Actualización en cardiopatía isquémica 2013

Actualización en cardiopatía isquémica

2013

Update 2013Fuengirola,Málaga

Lorenzo Silva MelchorUnidad CoronariaHospital Puerta de Hierro-MajadahondaMadrid

Update 2013Fuengirola,Málaga

¿De donde partimos?

Las preguntas a resolver son:

¿qué lugar ocuparán en nuestro armamentario terapéutico?

¿cómo está el estado del arte?

CELULAS MADRE

Update 2013Fuengirola,Málaga

Lancet 2012; 379: 895–904

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Células para la regeneración cardíaca

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Lancet 2012; 379: 895–904

FE 25-45% 39%MIAM 2-4 semanas24% escara

Estudio CADUCEUS

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Lancet 2012; 379: 895–904

Estudio CADUCEUS Resultados

Objetivo PrimarioSEGURIDAD

IAMRevascularización1 DAI profiláctico

Dolor torácico Fibrilación auricular

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Lancet 2012; 379: 895–904

Estudio CADUCEUS Resultados

Regeneración miocitos

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¿Dónde estamos?

-¿Qué tipo de célula?

- Número de celulas

-Tiempo de implantación

-Via de infusión

-Isquémica vs otras patologías

y sobre todo resultados con objetivos clínicos claros

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Guias de Angina Estable

Enfermedad Isquémica Estable

Circulation. 2012;126:3097-3137

Update 2013Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable

Circulation. 2012;126:3097-3137

-Los cambios del estilo de vida y el tratamiento médico los ejes principales en el manejo de la EIS (enfermedad isquémica estable)Estilo de vida-prevención secundaria-tratamiento médico

-La revascularización para “mejoría de síntomas” COURAGE BARI 2 ó para “mejoría de supervivencia”

-Resaltan recomendaciones grado I o III

- En el “team” para decidir revascularización está el intervencionista,el cirujano y el paciente;falta el cardiológo

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Guias de Angina Estable

Circulation. 2012;126:3097-3137

Grado I

Grado IIa

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Guias de Angina Estable “lo que sorprende de las guías”

Circulation. 2012;126:3097-3137

-Ergometría sin imagen en mujeres con probabilidad intermedia

-Pruebas de imagen para todos los pacientes con revascularización previa (no es la practica habitual pero es de sentido común para valorar area en riesgo y si tiene angina)

-La inclusion de angioTAC coronario y RNM (poco habituales,mismo riesgo que coronoriografía y caros)

-La no inclusión de calcificación coronaria por TAC (CAC de “cero” practicamente excluye enfermedad coronaria significativa)

-¿Cuándo realizar una coronariografía?

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Guias de Angina Estable

Circulation. 2012;126:3097-3137

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

BB tras IAM o SCA 3 años

HbA1c <7% en diabetes de corta duraciónNo rosiglitazona

No aparece ibavradina

Éxito del tratamiento:Al menos dos clases de fármacos antianginosos y manejo correcto de HTA,diabetes,lípidos,actividad física y tabaquismo

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Guias de Angina Estable

Circulation. 2012;126:3097-3137

REVASULARIZACION “supervivencia”

CABG to improve survival is recommended for patients with significant (>50% diameter stenosis) left main coronary artery stenosis (Level of Evidence: B)

CABG to improve survival is beneficial in patients with significant (>70% diameter) stenoses in 3 major coronary arteries (with or without involvementof the proximal LAD artery) or in the proximal LAD artery plus 1 other major coronary artery (Level of Evidence: B)

CABG or PCI to improve survival is beneficial insurvivors of sudden cardiac death with presumed ischemia-mediated ventricular tachycardia caused by significant (>70% diameter) stenosis in a major coronary artery. (CABG Level of Evidence B: PCI Level of Evidence: C)

REVASCULARIZACION por “síntomas”

Grado I

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Guias de Angina Estable

Circulation. 2012;126:3097-3137

-Las guias recojen fundamentalmente COURAGE y BARI-2 no recogenFAME-2

-No deja nada de claro “el conocimiento de la anatomía coronaria”COURAGE conoce anatomía e ISCHEMIA “necesita anatomía para randomizar”

-”En la actualidad en angina estable con tratamiento médico óptimo y control de síntomas la CABG y la ICP no mejoran mortalidad ni evitaninfartos”

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¿De donde partimos? Manejo de SCA en Urgencias

-La estratificación de un SCA de bajo riesgo en la actualidad se realiza con ECG, Biomarcadores(troponina) y normalmente prueba de estrés para isquemia (Ergometría, MIBI, ECO,Vadodilatadores coronarios)

-¿Tiene algun papel en Urgencias el TAC Coronario en los pacientes que acuden a Urgencias con potencial SCA, que mejore la actuación estandar?

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Estudio ACRIN

N Engl J Med 2012;366:1393-403.

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Estudio ROMICAT II

N Engl J Med 2012;367:299-308.

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-SCA de riesgo bajo intermedio Score TIMI 0-2 ECG y Troponina sin alteraciones

-Edad media ACRIN 49 años-51%mujeres ROMICAT II 54 años-47%mujeres

-Probabilidad baja de enfermedad coronaria

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Estudio ROMICAT II

N Engl J Med 2012;367:299-308.

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Estudio ROMICAT II Criterios de inclusión

N Engl J Med 2012;367:299-308.

exclusión

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Estudio ROMICAT II Objetivos del estudio

N Engl J Med 2012;367:299-308.

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Estudio ROMICAT II Resultados

N Engl J Med 2012;367:299-308.

TAC ESTANDAR

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Estudio ROMICAT II Resultados

N Engl J Med 2012;367:299-308.

COSTES $

TAC ESTANDAR

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¿Dónde estamos? TACC Urgencias

-Ganamos tiempo en estancia y en diagnóstico

-Seguro, pero no mejor que estandar

-Mas intervenciones diagnósticas y terapéuticas

-Más caro,radiación,nefrotoxicidad,reacciones contraste

-No factible en nuestro medio (TAC en la guardia,lectura,entrenamiento….)

-No está probado que un “test diagnóstico”deba ser realizado antes del alta en una población con menos del 1% de riesgo

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¿De donde partimos? Tratamiento conservador de SCASEST

-La proporción de pacientes con SCASEST que son manejados medicamente es del 40-60% (viejos, diabéticos,insuficiencia renal….)

-El SCA manejado medicamente presenta el doble de eventos isquémicos

-Los nuevos antiagregantes plaquetarios han demostrado más efectividad en el tratamiento invasivo

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Estudio TRILOGY ACS

N Engl J Med 2012;367:1297-309.

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Estudio TRILOGY ACS Diseño del estudio

N Engl J Med 2012;367:1297-309.

● Randomización tras 10 dias de SCASEST -IAMSEST:CK-MB o Troponina >UNL -AI :Descenso del ST>1 mm en 2 derivaciones

●“Certeza razonable” para la decisión de tratamiento médico No se requiere angiografía,si se realiza,antes de la randomización,y tener evidencia de enfermedad coronaria (1 lesión >30% o CABG o ICP previas)

● Al menos 1 de 4 criterios Edad >60 años Diabetes Mellitus IAM previo Revascularización previa

2083 > de 75 años

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Estudio TRILOGY ACS Resultados

N Engl J Med 2012;367:1297-309.

Seguimiento medio 17 meses

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Estudio TRILOGY ACS

N Engl J Med 2012;367:1297-309.

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Estudio TRILOGY ACS

7.8% 8.1%

(no significativo)

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¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización

Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012

IAMCESTIAMCEST

IAM extensoECG: Anterior (≥4 derivaciones) e inferoposterior

KT: Segmento proximal (arteria extensa)

IAM extensoECG: Anterior (≥4 derivaciones) e inferoposterior

KT: Segmento proximal (arteria extensa)

IAM no extensoIAM no extenso

NO riesgo de sangradoNO riesgo de sangrado

NO ictus previo y > 60Kg y ≤75 años(individualizar en DM >75 años)

NO ictus previo y > 60Kg y ≤75 años(individualizar en DM >75 años) Ictus previo o ≤60Kg o >75 añosIctus previo o ≤60Kg o >75 años

Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;

antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;

neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible

Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;

antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;

neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible

PRASUGREL PRASUGREL

TICAGRELOR TICAGRELOR

CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL

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¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización

Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012

SCASEST(Estrategia invasiva)

SCASEST(Estrategia invasiva)

Riesgo altoAlteraciones ST; elevación troponina > 10 veces isn;

Angor refractario; IC

Riesgo altoAlteraciones ST; elevación troponina > 10 veces isn;

Angor refractario; IC

Riesgo bajo/intermedio

Riesgo bajo/intermedio

NO Riesgo alto de sangradoNO Riesgo alto de sangrado Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;

antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;

neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible

Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;

antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;

neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible

DMDM No DMNo DM

No ictus previo y >60Kg(individualizar en >75años)

No ictus previo y >60Kg(individualizar en >75años)

Ictus previo o ≤60KgIctus previo o ≤60Kg

PRASUGREL PRASUGREL

TICAGRELOR TICAGRELOR

CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL

*Valorar ticagrelor enpacientes con I Renal

¿De donde partimos? Riesgo residual

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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Estudio dal-OUTCOMES

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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Estudio dal-OUTCOMES Diseño del estudio

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N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Estudio dal-OUTCOMES

Update 2013Fuengirola,Málaga

N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Estudio dal-OUTCOMES Resultados

Update 2013Fuengirola,Málaga

N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Estudio dal-OUTCOMES Resultados

Update 2013Fuengirola,Málaga

N Engl J Med 2012; 367:2089-2099

Estudio dal-OUTCOMES Resultados

0.6 mm Hg p<0.001

Update 2013Fuengirola,Málaga

¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL

Update 2013Fuengirola,Málaga

¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL

●”Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction:a mendelian randomisation study”. Lancet 2012; 380: 572–80

●Elevaciones moderadas de HDL con LDL óptimo con estatina no funciona AIM-HIGH HPS-2 THRIVE dal-OUTCOME

●Inhibición de CEPT.HDL no funcional. Más importante la funcionalidad que el número de partículas

●Efectos en PA y PCR ILLUMINATE (torcetrapib)

●Pendientes de Anacetrapib (REVEAL) Evacetrapib (ACCELERATE)

Update 2013Fuengirola,Málaga

En 3 lineas

Update 2013Fuengirola,Málaga

●Modelo de predicción de probabilidad de enfermedad coronaria.Calcio BMJ 2012;344:e3485 (Published 12 June 2012)

●Uso de BB en pacientes estables con y sin enfermedad coronaria JAMA. 2012;308(13):1340-1349. Registro REACH

●Metaanálisis de AAS en prevención primaria Arch Intern Med.Published online January 9, 2012.

-10%RR en evento cardiovasculares en 6 años de seguimiento -NNT de 120 para 1 ECV (IAM) -1 SNT por 73 tratados

ECV=Evento cardiovascularSNT=Sangrado no tribial

En 3 lineas

Update 2013Fuengirola,Málaga

En 3 lineas

●Metaanálisis de PCI vs tratamiento médico en angina estable Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:476-490. Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319

●Estudios ARTIC y TRILOGY-ACS función plaquetar N Engl J Med 2012; 367:2100-2109. JAMA. 2012;308(17):1785-1794

●Estancia y readmisión tras IAM. APEX-AMI JAMA. 2012;307(1):66-74

Los doctores “superiores”previenen la enfermedadLos doctores “mediocres”tratan la enfemedad antes de que sea evidenteLos doctores “inferiores” tratan la enfermedad

Los doctores “moderadores” no deben ni tratar la enfermedad

Muchas gracias por su atención