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Abords d’hémodialyse au membre inférieur. Clément Capdevila Service de Chirurgie Vasculaire CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt. INTRODUCTION. Quand toutes les possibilités d’abords aux membres supérieurs sont épuisées Avantages simple - PowerPoint PPT Presentation
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Abords d’hémodialyse au membre inférieur
Clément CapdevilaService de Chirurgie VasculaireCHU Ambroise Paré, Boulogne-
Billancourt
INTRODUCTION Quand toutes les possibilités d’abords aux
membres supérieurs sont épuisées
Avantages• simple • taux de perméabilité sont comparables aux
pontages prothétiques aux membres supérieurs
• prise en charge des complications plus simples qu’à l’étage thoracique
Inconvénients• infections
DEFINITIONS Perméabilité primaire
• délai entre la création et la première intervention pour maintenir ou rétablir la perméabilité de l’abord
Perméabilité primaire assistée• depuis la création en incluant les reprises
(chir/ev) pour maintenir un accès fonctionnel perméable
Perméabilité secondaire• depuis la création en incluant les reprises
(chir/ev) pour rétablir la fonctionnalité d’un abord thrombosé
MONTAGES PROTHETIQUES
A : Loop artèrio-veineux entre l’artère fémorale superficielle et la grande veine saphène ou la veine fémorale
B : Pontage en ligne entre l’artère poplité et la grande veine saphène ou la veine fémorale
TECHNIQUE Echo-Doppler pré-opératoire
• perméabilité (a/v) , calcifications (afs)
Abord longitudinal• dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm• AFS en première intention• AFC en cas d’occlusion FS• jonction saphéno-fémorale• Tunnelisation sous cutanée• 8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol)
MALADES OBESES Inconvénients
• plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux
• difficultés techniques• risque plus élevé de complications• nombre plus élevé de reprises par rapport aux
non-obéses
Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse• Incision au bord médial du sartorius, récliné
en dehors• tunnelisation antéro-latérale
LOOP FEMORAL A MI-CUISSE
AVANTAGES À distance du pli inguinal
Diminution du taux d’infections (21%)
Prise en charge des complications (septiques ou anastomotiques) plus simple
Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour un futur abord
LOOP PROTHETIQUE ARTERIEL
Loop artériel fémoro- fémoral
• complication ischémique d’un abord précédent
• insuffisance cardiaque haut débit
• débit moins important
RESULTATS (1) Cull JD ( J Vasc Surg 2004 )
• 100 malades• Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et
19%• Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et
54%• Durée moyenne de survie d’un accès : 28 mois• 41% d’infections avec reprise chirurgicale (4%
de mortalité)• 13 malades avec une ischémie post-opératoire
(10 amputations majeures)• IMC facteur significatif de reprises
RESULTATS (2)Séries Malad
esPerméabilité primaire à 12 mois
Perméabilité IIre
Infections (%)
Ischémies (%)
12 mois
24 mois
Cull (2004)
100 34 68 54 41 11
Bhandari (1995)
49 85 82 35 0
Korets(1998)
37 73 65 11 11
Khadra (1997)
74 50 74 63 16 3
Tashjian (2002)
73 71 83 83 22 2
Scott(2006)
46 43 21 21 13
TRANSPOSITION DE LA VEINE SAPHENE
Technique• prélèvement de la
crosse jusqu’au condyle
• section distale de la veine
• abord de l’AFS proximale
• tunnel sous-cutané à la face antérieure de cuisse
• création d’un loop veineux
• anastomose termino-latérale sur l’ artère fémorale superficielle
RESULTATS (1)• Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004)
• 7 malades• 5 montages fonctionnels• 100% sténoses sur la veine• perméabilité primaire moyenne de 7 mois• perméabilité primaire assistée moyenne de 15
mois avec 3 ATL/malade• 57% infections locales
RESULTATS (2)• Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002)
• 4 malades• prélèvement endoscopique de la veine• 1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an• pas de complications locales majeures ni
d’infections
• Gorski TF ( Am. Surg 1998)• 5 malades ; VIH +• perméabilité primaire à 1 an de 80%• pas de complication locale majeure
A RETENIR Les contres-incisions et techniques
endoscopiques réduisent les complications locales
Diamètre de la veine saphène d’au moins 3 mm
Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque d’hématome
N’est pas indiquée chez les malades obèses
TRANSPOSITION DE LA VEINE FEMORALE
Technique
• Echo-Doppler pré-opératoire
• Libération de la veine jusqu’à son origine en respectant la veine fémorale profonde (syndrome des loges)
• ligature distale de la veine• tunnel sous cutanée à la face antérieure de
cuisse en arrière de l’AFS
• anastomose termino-latérale sur l’AFS
LOOP COMPOSITE Indications• pouls distaux abolis• IPS < 0.85• AFS calcifiée
Matériel• PTFE 5 mm
RESULTATS Gradman WS ( J Vasc Surg 2001)
• 25 malades• 18 transpositions et 7 loops composites• 28% complications locales majeures• perméabilités primaire et secondaire à
12 mois de 73 et 86%• 1 amputation de jambe pour syndrome
des loges• 8 reprises pour ischémie
symptomatique
COMPLICATIONS ISCHEMIQUES
Gradman WS (J Vasc Surg 2005)
• réduction spatule veineuse à 4.5-5 mm
• exclusion des malades avec IPS à 0.85 ou pouls distaux absents
• aponévrotomies si aboli° des pouls en post-op
• aucune reprise pour ischémie
CONCLUSION Indications très rares
Technique simple
Complications septiques et ischémiques
Pouvoir et savoir faire des fistules natives aux membres supérieurs
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