UROSEPSA•Endokrini sistem •Putevi koagulacije •Žene češće nego muškarci - Sve infekcije...

UROSEPSA

Ass. dr Vesna Jovanović

13.09.2019.

UROSEPSA

• Sepsa uzrokovana infekcijom urinarnog trakta

• Čini oko 25% svih slučajeva sepse kod odraslih

• Prevalencija na urološkim odeljenjima 12% a na drugim odeljenjima 2%

UZROCI UROSEPSE

• Infekcija UT

- Nekomplikovane (nizak rizik za nastanak sepse)

- Komplikovane (najčešći faktor rizika urosepse)

• Jedna od najčešćih nozokomijalnih infekcija (19%)

- asimptomatska bakteriurija (29%)

- cistitis (26%)

- pijelonefritis (21%)

- urosepsa (12%)

Tabela 1. Klasifikacija infekcija urinarnog trakta predložena od EAU (European Association of Urology)

Nekomplikovane infekcije UT Akutini nekomplikovane infekcije donjeg (cystitis) i/ili gornjeg urotrakta

(akutni nekomplikovani pijelonefritis )

Komplikovane infekcije UT Sve infekcije UT koje nisu definisane kao nekomplikovane. U užem smislu

infekcije UT kod pacijenata sa povećanom verovatnoćom za komplikovanim

tokom: muškarci, trudnice, pacijenti sa anatomskim i funkcionalnim

abnormalnostima urinarnog trakta, prisustvo urinarnih katetera, bubrežne

bolesti i/ili drugih komorbiditeta sa oslabljenom imunom funkcijom kao npr.

dijabetes.

Rekurentne infekcije UT Rekurentne nekomplikovane i/ili komplikovane infekcije sa učestalošću od

najmanje tri za godinu dana ili dve za šest meseci

Infekcije udružene sa kateterom Odnose se na pacijente koji trenutno imaju plasiran urinarni kateter ili su

bili kateterisani u poslednjih 48h

UrosepsaUrosepsa predstavlja abnormalni sistemski odgovor domaćina na infekciju

poreklom iz urinarnog trakta i/ili muških polnih organa.

UROPATOGENI

• Nekomplikovane infekcije (Escherichia coli 80%)

• Komplikovane infekcije (Escherichia coli (43%), Enterococcus spp (11%), Pseudomonas aerug. (10%) Klebsiella spp. (10%))

• Porast infekcija multirezistentnim bakterijama

- Enterobacteriaceae (rezistentnost čak 45%)- Pseudomonas aerug. (rezistentnost oko 21%)

ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA

• Prisustvo bakterija u urinu bez prisutnih znakova infekcije

• Preterana, neracionalna upotreba antibiotika

• 3-5% među mladim ženama

• 50% kod starijih, dijabetičara

DA LI TREBA LEČITI?

ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA – PREPORUKE EAU(European Association of Urology)

• Ne predstavlja faktor rizika za razvoj infekcije kod procedura koje ne podrazumevaju ulazak u urogenitalni trakt te je ne treba lečiti

• Predstavlja faktor rizika za razvoj infekcije prilikom ulaska u urogenitalni trakt i mogućih ostećenja mukoze te je treba lečiti

• Predstavlja faktor rizika kod trudnica te je treba lečiti

- Lečenje pre ortopedskih zahvata ugradnje proteza zglobova nije pokazalo benefit te se ne preporučuje

- U hirurgiji na otvorenom srcu, u odsustvu simptoma infekcije urinarnog sistema, analiza urina i urinokukltura nisu pokazale benefit

PATOGENEZA UROSEPSE

• Složen proces niza interreakcija

• Inicijalni inflamatorni odgovor

• Kontraregulatorni antiinflamatorni odgovor

• Učešće autonomnog nervnog sistema

• Endokrini sistem

• Putevi koagulacije

• Žene češće nego muškarci

- Sve infekcije UT češće su kod žena

- Svaku infekciju UT kod muškaraca treba smatrati komplikovanom

• Stariji 13 puta češće obolevaju nego mlađi

- Više od 60% bolesnika sa urosepsom je starije od 65 godina

- Oslabljen imuni sistem, komorbiditeti

- Bakteriurija oko 50%

FAKTORI RIZIKA

FAKTORI RIZIKA

Tabela 2. Strukturni i funkcionalni poremećaji genitourinarnog trakta

Opstrukcija normalnom toku urina

o Kongenitalna: uretralna ili ureteralna striktura, fimoza, ureterokela

o Stečena: kalkulus, hipertrofija prostate, tumori urinarnog trakta, trauma, trudnoća, zračna

terapija

Instrumentacija

o Prisustvo urinarnog katetera

o Ureteralni stent

o Nefrosromska tuba

o Urološke procedure

Otežano pražnjenje

o Neurogena bešikao Cistokelao Veziko-ureteralni refluks

Imunosupresija

o Transplantirani bolesnici

o Neutropenija

Metabolički

o diabetes mellitus

o uremija

o nefrokalcinoza

FAKTORI RIZIKA

• Najčešći uzrok urosepse – opstrukcija (78%)

• Hronično plasirani drenažni sistemi

- veća učestalost urosepse

- 4 puta češće razvijaju uroseptični šok

- akumulacija mikroba, formiranje biofilma

- kolonizacija čak 42-90%

- trajanje kateterizacije

- incidencija bakteriurije raste 3-8% sa svakim danom

FAKTORI RIZIKA – INTERVENCIJE NA UT

• Urosepsa nastala u bolničkim uslovima

• Brzi nastanak, fudroajantni tok

• Značaj ranog prepoznavanja, brzog i adekvatnog lečenja

• PACIJENTI SA POZITIVNOM UK SU U NAJVEĆEM RIZIKU

trauma mukoze u prisustvu bakterija

• Obavezno lečiti preoperativno !!!

UČESTALOST UROSEPSE NAKON INTERVENCIJA NA UT

SA RAZVOJEM ENDOSKOPSKE UROLOGIJE RASLA JE I UČESTALOST UROSEPSE

• Transrektalna biopsija prostate: 0.5–0.8%

• Ureteroskopija u tretmanu kalkuloze: 9% SIRS and 3% sepsa

• Perkutana hirurgija kalkuloze bubrega: 23–27% SIRS, 1.4–7% sepsa

• Radikalna prostatektomija: 0% (limitirani podaci)

• Transuretralna resekcija prostate: 0–4%

Tandogdu Z et al. Management of the Urologic Sepsis Syndrome. European urology supplem. 2016; 102–111 Blackmur JP, et al. Analysis of factors’ association with risk of postoperative urosepsis in patients undergoing ureteroscopy for treatment of stone disease. J Endourol. 2016;30(9):963–969.

• Postrenalna opstrukcija uzročnik je urosepse u 78%slučajeva

urolitijaza (43%) adenom prostate (25%) maligniteti (18%)

• Povišen pritisak u renalnom sabirnom sistemu – bakterijemija

• Endoskopske procedure - irigacija tečnostima – dodatni pritisak

• Infektivne komplikacije nakon URETEROSKOPIJE čak do 20%

• PERKUTANA NEFROLITOTOMIJA

bakterijemija (23%) febrilnost (25%) urosepsa (2.5 – 7%)

FAKTORI RIZIKA

• ASA skor (American Society of Anesthesia score)

• Diabetes mellitus

- loša glikoregulacija, visoke vrednosti glukoze u urinu

- prisustvo autonomne neuropatije

- oštećena imunološka funkcija

- dijabetesna cistopatija

- bolest velikih i malih krvnih sudova bubrega

- povećana bakterijska adherencija za uroepitel

Tabela 3. Karakteristike infekcija urinarnog trakta kod obolelih od diabetes mellitusa

• Učestalija asimptomatska bakteriurija

• Povišen rizik rekurentnih infekcija

• Češće bilateralne infekcije

• Češće nozokomijalne infekcije

• Veća verovatnoća antibiotske multirezistentnosti

• Određene infekcije se javljaju gotovo isključivo kod dijabetičara:

emfizematozni pijelonefritis

renalni absces

renalna papilarna nekroza

prostatični absces

• Najteže forme bolesti

• Veoma visok mortalitet

• Renalni absces kod preko 50% bolesnika

• Transplantirani bolesnici

- infekcije UT najčešće infekcije

- gljivične infekcije, multirezistentni sojevi bakterija

- Corynebacterium urealyticum (10%)

- infekcija, urosepsa, gubitak grafta

KLINIČKA PREZENTACIJA

• SIRS – simptomi upozorenja

• UT jedan od najčešćih izvora infekcije u sepsi uopšte

• Detaljna procena UT kod svih obolelih od sepse

• Utvrđivanje znakova sepse i paralelno kliničkih simptoma infekcije UT

Tabela 4. Klinička prezentacija urosepse

Prisustvo infekcije urinarnog trakta

Prisustvo kliničkih simptoma

• Telesna temperatura >38.5C ili <36C

• Tahipnea

• Izmenjen mentalni status

Inflamatorni odgovor

• Leukocitoza (WBC > 11000)

• Leukopenija (WBC < 4000)

• Normalne vrednosti WBC uz prisustvo nezrelih formi >10%

Hemodinamski poremećaji

• Hipotenzija (SBP <90 mmHg, MAP < 70 mmHg)

• Tahikardija (frekvenca pulsa > 90/min)

Organska disfunkcija

• Hipoksemija (PaO2/FiO2 < 300)

• Oligurija (diureza <0.5ml/kg/h duže od 2 sata uprkos dovoljnoj

nadoknadi tečnostima)

• Porast vrednosti kreatinina (povećanje >0.5mg/dl od početne vrednosti)

• Poremećaj koagulacije (INR >1.5, aPTT >60s)

Nedovoljna tkivna perfuzija

• Povišene vrednosti laktata (>2mmol/l)

• Produženo vreme kapilarnog punjenja

Klinička procena prisustva infekcije urogenitalnog trakta

• disurija, učestalo mokrenje, hematurija, piurija (kodinfekcije urinarnog trakta)

• slabinski bol i povišena telesna temperatura(pyelonephritis)

• bol prilikom sedenja i defekacije, prisustvo otokaprilikom digitorektalnog pregeda (prostatitis)

• skrotalni bol (epididimoorhitis)

• evaluaciju prisustva faktora rizika

• Upotreba SOFA i quick SOFA skora za brzo postavljanje dijagnoze

• Akutna promena u ukupnom SOFA skoru za 2 i više poena koja je uzrokovana infekcijom ukazuje na organsku disfunkciju. Računa se da je početni SOFA skor 0, kod pacijenata bez organske disfunkcije

• BRZI SKRINING: quick SOFA - promenjen senzorijum, sistolni pritisak < 100 mmHg i disajna frekvenca ≥ 22/min.

Analiza urina i kalkulusa

• Analiza urina i UK kod svih bolesnika pre primene antibiotika

• Nalaz UK kod opstruktivnog pijelonefritisa ima ograničenu korist (senzitivnost 30%, specifičnost 73%)

• Pozitivna kultura kamena predstavlja faktor rizika za urosepsu nakon endoksopskih procedura

• Pozitivnu kulturu kamena može pratiti negativna urinokultura preoperativno

• Uvođenje rutinske primene kod bolesnika podvrgnutih litotripsiji

Mariappan P, Loong CW. Midstream urine culture and sensitivity test is a poor predictor of infected urine proximal to the obstructing ureteral stone or infected stones: a prospective clinical study. J Urol. 2004; 171(6):2142-5.Eswara JR, et al. Positive stone culture is associated with a higher rate of sepsis after endourological procedures. Urolithiasis. 2013;41(5):411–414.

BIOMARKERI U UROSEPSI

Schuetz P, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial.JAMA. 2009 Sep 9; 302(10):1059-66.Zheng j et al. Procalcitonin as an early diagnostic and monitoring tool in urosepsis following percutaneousnephrolithotomy. Urolithiasis. 2015;43(1):41-7

• Preko 170 proučavanih

• Visoke vrednosti CRP nezavistan faktor za pojavu šoka u urosepsi

• PCT (ProHOSP, PRORATA) – prediktivni značaj u proceni toka i ishoda, praćenju dejstva terapije, smanjenje trajanja ab terapije

• Vrednosti PCT značajno su različite kod oboleleih od urosepse i uroseptičnog šoka, dok su vrednosti Le gotovo jednake

• Nakon dva dana adekvatne th urosepse značajno se smanjuje PCT dok su Le gotovo jednaki

• Odnos PCT/albumini

- Dif.dg urosepse i febrilne urinarne infekcije

- brz i jednostavan test

- povišen kod urosepse

- više vrednosti kod uroseptičnog šoka

- nezavistan prediktivni faktor urosepse (senzitivnost 85%, specifičnost 96%)

• Il-6, Presepsin, µRNAs...

Specifičnosti urosepse u odnosu na sepsu druge etiologije

• Javlja se brzo, značajno brzo progredira

• Organska disfunkcija se događa mnogo ranije

• Vrednosti Le i Tr značajno brže opadaju kod urosepse

• Vrednosti prokalcitonina značajno brže rastu kod urosepse

• Potreba za mehaničkom ventilacijom je ređa

• Bolja prognoza i niži mortalitet kod urosepse

UROSEPTIČNI ŠOK

• Češći kod žena

• Najčešće kod bolesnika sa opstruktivnom uropatijom

• Mortalitet kod uroseptičnog šoka je niži u odnosu na septični šokdruge etiologije (20-40%)

• Bolja prognoza

• Verovatno povezano sa brzom drenažom fokusa infekcije

Yamamichi F, Shigemura K, Kitagawa Ket al. Shock due to urosepsis: A multicentre study. Can UrolAssoc J. 2017;11(3-4):E105-E109.

Slika 1. Algoritam rešavanja urosepse

Slika 2. Algoritam rešavanja urosepse

Tabela 5. Preporuke EAU za primenu antibiotika u urosepsi

• Primena adekvatnih doza antibiotika je krucijalna

• Povećan volumen distribucije u sepsi, doze nedovoljne zapotpunu ekspoziciju

• Postrenalna opstrukcija utiče na sistemsku i urinarnu farmakokinetiku

• Koncentracija u renalnom tkivu zavisi od:

- protoka krvi kroz bubreg, glom.filtracije

- tubulske sekrecije i reapsorpcije

- pijelovenskog i limfatičnog povraćaja

- broja intaktnih nefrona

• Koncentracija B-laktamskih antibiotika i aminoglikozida niža je u intersticijumu neopstruktivnog normalnog bubrega nego plazmakoncentracija arterijske krvi

• U akutnoj opstrukciji urinarna koncentracija prvo raste

• Sa daljim porastom pritiska u urinarnom sistemu opada zbog prestanka glom.filtracije

NEOPHODNE SU VEĆE DOZE

• Hitno sprovođenje dijagnostičkih procedura u prvom satu

- Utvrđivanje uzroka infekcije

- Ultrazvuk kao prva i najbrža metoda pretrage UT

• Hitno dreniranje urina i snižavanje pritiska u urinarnom sistemu

- Veliki rezidualni volumen i akutna retencija – plasiranje transuretralnog mokraćnog katetera

- Akutni prostatitis i epididimitis – plasiranje suprapubičnog katetera

- Pijelonefritis – plasiranje perkutane nefrostomske tube

PREVENCIJA

• Blagovremena korekcija poremećaja koji ometaju tok urina

• Sprovođenje rane deopstrukcije urinarnog trakta

• Rana identifikacija bolesnika sa predisponirajućim faktorima

• Detaljno perioperativno praćenje bolesnika sa dijabetesom i imunokompromitovanih

• Racionalna upotreba katetera

ZAKLJUČAK

• Urosepsa je najteža komplikacija infekcije UT

• Brz, fudroajantan tok, rana multiorganska disfunkcija

• Od krucijalnog značaja je prepoznavanje fokusa infekcije

• Minimalno invazivne i brze procedure rešavaju eliminaciju fokusa

• Niži mortalitet, bolja prognoza