ALKOHOLIJAMAHA-SUOLIKANAVANVERENVUODOTKYS:SSAVUOSINA2009–2011

JenniKoskela Tutkielma Lääketieteenkoulutusohjelma Itä-Suomenyliopisto Terveystieteidentiedekunta

Lääketieteenlaitos/Kirurgianoppiaine Maaliskuu2015

2

ITÄ-SUOMENYLIOPISTO,TerveystieteidentiedekuntaLääketieteenlaitosLääketieteenkoulutusohjelmaKOSKELA,JENNIM.:Alkoholijamaha-suolikanavanverenvuodotKYS:ssavuosina2009–2011Opinnäytetutkielma,28sivua,3liitettäTutkielmanohjaajat:professoriHannuPaajanen,LLSamiMiilunpohjaMaaliskuu2015Avainsanat:alkoholinsuurkulutus,GI-vuotoAlkoholinsuurkulutuksellaonmoniahaittavaikutuksiaihmisenterveyteen.Aiempientutkimustenmukaanalkoholinsuurkulutuksellaonyhteysgastrointestinaali-elima-hasuolikanavanverenvuotojenyleisyyteen.Tarkoituksenaoliverrataalkoholinsuurkulutuksenvaikutustaennusteeseenjasai-raalahoidon piirteisiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa gastrointestinaalisenvuodonvuoksihoidettujenpotilaidenjoukossa.Tutkimusoliretrospektiivinenjakä-sitti 751 tapausta. Tutkimuksessa selvitettiin seuraavia eroja ryhmien välillä: teho-hoitoonottaminenjasenkesto,uusintavuodonyleisyyssekäkuolleisuus.Alkoholin suurkuluttajien ryhmä oli merkittävästi ei-alkoholin suurkuluttajien ryh-mää nuorempi. Alkoholin suurkuluttajilla oli selvästi vähemmän muita sairauksia.Uusintavuoto oli alkoholin suurkuluttajien ryhmässä yleisempää kuin ei-alkoholinsuurkuluttajienryhmässä.Tehohoitoonottamisenyleisyydessä,tehohoidonkestossataikuolleisuudessaeiollutryhmienvälilläeroa.

3

UNIVERSITYOFEASTERNFINLAND,FacultyofHealthsciencesSchoolofMedicineMedicineKOSKELA,JENNI:AlcoholandgastrointestinalbleedingsinKuopioUniversityhospi-talin2009–2011Thesis,28pages,3appendixesTutors:professorHannuPaajanen,LLSamiMiilunpohjaMarch2015Keywords:Alcoholabuse,alcoholism,GI-bleeding

Alcohol abuse has many negative impacts on health. According to previous resultsalcoholabusehasacorrelationtogastrointestinalhemorrhages.ThisisthewrittenworkforadvancedstudiesforthedegreeoflicentiateinMedicine.ThepurposeofthisstudywastoexaminetheeffectofalcoholabuseonoutcomeandcertaincharacteristicsoftreatmentinacohortofpatientstreatedforgastrointestinalhemorrhageinKuopioUniversityHospital.Thestudywasretrospectiveandconsist-edof751cases.TheintentionwastostudywhethertherewasadifferencebetweengroupsinICUadmission,thedurationofICUtreatment,rebleedingandmortality.Thealcoholabusersweresignificantlyyoungerthanthenon-alcoholabusers.Alcoholabusers had clearly less other diseases. Rebleeding was more common among thealcohol abusers than the non-alcohol abusers. There was no difference betweengroupsinICUadmission,thedurationofICUtreatmentormortality.

4

SISÄLTÖLyhenteet 51Johdanto 62Suolistoverenvuodot 7 2.1Yleistä 7 2.2Etiologia 7 2.3Diagnostiikka 9 2.4Hoito 11 2.5Ennuste 133AlkoholinsuurkulutusjasenvaikutusGI–vuotoihin 14 3.1Alkoholinmetabolia 14 3.2Alkoholinsuurkulutus 14 3.3AlkoholinvaikutusGI-kanavaan 15 3.3.1YleistäalkoholinvaikutuksestaGI-kanavaan 15

3.3.2AlkoholinvaikutusGI-vuotoihin 16 3.4Alkoholinsuurkuluttajattehohoidossa 17 3.5AlkoholinsuurkuluttajienGI-vuotojenennuste 174Tutkimuksentavoitteet 185Aineistonkuvaus 196Tulokset 207Pohdinta 248Lähdeluettelo 26Liitteet Liite1Laaseri-lomake 29Liite2Audit-C-lomake 34Liite3CAGE-lomake 37

5

LYHENTEETGI-kanava maha-suolikanavaKYS KuopionyliopistollinensairaalaNSAID tulehduskipulääke,non-steroidalanti-inflammatorydrugTT tietokonetomografiavuoto-TTA vuodonvuoksitehtävätietokonetomografiaCOPD keuhkoahtaumatauti,chronicobstructivepulmonarydiseaseASO valtimonkovettumistauti,arteriosclerosisobliterans

6

1Johdanto

Alkoholijuomienkulutusyli15-vuotiaillasuomalaisillaolivuonna2013keskimäärin

11,6litraa100prosenttisenaalkoholia.Vuonna1960alkoholinkulutus100prosent-

tisenaalkoholinaoli3,7litraajatrendionollutnouseva2000-luvunpuoliväliinsaak-

ka,jolloinalkoholinvuosikulutusylitti12litraa.Vuoden2011jälkeenvuotuinenku-

lutusonjäänythiemanalle12litraan.(VarisjaVirtanen2014)

Alkoholinsuurkuluttajienkuolleisuuson2–8-kertainenmuuhunväestöönverrattuna.

Seurattaessa laitoshoidossaolleitaalkoholin suurkuluttajia16vuodenajanmelkein

puolet kuoli seuranta-aikana ja kuolemista 82 prosenttia liittyi alkoholiin. (Saarnio

2005)AlkoholiinliittyviäkuolemiaonSuomessakeskimäärin4000vuosittainjatyö-

ikäistenyleisinkuolinsyyonalkoholiperäinentautitaitapaturmainenalkoholimyrky-

tys.(Karlssonym.2013)

Akuuttienylä-GI-kanavanvuotojenkuolleisuusonnykyään5–8prosenttia.(Färkkilä

ym.2013)Aiemminkuolleisuusonollut10–30prosenttia,muttaseonsaatu laske-

maanpäivystyskirurgian,endoskooppistenhoitojensekäverensiirtojenmyötä.(Udd

jaHaltunen2008)

Alkoholin käytön ja GI-vuotojen yhteydestäon ristiriitaisia tutkimustuloksia, mutta

suurinosatutkimuksistaosoittaaalkoholinsuurkäytölläolevansuorayhteysGI-vuo-

toihin.Koskaalkoholinkäyttöonlisääntynyt2000-luvunpuoliväliinsaakka,GI-

vuotojenmääränvoidaanolettaakasvaneensamassatahdissa.GI-vuotojen lisäänty-

minen lisääsairaanhoidonkustannuksia. On mielenkiintoista tutkia, kuolevatkoal-

koholin suurkuluttajat muita useammin GI-vuotoihin. Jos näin on, GI-

vuotomortaliteetinpitäisiollanoussutalkoholinkulutuksenmyötä.Onmyösmielen-

kiintoistatietää,ovatkoGI-vuodotalkoholinsuurkuluttajillaerilaisiavuotopaikanja

vaarallisuudensuhteenkuinmuilla.

7

2Suolistoverenvuodot2.1Yleistä

Suolistoverenvuodolla tarkoitetaan verenvuotoa maha-suolikanavasta (GI-kanava).

GI-kanavakatsotaanalkavaksisuustajapäättyvänperäaukkoon.Tässätutkimuksessa

suunverenvuodotonjätettytutkimuksenulkopuolelle.Kirjallisuudessatermitmene-

vätosittainpäällekkäin.Suolistoverenvuodotvoidaanjakaaylempiinjaalempiinvuo-

tokohdanmukaan, janevoidaan jakaamyösakuutteihin jaei-akuutteihin.Ylempien

suolistoverenvuotojenyleisyyslänsimaissaon63–100/100000/v.(UddjaHaltunen

2008)Alempiensuolistoverenvuotojenyleisyysonjonkinverranpienempi.Suomes-

saakuutteihinsuolistoverenvuotoihinkuoleenoin350ihmistävuodessa.Akuuteista

vuodoistanoin80%onylempiäsuolistoverenvuotoja.(Färkkiläym.2013)

2.2EtiologiaVerenvuodon lähtökohta voi ollamissä tahansa ruuansulatuskanavanalueella.Ana-

tomisesti Treitzin ligamentti duodenumin ja jejunumin välissä jakaa ruuansulatus-

kanavan ylä- ja alaosaan. Ylempi ruuansulatuskanava muodostuu suusta duo-

denumiinastijaalempikäsittäärakenteetjejunumistaperäaukkoonasti.

Oireetvaihtelevatvuodonlähtökohdanmukaan.Vuotoylempäävoiaiheuttaaveriok-

sentelua (hematemeesi) tai mustia, tervamaisia ulosteita (melenaa). Raju ylä-GI-

kanavanverenvuotovoiaiheuttaamyösnäkyvästiverisiäulosteita(hematoketsia)tai

suoranaistaverenvuotoaperäaukosta.Kolorektaalivuodossaoireinaovattummaveri

ja hyytymät ja anorektaalisen (peräsuolen loppuosasta peräaukkoon) alueen vuo-

doissaulosteessaonkirkasta verta.Oireenavoi ollamyöskollapsi eli pyörtyminen.

(UddjaHaltunen2008)

Noin 80 %vuodoista on peräisin ruoansulatuskanavan yläosan alueelta, 5 %ohut-

suolestajaloputkoolonistataiperäsuolesta.(UddjaHaltunen2008)Vuodonetiolo-

giaonerittäinvaihtelevaajariippuusuurestitutkitunväestönominaisuuksista.(Tau-

lukko1)(NikpourjaAliAsgari2008)

8

Taulukko1:Ruuansulatuskanavanverenvuotojensyyt.(Jousimaaym.2013)

Vuodon riski näyttää olevan suurempi steroideihin kuulumattomiin tulehduskipu-

lääkkeisiin(NSAID)liittyvissähaavaumissakuinhelicobacterpyloriinaiheuttamissa.

Kortikosteroidienkäyttö,verenhyytymistäestävä lääkitys (antikoagulantit), aiempi

dyspepsia,peptinenhaavauma tai vuoto sekä alkoholin käyttö lisäävätmyös riskiä.

(Zulloym.2007)

Ikääntymisenmyötäalempaaruuansulatuskanavaalähtöisinolevienvuotojen(diver-

tikuloosi,angiodysplasia)määränonhavaittukasvavan.NSAID-lääkkeidenjaasetyy-

lisalisyylihaponkäyttöovattärkeitäriskitekijöitäsekäylempienettäalempienruuan-

sulatuskanavanverenvuotojensynnyssä.(Glaser2014)Alemmanruuansulatuskana-

van vuodon syy voi olla mm. peräpukamat, anaalifissuura, divertikkelivuoto, an-

giodysplasiavuoto, tulehdukselliset suolisairaudet (ulseratiivinen koliitti ja Crohnin

tauti), kasvaimeen liittyvä veriuloste tai iskeeminen koliitti (Taulukko 2). (Udd ja

Haltunen2008)

25% Syyepäselvä

18% Duodenaaliulkustauti

15% Mahahaavatai–eroosio

15% Distaalisempi(ala-GI-kanavan)vuoto

10% Ruokatorvensuonikohjut

9% Ruokatorvenhaavaumat

2% Karsinooma

1% Hyvänlaatuinenkasvain

9

Taulukko 2: Endoskopiassa todettujen ruoansulatuskanavan alaosan verenvuotojen

syyt.(NikpourjaAliAsgari2008)

54% Peräpukamat14% Anaalifissuura14% Ulseratiivinenkoliitti8% Peräsuolenhaavaumatuppeutumisenjohdosta8% Normaalilöydös8% Polyyppi7% Karsinooma3% Chronintauti<1% Divertikuloosi<1% Angiodysplasia

Yleisin syy ala-GI-kanavan akuutille vuodolle on divertikuloosi ja angiodysplasia.

(Constantinescuym.2013)Hyvänlaatuisetanorektaalialueenmuutokset ovat yli 90

prosenttisestiminimaalisenkirkkaanpunaisenperäsuolestatulevanvuodonaiheutta-

jina. Hyvänlaatuisten muutosten todellinen osuus saattaa olla jopa suurempi, sillä

monet nuoret, joilla on minimaalista kirkkaanpunaista vuotoa peräsuolesta, eivät

koskaanhakeuduhoitoon.(NikpourjaAliAsgari2008)

2.3DiagnostiikkaEriGI-kanavanosienvuodotdiagnosoidaanerilaisinmenetelmin.Diagnosoimismene-

telmä valitaan todennäköisimmän vuotokohdan mukaan. Ylä-GI-kanavan eli ruoka-

torven, mahalaukun ja duodenumin vuotojen diagnostiikassa käytetään gastrosko-

piaaelimahalaukuntähystystutkimusta.Tälläsaadaannäkyvyysmyösruokatorveen

sekäpohjukaissuoleen.Gastroskopiamahdollistaamyösvuodonpaikallisenhoitami-

sensekäkoepalojenoton.(Wilkinsym.2012)

Ohutsuolen jejunumsekä ileumeivät olegastroskopianulottuvissa, janäidenosien

vuotojen diagnostiikassa käytetään kapseliendoskopiaa tai tupla-ballonki-

endoskopiaa (double-balloon endoscopy). (Liu ja Kaffes 2011) Tupla-ballonki-

endoskopiaeioleollutdiagnostisessakäytössäKYS:ssatutkimusaikana.Radiologisis-

takuvantamismenetelmistä tietokonetomografiayksin ja liitettynäangiografiaaneli

10

verisuonten varjoainekuvaukseen ovat käytössä ohutsuolivuotojen diagnostiikassa,

varsinkin mikäli edellisten tutkimusten tekeminen on kontraindisoitu tai tutkimus

tuleesuorittaalyhyenajansisällä.(Geffroyym.2011,LiujaKaffes2011)Perinteinen

angiografiaonmyöstietyissätilanteissamahdollinen.

Paksusuolenvuotojendiagnosointialoitetaankolonoskopiallaelipaksusuolentähys-

tystutkimuksella.Muitadiagnosointimenetelmiäovatsigmoidoskopiaelisigmasuolen

tähystys,tietokonetomografiayksinjayhdistettynäangiografiaansekägammakuvaus,

jota edeltävästi verenkiertoon annetaan radioaktiivisella aineella leimattuja pu-

nasoluja. (Lhewa ja Strate 2012) Viimeisenkäyttö KYS:ssa tutkimusaikana on ollut

hyvinvähäistäkehittyneentietokonetomografiakuvantamisentakia.(MarkkuHeikki-

nenKYS, julkaisematonhavainto/tieto)Kolonoskopianetujasuhteessamuihindiag-

nosointimahdollisuuksiin ovat hoitomahdollisuus sekä käytettävyys myös inaktiivi-

senvuodondiagnosoinnissa,hyväsaatavuus,koepalojenotonmahdollisuussekäsä-

derasituksettomuus.

Kliinisessä työssä suolistoverenvuotopotilaan ensilinjan tutkimuksia ovat gastro- ja

kolonoskopia. Mikäli vuoto-oireena on esimerkiksi verioksennus, ensisijainen tutki-

mus on gastroskopia. Kirkas veri ulosteessa viittaa alemman ruuansulatuskanavan

vuotoon,jolloinensimmäisenätutkimuksenaonkolonoskopia.Mikälivuotokohtaaei

pystytä paikallistamaan tähystystutkimuksilla ja vuoto on aktiivinen, tehdään tieto-

konetomografia-angiografia (vuoto-TTA) tai joissain tapauksissa suolistovuodon

gammakuvaus. Perinteistä varjoainekuvausta käytetään yleensä tilanteissa, joissa

TTA:llataigammakuvauksellapaikannettuaktiivivuotosijaitseesellaisellasuoliston

alueella,jonneeigastro-taikolonoskopiallapäästä.Näissätapauksissaangiografialla

paikannetaantarkalleenvuotavaverisuonisegmenttijasamallaonmahdollisuushoi-

taavuotoembolisoimallavuotavasuoni.

11

Kuvio 1: Ruuansulatuskanavavuotopotilaan hoitokaavio

2.4Hoito

Selvähematemeesi,hematoketsiajamelenaantavatainaaiheenpäivystysluonteiseen

hoitoon. Päivystysyksikössäon tavoitteenastabiloidahemodynamiikkakorjaamalla

hemoglobiini tasolle90–100g/lpunasolusiirroin.Lisäksivoidaantarvittaessaantaa

hyytymistekijöitä. Hitaassa anemisoitumisessa oireet voivat tulla esiin esimerkiksi

sepelvaltimotaudin tai aivoverenkiertohäiriöiden vaikeutumisena. Tällöin hoidossa

ensisijallaovatrauhallinenverenvuodonkorvausjavuodonetiologianselvittäminen.

(Färkkiläym.2013)Suurinosasuolistoverenvuodoistaloppuuitsekseen,muttanoin

20 % potilaista tarvitsee jonkin toimenpiteen vuodon lopettamiseksi tai uusinta-

vuodon estämiseksi. Antikoagulanttien käyttäjillä vuoto voi rauhoittua pelkästään

korjaamallahyytymistekijätplasma-javerihiutaletiputuksin.(UddjaHaltunen2008)

Aktiivisetvuodotjanäkyvätsuonenpääthoidetaanendoskooppisesti.Joshaavassaon

hyytymä,sepoistetaanjamahdollinennäkyväsuonenpäähoidetaan.Aktiivinenvuoto

pyritään rauhoittamaan ruiskuttamallaadrenaliinia suonenympärille. (Färkkiläym.

2013) Varsinaisiaendoskooppisia hemostaasimenetelmiä ovat fibriiniliima, metalli-

klipsitjaelektrokoagulaatio:mono-taibipolaaripolttojalämpösondi.Uusintavuodon

riskinjakirurgisenhoidontarpeensuhteenmetalliklipsitjaelektrokoagulaatiotuot-

VuotavapotilasEnsisijainen

tähystys

löydös+ löydös-

Toissijainentähystys

löydös+ löydös-

Harkitsekapseliendoskopia,TT,TTA,gammakuvaus,angiografia,

sigmoidoskopia

12

tavatyhtähyviätuloksia jaovatpelkkääadrenaliini-injektiota tehokkaampia. (Yuan

ym.2008)Vuotavienruokatorvisuonikohjujenhoitojaovattamponaatiojakumilenk-

kiligatuurat.(Jousimaaym.2013)

EndoskopianyhteydessätodetutvuodonmerkitluokitellaanyleensäForrestinluoki-

tuksella,jokaennustaauusintavuotoriskiäjaendoskooppisentaileikkaushoidontar-

vetta. Luokituksen ongelmana on tekijäkohtainen vaihtelu. Tähystystoimenpiteiden

jälkeenuusintavuotoaesiintyy15–20%:ssatapauksista,joissaonhoidettuaktiivista

vuotoa. Maha- ja duodenumin haavan verenvuodoissa lääkityksenä käytetään pro-

tonipumpun estäjiä uusintavuodon ehkäisemiseksi 4–6 viikon ajan. Tavoitteena on

lähesneutraalimahalaukunpHjamaksimaalinenhaponerityksenesto72tunninajan

operaation jälkeen, jolloin uusintavuodon riski on suurimmillaan. (Udd ja Haltunen

2008)Tulehduskipulääkkeidenkäyttöpyritään lopettamaan, taiellei seolemahdol-

lista,onaloitettavapysyväestohoitoprotonipumpunestäjällä.(Färkkiläym.2013)

Mikäliendoskooppinentoimenpideeilopetavuotoataionvasta-aiheinen,verisuon-

tenvarjoainekuvauksellaonmahdollistapaikantaavuotavasuonijatukkiavuotoan-

gioembolisaatiolla.Menetelmävoisopiamyöspotilaille, joidenleikkausriskion liian

suurikirurgiseenhoitoon.Embolisaationkomplikaationasuolinekroosionainamah-

dollinen.Mikäliangioembolisaatiollakaaneisaadavuotoahoidetuksi,tehdäänpäivys-

tysleikkaus. Leikkausedellyttääkuitenkinyleensävuodonpaikantamistaetukäteen.

Isossa-Britanniassa kansallisessa tutkimuksessa alle 4 % potilaista, joille oli tehty

endoskopiaylä-GI-vuodontakia, tarvitsi jokoangioembolisaatiotataikirurgistahoi-

toajatkuneenvuodontyrehdyttämiseksi.(Jairathym.2012)Josvuotopaikkaaeisaa-

da muilla tavoin paikannettua ja vuoto jatkuu massiivisena, on mahdollista tehdä

operatiivinenpanendoskopia.Siinäkuljetetaantähystintäsuolensisällä leikkauksen

aikanajatarkistetaantarvittaessakokoGI-kanavavuotokohdanlöytämiseksijasoke-

anresektionvälttämiseksi.(Höckerstedt2007)Mikälivuoto johtuukolorektaalisyö-

västä, hoidon tavoitteena on poistaa kasvainta kantava suolen osa suoliliepeineen.

Tyyppileikkauksetovatoikean-javasemmanpuoleinenhemikolektomia.(Färkkiläym.

2013)

13

2.5EnnusteKuolleisuusGI-kanavanvuodoissaon6–8%.(UddjaHaltunen2008)Vuotopotilaiden

korkea ikä ja liitännäissairaudet lisäävät kuolleisuutta. Kuitenkin noin80 % akuu-

teista sekä ylä- että alaosan suolistovuodoista lakkaa spontaanisti. (Färkkilä ym.

2013)

14

3AlkoholinsuurkulutusjasenvaikutusGI-kanavaan3.1Alkoholinmetabolia

Alkoholielietanolionnestemäinenyhdiste, jokaonmonissamaissayleisestihyväk-

sytty nautintoaine. Alkoholi aiheuttaa runsaana määränä nautittuna humalatilan.

Suunkauttanautittunaseimeytyypääasiassaohutsuolenalkuosastajametaboloituu

ihmiselimistössä suurilta osin maksan kautta. Maksan alkoholidehydrogenaasient-

syymihapettaaalkoholinasetaldehydiksi.Aldehydidehydrogenaasientsyymihapettaa

asetaldehydin edelleen asetaatiksi, joka kulkeutuu pois maksasta ja metaboloituu

hiilidioksidiksijavedeksilihaksissajasydämessä.Metaboliatuotteistaasetaldehydin

tiedetään olevanelimistölle haitallinenyhdiste.Maksan lisäksi myös suoliston bak-

teeritmetaboloivatetanoliaasetaldehydiksi.(KoulujaTuomisto2007)

3.2Alkoholinsuurkulutus

Alkoholinsuurkulutuksellatarkoitetaanriskirajatylittävääalkoholinkäyttöä.Riskira-

jatovatyleisestihyväksytytrajatterveillekeskikokoisillemiehillejanaisille.Yksial-

koholiannossisältäänoin10gabsoluuttistaalkoholia,jasitävastaaviaannoksiaovat

33clkeskiolutta,12clmietoaviiniä,8clväkevääviiniäja4clviinaa.Riskirajamiehil-

leon24alkoholiannostaviikossatai7annostakerrallajokaviikko.Naisillevastaavat

rajatovat14ja5annosta.(Alhoym.2011)

Alkoholinsuurkulutustavoidaanmäärittääpaitsikyselylomakkeilla(esimerkiksiAU-

DIT) ja kysymällä, myös laboratoriokokein. Alkoholin suurkuluttajilla seerumin de-

sialotransferriini (CDT)-pitoisuusonnormaaliakorkeampi.CDT:nnousuon spesifi-

nen alkoholin suurkulutukselle ja on arvioitu, että alkoholin kulutuksen tulisi olla

vähintään 60 g päivittäin usean viikon ajan, että CDT-pitoisuus ylittää viiterajat.

Gammaglutamyylitransferaasi (GT) on elimistön vierasainemetabolian tärkeä ent-

syymi,jasenouseealkoholinkäytönmyötä.Noinkolmepäivittäistäalkoholiannosta

säännöllisestikulutettunanostaaGT-pitoisuutta.GT eikuitenkaanole spesifinenal-

koholinkulutuksellavaanvoinoustamyösmuunmuassaylipainosta,diabeteksesta,

lääkkeidenkäytöstäjaiänmukana.GT–CDT-yhdistelmämarkkeri,jokaonmatemaat-

15

tisesti muotoiltu yhdistelmä molemmista kokeista, nousee alkoholin käytön ollessa

yli 40 g viikoittain pitkällä aikavälillä. Yhdistelmämarkkeri on herkkyydeltään noin

90%siinämissäCDT:nherkkyyson63%jaGT:n58%.

Verenkuvamuutoksistapunasolujenkeskitilavuus(MCV,meancellularvolume)nou-

seepitkäaikaisenalkoholinkäytönseurauksena.MCV:nnousuilmananemiaajohtuu

useimmitenjuurialkoholinkäytöstä,muttasitävoivatnostaamyösesimerkiksiB12-

vitamiininpuutos, foolihaponpuutos,maksaviat,hematologisetsairaudet,hypotyre-

oosi, retikulosytoosi ja tupakointi. Alkoholin pitkäaikaiskäyttö voi aiheuttaa lisäksi

myösmuitaverenkuvamuutoksia,muttaniilläeirutiininomaisestiolekäyttöäalkoho-

linkäytön seurannassa. Verestä, virtsasta jauloshengitysilmasta voidaanmäärittää

etanolipitoisuutta mutta näistä kokeista kaikki rajoittuvat käytettäväksi tilanteissa,

joissaepäilläänolevanalkoholiaverenkierrossa.Näinollenneeivätolekäyttökelpoi-

siapitkäaikaisenalkoholinkäytöndiagnosoinnissa.(NiemeläjaPulkki2010)Alkoho-

lin suurkulutus voi myös vähentää trombosyyttien tuotantoa luuytimessä, josta ai-

heutuutrombosytopeniaa.(AnttilajaNiemelä2005,Peltz1991)

3.3AlkoholinvaikutusGI-kanavaan

3.3.1YleistäalkoholinvaikutuksestaGI-kanavaan

Krooninen alkoholin käyttö vähentää suhteessa paikalliseen alkoholipitoisuuteen

ohutsuolen villus-rakenteita ja niiden pinta-alaa. Tämä aiheuttaa ohutsuolen al-

kuosanimeytymishäiriöitähiilihydraattien,proteiinienjarasvojenosalta.Terminaa-

lisenileuminalueellaB12-vitamiininimeytyminenonheikompaaalkoholinsuurkulut-

tajillakuin terveillä verrokeilla.TiamiinineliB1 -vitamiininaktiivinen imeytyminen

heikentyyalkoholinnauttimisenmyötä,muttamuutosonreversiibeli. Sekäakuutti

että krooninen alkoholin käyttö lisäävät ohutsuolen epiteelin permeabiliteettia ja

krooninenväärinkäyttöheikentääohutsuolenimmuunisysteemiä.Alkoholinsuurku-

luttajien ohutsuolen bakteerimäärä on myös lisääntynyt normaalitilaan nähden. Yli

seitsemänviikkoa jatkunut alkoholinkäyttö johtaaprostaglandiiniE2:nmääränvä-

hentymiseen.TämänvoidaanajatellaaltistavanGI-kanavanhaavaumille.(Rajendram

ja Preedy2005)Alkoholin suurkulutusaltistaa alkoholimaksasairaudelle (Adachi ja

16

Brenner2005)jaC-hepatiittionkeskimääräistäyleisempääalkoholinsuurkuluttajilla.

(Jamalym.2005)Sekundaarisesti tämävaikuttaamyösGI-vuotoihin, silläonlaajalti

osoitettumuunmuassase,ettämaksanvajaatoiminnassamaksankykysyntetisoida

verenhyytymiskaskadinkomponenttejaheikentyy.

Alkoholin kulutuksellayksinäänei viimeaikaisten tutkimustenvalossanäytä olevan

vaikutustasuu-,ruokatorvi-taimahasyövänesiintymiseen.(deMartelym.2013,Fer-

reiraAntunesym.2013,Tramacereym.2012)Asiastaonkuitenkinristiriitaistatietoa.

Kolorektaalisyövän yleisyyteen sillä on kuitenkin mahdollisesti korrelaatio. Erään

tutkimuksenmukaanalkoholinhaittavaikutuksetGI-kanavaanjohtuvatainakinosit-

tainetanolinei-oksidatiivistenmetaboliatuotteidenepiteelinpermeabiliteettia lisää-

västä vaikutuksesta. (Elamin ym. 2013) On myös näyttöä alkoholin aiheuttamasta

epigeneettisestäsäätelystä,jokasaaaikaanGI-kanavanpermeabiliteetinlisääntymis-

tä vaikuttamalla epiteelisoluja yhdistävien proteiinien tuotantoon. (Shukla ja Lim

2013,Tangym.2008)Onkuitenkinepäselvää,mikämerkityspermeabiliteetinlisään-

tymiselläonGI-vuodoissa.

3.3.2AlkoholinvaikutusGI-vuotoihin

Alkoholinkulutuksellajavarsinkinsuurkulutuksellaonverrannollinensuhdeainakin

ylemmänGI-alueenei-verisuonikohjuperäisiinvuotoihin.Yli35viikkoannostanaut-

tineiden todennäköisyys saada ylemmänosanGI-vuotoon6,3-kertainenverrattuna

alle yhden viikkoannoksen nauttineisiin. (Kelly ym. 1995) Alkoholin suurkulutus ja

erityisestimaksasairaudetovatvahvastiyhteydessäruokatorvenverisuonikohjuihin

ja sitä kautta niiden vuotoihin. (Alharbi ym. 2012) Alkoholin kulutuksen kyselylo-

makkeidenAUDIT-C(liite2)jaCAGE(liite3)tuloksilla 6javastaavasti 2vaikuttaa

olevan suora yhteys ylä-GI-kanavan vuotojen vuoksi sairaalaan joutumisen kanssa

miehillä. (Auym.2007)Kliinisenkokemuksenmyötäalkoholin suurkuluttajilla vai-

kuttaaolevanmuitaenemmänduodenaaliulkustautia. (HannuPaajanenKYS, julkai-

sematonhavainto/tieto)Toisaaltaonmyöstutkimuksia,joissaalkoholinkulutuksella,

myöskään annosriippuvaisesti, ei ole havaittu olevan vaikutusta akuutteihin GI-

kanavan vuotoihin. (Udd ym. 2007) Eräässä tutkimuksessa alkoholin käyttö näytti

tilastollisestijopasuojaavanmahahaavalta(Schubertym.1993).

17

3.4Alkoholinsuurkuluttajattehohoidossa

Suomalaisentutkimuksenmukaanalkoholionvarmanaosallisenateho-osastohoitoa

vaativiin tiloihin18%:ssa teho-osastohoitoonotetuistapotilaista.Kuolleisuus teho-

hoidossa ei vaikuta eroavanalkoholiin liittyvien hoitoonottojen ja alkoholiin liitty-

mättömien hoitoon ottojen välillä. Näistä ryhmistä ensimmäisessä oli kaksi kertaa

enemmängastroenterologisiahoitosyitäkuinjälkimmäisessä, joskaandiagnoosejaei

tutkimuksessaselvitettysentarkemmin.(Uusaroym.2005)

3.5AlkoholinsuurkuluttajienGI-vuotojenennuste

AlkoholinsuurkuluttajienGI-vuotojenennustettaeioleaiemmintutkittu.

18

4TutkimuksentavoitteetTutkimuksen tavoitteena oli selvittää, saavatko alkoholin suurkuluttajat muita use-

amminuusintavuodon,joutuvatkoalkoholinsuurkuluttajatmuitauseammintehohoi-

toon GI-vuodon takia ja menehtyvätkö alkoholin suurkuluttajat seurannassa muita

todennäköisemmin.

19

5AineistonkuvausTutkimusmateriaalikoostuuajanjaksolla1.1.2009–31.12.2011Kuopioyliopistollises-

sa sairaalassa (KYS) suolistoverenvuodon vuoksi hoidetuista potilaista. KYS hoitaa

noin248000ihmistäkattavanalueensuolistovuotopotilaat.Potilasjoukostarajattiin

poisalle18-vuotiaatjanepotilaat,joillaoliaiemmintodettuGI-vuoto.Potilaidentie-

dot kerättiinKYS:n endoskopiayksikön Medimaker- sekä Orbit-tietokannoista. Poti-

laiden haussa Medimaker-tietokannasta käytettiin seuraavia kriteereitä: toimenpi-

teentuliollakiireellinentaipäivystyksellinen,toimenpiteentuliollajokoUJD10(Eso-

fago-, gastro- ja duodenoskopia) tai UJD32 (kolonoskopia) sekä toimenpiteen indi-

kaationa tuli olla anemia, melena, verioksentelu tai veriuloste. Orbit-tietokannasta

potilaitahaettiinUJD10-toimenpidekoodinperusteella.Edellämainituinaikarajoinja

kriteereidenperusteellapotilastapausten lukumääräksisaatiin1192.Halututtiedot

potilaistakerättiinsähköiselleLaaseri-lomakkeelle(liite1), jonkapohjalta tiedoton

syötettySPSS-tilastointiohjelmaan.

Aineistossaoli751potilasta,joillatodettiinvuotojaloputsuljettiinpoistutkimukses-

ta.Laaseri-lomakkeeseenmerkittiinmuunmuassa tietovuotopotilaanmuistasaira-

uksista jayhtenävaihtoehtonaolialkoholismi.Sairaudenmääritelmääeiollutkysy-

myslomakkeessaavattumitenkään.Yleisestiottaenalkoholismimerkittiinvuotopoti-

laansairaudeksi,mikälipotilasasiakirjoissaolimerkintäalkoholin suurkulutuksesta

taialkoholismista.Alkoholinsuurkuluttajiaoliaineistossa189.Tästäeteenpäinalko-

holin suurkuluttajiin viitataan termillä alkoholistit. Kyselylomakkeeseen kirjattiin

myösmahdollinentehohoidontarvejasenkesto.Kuolleidenpotilaidenkohdallakuo-

linsyyetsittiin jokopotilasasiakirjoistataiväestörekisterikeskuksesta.Seuranta-aika

päättyi31.12.2012.

20

6Tulokset

Alkoholistienjaei-alkoholistienkuolleisuudessaeiollutseuranta-aikanaeroa(kuvaa-

ja1).Uusintavuodotolivatalkoholistienryhmässäyleisempiäkuinei-alkoholisteilla.

Alkoholisteillaolivertailuryhmääenemmänylä-GI-kanavanvuotoja(kuvaaja2).So-

maattisten sairauksien yleisyys oli alkoholistien ryhmässä pienempi kuin ei-

alkoholistien (taulukko 3). Ryhmien välillä eiollut eroa tehohoitoon joutumisen tai

tehohoidonkestonosalta.

Kuolleisuudessaeiryhmienvälilläolluteroa;alkoholisteista29,7%olikuollutseu-

ranta-aikanajaei-alkoholisteistavastaavasti29,5%,(p=0,525)(kuvaaja1)

Kuvaaja1:Eloonjääntialkoholistienjaei-alkoholistienryhmissäajanfunktiona

Alkoholistien keski-ikä aineistossa oli 57,4 vuotta ja ei-alkoholistien 69,5 vuotta

(p<0,001). Alkoholisteilla oli enemmän vuotoja esofaguksesta ja vähemmän koo-

21

lonista sekä rektumista kuin ei-alkoholisteilla (kuvaaja 2). Alkoholisteilla esofagus-

vuotojenosuusoli39,1%jaei-alkoholisteilla17,7%(p=<0,001).Alkoholisteillakoo-

lonvuotojenosuusoli4,7% jaei-alkoholisteilla15,9%(p<0,001).Rektumvuotojen

osuusalkoholisteillaoli2,3%jaei-alkoholisteilla9,0%(p=0,010).Ryhmienvälilläei

olluterojaduodenum-javentrikkelivuotojenosuuksissa.

22

Kuvaaja2:Alkoholistienjaei-alkoholistienvuotojensijaintiGI-kanavassa

23

Alkoholisteilla oli ei-alkoholisteja enemmän maksan vajaatoimintaa tai maksakir-

roosia; alkoholisteista 17,2 %:lla oli maksan vajaatoimintaa tai maksakirroosia kun

ei-alkoholisteillavastaavaosuusoli2,1%(p<0,001)(taulukko3).Muidensomaattis-

ten sairauksien osalta alkoholisteilla oli vähemmän sairastavuutta kuin ei-

alkoholisteilla. Psyykkisiä sairauksia oli alkoholisteilla ei-alkoholisteja enemmän;

osuudetolivat18,0%ja9,5%,(p=0,008).

Taulukko3:Muusairastavuusalkoholistienjaei-alkoholistienryhmissä

Sairaus Alkoholistit % Ei-alkoholistit % P:n arvo Maksakirroosi/maksan vajaatoiminta

17,2 2,1 <0,001

Diabetes 13,3 25,2 0,003Verenpainetauti 36,7 48,0 0,025Sydämen vajaatoiminta 2,3 10,1 0,003Eteisvärinä 7,0 19,6 <0,001Munuaisten vajaatoi-minta

3,9 4,8 0,819

Astma tai COPD 7,8 11,6 0,276Sepelvaltimotauti 10,9 29,4 <0,001ASO 2,3 8,2 0,022Aivoverenkiertohäiriö tai TIA

3,9 10,0 0,027

Reumasairaus 1,6 5,5 0,068TULES 11,7 15,4 0,339Veritauti 0,0 1,1 0,610Maligniteetti 0,8 7,4 0,002Psyykkinen sairaus 18,0 9,5 0,008

Alkoholisteilla uusintavuotooli 18,8%:lla ja ei-alkoholisteilla 11,1:lla % (p=0,015),

jotenuusintavuotooliyleisempääalkoholistienryhmässäkuinei-alkoholisteilla.

Tehohoitoonottamisessaeiollutryhmienvälillätilastollistaeroa:alkoholisteista

11,7%saitehohoitoajavastaavastiei-alkoholisteistatehohoitoasai8%(p=0,363).

Myöskääntehohoidonkestossaeiolluteroa;alkoholisteillakestoolikeskimäärin3,5

vrk(SD5.0),ei-alkoholisteilla3,9vrk(SD3.2),p=0,714.

24

7Pohdinta

Kuolleisuudessa ei ollut eroa alkoholistien ja ei-alkoholistien välillä. Uusintavuodot

toisaalta olivatalkoholisteillavertailuryhmääyleisempiä.Vuodon lokalisaatiossaoli

ryhmienvälilläeroaniin,ettäalkoholisteillaoliylä-GI-kanavanvuotojaenemmän ja

rektuminjakooloninalueenvuotojavähemmänkuinvertailuryhmässä.Tehohoitoon

joutumisessataitehohoidonkestossaeiollutryhmienvälilläeroa.

Alkoholistitolivataineistossamerkittävästinuorempia(keski-iänerotus12,1vuotta)

kuinei-alkoholistit.Lisäksialkoholisteilla,ehkäjuurinuoremmastaiästäjohtuen,oli

vähemmän somaattista sairastavuutta.Huolimatta alkoholistien nuoremmasta iästä

javähäisistämuista sairauksista, kuolleisuusalkoholistien ryhmässäoli yhtä suurta

kuin keskimäärin iäkkäämpien ja sairaiden vertailuryhmässä. Tämän voisi ajatella

kertovan alkoholismin vaarallisuudesta ja vahventavan tietoa alkoholistien muuta

väestöäsuuremmastakuolleisuudesta.

Koskateho-osastohoidossaeiollutryhmienvälilläeroa,vaikkapitkäaikaisenalkoho-

lin suurkulutuksen tiedetään altistavan vuodoille, voidaan spekuloida tehohoitoon

ottamisenkriteerejä;rajattiinkoalkoholistejaliianlöyhinperusteintehohoidonulko-

puolelle? Kuolleisuus ryhmien välillä seuranta-aikana oli sama. Koska alkoholistit

ryhmänäolivatkuitenkinhuomattavastiei-alkoholistejanuorempia,hemyöskuolivat

keskimääräistäGI-vuotopotilastanuorempana.

Erokooloninjarektuminalueenvuodoissaryhmienvälillävoisiselittyäalkoholistein

nuoremmalla iällä (divertikuloosin, angiodysplasian sekä syövänesiintyvyyskasvaa

iän myötä). Se, että alkoholisteilla oli vähemmän somaattisia sairauksia kuin ei-

alkoholisteilla,voisi selittyäalkoholistienhuomattavastinuoremmalla iällä.Alkoho-

lismiaeivoidasiispitääsomaattisiltasairauksiltasuojaavanatekijänä.

Alkoholin suurkulutuksen määritelmää ei oltu tutkimuksessa määritelty. Todennä-

köisesti kaikki aineistossa alkoholisteiksi valitut ylittävät ainakin riski-

/suurkulutuksen rajat mutta varmaa näyttöä siitä ei ole. Tämä vaikuttaa tuloksien

25

luotettavuuteen. On myös mahdollista, että aineiston tiedoissa on ihmimillisiä kir-

jaamisvirheitä.

Alkoholisteilla on ei-alkoholisteihin verrattuna enemmän ylä-GI-kanavan vuotoja ja

hesaavatuseamminuusintavuodon.Tehohoitoonottamisessataisenkestossaeiole

ryhmien välillä eroa. Alkoholistien kuolleisuus ei ole aineiston perusteella vertailu-

ryhmääsuurempi.

26

8Lähdeluettelo

AdachiMjaBrennerDA.Clinicalsyndromesofalcoholicliverdisease.DigDis2005;23:255-63.AlharbiA,AlmadiM,BarkunA,MartelMjaREASONInvestigators.Pre-dictorsofavaricealsourceamongpatientspresentingwithuppergastro-intestinalbleeding.CanJGastroenterol2012;26:187-92.AlhoH,AaltoM,EskolaKym.Alkoholiongelmaisenhoito.Käypä-hoitosuositus.SuomalaisenLääkäriseuranDuodeciminjaSuomenPäih-delääketieteenyhdistyksenasettamatyöryhmä.2011.AnttilaPjaNiemeläO.Mitenlääkäritunnistaaalkoholinsuurkuluttajan?:Suomenlääkärilehti2005.AuDH,KivlahanDR,BrysonCL,BloughDjaBradleyKA.Alcoholscreen-ingscoresandriskofhospitalizationsforGIconditionsinmen.AlcoholClinExpRes2007;31:443-51.ConstantinescuG,GrintescuI,StanciulescuL,IlieM,BeuranMjaChioto-roiuA.Ararecauseofacutemassivelowergastrointestinalbleeding.Chi-rurgia(Bucur)2013;108:102-5.deMartelC,FormanDjaPlummerM.Gastriccancer:epidemiologyandriskfactors.GastroenterolClinNorthAm2013;42:219-40.ElaminEE,MascleeAA,DekkerJjaJonkersDM.Ethanolmetabolismanditseffectsontheintestinalepithelialbarrier.NutrRev2013;71:483-99.FärkkiläM,IsoniemiH,KaukinenKjaPuolakkainenP,toim.Gastroenter-ologiajahepatologia2013,s.93-104,550.FerreiraAntunesJL,ToporcovTN,BiazevicMG,BoingAF,ScullyCjaPettiS.Jointandindependenteffectsofalcoholdrinkingandtobaccosmokingonoralcancer:alargecase-controlstudy.PLoSOne2013;8:e68132.GeffroyY,RodallecMH,Boulay-ColettaI,JullesMC,Ridereau-ZinsCjaZinsM.MultidetectorCTangiographyinacutegastrointestinalbleeding:why,when,andhow.Radiographics2011;31:E35-46.GlaserJ.Gastrointestinalbleedingintheelderly.ZentralblChir2014;139:411-4.

27

HöckerstedtK,toim.Gastroenterologiajahepatologia:Duodecim2007,s.513-543.JairathV,KahanBC,LoganRF,ym.Nationalauditoftheuseofsurgeryandradiologicalembolizationafterfailedendoscopichaemostasisfornon-varicealuppergastrointestinalbleeding.BrJSurg2012;99:1672-80.JamalMM,SaadiZjaMorganTR.AlcoholandhepatitisC.DigDis2005;23:285-96.JousimaaJ,AleniusH,AtulaSym.,toim.Lääkärinkäsikirja:KustannusOyDuodecim2013,s.374-376,398-401.KarlssonT,KotovirtaE,TigerstedtCjaWarpeniusK.AlkoholiSuomessaKulutus,haitatjapolitiikkatoimet:Terveydenjahyvinvoinninlaitos2013.KellyJP,KaufmanDW,KoffRS,LaszloA,WiholmBEjaShapiroS.Alcoholconsumptionandtheriskofmajoruppergastrointestinalbleeding.AmJGastroenterol1995;90:1058-64.KouluMjaTuomistoJ,toim.Farmakologiajatoksikologia:Kustannus-osakeyhtiöMedicina2007,s.407-12.LhewaDYjaStrateLL.Prosandconsofcolonoscopyinmanagementofacutelowergastrointestinalbleeding.WorldJGastroenterol2012;18:1185-90.LiuKjaKaffesAJ.Reviewarticle:thediagnosisandinvestigationofob-scuregastrointestinalbleeding.AlimentPharmacolTher2011;34:416-23.NiemeläOjaPulkkiK,toim.LaboratoriolääketiedeKliininenkemiajahematologia:KandidaattikustannusOy2010,s.351-355.NikpourSjaAliAsgariA.Colonoscopicevaluationofminimalrectalbleedinginaverage-riskpatientsforcolorectalcancer.WorldJGastroen-terol2008;14:6536-40.PeltzS.Severethrombocytopeniasecondarytoalcoholuse.PostgradMed1991;89:75,6,85.RajendramRjaPreedyVR.Effectofalcoholconsumptiononthegut.DigDis2005;23:214-21.

28

SaarnioP.Mortalityamongalcoholics,resultsfrom16yearfollowup.Duodecim2005;121:2099-103.SchubertTT,BolognaSD,NenseyY,SchubertAB,MaschaEJjaMaCK.Ul-cerriskfactors:interactionsbetweenHelicobacterpyloriinfection,non-steroidaluse,andage.AmJMed1993;94:413-8.ShuklaSDjaLimRW.Epigeneticeffectsofethanolontheliverandgas-trointestinalsystem.AlcoholRes2013;35:47-55.TangY,BananA,ForsythCB,ym.EffectofalcoholonmiR-212expressioninintestinalepithelialcellsanditspotentialroleinalcoholicliverdisease.AlcoholClinExpRes2008;32:355-64.TramacereI,PelucchiC,BagnardiV,ym.Ameta-analysisonalcoholdrinkingandesophagealandgastriccardiaadenocarcinomarisk.AnnOncol2012;23:287-97.UddMjaHaltunenJ.Ruuansulatuskanavanäkillisenverenvuodonhoito.124.painos:Duodecim2008.UddM,MiettinenP,PalmuA,ym.Analysisoftheriskfactorsandtheircombinationsinacutegastroduodenalulcerbleeding:acase-controlstudy.ScandJGastroenterol2007;42:1395-403.UusaroA,ParviainenI,TenhunenJJjaRuokonenE.Theproportionofin-tensivecareunitadmissionsrelatedtoalcoholuse:aprospectivecohortstudy.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1236-40.VarisTjaVirtanenS.Alkoholijuomienkulutus2013:Terveydenjahyvin-voinninlaitos2014.WilkinsT,KhanN,NabhAjaSchadeRR.Diagnosisandmanagementofuppergastrointestinalbleeding.AmFamPhysician2012;85:469-76.YuanY,WangCjaHuntRH.Endoscopicclippingforacutenonvaricealupper-GIbleeding:ameta-analysisandcriticalappraisalofrandomizedcontrolledtrials.GastrointestEndosc2008;68:339-51.ZulloA,HassanC,CampoSMjaMoriniS.Bleedingpepticulcerintheel-derly:riskfactorsandpreventionstrategies.DrugsAging2007;24:815-28.

29

30

31

32

33

34

AUDIT-C Ole hyvä ja rastita lähinnä oikeaa oleva vastaus (suluissa vastauksen pistemäärä).

1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. ei koskaan (0) noin kerran kuussa tai harvemmin (1) 2-4 kertaa kuussa (2) 2-3 kertaa viikossa (3) 4 kertaa viikossa tai useammin (4)

2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet otta-nut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? 1-2 annosta (0) 3-4 annosta (1) 5-6 annosta (2) 7-9 annosta (3) 10 tai enemmän (4)

3. Kuinka usein olet juonut kerral-la kuusi tai useampia annoksia? en koskaan (0) harvemmin kuin kerran kuussa (1) kerran kuussa (2) kerran viikossa (3) päivittäin tai lähes päivittäin (4)

35

Lähde: Maailman terveysjärjestö WHO (AUDIT-testi)

Pisteet yhteensä:

AUDIT-C, ohjeita työntekijälle: Alkoholinpuheeksiottoalkaaalkoholinkäytönkartoituksella.Parhaitenseselviääkysymällätai käyttämälläAUDIT-testiä.

Kartoitustehdäänneutraalistijaasiakkaallaonlupakieltäytyäsiitä.Voitesimerkiksikysyä: ”Haluatko tietää, miten alkoholinkäyttösi vaikuttaa esimerkiksi sinun terveyteesi”. Haastattelussa kannustavajaavoinilmapiiriontärkeä.Onmyöstärkeäätuodaesille,etteisaatuinformaatio vaikutaasiakkaansaamiinhoitoihintaisosiaalietuihin.

Voitkäyttäästrukturoituakyselyä,kutenAUDIT-testinkolmeaensimmäistäkysy-mystä,apuna haastattelussa(AUDIT-C).Kolmeensimmäistäkysymystämittaajuo-misenmääriä,sitäkuinkausein juojakuinkauseinjuorunsaastielikuusitaiuseam-piaannoksiakerralla.Myöspelkänkolmannenkysymyksenesittämisen(AUDIT3)ontodettuolevantoimivaratkaisu.

Pyydä asiakasta täyttämään koko AUDIT-testi, jos

miehellä pisteitä 6 tai enemmän naisella pisteitä 5 tai enemmän

37