Abords d’hémodialyse au membre inférieur

Clément CapdevilaService de Chirurgie VasculaireCHU Ambroise Paré, Boulogne-

Billancourt

INTRODUCTION Quand toutes les possibilités d’abords aux

membres supérieurs sont épuisées

Avantages• simple • taux de perméabilité sont comparables aux

pontages prothétiques aux membres supérieurs

• prise en charge des complications plus simples qu’à l’étage thoracique

Inconvénients• infections

DEFINITIONS Perméabilité primaire

• délai entre la création et la première intervention pour maintenir ou rétablir la perméabilité de l’abord

Perméabilité primaire assistée• depuis la création en incluant les reprises

(chir/ev) pour maintenir un accès fonctionnel perméable

Perméabilité secondaire• depuis la création en incluant les reprises

(chir/ev) pour rétablir la fonctionnalité d’un abord thrombosé

MONTAGES PROTHETIQUES

A : Loop artèrio-veineux entre l’artère fémorale superficielle et la grande veine saphène ou la veine fémorale

B : Pontage en ligne entre l’artère poplité et la grande veine saphène ou la veine fémorale

TECHNIQUE Echo-Doppler pré-opératoire

• perméabilité (a/v) , calcifications (afs)

Abord longitudinal• dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm• AFS en première intention• AFC en cas d’occlusion FS• jonction saphéno-fémorale• Tunnelisation sous cutanée• 8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol)

MALADES OBESES Inconvénients

• plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux

• difficultés techniques• risque plus élevé de complications• nombre plus élevé de reprises par rapport aux

non-obéses

Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse• Incision au bord médial du sartorius, récliné

en dehors• tunnelisation antéro-latérale

LOOP FEMORAL A MI-CUISSE

AVANTAGES À distance du pli inguinal

Diminution du taux d’infections (21%)

Prise en charge des complications (septiques ou anastomotiques) plus simple

Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour un futur abord

LOOP PROTHETIQUE ARTERIEL

Loop artériel fémoro- fémoral

• complication ischémique d’un abord précédent

• insuffisance cardiaque haut débit

• débit moins important

RESULTATS (1) Cull JD ( J Vasc Surg 2004 )

• 100 malades• Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et

19%• Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et

54%• Durée moyenne de survie d’un accès : 28 mois• 41% d’infections avec reprise chirurgicale (4%

de mortalité)• 13 malades avec une ischémie post-opératoire

(10 amputations majeures)• IMC facteur significatif de reprises

RESULTATS (2)Séries Malad

esPerméabilité primaire à 12 mois

Perméabilité IIre

Infections (%)

Ischémies (%)

12 mois

24 mois

Cull (2004)

100 34 68 54 41 11

Bhandari (1995)

49 85 82 35 0

Korets(1998)

37 73 65 11 11

Khadra (1997)

74 50 74 63 16 3

Tashjian (2002)

73 71 83 83 22 2

Scott(2006)

46 43 21 21 13

TRANSPOSITION DE LA VEINE SAPHENE

Technique• prélèvement de la

crosse jusqu’au condyle

• section distale de la veine

• abord de l’AFS proximale

• tunnel sous-cutané à la face antérieure de cuisse

• création d’un loop veineux

• anastomose termino-latérale sur l’ artère fémorale superficielle

RESULTATS (1)• Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004)

• 7 malades• 5 montages fonctionnels• 100% sténoses sur la veine• perméabilité primaire moyenne de 7 mois• perméabilité primaire assistée moyenne de 15

mois avec 3 ATL/malade• 57% infections locales

RESULTATS (2)• Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002)

• 4 malades• prélèvement endoscopique de la veine• 1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an• pas de complications locales majeures ni

d’infections

• Gorski TF ( Am. Surg 1998)• 5 malades ; VIH +• perméabilité primaire à 1 an de 80%• pas de complication locale majeure

A RETENIR Les contres-incisions et techniques

endoscopiques réduisent les complications locales

Diamètre de la veine saphène d’au moins 3 mm

Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque d’hématome

N’est pas indiquée chez les malades obèses

TRANSPOSITION DE LA VEINE FEMORALE

Technique

• Echo-Doppler pré-opératoire

• Libération de la veine jusqu’à son origine en respectant la veine fémorale profonde (syndrome des loges)

• ligature distale de la veine• tunnel sous cutanée à la face antérieure de

cuisse en arrière de l’AFS

• anastomose termino-latérale sur l’AFS

LOOP COMPOSITE Indications• pouls distaux abolis• IPS < 0.85• AFS calcifiée

Matériel• PTFE 5 mm

RESULTATS Gradman WS ( J Vasc Surg 2001)

• 25 malades• 18 transpositions et 7 loops composites• 28% complications locales majeures• perméabilités primaire et secondaire à

12 mois de 73 et 86%• 1 amputation de jambe pour syndrome

des loges• 8 reprises pour ischémie

symptomatique

COMPLICATIONS ISCHEMIQUES

Gradman WS (J Vasc Surg 2005)

• réduction spatule veineuse à 4.5-5 mm

• exclusion des malades avec IPS à 0.85 ou pouls distaux absents

• aponévrotomies si aboli° des pouls en post-op

• aucune reprise pour ischémie

CONCLUSION Indications très rares

Technique simple

Complications septiques et ischémiques

Pouvoir et savoir faire des fistules natives aux membres supérieurs