimana
pada multipara dan grandemultipara keadaan endometrium pada daerah korpus
uteri sudah mengalami kemunduran dan berkurangnya vaskularisasi.Hal ini
terjadi karena degenerasi dan nekrosis pada bekas luka implantasi plasenta
pada kehamilan sebelumnya didinding endometrium.Adanya kemunduran
Universitas Sumatera Utara
fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada daerah endometrium menyebabkan
daerah tersebut menjadi tidak subur dan tidak siap menerima hasil konsepsi,
sehingga pemberian nutrisi dan oksigenisasi kepada hasil konsepsi kurang
maksimal dan mengganggu sirkulasi darah ke janin. Hal ini akan berisiko pada
kehamilan dan persalinan.
3) Jarak Kehamilan
Menurut Ramli (1997), jarak adalah selang waktu antara dua peristiwa, ruang
antara dua objek bagian. Jarak adalah masa antara dua kejadian yang berkaitan.
a) Kehamilan dengan jarak < 3 tahun
Pada kehamilan dengan jarak < 3 tahun keadaan endometrium mengalami
perubahan.Perubahan ini berkaitan dengan persalinan sebelumnya yaitu
timbulnya thrombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi
plasenta (Mansjoer, 1999).
Adanya kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada daerah
endometrium pada bagian korpus uteri mengakibatkan daerah tersebut
kurang subur sehingga kehamilan dengan jarak < 3 tahun dapat
menimbulkan kelainan yang berhubungan dengan letak dan keadaan
plasenta.
b) Kehamilan dengan jarak > 3 tahun
Pada kehamilan dengan jarak > 3 tahun keadaan endometrium yang semula
mengalami thrombosis dan nekrosis karena pelepasan plasenta dari dinding
endometrium (korpus uteri) telah mengalami pertumbuhan dan kemajuan
Universitas Sumatera Utara
endometrium.Dinding-dinding endometrium mulai regenerasi dan sel epitel
kelenjar-kelenjar endometrium mulai berkembang.Bila pada saat ini terjadi
kehamilan endometrium telah siap menerima sel-sel dan memberikan
nutrisi bagi pertumbuhan sel telur.
c) Kehamilan dengan jarak > 4 tahun
Pada kehamilan dengan jarak > 4 tahun sel telur yang dihasilkan sudah
tidak baik, sehingga bisa menimbulkan kelainan-kelainan bawaan seperti
sindrom down dan pada saat persalinan pun berisiko terjadi perdarahan post
partum.Hal ini disebabkan otot-otot rahim tidak selentur dulu, hingga saat
harus mengkerut kembali bisa terjadi gangguan yang berisiko seperti
haemoragic post partum (HPP), dan risiko terjadi pre eklamsia dan
eklamsia juga sangat besar karena terjadi kerusakan sel-sel endotel.
2.1.9. Pencegahan Kehamilan Risiko Tinggi
Kehamilan risiko tinggi dapat dicegah dengan pemeriksaan dan pengawasan
kehamilan yaitu deteksi dini ibu hamil risiko tinggi atau komplikasi kebidanan yang
lebih difokuskan pada keadaan yang menyebabkan kematian ibu.Pemeriksaan
antenatal perlu dilakukan secara dini, sehingga dapat ditemukan sedini mungkin
apabila ada tanda bahaya/komplikasi serta dapat diperhitungkan dan dipersiapkan
langkah-langkah dalam persiapan persalinan. Diketahui bahwa janin dalam rahim
dan ibunya merupakan satu kesatuan yang saling memengaruhi. Oleh sebab itu ibu
hamil dianjurkan melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur dan sesuai
standar minimal 4 kali selama kehamilan.
Universitas Sumatera Utara
2.2. Motivasi
2.2.1 Pengertian Motivasi
Motivasi merupakan kegiatan yang mengakibatkan, menyalurkan dan
memelihara perilaku manusia akibat interaksi individu dengan situasi. Umumnya
orang yang termotivasi akan melakukan usaha yang lebih besar dari pada yang tidak
melakukan. Kata motivasi berasal dari kata motivation, yang dapat diartikan sebagai
dorongan yang ada pada diri seseorang untuk bertingkah laku mencapai suatu tujuan
tertentu (Rivai, 2004). Sementara Gibson et.al (1996), menyatakan bahwa motivasi
sebagai suatu dorongan yang timbul pada atau didalam diri seorang individu yang
menggerakkan dan mengarahkan perilaku.Oleh karena itu, motivasi dapat berarti
suatu kondisi yang mendorong atau menjadi sebab seseorang melakukan suatu
perbuatan/kegiatan yang berlangsung secara wajar.
Berdasarkan pada beberapa pengertian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa
motivasi merupakan suatu penggerak atau dorongan-dorongan yang terdapat dalam
diri manusia yang dapat menimbulkan, mengarahkan dan mengorganisasikan tingkah
lakunya.Hal ini terkait dengan upaya untuk memenuhi kebutuhan yang dirasakan,
baik kebutuhan fisik maupun kebutuhan rohani.
2.2.2. Jenis-Jenis Motivasi
Menurut Djamarah (2002) motivasi terbagi menjadi 2 (dua) jenis yaitu
motivasi intrinsik dan motivasi ekstrinsik.
Universitas Sumatera Utara
1. Motivasi Intrinsik
Yang dimaksud dengan motivasi intrinsik adalah motif-motif yang menjadi
aktif atau berfungsinya tidak perlu dirangsang dari luar, karena dalam setiap diri
individu sudah ada dorongan untuk melakukan sesuatu.
Motivasi intrinsik datang dari hati sanubari, umumnya karena kesadaran,
misalnya ibu memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan karena ibu tersebut
sadar bahwa dengan memeriksakan kehamilannya, dapat mendeteksi apabila ada
komplikasi pada kehamilannya. Menurut Taufik (2007), faktor-faktor yang
memengaruhi motivasi intrinsik yaitu :
a. Kebutuhan (Need)
Seseorang melakukan aktivitas (kegiatan) karena adanya faktor-faktor
kebutuhan baik biologis maupun psikologis, misalnya motivasi ibu untuk
memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan untuk mendeteksi adanya
tanda/gejala resiko tinggi pada kehamilannya.
b. Harapan (Expectancy)
Seseorang dimotivasi oleh karena keberhasilan dan adanya harapan
keberhasilan bersifat pemuasan diri seseorang, keberhasilan dan harga diri meningkat
dan menggerakkan seseorang ke arah pencapaian tujuan, misalnya ibu memeriksakan
kehamilannya ke tenaga kesehatan dengan harapan agar apabila ada komplikasi/risiko
dalam kehamilannya dapat segera diketahui dan diatasi.
Universitas Sumatera Utara
c. Minat
Minat (interest) adalah kecenderungan seseorang untuk melakukan sesuatu
perbuatan.Minat adalah suatu rasa lebih suka dan rasa keinginan pada suatu hal tanpa
ada yang menyuruh, misalnya ibu memeriksakan kehamilannya tanpa adanya
pengaruh dari orang lain tetapi karena adanya minat ingin bertemu dengan tenaga
kesehatan (dokter, bidan, perawat) dan minat atau keinginan untuk mengetahui
keadaan kesehatan janin dan kehamilannya.
2. Motivasi Ekstrinsik
Motivasi ekstrinsik adalah kebalikan dari motivasi intrinsik. Motivasi
ekstrinsik adalah motif-motif yang aktif dan berfungsi karena adanya perangsang atau
pengaruh dari orang lain sehingga seseorang berbuat sesuatu. (Djamarah, 2002).
Menurut Taufik (2007), faktor-faktor yang memengaruhi motivasi ekstrinsik adalah :
a. Dukungan Suami dan Keluarga
Ibu memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan bukan kehendak sendiri
tetapi karena dorongan dari keluarga seperti : suami, orang tua, teman ataupun
anggota keluarga yang lain. Dukungan dan dorongan dari anggota keluarga semakin
menguatkan motivasi ibu untuk melakukan yang terbaik untuk kesehatan
kehamilannya. Dorongan positif yang diperoleh ibu, akan menimbulkan kebiasaan
yang baik pula, sehingga akan melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin.
b. Imbalan
Seseorang dapat termotivasi karena adanya suatu imbalan sehingga orang
tersebut ingin melakukan sesuatu, misalnya ibu memeriksakan kehamilannya ke
Universitas Sumatera Utara
tenaga kesehatan karena ibu akan mendapatkan imbalan seperti mendapatkan
makanan tambahan (susu), suntik TT atau vitamin tambah darah. Imbalan yang
positif ini akan semakin memotivasi ibu hamil untuk datang ketenaga kesehatan
untuk memeriksakan kehamilannya, dengan harapan kehamilannya akan menjadi
sehat.
2.2.3. Faktor-faktor yang Berpengaruh terhadap Motivasi
a. Faktor Fisik
Faktor fisik adalah segala sesuatu yang berkaitan dengan kondisi fisik, misal
status kesehatan dan status gizi ibu hamil (http://situs.kespro.info/kia/htm). Bila ibu
hamil merasa dalam status kesehatan yang baik, tidak ada keluhan maka mereka
menganggap bahwa tidak perlu melakukan pemeriksaaan kehamilan, jadi ibu hanya
memeriksakan kehamilannya hanya bila ada keluhan saja.
b. Faktor Proses Mental
Motivasi merupakan suatu proses yang tidak terjadi begitu saja, tapi ada
kebutuhan yang mendasari munculnya motivasi tersebut. Ibu hamil yang mengalami
gangguan pada proses mental tentu sulit untuk membuat suatu keputusan bahwa
pemeriksaan kehamilan adalah suatu kebutuhan karena adanya gangguan pada proses
berfikir.
c. Faktor Hereditas
Bahwa manusia diciptakan dengan berbagai macam tipe kepribadian yang
secara herediter dibawa sejak lahir. Ada tipe kepribadian tertentu yang mudah
termotivasi atau sebaliknya (Notoatmodjo, 2003)
Universitas Sumatera Utara
d. Faktor Lingkungan
Lingkungan adalah suatu yang berada disekitar individu baik fisik, biologis,
maupun sosial (Notoatmodjo, 2003). Lingkungan sangat berpengaruh terhadap
motivasi ibu hamil untuk melakukan pemeriksaan kehamilan. Termasuk dalam
lingkungan salah adalah dukungan suami, keluarga dan teman.
e. Faktor Kematangan Usia
Kematangan usia akan berpengaruh pada proses berfikir dan pengambilan
keputusan untuk melakukan pemeriksaan kehamilan.
f. Faktor Fasilitas (Sarana dan Prasarana)
Ketersediaan fasilitas untuk melakukan pemeriksaan kehamilan yang
memadai, mudah terjangkau menjadi motivasi bagi ibu untuk memeriksakan
kehamilannya. Termasuk dalam fasilitas adalah adanya sumber biaya yang
mencukupi bagi ibu hamil untuk melakukan pemeriksaan kehamilan.
g. Faktor Media
Media merupakan sarana untuk menyampaikan pesan-pesan atau informasi
kesehatan (Sugiyono, 1999). Dengan adanya media ibu hamil menjadi lebih tahu
tentang pemeriksaan kehamilan dan pada akhirnya dapat menjadi motivasi untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan.
2.2.4. Teori Motivasi Menurut Abrahan Maslow (1943-1970)
Abraham Maslow (1970) mengemukakan bahwa pada dasarnya semua
manusia memiliki kebutuhan pokok. Manusia termotivasi untuk memenuhi
kebutuhan yang ada didalam hidupnya. Ia menunjukkannya dalam 5 tingkatan yang
Universitas Sumatera Utara
berbentuk piramid, orang memulai dorongan dari tingkatan terbawah. Lima tingkat
kebutuhan itu dikenal dengan sebutan Hirarki Kebutuhan Maslow, dimulai dari yang
paling penting hingga yang tidak penting dan dari yang mudah hingga yang sulit
untuk dicapai atau didapat.Kebutuhan pada suatu peringkat paling tidak harus
terpenuhi sebagian sebelum kebutuhan pada peringkat berikutnya menjadi penentu
tindakan yang penting. Motivasi manusia sangat dipengaruhi oleh kebutuhan
mendasar yang perlu dipenuhi.
Gambar 2.1 Hirarki Kebutuhan Maslow
a. Kebutuhan fisiologis
Contohnya adalah : sandang/pakaian, pangan/makanan, papan/rumah, dan
kebutuhan biologis seperti bernafas, buang air besar, buang air kecil dan lain
sebagainya.
b. Kebutuhan keamanan dan keselamatan
Misalnya : bebas dari diskriminasi, bebas dari ancaman, bebas dari rasa
sakit/penyakit, bebas dari teror dan sebagainya.
Aktualisasi diri Penghargaan
Sosial
Keamanan
Faali
Universitas Sumatera Utara
c. Kebutuhan sosial
Misalnya : kasih sayang, rasa memiliki, memiliki teman, memiliki keluarga,
diterima dengan baik dan lain sebagainya
d. Kebutuhan akan penghargaan
Contohnya : pujian, piagam, tanda jasa, hadiah, berprestasi, berkompetensi, dan
mendapatkan dukungan serta pengakuan dan lain sebagainya.
e. Kebutuhan aktualisasi diri
Misalnya : kebutuhan kognitif : mengetahui, memahami, dan menjelajahi ;
kebutuhan estetik : keserasian, keteraturan dan keindahan ; kebutuhan
aktualisasi diri : mendapatkan kepuasan diri dan menyadari potensinya.
Pada dasarnya manusia tidak pernah puas pada tingkat kebutuhan manapun,
tetapi untuk memunculkan kebutuhan yang lebih tinggi perlu memenuhi tingkat
kebutuhan yang lebih rendah terlebih dahulu. Dalam usaha untuk memenuhi segala
kebutuhannya tersebut seseorang akan berperilaku yang dipengaruhi atau ditentukan
oleh pemenuhan kebutuhannya (Mangkunegara, 2002).
2.2.5. Fungsi Motivasi
Menurut Notoatmodjo (2007), motivasi mempunyai 3 (tiga) fungsi yaitu :
a. Mendorong manusia untuk berbuat, jadi sebagai penggerak atau motor yang
melepaskan energi. Motivasi dalam hal ini merupakan motor penggerak dari
setiap kegiatan yang akan dikerjakan.
Universitas Sumatera Utara
b. Menentukan arah perbuatan, yakni ke arah tujuan yang hendak dicapai. Dengan
demikian motivasi dapat memberikan arah dan kegiatan yang harus dikerjakan
sesuai dengan rumusan tujuan yang sudah direncanakan sebelumnya.
c. Menyeleksi perbuatan, yakni menentukan perbuatan-perbuatan apa yang harus
dikerjakan yang serasi guna mencapai tujuan, dengan menyisihkan perbuatan-
perbuatan yang tidak bermanfaat bagi tujuan tersebut. Pilihan perbuatan yang
sudah ditentukan atau dikerjakan akan memberikan kepercayaan diri yang tinggi
karena sudah melakukan proses penyeleksian
2.3. Persepsi
2.3.1. Pengertian Persepsi
Persepsi berasal dari bahasa latin, persipere: menerima, perception :
pengumpulan, penerimaan, pandangan dan pengertian. Jadi persepsi adalah
kesadaran intuitif (berdasarkan firasat) terhadap kebenaran atau kepercayaan
langsung terhadap sesuatu (Komaruddin, 2002). Persepsi diartikan sebagi proses
diterimanya rangsang melalui panca indera yang didahului oleh perhatian sehingga
individu mampu mengetahui, mengartikan dan menghayati tentang hal yang diamati,
baik yang ada di luar maupun di dalam individu (Sunaryo, 2004). Menurut Wiliam
James dalam Widayatun (1999), persepsi merupakan suatu pengalaman yang
terbentuk berupa data-data yang didapat melalui indera hasil pengolahan otak atau
ingatan. Setiap orang mempunyai persepsi yang berbeda meskipun obyeknya sama.
Universitas Sumatera Utara
Persepsi dalam pengertian psikologi menurut Sarwono (2005) adalah proses
pencarian informasi untuk dipahami. Alat untuk memperoleh informasi tersebut
adalah penginderaan (penglihatan, pendengaran, perabaan dan sebagainya).
Sebaliknya, alat untuk memahaminya adalah kesadaran atau kognisi.
Menurut Leavit (dalam Sobur, 2003) persepsi dalam arti sempit adalah
penglihatan, bagaimana cara seseorang melihat sesuatu, sedangkan dalam arti luas
persepsi adalah pandangan atau pengertian yaitu bagaimana seseorang memandang
atau mengartikan sesuatu. Walgito (1991) yang menyatakan bahwa persepsi itu
merupakan pengorganisasian, penginterpretasian terhadap stimulus yang diindranya
sehingga merupakan sesuatu yang berarti, dan merupakan respon yang integrated
dalam diri individu. Sesuai dengan teori persepsi yang dikemukakan oleh para ahli
tersebut dapat disimpulkan bahwa, pembentukan persepsi tersebut sangat dipengaruhi
oleh pengamatan, pengindraan terhadap proses berpikir yang dapat mewujudkan
suatu kenyataan yang diinginkan oleh seseorang terhadap suatu obyek yang diamati.
Dengan demikian persepsi merupakan proses transaksi penilaian terhadap suatu
obyek, situasi, peristiwa orang lain berdasarkan pengalaman masa lampau, sikap,
harapan dan nilai yang ada pada diri individu.
2.3.2. Faktor Pembentukan Persepsi
Beberapa faktor yang memengaruhi persepsi antara lain : sikap, pendidikan
(pengetahuan), lingkungan, budaya (Rahmat, 2001).
Universitas Sumatera Utara
1. Fungsional
Persepsi individu terhadap suatu objek tidak terjadi begitu saja, tapi ada
beberapa faktor yang memengaruhinya, yaitu faktor fungsional yang berasal
dari kebutuhan, pengalaman masa lalu, dan hal lain yang termasuk dalam faktor
personal. Jadi persepsi tidak hanya ditentukan oleh jenis atau bentuk stimuli,
tetapi juga karakteristik orang yang memberikan respon pada stimuli tersebut
dan bermula dari kondisi biologisnya (Rahmat,2001).
2. Sikap
Sikap adalah kecenderungan bertindak, berpersepsi, berfikir dan merasa dalam
menghadapi objek, ide, situasi, atau nilai (Rahmat, 2001).
3. Pendidikan (Pengetahuan)
Pengetahuan dapat membentuk kepercayaan (Rahmat,2001). Pengetahuan
berhubungan dengan jumlah informasi yang dimiliki seseorang.
4. Ekonomi/Penghasilan
Masalah ekonomi keluarga bisa mempengaruhi dalam mempersepsi segala
sesuatu termasuk dalam melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan.
2.3.3. Proses Persepsi dan Sifat Persepsi
Alport (dalam Mar’at, 1991) proses persepsi merupakan suatu proses kognitif
yang dipengaruhi oleh pengalaman, cakrawala, dan pengetahuan individu.
Pengalaman dan proses belajar akan memberikan bentuk dan struktur bagi objek yang
ditangkap panca indera, sedangkan pengetahuan dan cakrawala akan memberikan arti
terhadap objek yang ditangkap individu, dan akhirnya komponen individu akan
Universitas Sumatera Utara
berperan dalam menentukan tersedianya jawaban yang berupa sikap dan tingkah laku
individu terhadap objek yang ada. Walgito (1991) menyatakan bahwa terjadinya
persepsi merupakan suatu yang terjadi dalam tahap-tahap berikut:
a. Tahap pertama, merupakan tahap yang dikenal dengan nama proses kealaman
atau proses fisik, merupakan proses ditangkapnya suatu stimulus oleh alat
indera manusia.
b. Tahap kedua, merupakan tahap yang dikenal dengan proses fisiologis,
merupakan proses diteruskannya stimulus yang diterima oleh reseptor (alat
indera) melalui saraf-saraf sensoris.
c. Tahap ketiga, merupakan tahap yang dikenal dengan nama proses psikologik,
merupakan proses timbulnya kesadaran individu tentang stimulus yang diterima
reseptor.
d. Tahap ke empat, merupakan hasil yang diperoleh dari proses persepsi yaitu
berupa tanggapan dan perilaku.
2.4 Landasan Teori
Stenburg (2008), mengemukakan motivasi sebagai konsep yang
menggambarkan baik kondisi ekstrinsik yang merangsang perilaku tertentu dan
respon intrinsik yang menampakkan perilaku manusia. Sementara Gibson et.al
(1996), menyatakan bahwa motivasi sebagai suatu dorongan yang timbul pada atau di
dalam seorang individu yang menggerakkan dan mengarahkan perilaku. Oleh karena
Universitas Sumatera Utara
itu, motivasi dapat berarti suatu kondisi yang mendorong atau menjadi sebab
seseorang melakukan suatu perbuatan/kegiatan yang berlangsung secara wajar.
Teori motivasi yang digunakan dalam penelitian ini mengacu kepada teori
motivasi menurut Djamarah (2002) dimana motivasi terbagi menjadi 2 (dua) jenis
yaitu motivasi intrinsik dan motivasi ekstrinsik. Yang termasuk dalam motivasi
intrinsik adalah kebutuhan (need), harapan (Expectancy) dan minat. Sedangkan
motivasi ekstrinsik adalah dorongan keluarga, lingkungan, imbalan.
Menurut Leavit (dalam Sobur, 2003) persepsi dalam arti sempit adalah
penglihatan, bagaimana cara seseorang melihat sesuatu, sedangkan dalam arti luas
persepsi adalah pandangan atau pengertian yaitu bagaimana seseorang memandang
atau mengartikan sesuatu. Walgito (1991) yang menyatakan bahwa persepsi itu
merupakan pengorganisasian, penginterpretasian terhadap stimulus yang diindranya
sehingga merupakan sesuatu yang berarti, dan merupakan respon yang integrated
dalam diri individu. Faktor yang mempengaruhi persepsi antara lain : fungsional,
sikap, pendidikan (pengetahuan) dan ekonomi.
Kunjungan Antental Care (ANC) adalah kontak ibu hamil dengan pemberi
perawatan/asuhan dalam hal mengkaji kesehatan dan kesejahteraan bayi serta
kesempatan untuk memperoleh informasi dan memberi informasi bagi ibu dan
petugas kesehatan (Henderson, 2006). Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
Antenatal care untuk mendeteksi dini terjadinya risiko tinggi terhadap kehamilan dan
persalinan juga dapat menurunkan angka kematian ibu dan memantau keadaan janin.
Universitas Sumatera Utara
2.5 Kerangka Konsep
Berdasarkan hasil studi kepustakaan dan landasan teoritis, dapat digambarkan
kerangka konsep penelitian sebagai berikut :
Variabel Independen (Bebas) Variabel Dependen (Terikat)
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian
Motivasi : Intrinsik :
- Kebutuhan - Harapan - Minat
Ekstrinsik :
- Dukungan Suami/Keluarga
- Imbalan
Persepsi :
- Pengalaman masa lalu - Sikap - Pengetahuan - Penghasilan (UMK)
Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
K4 Lengkap/K4 Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
Recommended