View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ALKOHOLIJAMAHA-SUOLIKANAVANVERENVUODOTKYS:SSAVUOSINA2009–2011
JenniKoskela Tutkielma Lääketieteenkoulutusohjelma Itä-Suomenyliopisto Terveystieteidentiedekunta
Lääketieteenlaitos/Kirurgianoppiaine Maaliskuu2015
2
ITÄ-SUOMENYLIOPISTO,TerveystieteidentiedekuntaLääketieteenlaitosLääketieteenkoulutusohjelmaKOSKELA,JENNIM.:Alkoholijamaha-suolikanavanverenvuodotKYS:ssavuosina2009–2011Opinnäytetutkielma,28sivua,3liitettäTutkielmanohjaajat:professoriHannuPaajanen,LLSamiMiilunpohjaMaaliskuu2015Avainsanat:alkoholinsuurkulutus,GI-vuotoAlkoholinsuurkulutuksellaonmoniahaittavaikutuksiaihmisenterveyteen.Aiempientutkimustenmukaanalkoholinsuurkulutuksellaonyhteysgastrointestinaali-elima-hasuolikanavanverenvuotojenyleisyyteen.Tarkoituksenaoliverrataalkoholinsuurkulutuksenvaikutustaennusteeseenjasai-raalahoidon piirteisiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa gastrointestinaalisenvuodonvuoksihoidettujenpotilaidenjoukossa.Tutkimusoliretrospektiivinenjakä-sitti 751 tapausta. Tutkimuksessa selvitettiin seuraavia eroja ryhmien välillä: teho-hoitoonottaminenjasenkesto,uusintavuodonyleisyyssekäkuolleisuus.Alkoholin suurkuluttajien ryhmä oli merkittävästi ei-alkoholin suurkuluttajien ryh-mää nuorempi. Alkoholin suurkuluttajilla oli selvästi vähemmän muita sairauksia.Uusintavuoto oli alkoholin suurkuluttajien ryhmässä yleisempää kuin ei-alkoholinsuurkuluttajienryhmässä.Tehohoitoonottamisenyleisyydessä,tehohoidonkestossataikuolleisuudessaeiollutryhmienvälilläeroa.
3
UNIVERSITYOFEASTERNFINLAND,FacultyofHealthsciencesSchoolofMedicineMedicineKOSKELA,JENNI:AlcoholandgastrointestinalbleedingsinKuopioUniversityhospi-talin2009–2011Thesis,28pages,3appendixesTutors:professorHannuPaajanen,LLSamiMiilunpohjaMarch2015Keywords:Alcoholabuse,alcoholism,GI-bleeding
Alcohol abuse has many negative impacts on health. According to previous resultsalcoholabusehasacorrelationtogastrointestinalhemorrhages.ThisisthewrittenworkforadvancedstudiesforthedegreeoflicentiateinMedicine.ThepurposeofthisstudywastoexaminetheeffectofalcoholabuseonoutcomeandcertaincharacteristicsoftreatmentinacohortofpatientstreatedforgastrointestinalhemorrhageinKuopioUniversityHospital.Thestudywasretrospectiveandconsist-edof751cases.TheintentionwastostudywhethertherewasadifferencebetweengroupsinICUadmission,thedurationofICUtreatment,rebleedingandmortality.Thealcoholabusersweresignificantlyyoungerthanthenon-alcoholabusers.Alcoholabusers had clearly less other diseases. Rebleeding was more common among thealcohol abusers than the non-alcohol abusers. There was no difference betweengroupsinICUadmission,thedurationofICUtreatmentormortality.
4
SISÄLTÖLyhenteet 51Johdanto 62Suolistoverenvuodot 7 2.1Yleistä 7 2.2Etiologia 7 2.3Diagnostiikka 9 2.4Hoito 11 2.5Ennuste 133AlkoholinsuurkulutusjasenvaikutusGI–vuotoihin 14 3.1Alkoholinmetabolia 14 3.2Alkoholinsuurkulutus 14 3.3AlkoholinvaikutusGI-kanavaan 15 3.3.1YleistäalkoholinvaikutuksestaGI-kanavaan 15
3.3.2AlkoholinvaikutusGI-vuotoihin 16 3.4Alkoholinsuurkuluttajattehohoidossa 17 3.5AlkoholinsuurkuluttajienGI-vuotojenennuste 174Tutkimuksentavoitteet 185Aineistonkuvaus 196Tulokset 207Pohdinta 248Lähdeluettelo 26Liitteet Liite1Laaseri-lomake 29Liite2Audit-C-lomake 34Liite3CAGE-lomake 37
5
LYHENTEETGI-kanava maha-suolikanavaKYS KuopionyliopistollinensairaalaNSAID tulehduskipulääke,non-steroidalanti-inflammatorydrugTT tietokonetomografiavuoto-TTA vuodonvuoksitehtävätietokonetomografiaCOPD keuhkoahtaumatauti,chronicobstructivepulmonarydiseaseASO valtimonkovettumistauti,arteriosclerosisobliterans
6
1Johdanto
Alkoholijuomienkulutusyli15-vuotiaillasuomalaisillaolivuonna2013keskimäärin
11,6litraa100prosenttisenaalkoholia.Vuonna1960alkoholinkulutus100prosent-
tisenaalkoholinaoli3,7litraajatrendionollutnouseva2000-luvunpuoliväliinsaak-
ka,jolloinalkoholinvuosikulutusylitti12litraa.Vuoden2011jälkeenvuotuinenku-
lutusonjäänythiemanalle12litraan.(VarisjaVirtanen2014)
Alkoholinsuurkuluttajienkuolleisuuson2–8-kertainenmuuhunväestöönverrattuna.
Seurattaessa laitoshoidossaolleitaalkoholin suurkuluttajia16vuodenajanmelkein
puolet kuoli seuranta-aikana ja kuolemista 82 prosenttia liittyi alkoholiin. (Saarnio
2005)AlkoholiinliittyviäkuolemiaonSuomessakeskimäärin4000vuosittainjatyö-
ikäistenyleisinkuolinsyyonalkoholiperäinentautitaitapaturmainenalkoholimyrky-
tys.(Karlssonym.2013)
Akuuttienylä-GI-kanavanvuotojenkuolleisuusonnykyään5–8prosenttia.(Färkkilä
ym.2013)Aiemminkuolleisuusonollut10–30prosenttia,muttaseonsaatu laske-
maanpäivystyskirurgian,endoskooppistenhoitojensekäverensiirtojenmyötä.(Udd
jaHaltunen2008)
Alkoholin käytön ja GI-vuotojen yhteydestäon ristiriitaisia tutkimustuloksia, mutta
suurinosatutkimuksistaosoittaaalkoholinsuurkäytölläolevansuorayhteysGI-vuo-
toihin.Koskaalkoholinkäyttöonlisääntynyt2000-luvunpuoliväliinsaakka,GI-
vuotojenmääränvoidaanolettaakasvaneensamassatahdissa.GI-vuotojen lisäänty-
minen lisääsairaanhoidonkustannuksia. On mielenkiintoista tutkia, kuolevatkoal-
koholin suurkuluttajat muita useammin GI-vuotoihin. Jos näin on, GI-
vuotomortaliteetinpitäisiollanoussutalkoholinkulutuksenmyötä.Onmyösmielen-
kiintoistatietää,ovatkoGI-vuodotalkoholinsuurkuluttajillaerilaisiavuotopaikanja
vaarallisuudensuhteenkuinmuilla.
7
2Suolistoverenvuodot2.1Yleistä
Suolistoverenvuodolla tarkoitetaan verenvuotoa maha-suolikanavasta (GI-kanava).
GI-kanavakatsotaanalkavaksisuustajapäättyvänperäaukkoon.Tässätutkimuksessa
suunverenvuodotonjätettytutkimuksenulkopuolelle.Kirjallisuudessatermitmene-
vätosittainpäällekkäin.Suolistoverenvuodotvoidaanjakaaylempiinjaalempiinvuo-
tokohdanmukaan, janevoidaan jakaamyösakuutteihin jaei-akuutteihin.Ylempien
suolistoverenvuotojenyleisyyslänsimaissaon63–100/100000/v.(UddjaHaltunen
2008)Alempiensuolistoverenvuotojenyleisyysonjonkinverranpienempi.Suomes-
saakuutteihinsuolistoverenvuotoihinkuoleenoin350ihmistävuodessa.Akuuteista
vuodoistanoin80%onylempiäsuolistoverenvuotoja.(Färkkiläym.2013)
2.2EtiologiaVerenvuodon lähtökohta voi ollamissä tahansa ruuansulatuskanavanalueella.Ana-
tomisesti Treitzin ligamentti duodenumin ja jejunumin välissä jakaa ruuansulatus-
kanavan ylä- ja alaosaan. Ylempi ruuansulatuskanava muodostuu suusta duo-
denumiinastijaalempikäsittäärakenteetjejunumistaperäaukkoonasti.
Oireetvaihtelevatvuodonlähtökohdanmukaan.Vuotoylempäävoiaiheuttaaveriok-
sentelua (hematemeesi) tai mustia, tervamaisia ulosteita (melenaa). Raju ylä-GI-
kanavanverenvuotovoiaiheuttaamyösnäkyvästiverisiäulosteita(hematoketsia)tai
suoranaistaverenvuotoaperäaukosta.Kolorektaalivuodossaoireinaovattummaveri
ja hyytymät ja anorektaalisen (peräsuolen loppuosasta peräaukkoon) alueen vuo-
doissaulosteessaonkirkasta verta.Oireenavoi ollamyöskollapsi eli pyörtyminen.
(UddjaHaltunen2008)
Noin 80 %vuodoista on peräisin ruoansulatuskanavan yläosan alueelta, 5 %ohut-
suolestajaloputkoolonistataiperäsuolesta.(UddjaHaltunen2008)Vuodonetiolo-
giaonerittäinvaihtelevaajariippuusuurestitutkitunväestönominaisuuksista.(Tau-
lukko1)(NikpourjaAliAsgari2008)
8
Taulukko1:Ruuansulatuskanavanverenvuotojensyyt.(Jousimaaym.2013)
Vuodon riski näyttää olevan suurempi steroideihin kuulumattomiin tulehduskipu-
lääkkeisiin(NSAID)liittyvissähaavaumissakuinhelicobacterpyloriinaiheuttamissa.
Kortikosteroidienkäyttö,verenhyytymistäestävä lääkitys (antikoagulantit), aiempi
dyspepsia,peptinenhaavauma tai vuoto sekä alkoholin käyttö lisäävätmyös riskiä.
(Zulloym.2007)
Ikääntymisenmyötäalempaaruuansulatuskanavaalähtöisinolevienvuotojen(diver-
tikuloosi,angiodysplasia)määränonhavaittukasvavan.NSAID-lääkkeidenjaasetyy-
lisalisyylihaponkäyttöovattärkeitäriskitekijöitäsekäylempienettäalempienruuan-
sulatuskanavanverenvuotojensynnyssä.(Glaser2014)Alemmanruuansulatuskana-
van vuodon syy voi olla mm. peräpukamat, anaalifissuura, divertikkelivuoto, an-
giodysplasiavuoto, tulehdukselliset suolisairaudet (ulseratiivinen koliitti ja Crohnin
tauti), kasvaimeen liittyvä veriuloste tai iskeeminen koliitti (Taulukko 2). (Udd ja
Haltunen2008)
25% Syyepäselvä
18% Duodenaaliulkustauti
15% Mahahaavatai–eroosio
15% Distaalisempi(ala-GI-kanavan)vuoto
10% Ruokatorvensuonikohjut
9% Ruokatorvenhaavaumat
2% Karsinooma
1% Hyvänlaatuinenkasvain
9
Taulukko 2: Endoskopiassa todettujen ruoansulatuskanavan alaosan verenvuotojen
syyt.(NikpourjaAliAsgari2008)
54% Peräpukamat14% Anaalifissuura14% Ulseratiivinenkoliitti8% Peräsuolenhaavaumatuppeutumisenjohdosta8% Normaalilöydös8% Polyyppi7% Karsinooma3% Chronintauti<1% Divertikuloosi<1% Angiodysplasia
Yleisin syy ala-GI-kanavan akuutille vuodolle on divertikuloosi ja angiodysplasia.
(Constantinescuym.2013)Hyvänlaatuisetanorektaalialueenmuutokset ovat yli 90
prosenttisestiminimaalisenkirkkaanpunaisenperäsuolestatulevanvuodonaiheutta-
jina. Hyvänlaatuisten muutosten todellinen osuus saattaa olla jopa suurempi, sillä
monet nuoret, joilla on minimaalista kirkkaanpunaista vuotoa peräsuolesta, eivät
koskaanhakeuduhoitoon.(NikpourjaAliAsgari2008)
2.3DiagnostiikkaEriGI-kanavanosienvuodotdiagnosoidaanerilaisinmenetelmin.Diagnosoimismene-
telmä valitaan todennäköisimmän vuotokohdan mukaan. Ylä-GI-kanavan eli ruoka-
torven, mahalaukun ja duodenumin vuotojen diagnostiikassa käytetään gastrosko-
piaaelimahalaukuntähystystutkimusta.Tälläsaadaannäkyvyysmyösruokatorveen
sekäpohjukaissuoleen.Gastroskopiamahdollistaamyösvuodonpaikallisenhoitami-
sensekäkoepalojenoton.(Wilkinsym.2012)
Ohutsuolen jejunumsekä ileumeivät olegastroskopianulottuvissa, janäidenosien
vuotojen diagnostiikassa käytetään kapseliendoskopiaa tai tupla-ballonki-
endoskopiaa (double-balloon endoscopy). (Liu ja Kaffes 2011) Tupla-ballonki-
endoskopiaeioleollutdiagnostisessakäytössäKYS:ssatutkimusaikana.Radiologisis-
takuvantamismenetelmistä tietokonetomografiayksin ja liitettynäangiografiaaneli
10
verisuonten varjoainekuvaukseen ovat käytössä ohutsuolivuotojen diagnostiikassa,
varsinkin mikäli edellisten tutkimusten tekeminen on kontraindisoitu tai tutkimus
tuleesuorittaalyhyenajansisällä.(Geffroyym.2011,LiujaKaffes2011)Perinteinen
angiografiaonmyöstietyissätilanteissamahdollinen.
Paksusuolenvuotojendiagnosointialoitetaankolonoskopiallaelipaksusuolentähys-
tystutkimuksella.Muitadiagnosointimenetelmiäovatsigmoidoskopiaelisigmasuolen
tähystys,tietokonetomografiayksinjayhdistettynäangiografiaansekägammakuvaus,
jota edeltävästi verenkiertoon annetaan radioaktiivisella aineella leimattuja pu-
nasoluja. (Lhewa ja Strate 2012) Viimeisenkäyttö KYS:ssa tutkimusaikana on ollut
hyvinvähäistäkehittyneentietokonetomografiakuvantamisentakia.(MarkkuHeikki-
nenKYS, julkaisematonhavainto/tieto)Kolonoskopianetujasuhteessamuihindiag-
nosointimahdollisuuksiin ovat hoitomahdollisuus sekä käytettävyys myös inaktiivi-
senvuodondiagnosoinnissa,hyväsaatavuus,koepalojenotonmahdollisuussekäsä-
derasituksettomuus.
Kliinisessä työssä suolistoverenvuotopotilaan ensilinjan tutkimuksia ovat gastro- ja
kolonoskopia. Mikäli vuoto-oireena on esimerkiksi verioksennus, ensisijainen tutki-
mus on gastroskopia. Kirkas veri ulosteessa viittaa alemman ruuansulatuskanavan
vuotoon,jolloinensimmäisenätutkimuksenaonkolonoskopia.Mikälivuotokohtaaei
pystytä paikallistamaan tähystystutkimuksilla ja vuoto on aktiivinen, tehdään tieto-
konetomografia-angiografia (vuoto-TTA) tai joissain tapauksissa suolistovuodon
gammakuvaus. Perinteistä varjoainekuvausta käytetään yleensä tilanteissa, joissa
TTA:llataigammakuvauksellapaikannettuaktiivivuotosijaitseesellaisellasuoliston
alueella,jonneeigastro-taikolonoskopiallapäästä.Näissätapauksissaangiografialla
paikannetaantarkalleenvuotavaverisuonisegmenttijasamallaonmahdollisuushoi-
taavuotoembolisoimallavuotavasuoni.
11
Kuvio 1: Ruuansulatuskanavavuotopotilaan hoitokaavio
2.4Hoito
Selvähematemeesi,hematoketsiajamelenaantavatainaaiheenpäivystysluonteiseen
hoitoon. Päivystysyksikössäon tavoitteenastabiloidahemodynamiikkakorjaamalla
hemoglobiini tasolle90–100g/lpunasolusiirroin.Lisäksivoidaantarvittaessaantaa
hyytymistekijöitä. Hitaassa anemisoitumisessa oireet voivat tulla esiin esimerkiksi
sepelvaltimotaudin tai aivoverenkiertohäiriöiden vaikeutumisena. Tällöin hoidossa
ensisijallaovatrauhallinenverenvuodonkorvausjavuodonetiologianselvittäminen.
(Färkkiläym.2013)Suurinosasuolistoverenvuodoistaloppuuitsekseen,muttanoin
20 % potilaista tarvitsee jonkin toimenpiteen vuodon lopettamiseksi tai uusinta-
vuodon estämiseksi. Antikoagulanttien käyttäjillä vuoto voi rauhoittua pelkästään
korjaamallahyytymistekijätplasma-javerihiutaletiputuksin.(UddjaHaltunen2008)
Aktiivisetvuodotjanäkyvätsuonenpääthoidetaanendoskooppisesti.Joshaavassaon
hyytymä,sepoistetaanjamahdollinennäkyväsuonenpäähoidetaan.Aktiivinenvuoto
pyritään rauhoittamaan ruiskuttamallaadrenaliinia suonenympärille. (Färkkiläym.
2013) Varsinaisiaendoskooppisia hemostaasimenetelmiä ovat fibriiniliima, metalli-
klipsitjaelektrokoagulaatio:mono-taibipolaaripolttojalämpösondi.Uusintavuodon
riskinjakirurgisenhoidontarpeensuhteenmetalliklipsitjaelektrokoagulaatiotuot-
VuotavapotilasEnsisijainen
tähystys
löydös+ löydös-
Toissijainentähystys
löydös+ löydös-
Harkitsekapseliendoskopia,TT,TTA,gammakuvaus,angiografia,
sigmoidoskopia
12
tavatyhtähyviätuloksia jaovatpelkkääadrenaliini-injektiota tehokkaampia. (Yuan
ym.2008)Vuotavienruokatorvisuonikohjujenhoitojaovattamponaatiojakumilenk-
kiligatuurat.(Jousimaaym.2013)
EndoskopianyhteydessätodetutvuodonmerkitluokitellaanyleensäForrestinluoki-
tuksella,jokaennustaauusintavuotoriskiäjaendoskooppisentaileikkaushoidontar-
vetta. Luokituksen ongelmana on tekijäkohtainen vaihtelu. Tähystystoimenpiteiden
jälkeenuusintavuotoaesiintyy15–20%:ssatapauksista,joissaonhoidettuaktiivista
vuotoa. Maha- ja duodenumin haavan verenvuodoissa lääkityksenä käytetään pro-
tonipumpun estäjiä uusintavuodon ehkäisemiseksi 4–6 viikon ajan. Tavoitteena on
lähesneutraalimahalaukunpHjamaksimaalinenhaponerityksenesto72tunninajan
operaation jälkeen, jolloin uusintavuodon riski on suurimmillaan. (Udd ja Haltunen
2008)Tulehduskipulääkkeidenkäyttöpyritään lopettamaan, taiellei seolemahdol-
lista,onaloitettavapysyväestohoitoprotonipumpunestäjällä.(Färkkiläym.2013)
Mikäliendoskooppinentoimenpideeilopetavuotoataionvasta-aiheinen,verisuon-
tenvarjoainekuvauksellaonmahdollistapaikantaavuotavasuonijatukkiavuotoan-
gioembolisaatiolla.Menetelmävoisopiamyöspotilaille, joidenleikkausriskion liian
suurikirurgiseenhoitoon.Embolisaationkomplikaationasuolinekroosionainamah-
dollinen.Mikäliangioembolisaatiollakaaneisaadavuotoahoidetuksi,tehdäänpäivys-
tysleikkaus. Leikkausedellyttääkuitenkinyleensävuodonpaikantamistaetukäteen.
Isossa-Britanniassa kansallisessa tutkimuksessa alle 4 % potilaista, joille oli tehty
endoskopiaylä-GI-vuodontakia, tarvitsi jokoangioembolisaatiotataikirurgistahoi-
toajatkuneenvuodontyrehdyttämiseksi.(Jairathym.2012)Josvuotopaikkaaeisaa-
da muilla tavoin paikannettua ja vuoto jatkuu massiivisena, on mahdollista tehdä
operatiivinenpanendoskopia.Siinäkuljetetaantähystintäsuolensisällä leikkauksen
aikanajatarkistetaantarvittaessakokoGI-kanavavuotokohdanlöytämiseksijasoke-
anresektionvälttämiseksi.(Höckerstedt2007)Mikälivuoto johtuukolorektaalisyö-
västä, hoidon tavoitteena on poistaa kasvainta kantava suolen osa suoliliepeineen.
Tyyppileikkauksetovatoikean-javasemmanpuoleinenhemikolektomia.(Färkkiläym.
2013)
13
2.5EnnusteKuolleisuusGI-kanavanvuodoissaon6–8%.(UddjaHaltunen2008)Vuotopotilaiden
korkea ikä ja liitännäissairaudet lisäävät kuolleisuutta. Kuitenkin noin80 % akuu-
teista sekä ylä- että alaosan suolistovuodoista lakkaa spontaanisti. (Färkkilä ym.
2013)
14
3AlkoholinsuurkulutusjasenvaikutusGI-kanavaan3.1Alkoholinmetabolia
Alkoholielietanolionnestemäinenyhdiste, jokaonmonissamaissayleisestihyväk-
sytty nautintoaine. Alkoholi aiheuttaa runsaana määränä nautittuna humalatilan.
Suunkauttanautittunaseimeytyypääasiassaohutsuolenalkuosastajametaboloituu
ihmiselimistössä suurilta osin maksan kautta. Maksan alkoholidehydrogenaasient-
syymihapettaaalkoholinasetaldehydiksi.Aldehydidehydrogenaasientsyymihapettaa
asetaldehydin edelleen asetaatiksi, joka kulkeutuu pois maksasta ja metaboloituu
hiilidioksidiksijavedeksilihaksissajasydämessä.Metaboliatuotteistaasetaldehydin
tiedetään olevanelimistölle haitallinenyhdiste.Maksan lisäksi myös suoliston bak-
teeritmetaboloivatetanoliaasetaldehydiksi.(KoulujaTuomisto2007)
3.2Alkoholinsuurkulutus
Alkoholinsuurkulutuksellatarkoitetaanriskirajatylittävääalkoholinkäyttöä.Riskira-
jatovatyleisestihyväksytytrajatterveillekeskikokoisillemiehillejanaisille.Yksial-
koholiannossisältäänoin10gabsoluuttistaalkoholia,jasitävastaaviaannoksiaovat
33clkeskiolutta,12clmietoaviiniä,8clväkevääviiniäja4clviinaa.Riskirajamiehil-
leon24alkoholiannostaviikossatai7annostakerrallajokaviikko.Naisillevastaavat
rajatovat14ja5annosta.(Alhoym.2011)
Alkoholinsuurkulutustavoidaanmäärittääpaitsikyselylomakkeilla(esimerkiksiAU-
DIT) ja kysymällä, myös laboratoriokokein. Alkoholin suurkuluttajilla seerumin de-
sialotransferriini (CDT)-pitoisuusonnormaaliakorkeampi.CDT:nnousuon spesifi-
nen alkoholin suurkulutukselle ja on arvioitu, että alkoholin kulutuksen tulisi olla
vähintään 60 g päivittäin usean viikon ajan, että CDT-pitoisuus ylittää viiterajat.
Gammaglutamyylitransferaasi (GT) on elimistön vierasainemetabolian tärkeä ent-
syymi,jasenouseealkoholinkäytönmyötä.Noinkolmepäivittäistäalkoholiannosta
säännöllisestikulutettunanostaaGT-pitoisuutta.GT eikuitenkaanole spesifinenal-
koholinkulutuksellavaanvoinoustamyösmuunmuassaylipainosta,diabeteksesta,
lääkkeidenkäytöstäjaiänmukana.GT–CDT-yhdistelmämarkkeri,jokaonmatemaat-
15
tisesti muotoiltu yhdistelmä molemmista kokeista, nousee alkoholin käytön ollessa
yli 40 g viikoittain pitkällä aikavälillä. Yhdistelmämarkkeri on herkkyydeltään noin
90%siinämissäCDT:nherkkyyson63%jaGT:n58%.
Verenkuvamuutoksistapunasolujenkeskitilavuus(MCV,meancellularvolume)nou-
seepitkäaikaisenalkoholinkäytönseurauksena.MCV:nnousuilmananemiaajohtuu
useimmitenjuurialkoholinkäytöstä,muttasitävoivatnostaamyösesimerkiksiB12-
vitamiininpuutos, foolihaponpuutos,maksaviat,hematologisetsairaudet,hypotyre-
oosi, retikulosytoosi ja tupakointi. Alkoholin pitkäaikaiskäyttö voi aiheuttaa lisäksi
myösmuitaverenkuvamuutoksia,muttaniilläeirutiininomaisestiolekäyttöäalkoho-
linkäytön seurannassa. Verestä, virtsasta jauloshengitysilmasta voidaanmäärittää
etanolipitoisuutta mutta näistä kokeista kaikki rajoittuvat käytettäväksi tilanteissa,
joissaepäilläänolevanalkoholiaverenkierrossa.Näinollenneeivätolekäyttökelpoi-
siapitkäaikaisenalkoholinkäytöndiagnosoinnissa.(NiemeläjaPulkki2010)Alkoho-
lin suurkulutus voi myös vähentää trombosyyttien tuotantoa luuytimessä, josta ai-
heutuutrombosytopeniaa.(AnttilajaNiemelä2005,Peltz1991)
3.3AlkoholinvaikutusGI-kanavaan
3.3.1YleistäalkoholinvaikutuksestaGI-kanavaan
Krooninen alkoholin käyttö vähentää suhteessa paikalliseen alkoholipitoisuuteen
ohutsuolen villus-rakenteita ja niiden pinta-alaa. Tämä aiheuttaa ohutsuolen al-
kuosanimeytymishäiriöitähiilihydraattien,proteiinienjarasvojenosalta.Terminaa-
lisenileuminalueellaB12-vitamiininimeytyminenonheikompaaalkoholinsuurkulut-
tajillakuin terveillä verrokeilla.TiamiinineliB1 -vitamiininaktiivinen imeytyminen
heikentyyalkoholinnauttimisenmyötä,muttamuutosonreversiibeli. Sekäakuutti
että krooninen alkoholin käyttö lisäävät ohutsuolen epiteelin permeabiliteettia ja
krooninenväärinkäyttöheikentääohutsuolenimmuunisysteemiä.Alkoholinsuurku-
luttajien ohutsuolen bakteerimäärä on myös lisääntynyt normaalitilaan nähden. Yli
seitsemänviikkoa jatkunut alkoholinkäyttö johtaaprostaglandiiniE2:nmääränvä-
hentymiseen.TämänvoidaanajatellaaltistavanGI-kanavanhaavaumille.(Rajendram
ja Preedy2005)Alkoholin suurkulutusaltistaa alkoholimaksasairaudelle (Adachi ja
16
Brenner2005)jaC-hepatiittionkeskimääräistäyleisempääalkoholinsuurkuluttajilla.
(Jamalym.2005)Sekundaarisesti tämävaikuttaamyösGI-vuotoihin, silläonlaajalti
osoitettumuunmuassase,ettämaksanvajaatoiminnassamaksankykysyntetisoida
verenhyytymiskaskadinkomponenttejaheikentyy.
Alkoholin kulutuksellayksinäänei viimeaikaisten tutkimustenvalossanäytä olevan
vaikutustasuu-,ruokatorvi-taimahasyövänesiintymiseen.(deMartelym.2013,Fer-
reiraAntunesym.2013,Tramacereym.2012)Asiastaonkuitenkinristiriitaistatietoa.
Kolorektaalisyövän yleisyyteen sillä on kuitenkin mahdollisesti korrelaatio. Erään
tutkimuksenmukaanalkoholinhaittavaikutuksetGI-kanavaanjohtuvatainakinosit-
tainetanolinei-oksidatiivistenmetaboliatuotteidenepiteelinpermeabiliteettia lisää-
västä vaikutuksesta. (Elamin ym. 2013) On myös näyttöä alkoholin aiheuttamasta
epigeneettisestäsäätelystä,jokasaaaikaanGI-kanavanpermeabiliteetinlisääntymis-
tä vaikuttamalla epiteelisoluja yhdistävien proteiinien tuotantoon. (Shukla ja Lim
2013,Tangym.2008)Onkuitenkinepäselvää,mikämerkityspermeabiliteetinlisään-
tymiselläonGI-vuodoissa.
3.3.2AlkoholinvaikutusGI-vuotoihin
Alkoholinkulutuksellajavarsinkinsuurkulutuksellaonverrannollinensuhdeainakin
ylemmänGI-alueenei-verisuonikohjuperäisiinvuotoihin.Yli35viikkoannostanaut-
tineiden todennäköisyys saada ylemmänosanGI-vuotoon6,3-kertainenverrattuna
alle yhden viikkoannoksen nauttineisiin. (Kelly ym. 1995) Alkoholin suurkulutus ja
erityisestimaksasairaudetovatvahvastiyhteydessäruokatorvenverisuonikohjuihin
ja sitä kautta niiden vuotoihin. (Alharbi ym. 2012) Alkoholin kulutuksen kyselylo-
makkeidenAUDIT-C(liite2)jaCAGE(liite3)tuloksilla 6javastaavasti 2vaikuttaa
olevan suora yhteys ylä-GI-kanavan vuotojen vuoksi sairaalaan joutumisen kanssa
miehillä. (Auym.2007)Kliinisenkokemuksenmyötäalkoholin suurkuluttajilla vai-
kuttaaolevanmuitaenemmänduodenaaliulkustautia. (HannuPaajanenKYS, julkai-
sematonhavainto/tieto)Toisaaltaonmyöstutkimuksia,joissaalkoholinkulutuksella,
myöskään annosriippuvaisesti, ei ole havaittu olevan vaikutusta akuutteihin GI-
kanavan vuotoihin. (Udd ym. 2007) Eräässä tutkimuksessa alkoholin käyttö näytti
tilastollisestijopasuojaavanmahahaavalta(Schubertym.1993).
17
3.4Alkoholinsuurkuluttajattehohoidossa
Suomalaisentutkimuksenmukaanalkoholionvarmanaosallisenateho-osastohoitoa
vaativiin tiloihin18%:ssa teho-osastohoitoonotetuistapotilaista.Kuolleisuus teho-
hoidossa ei vaikuta eroavanalkoholiin liittyvien hoitoonottojen ja alkoholiin liitty-
mättömien hoitoon ottojen välillä. Näistä ryhmistä ensimmäisessä oli kaksi kertaa
enemmängastroenterologisiahoitosyitäkuinjälkimmäisessä, joskaandiagnoosejaei
tutkimuksessaselvitettysentarkemmin.(Uusaroym.2005)
3.5AlkoholinsuurkuluttajienGI-vuotojenennuste
AlkoholinsuurkuluttajienGI-vuotojenennustettaeioleaiemmintutkittu.
18
4TutkimuksentavoitteetTutkimuksen tavoitteena oli selvittää, saavatko alkoholin suurkuluttajat muita use-
amminuusintavuodon,joutuvatkoalkoholinsuurkuluttajatmuitauseammintehohoi-
toon GI-vuodon takia ja menehtyvätkö alkoholin suurkuluttajat seurannassa muita
todennäköisemmin.
19
5AineistonkuvausTutkimusmateriaalikoostuuajanjaksolla1.1.2009–31.12.2011Kuopioyliopistollises-
sa sairaalassa (KYS) suolistoverenvuodon vuoksi hoidetuista potilaista. KYS hoitaa
noin248000ihmistäkattavanalueensuolistovuotopotilaat.Potilasjoukostarajattiin
poisalle18-vuotiaatjanepotilaat,joillaoliaiemmintodettuGI-vuoto.Potilaidentie-
dot kerättiinKYS:n endoskopiayksikön Medimaker- sekä Orbit-tietokannoista. Poti-
laiden haussa Medimaker-tietokannasta käytettiin seuraavia kriteereitä: toimenpi-
teentuliollakiireellinentaipäivystyksellinen,toimenpiteentuliollajokoUJD10(Eso-
fago-, gastro- ja duodenoskopia) tai UJD32 (kolonoskopia) sekä toimenpiteen indi-
kaationa tuli olla anemia, melena, verioksentelu tai veriuloste. Orbit-tietokannasta
potilaitahaettiinUJD10-toimenpidekoodinperusteella.Edellämainituinaikarajoinja
kriteereidenperusteellapotilastapausten lukumääräksisaatiin1192.Halututtiedot
potilaistakerättiinsähköiselleLaaseri-lomakkeelle(liite1), jonkapohjalta tiedoton
syötettySPSS-tilastointiohjelmaan.
Aineistossaoli751potilasta,joillatodettiinvuotojaloputsuljettiinpoistutkimukses-
ta.Laaseri-lomakkeeseenmerkittiinmuunmuassa tietovuotopotilaanmuistasaira-
uksista jayhtenävaihtoehtonaolialkoholismi.Sairaudenmääritelmääeiollutkysy-
myslomakkeessaavattumitenkään.Yleisestiottaenalkoholismimerkittiinvuotopoti-
laansairaudeksi,mikälipotilasasiakirjoissaolimerkintäalkoholin suurkulutuksesta
taialkoholismista.Alkoholinsuurkuluttajiaoliaineistossa189.Tästäeteenpäinalko-
holin suurkuluttajiin viitataan termillä alkoholistit. Kyselylomakkeeseen kirjattiin
myösmahdollinentehohoidontarvejasenkesto.Kuolleidenpotilaidenkohdallakuo-
linsyyetsittiin jokopotilasasiakirjoistataiväestörekisterikeskuksesta.Seuranta-aika
päättyi31.12.2012.
20
6Tulokset
Alkoholistienjaei-alkoholistienkuolleisuudessaeiollutseuranta-aikanaeroa(kuvaa-
ja1).Uusintavuodotolivatalkoholistienryhmässäyleisempiäkuinei-alkoholisteilla.
Alkoholisteillaolivertailuryhmääenemmänylä-GI-kanavanvuotoja(kuvaaja2).So-
maattisten sairauksien yleisyys oli alkoholistien ryhmässä pienempi kuin ei-
alkoholistien (taulukko 3). Ryhmien välillä eiollut eroa tehohoitoon joutumisen tai
tehohoidonkestonosalta.
Kuolleisuudessaeiryhmienvälilläolluteroa;alkoholisteista29,7%olikuollutseu-
ranta-aikanajaei-alkoholisteistavastaavasti29,5%,(p=0,525)(kuvaaja1)
Kuvaaja1:Eloonjääntialkoholistienjaei-alkoholistienryhmissäajanfunktiona
Alkoholistien keski-ikä aineistossa oli 57,4 vuotta ja ei-alkoholistien 69,5 vuotta
(p<0,001). Alkoholisteilla oli enemmän vuotoja esofaguksesta ja vähemmän koo-
21
lonista sekä rektumista kuin ei-alkoholisteilla (kuvaaja 2). Alkoholisteilla esofagus-
vuotojenosuusoli39,1%jaei-alkoholisteilla17,7%(p=<0,001).Alkoholisteillakoo-
lonvuotojenosuusoli4,7% jaei-alkoholisteilla15,9%(p<0,001).Rektumvuotojen
osuusalkoholisteillaoli2,3%jaei-alkoholisteilla9,0%(p=0,010).Ryhmienvälilläei
olluterojaduodenum-javentrikkelivuotojenosuuksissa.
23
Alkoholisteilla oli ei-alkoholisteja enemmän maksan vajaatoimintaa tai maksakir-
roosia; alkoholisteista 17,2 %:lla oli maksan vajaatoimintaa tai maksakirroosia kun
ei-alkoholisteillavastaavaosuusoli2,1%(p<0,001)(taulukko3).Muidensomaattis-
ten sairauksien osalta alkoholisteilla oli vähemmän sairastavuutta kuin ei-
alkoholisteilla. Psyykkisiä sairauksia oli alkoholisteilla ei-alkoholisteja enemmän;
osuudetolivat18,0%ja9,5%,(p=0,008).
Taulukko3:Muusairastavuusalkoholistienjaei-alkoholistienryhmissä
Sairaus Alkoholistit % Ei-alkoholistit % P:n arvo Maksakirroosi/maksan vajaatoiminta
17,2 2,1 <0,001
Diabetes 13,3 25,2 0,003Verenpainetauti 36,7 48,0 0,025Sydämen vajaatoiminta 2,3 10,1 0,003Eteisvärinä 7,0 19,6 <0,001Munuaisten vajaatoi-minta
3,9 4,8 0,819
Astma tai COPD 7,8 11,6 0,276Sepelvaltimotauti 10,9 29,4 <0,001ASO 2,3 8,2 0,022Aivoverenkiertohäiriö tai TIA
3,9 10,0 0,027
Reumasairaus 1,6 5,5 0,068TULES 11,7 15,4 0,339Veritauti 0,0 1,1 0,610Maligniteetti 0,8 7,4 0,002Psyykkinen sairaus 18,0 9,5 0,008
Alkoholisteilla uusintavuotooli 18,8%:lla ja ei-alkoholisteilla 11,1:lla % (p=0,015),
jotenuusintavuotooliyleisempääalkoholistienryhmässäkuinei-alkoholisteilla.
Tehohoitoonottamisessaeiollutryhmienvälillätilastollistaeroa:alkoholisteista
11,7%saitehohoitoajavastaavastiei-alkoholisteistatehohoitoasai8%(p=0,363).
Myöskääntehohoidonkestossaeiolluteroa;alkoholisteillakestoolikeskimäärin3,5
vrk(SD5.0),ei-alkoholisteilla3,9vrk(SD3.2),p=0,714.
24
7Pohdinta
Kuolleisuudessa ei ollut eroa alkoholistien ja ei-alkoholistien välillä. Uusintavuodot
toisaalta olivatalkoholisteillavertailuryhmääyleisempiä.Vuodon lokalisaatiossaoli
ryhmienvälilläeroaniin,ettäalkoholisteillaoliylä-GI-kanavanvuotojaenemmän ja
rektuminjakooloninalueenvuotojavähemmänkuinvertailuryhmässä.Tehohoitoon
joutumisessataitehohoidonkestossaeiollutryhmienvälilläeroa.
Alkoholistitolivataineistossamerkittävästinuorempia(keski-iänerotus12,1vuotta)
kuinei-alkoholistit.Lisäksialkoholisteilla,ehkäjuurinuoremmastaiästäjohtuen,oli
vähemmän somaattista sairastavuutta.Huolimatta alkoholistien nuoremmasta iästä
javähäisistämuista sairauksista, kuolleisuusalkoholistien ryhmässäoli yhtä suurta
kuin keskimäärin iäkkäämpien ja sairaiden vertailuryhmässä. Tämän voisi ajatella
kertovan alkoholismin vaarallisuudesta ja vahventavan tietoa alkoholistien muuta
väestöäsuuremmastakuolleisuudesta.
Koskateho-osastohoidossaeiollutryhmienvälilläeroa,vaikkapitkäaikaisenalkoho-
lin suurkulutuksen tiedetään altistavan vuodoille, voidaan spekuloida tehohoitoon
ottamisenkriteerejä;rajattiinkoalkoholistejaliianlöyhinperusteintehohoidonulko-
puolelle? Kuolleisuus ryhmien välillä seuranta-aikana oli sama. Koska alkoholistit
ryhmänäolivatkuitenkinhuomattavastiei-alkoholistejanuorempia,hemyöskuolivat
keskimääräistäGI-vuotopotilastanuorempana.
Erokooloninjarektuminalueenvuodoissaryhmienvälillävoisiselittyäalkoholistein
nuoremmalla iällä (divertikuloosin, angiodysplasian sekä syövänesiintyvyyskasvaa
iän myötä). Se, että alkoholisteilla oli vähemmän somaattisia sairauksia kuin ei-
alkoholisteilla,voisi selittyäalkoholistienhuomattavastinuoremmalla iällä.Alkoho-
lismiaeivoidasiispitääsomaattisiltasairauksiltasuojaavanatekijänä.
Alkoholin suurkulutuksen määritelmää ei oltu tutkimuksessa määritelty. Todennä-
köisesti kaikki aineistossa alkoholisteiksi valitut ylittävät ainakin riski-
/suurkulutuksen rajat mutta varmaa näyttöä siitä ei ole. Tämä vaikuttaa tuloksien
25
luotettavuuteen. On myös mahdollista, että aineiston tiedoissa on ihmimillisiä kir-
jaamisvirheitä.
Alkoholisteilla on ei-alkoholisteihin verrattuna enemmän ylä-GI-kanavan vuotoja ja
hesaavatuseamminuusintavuodon.Tehohoitoonottamisessataisenkestossaeiole
ryhmien välillä eroa. Alkoholistien kuolleisuus ei ole aineiston perusteella vertailu-
ryhmääsuurempi.
26
8Lähdeluettelo
AdachiMjaBrennerDA.Clinicalsyndromesofalcoholicliverdisease.DigDis2005;23:255-63.AlharbiA,AlmadiM,BarkunA,MartelMjaREASONInvestigators.Pre-dictorsofavaricealsourceamongpatientspresentingwithuppergastro-intestinalbleeding.CanJGastroenterol2012;26:187-92.AlhoH,AaltoM,EskolaKym.Alkoholiongelmaisenhoito.Käypä-hoitosuositus.SuomalaisenLääkäriseuranDuodeciminjaSuomenPäih-delääketieteenyhdistyksenasettamatyöryhmä.2011.AnttilaPjaNiemeläO.Mitenlääkäritunnistaaalkoholinsuurkuluttajan?:Suomenlääkärilehti2005.AuDH,KivlahanDR,BrysonCL,BloughDjaBradleyKA.Alcoholscreen-ingscoresandriskofhospitalizationsforGIconditionsinmen.AlcoholClinExpRes2007;31:443-51.ConstantinescuG,GrintescuI,StanciulescuL,IlieM,BeuranMjaChioto-roiuA.Ararecauseofacutemassivelowergastrointestinalbleeding.Chi-rurgia(Bucur)2013;108:102-5.deMartelC,FormanDjaPlummerM.Gastriccancer:epidemiologyandriskfactors.GastroenterolClinNorthAm2013;42:219-40.ElaminEE,MascleeAA,DekkerJjaJonkersDM.Ethanolmetabolismanditseffectsontheintestinalepithelialbarrier.NutrRev2013;71:483-99.FärkkiläM,IsoniemiH,KaukinenKjaPuolakkainenP,toim.Gastroenter-ologiajahepatologia2013,s.93-104,550.FerreiraAntunesJL,ToporcovTN,BiazevicMG,BoingAF,ScullyCjaPettiS.Jointandindependenteffectsofalcoholdrinkingandtobaccosmokingonoralcancer:alargecase-controlstudy.PLoSOne2013;8:e68132.GeffroyY,RodallecMH,Boulay-ColettaI,JullesMC,Ridereau-ZinsCjaZinsM.MultidetectorCTangiographyinacutegastrointestinalbleeding:why,when,andhow.Radiographics2011;31:E35-46.GlaserJ.Gastrointestinalbleedingintheelderly.ZentralblChir2014;139:411-4.
27
HöckerstedtK,toim.Gastroenterologiajahepatologia:Duodecim2007,s.513-543.JairathV,KahanBC,LoganRF,ym.Nationalauditoftheuseofsurgeryandradiologicalembolizationafterfailedendoscopichaemostasisfornon-varicealuppergastrointestinalbleeding.BrJSurg2012;99:1672-80.JamalMM,SaadiZjaMorganTR.AlcoholandhepatitisC.DigDis2005;23:285-96.JousimaaJ,AleniusH,AtulaSym.,toim.Lääkärinkäsikirja:KustannusOyDuodecim2013,s.374-376,398-401.KarlssonT,KotovirtaE,TigerstedtCjaWarpeniusK.AlkoholiSuomessaKulutus,haitatjapolitiikkatoimet:Terveydenjahyvinvoinninlaitos2013.KellyJP,KaufmanDW,KoffRS,LaszloA,WiholmBEjaShapiroS.Alcoholconsumptionandtheriskofmajoruppergastrointestinalbleeding.AmJGastroenterol1995;90:1058-64.KouluMjaTuomistoJ,toim.Farmakologiajatoksikologia:Kustannus-osakeyhtiöMedicina2007,s.407-12.LhewaDYjaStrateLL.Prosandconsofcolonoscopyinmanagementofacutelowergastrointestinalbleeding.WorldJGastroenterol2012;18:1185-90.LiuKjaKaffesAJ.Reviewarticle:thediagnosisandinvestigationofob-scuregastrointestinalbleeding.AlimentPharmacolTher2011;34:416-23.NiemeläOjaPulkkiK,toim.LaboratoriolääketiedeKliininenkemiajahematologia:KandidaattikustannusOy2010,s.351-355.NikpourSjaAliAsgariA.Colonoscopicevaluationofminimalrectalbleedinginaverage-riskpatientsforcolorectalcancer.WorldJGastroen-terol2008;14:6536-40.PeltzS.Severethrombocytopeniasecondarytoalcoholuse.PostgradMed1991;89:75,6,85.RajendramRjaPreedyVR.Effectofalcoholconsumptiononthegut.DigDis2005;23:214-21.
28
SaarnioP.Mortalityamongalcoholics,resultsfrom16yearfollowup.Duodecim2005;121:2099-103.SchubertTT,BolognaSD,NenseyY,SchubertAB,MaschaEJjaMaCK.Ul-cerriskfactors:interactionsbetweenHelicobacterpyloriinfection,non-steroidaluse,andage.AmJMed1993;94:413-8.ShuklaSDjaLimRW.Epigeneticeffectsofethanolontheliverandgas-trointestinalsystem.AlcoholRes2013;35:47-55.TangY,BananA,ForsythCB,ym.EffectofalcoholonmiR-212expressioninintestinalepithelialcellsanditspotentialroleinalcoholicliverdisease.AlcoholClinExpRes2008;32:355-64.TramacereI,PelucchiC,BagnardiV,ym.Ameta-analysisonalcoholdrinkingandesophagealandgastriccardiaadenocarcinomarisk.AnnOncol2012;23:287-97.UddMjaHaltunenJ.Ruuansulatuskanavanäkillisenverenvuodonhoito.124.painos:Duodecim2008.UddM,MiettinenP,PalmuA,ym.Analysisoftheriskfactorsandtheircombinationsinacutegastroduodenalulcerbleeding:acase-controlstudy.ScandJGastroenterol2007;42:1395-403.UusaroA,ParviainenI,TenhunenJJjaRuokonenE.Theproportionofin-tensivecareunitadmissionsrelatedtoalcoholuse:aprospectivecohortstudy.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1236-40.VarisTjaVirtanenS.Alkoholijuomienkulutus2013:Terveydenjahyvin-voinninlaitos2014.WilkinsT,KhanN,NabhAjaSchadeRR.Diagnosisandmanagementofuppergastrointestinalbleeding.AmFamPhysician2012;85:469-76.YuanY,WangCjaHuntRH.Endoscopicclippingforacutenonvaricealupper-GIbleeding:ameta-analysisandcriticalappraisalofrandomizedcontrolledtrials.GastrointestEndosc2008;68:339-51.ZulloA,HassanC,CampoSMjaMoriniS.Bleedingpepticulcerintheel-derly:riskfactorsandpreventionstrategies.DrugsAging2007;24:815-28.
34
AUDIT-C Ole hyvä ja rastita lähinnä oikeaa oleva vastaus (suluissa vastauksen pistemäärä).
1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. ei koskaan (0) noin kerran kuussa tai harvemmin (1) 2-4 kertaa kuussa (2) 2-3 kertaa viikossa (3) 4 kertaa viikossa tai useammin (4)
2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet otta-nut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? 1-2 annosta (0) 3-4 annosta (1) 5-6 annosta (2) 7-9 annosta (3) 10 tai enemmän (4)
3. Kuinka usein olet juonut kerral-la kuusi tai useampia annoksia? en koskaan (0) harvemmin kuin kerran kuussa (1) kerran kuussa (2) kerran viikossa (3) päivittäin tai lähes päivittäin (4)
AUDIT-C, ohjeita työntekijälle: Alkoholinpuheeksiottoalkaaalkoholinkäytönkartoituksella.Parhaitenseselviääkysymällätai käyttämälläAUDIT-testiä.
Kartoitustehdäänneutraalistijaasiakkaallaonlupakieltäytyäsiitä.Voitesimerkiksikysyä: ”Haluatko tietää, miten alkoholinkäyttösi vaikuttaa esimerkiksi sinun terveyteesi”. Haastattelussa kannustavajaavoinilmapiiriontärkeä.Onmyöstärkeäätuodaesille,etteisaatuinformaatio vaikutaasiakkaansaamiinhoitoihintaisosiaalietuihin.
Voitkäyttäästrukturoituakyselyä,kutenAUDIT-testinkolmeaensimmäistäkysy-mystä,apuna haastattelussa(AUDIT-C).Kolmeensimmäistäkysymystämittaajuo-misenmääriä,sitäkuinkausein juojakuinkauseinjuorunsaastielikuusitaiuseam-piaannoksiakerralla.Myöspelkänkolmannenkysymyksenesittämisen(AUDIT3)ontodettuolevantoimivaratkaisu.
Pyydä asiakasta täyttämään koko AUDIT-testi, jos
miehellä pisteitä 6 tai enemmän naisella pisteitä 5 tai enemmän
Recommended