Traumatismes du membre inférieur

Traumatismes du membre inférieurJ Garcia

Résumé. – Les traumatismes du membre inférieur sont fréquents, et peuvent provoquer de nombreuseslésions osseuses et/ou des tissus mous, plus ou moins graves, et entraînant des conséquences fonctionnellesdépendant de leur gravité. Les techniques d’imagerie médicale permettent un diagnostic précoce, précis etcorrect qui favorise une bonne prise en charge thérapeutique. Les radiographies sont essentielles dans lediagnostic et le bilan des fractures. La tomodensitométrie est un excellent complément dans quelques lésionssubtiles, mais surtout dans les fractures multifragmentaires et complexes. L’échographie est efficace pour lesruptures des tendons superficiels et les lésions musculaires. L’usage de l’imagerie par résonance magnétiquese répand de plus en plus, car la richesse des informations qu’elle apporte est très grande, aussi bien danscertaines lésions osseuses comme les fractures occultes que dans les multiples lésions traumatiques des tissusmous : cartilage, ménisques, ligaments, tendons et muscles.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : traumatismes, membre inférieur, fractures, lésions des tissus mous, radiographies,tomodensitométrie, échographie, imagerie par résonance magnétique.

Généralités

ÉPIDÉMIOLOGIE

La fonction essentielle des membres inférieurs est la locomotion,aussi bien dans la vie quotidienne que dans les activités récréativeset sportives. Les traumatismes des membres inférieurs peuvent doncaltérer cette fonction plus ou moins gravement, à différents plans :médical, social et économique.Une étude épidémiologique récente conduite en Grande-Bretagnemontre que, dans une population de 5 millions de personnes,103 052 hommes et 119 317 femmes ont eu une fracture durant lapériode 1988-1998 [93] ; chez les femmes, les fractures les plusfréquentes sont celles du poignet (30,2 cas pour 10 000 femmes paran) et de la hanche (17 pour 10 000 par an), tandis que chez leshommes les fractures les plus fréquentes sont celles des os du carpe(26,2 pour 10 000 par an), celles de la hanche étant moins fréquentes(5,3 pour 10 000 par an). D’une manière générale, le type de fracturechange avec l’âge : certaines fractures comme les tassementsvertébraux, les lésions du poignet, de la hanche ou du bassin sontplus fréquentes chez les gens âgés, alors que d’autres sont beaucoupplus communes chez les jeunes, en particulier celles des membresinférieurs. Ces traumatismes peuvent être causés par des forces àbasse ou à haute énergie, surtout les chutes, les accidents de lacirculation et la pratique de certains sports très populaires, commele football et le ski. Chez les gens âgés de plus de 65 ans, les fracturessont surtout le fait des accidents de la circulation et des chutes,aggravées par l’existence d’une ostéoporose. Aux États-Unis,l’ostéoporose serait responsable de 1,5 million de fractures par an,

surtout des tassements vertébraux et des lésions des os longs, dontla stabilisation rapide diminue la morbidité pulmonaire et lamortalité. Toujours aux États-Unis, 10 000 enfants meurent chaqueannée après un traumatisme et environ 30 à 45 % des enfants aurontau moins une fracture. En Suède, selon l’étude de Landin [48], chezles enfants de moins de 16 ans la fréquence des fractures est de 42 %chez les garçons et de 27 % chez les filles. Chez les jeunes, lesfractures les plus communes concernent les os longs : celles desmembres supérieurs sont plus fréquentes que celles des membresinférieurs, les lésions du radius plus communes que celles del’humérus et celles du tibia plus communes que celles du fémur.Certaines activités sportives comportent un risque élevé de fractures.Par exemple, le développement récent du patin en lignes’accompagne d’un grand nombre d’accidents chez les enfants ; dansune série de 331 traumatismes [65], 61 % des individus touchés sontdes garçons ; les lésions les plus fréquentes sont localisées auxmembres supérieurs (64 %), puis à la tête et à la nuque (16 %), etaux membres inférieurs (20 %). De nos jours, les jeunes adolescentess’adonnent, autant que les garçons, à des sports divers, parfoismême à un haut niveau de compétition, ce qui explique qu’ellessont aussi fréquemment victimes d’accidents : arrachementsépiphysaires, fractures ostéochondrales, déchirures ligamentaires,syndrome fémoropatellaire, syndrome compartimental etc [54].

CLASSIFICATION DES FRACTURES

Une classification idéale doit être valable, sûre et reproductible, et apour buts essentiels une bonne prise en charge du malade, uneévaluation du pronostic et une comparaison objective des résultatsdes traitements. Depuis plus de deux siècles, un très grand nombrede systèmes de classification des fractures ont été proposés. Laprolifération de ces systèmes pour une même région a été souventune source de difficultés dans la communication et la comparaisondes résultats. De nos jours, l’usage de systèmes de classification des

Jean Garcia : Professeur, Médecin chef de service adjoint, Division de radiodiagnostic et de radiologieinterventionnelle, Hôpitaux universitaires de Genève, rue Micheli du Crest 24, 1211 Genève, Suisse.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Garcia J. Traumatismes du membre inférieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-030-G-20, 2003, 27 p.

fractures pour une région anatomique donnée ou une partiespécifique d’un os est largement répandu. La plupart de cessystèmes de classification sont basés sur l’aspect radiologique deslésions et sont surtout descriptifs, sans une relation directe avec letraitement recommandé ou le pronostic. Les classificationstraditionnelles des fractures sont basées sur un système nominal,ordinal ou graduel. Dans le système nominal, les lésions sontclassées selon leur aspect, par exemple une « dépressionarticulaire »... Dans le système ordinal, la classification se fait selonle nombre de fragments : une, deux ou trois parties. La classificationgraduelle se base sur la mesure du déplacement de la fracture : parexemple, 2 mm, 2 à 5 mm, ou plus de 5 mm [26]. Fort heureusement,il existe une volonté marquée de clarifier les choses et certainesclassifications se sont largement imposées à travers le monde entier,par exemple la classification de Neer pour les fractures del’extrémité proximale de l’humérus ou celle de l’Association pourl’étude de la fixation interne (AO/ASIF en anglais), proposée dès1970 par Muller, pour les fractures des os longs [61] . Ce derniersystème, basé sur la sévérité des fractures, établit un registre desfractures qui sert de base pour le traitement et l’évaluation desrésultats. Il est organisé selon une triade hiérarchique basée sur lasévérité des fractures. Toutes les fractures, pour chaque segmentd’os, sont divisées en trois types et chaque type est lui-même diviséen trois groupes, eux-mêmes divisés en sous-groupes. Les types, lesgroupes et les sous-groupes sont arrangés selon un ordre de gravitécroissant, en fonction de la morphologie des traits de fracture, desdifficultés thérapeutiques inhérentes et du pronostic. Les trois typessont nommés A, B, C. Chacun d’eux se répartit en trois sous-groupes, respectivement A1, A2, A3 etc. Il y a ainsi neuf groupes.Leur subdivision en trois sous-groupes étiquetés 1, 2, 3 fait que l’ontrouve 27 sous-groupes dans chaque localisation segmentaire. Lesos longs sont divisés en trois segments : proximal, diaphysaire etdistal. Les os longs accouplés de l’avant-bras et de la jambe sontconsidérés comme un seul os. Enfin, pour la jambe s’ajoute unquatrième segment, le malléolaire. Avant d’attribuer une fracture àun segment, il faut d’abord en déterminer le centre. Dans unefracture simple, le centre est au milieu du trait. Dans une fracture encoin, il est à la partie la plus large du coin. Dans une fracturecomplexe, le centre ne peut être déterminé qu’après réduction. Lestypes de fracture du segment diaphysaire sont simples (A) ouplurifragmentaires, en coin (B) ou complexe (C). Pour les segmentsproximal et distal, les fractures sont extra-articulaires (A) ouarticulaires, elles-mêmes partielles (B) ou totales (C). La rigueur decette classification en fait un excellent instrument de travail pour lesétudes cliniques, mais en fait, de nos jours, elle n’est pas encore trèsutilisée par les orthopédistes et les radiologues ; il serait souhaitablequ’à l’avenir elle soit plus largement utilisée.

IMAGERIE MÉDICALE

Les techniques d’imagerie moderne permettent de nos jours undiagnostic précis et correct des lésions traumatiques osseuses et destissus mous, qui sont souvent associées, aussi bien lors du bilaninitial que lors des contrôles successifs pour apprécier les résultatsdu traitement et évaluer les éventuelles conséquences.Aux membres, le diagnostic clinique des fractures des os longs estévident dès l’inspection et la palpation si la fracture est déplacée ououverte. Si la fracture n’est pas déplacée, le diagnostic clinique peutêtre plus difficile. Dans tous les cas, les radiographies sontindispensables pour le diagnostic et le bilan des lésions osseuses. Cesradiographies ne sont réalisées qu’après un examen clinique soigneuxpour évaluer les risques lors de la mobilisation, bien que lesradiographies soient réalisées en position couchée, et décider du bilanradiologique nécessaire : zones d’intérêt, incidences etc. En règlegénérale, la totalité du segment de membre doit être visible sur leformat de cliché choisi. Un cliché de 35 × 43 cm permet en général devoir la totalité du fémur ou des os de la jambe surtout, s’il est orientéselon la diagonale. Mais parfois, cela peut poser problème pour lesos longs chez des individus de grande taille ; dans ce cas, deuxclichés sont nécessaires. Deux incidences orthogonales, de face et deprofil, suffisent au diagnostic des fractures des os longs. Les

incidences obliques sont souvent nécessaires pour le genou, lacheville et le pied. Malgré l’état clinique du malade, qui peut êtrefragile, surtout chez les polytraumatisés, il faut s’efforcer d’obtenirdes radiographies de bonne qualité, ce qui de nos jours est plus aisé,car les radiographies digitalisées offrent de meilleures possibilités decontraste, sans avoir à les répéter. La mise en évidence de certaineslésions des tissus mous, comme une lipohémarthrose du genou, estégalement plus facile. Les radiographies réalisées en urgence sontvues bien souvent par des médecins en formation, avec uneexpérience professionnelle limitée, qui peuvent commettre deserreurs diagnostiques. Sur ce point, l’étude réalisée par Williams etal [95] est très intéressante : sur une période de 1 an où furent réalisées34 000 radiographies pour traumatismes, 684 patients ont été revusparce que la seconde lecture des clichés différait du diagnostic initial.Dans cette série, 351 fractures ont été méconnues ou fortementsuspectées. Les médecins en formation ont d’ailleurs une tendancegénérale à voir plus d’anomalies qu’il n’y en a : 18 % de faux positifs.Ceci représente cependant un nombre assez faible d’erreurs dans unaussi grand nombre d’examens et, fort heureusement, avec desconséquences limitées pour le traitement.La tomodensitométrie (TDM) est bien souvent utile, en deuxièmeintention, pour préciser le bilan des lésions. En ce qui concerne lesfractures du membre inférieur, elle peut être nécessaire pourapprécier le nombre et le déplacement des fragments dans lesrégions anatomiques complexes comme le genou et l’arrière-pied.Ce bilan est grandement facilité par les reconstructions en deuxdimensions (2D) coronales et sagittales, réalisées à partir des coupesaxiales natives. Les reconstructions en trois dimensions (3D) sonttoujours impressionnantes par leur qualité « photographique », maiselles n’apportent pas toujours plus d’informations que lesreconstructions 2D.Les lésions des tissus mous, c’est-à-dire celles des ligaments, destendons et des muscles, sont bien évaluées en échographie, surtoutdepuis l’apparition des sondes à haute résolution, de 10 à 12MHz, dont la taille et la forme peuvent être adaptées, même àdes structures anatomiques de petite taille. En outre, l’innocuitéde la technique rend plus facile la multiplication des contrôles,souvent nécessaires chez les sportifs de haut niveau dontl’évolution est suivie avec un grand intérêt, et parfois même avecimpatience, ne serait-ce que pour la reprise de l’entraînement.L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a pris, de nos jours, unetrès grande place dans le bilan des lésions traumatiques desmembres. Dans les pays où l’accessibilité à cette technique n’est paslimitée par des raisons économiques, les examens en IRM peuventêtre réalisés rapidement, en deuxième intention après lesradiographies, pour rechercher des fractures occultes, des lésionssubtiles comme des fractures ostéochondrales, des déchiruresméniscales, ligamentaires, tendineuses et musculaires, ou pourévaluer certaines complications comme l’algodystrophie, la nécroseaseptique et l’infection.Chaque fois qu’une complication vasculaire est soupçonnée lors dubilan initial de fracture, une artériographie en urgence est nécessaire.Enfin, la scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués autechnétium 99 (MDP-Tc99) peut s’avérer nécessaire au cours del’évolution des fractures compliquées, surtout lors de nécroseaseptique. Dans les infections, la scintigraphie osseuse auximmunoglobulines marquées au technetium 99 (HIG-Tc99) est plusefficace, car plus spécifique que celle au MDP-Tc99 qui montre unehypercaptation qui peut être la conséquence aussi bien de l’activitéostéoblastique du cal que de l’infection.

Fractures de la diaphyse fémorale

Les fractures du fémur se divisent en trois grandes catégories, baséessur leur localisation : extrémité proximale, diaphyse, extrémitédistale. Les premières, c’est-à-dire celles de la hanche, sont traitéesdans un autre article, les dernières sont décrites avec celles du genou(cf infra) et seules celles de la diaphyse sont présentées ici.

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Les fractures de la diaphyse fémorale sont fréquentes chez lesadultes comme chez les enfants. Dans une étude basée sur unepopulation de 202 592 résidents en zone semi-urbaine, 192 individusont présenté 201 fractures de ce type soit 9,9 fractures pour100 000 personnes par an, avec deux pics d’âge : les hommes entre15 et 24 ans et les femmes de plus de 75 ans [74]. Une autre étudeconsacrée aux enfants révèle une fréquence de 19,15 fractures pour100 000 enfants par an [34]. La cause de ces fractures diaphysaires est,dans 75 % des cas, un traumatisme à haute énergie, surtout lesaccidents de la circulation, parfois une chute chez les enfants. Àl’exception des traumatismes par balle qui provoquent des fracturesouvertes, les fractures de la diaphyse fémorale sont fermées, car lamasse musculaire qui entoure le fémur est volumineuse. Les lésionsmusculaires sont d’ailleurs assez fréquentes et ce type de fractures’accompagne parfois de complications générales, en particulierpulmonaires. Les lésions diaphysaires sont parfois associées à unefracture de hanche, surtout du col fémoral, homolatérale ; cetteassociation est rencontrée dans 5,6 % des fractures de la diaphysefémorale [49]. L’atteinte simultanée des deux diaphyses fémorales sevoit dans 4,6 % des cas [25], et provoque des lésions locales etgénérales qui nécessitent une prise en charge plus lourde lors del’opération et dans la période postopératoire : dans une série de14 malades, dont la moyenne d’âge était de 38 ans, la duréemoyenne d’hospitalisation était de 36,3 jours (dont quatre fois plusde temps aux soins intensifs que pour une fracture unilatérale), avecsix cas de détresse respiratoire, un syndrome de loge, un casd’ostéomyélite, une amputation au-dessous du genou et deuxmorts [25]. Chez les adultes comme chez les enfants de plus de 10 ans,le traitement est habituellement une fixation par cloucentromédullaire. Les enfants entre 4 et 10 ans peuvent bénéficierd’un traitement conservateur [15], avec un bon résultat et surtout sanscomplications telles que raccourcissement, déformation ou nouvellefracture.Actuellement, il n’y a pas de classification universellement admisedes fractures de la diaphyse fémorale. Celles-ci peuvent être classéesselon leur topographie (tiers proximal, médian et distal) ou selon lagéométrie de la ligne de fracture la plus importante (transverse,oblique, spirale, segmentaire). Winquist et Hansen classent lesfractures comminutives en quatre catégories (tableau I), car plus lafracture est comminutive, plus sont grands, après fixation, lesrisques de déplacement, de défaut de longueur et de défaut derotation [82]. Dans la classification des fractures des os longs del’AO/ASIF, on ne sait pas très bien dans quelle mesure celle-ciinfluence le traitement de choix pour une fracture donnée et savaleur prédictive dans le pronostic.Au plan radiologique, le bilan initial des fractures de la diaphysefémorale est simple. Les radiographies de face et de profil réaliséessur des cassettes de grand format suffisent en général pour lafracture elle-même (fig 1). Il faut compléter le bilan par desradiographies de la hanche, pour le col fémoral (fig 2), du genou, dela jambe du même côté (fig 3) et parfois du fémur controlatéral,selon les résultats de l’examen clinique. Il peut arriver qu’unefracture du col fémoral associée à une fracture diaphysaire soit nondéplacée et invisible sur les radiographies. Dans une série de14 fractures du col fémoral associées à 152 fractures diaphysairesostéosynthésées par clou centromédullaire, huit n’étaient pas visibles

sur les radiographies du bassin initiales, six étaient déjà présentesavant l’opération et deux étaient iatrogènes. Ces fractures occultesfurent reconnues sur les images en « fenêtre osseuse » d’un examenen TDM [97]. Dans les fractures du col associées aux fracturesdiaphysaires, le risque de nécrose aseptique de la tête fémorale estgrand, car les manœuvres en cours d’opération pour la mise en placed’une fixation externe pour le traitement de la fracture diaphysairepeuvent aggraver les lésions vasculaires associées à la fracture ducol. Il est donc très important de reconnaître ces fractures du colassociées.

Fractures du genou

FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU FÉMUR

Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont souvent associéesà un traumatisme violent tel qu’un accident de la route ou une chuted’une hauteur élevée. Chez les gens âgés et ostéoporotiques, cesfractures peuvent survenir après un traumatisme à basse énergie [63].Parfois, le malade est complètement impotent, la fracture est

Tableau I. – Classification de Winquist et Hansen des fractures com-minutives de la diaphyse fémorale.

Grade Degré de comminution

I Minime ou nul

II Modéré avec au moins 50 % de contact des corticales attenantes

III Comminution de sévérité modérée avec moins de 50 % de contact desfragments principaux de la fracture et un mauvais point d’appui estimédu clou sur la surface endostale de l’os

IV Perte complète d’appui des corticales des fragments principaux de lafracture pour éviter un raccourcissement de la fracture autour du clou.Souvent considérée comme une comminution segmentaire

1 Fracture simple, spiroïde, du tiers moyen de ladiaphyse du fémur droit.

2 Fracture simple, oblique, du tiers moyen de ladiaphyse, associée à une fracture du col du fémur gauche.

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évidente lors de l’examen clinique. Ces lésions peuvent survenir surun genou normal, comme chez les jeunes adultes et chez les enfants,ou sur un genou déjà atteint par de l’arthrose chez les gens âgés.Dans ces deux situations, la conduite du traitement est évidemmentinfluencée par l’état antérieur et pas seulement par le type defracture. Les fractures périarticulaires des os longs peuvent êtredivisées en trois catégories : celles qui sont adjacentes à l’articulation,celles qui atteignent la surface articulaire, et celles qui sontarticulaires et détachent complètement celle-ci de la diaphyse de l’os.En cas d’atteinte de la surface articulaire, le principe de traitementdoit inclure une réduction anatomique, tout en assurant une fixationstable, pour permettre le plus vite possible les mouvements passifset actifs de l’articulation. Les fractures non déplacées peuvent êtretraitées conservativement.Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont subdivisées ensupracondyliennes, intercondyliennes et condyliennes, ces dernièresétant plus rares que les autres. Les fractures supracondyliennes(fig 4) sont extra-articulaires, simples, en coin ou complexes selon laclassification de l’AO/ASIF, alors que les intercondyliennes etcondyliennes atteignent en général la surface articulaire, qu’ellessoient simples ou plurifragmentaires. La complexité de ces fracturesintra-articulaires (fig 5) est telle que Schatzker propose une voie

d’abord chirurgicale semblable à celle utilisée pour une arthroplastiedu genou, avec une incision longitudinale médiane de la peau etune arthrotomie parapatellaire, avec déflexion latérale de la rotule,pour exposer les condyles fémoraux [78] ; puis, les surfacesarticulaires étant reconstruites, le genou est étendu pour réduire lacomposante métaphysaire de la fracture. Les fractures supra-condyliennes survenant sur une prothèse totale de genou, chez lesgens âgés, constituent une indication absolue à un traitementchirurgical avec fixation interne. Le traitement de ces fractures surun os très ostéoporotique s’avère en général très difficile, mais letraitement conservateur est suivi de moins bons résultats que letraitement chirurgical, grâce aux nouveaux matériels disponibles [63].Enfin, chez les personnes souffrant déjà d’arthrose avant la fracture,le traitement d’une fracture supracondylienne ou condylienne peutêtre d’emblée une arthroplastie par prothèse totale du genou [98]. Lesfractures supracondyliennes sont peu fréquentes chez l’enfant, 12 %dans une série de 102 fractures fémorales [80] ; celles qui sont peudéplacées (cinq cas sur 12) peuvent être traitées conservativement,les autres devant être traitées chirurgicalement.Le bilan radiologique des fractures de l’extrémité distale du fémurcomprend des radiographies de face (fig 4), de profil et aussi destrois quarts. Dans les fractures complexes, un examen en TDM avecdes reconstructions en 2D et en 3D peut s’avérer très utile pour unmeilleur bilan et pour aider le chirurgien dans son approchethérapeutique.

FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ PROXIMALE DU TIBIA

Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont très fréquentes ;ce sont les fractures du genou les plus fréquentes. Elles sontgénéralement dues à une chute ou à un choc direct lors d’accidentsde la circulation (dont c’est la cause chez 70 % des jeunes) ou desport. Comme dans tous les traumatismes du genou, les lésionsosseuses sont souvent associées à de sévères lésions des tissus mous,en particulier ligamentaires, et parfois des structuresvasculonerveuses. Le mécanisme de valgus explique la fréquencedes lésions méniscoligamentaires associées aux fractures desplateaux tibiaux. L’examen clinique doit être complet et précis mais,depuis l’avènement de l’IRM, le diagnostic est rendu plus facile,correct et précis. Dans les fractures déplacées, atteignant les surfacesarticulaires, il est nécessaire de recourir au traitement chirurgicalpour restaurer la congruence articulaire, afin de protéger au mieuxla fonction qui est très compromise, autant à cause des fracturesosseuses que des lésions ligamentaires. Les progrès des deuxdernières décennies dans les domaines chirurgical et de l’imagerieont grandement amélioré le pronostic de ces traumatismes dugenou. Chez les gens âgés et souffrant d’ostéoporose, les fracturesdes plateaux tibiaux ne sont pas rares ; elles sont dues à destraumatismes à faible énergie et peuvent bénéficier d’un traitementconservateur (fig 6). Une réduction ouverte avec une fixation interneest une technique satisfaisante pour le traitement des fractures

3 Fracture simple, trans-verse, du tiers moyen de ladiaphyse du fémur gauche,associée à une fracture sim-ple, transverse, du tiersmoyen de la diaphyse du ti-bia gauche.

4 Fracture du fémur gauche distal,extra-articulaire, métaphysaire complexe,irrégulière et étendue à la diaphyse.

5 Fracture du fémur gauche distal arti-culaire totale, plurifragmentaire.


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déplacées des plateaux tibiaux, particulièrement chez les patientsjeunes, de moins de 40 ans [83], avec de bons résultats fonctionnels àlong terme [83], par exemple une diminution du risque secondaired’arthrose. Chez les patients âgés de plus de 40 ans, certaines étudeslaissent penser qu’il y a peu de différences dans les résultats, que letraitement soit chirurgical ou conservateur [79], alors que d’autresauteurs pensent que la chirurgie assistée par arthroscopie donne debons résultats dans 80 % des cas à 3 ans d’évolution. D’autre part,une arthroplastie par prothèse totale du genou, après réductionouverte et fixation interne des fractures des plateaux tibiaux, quidiminue les douleurs secondaires, est une technique lourde et grevéed’un taux d’échec d’environ 30 % [73].La classification des fractures de l’extrémité proximale des deux osde la jambe, c’est-à-dire du tibia et du péroné, qui sont considéréscomme une seule entité selon le système proposé par l’AO/ASIF,comprend trois groupes : les fractures extra-articulaires, articulairespartielles et articulaires totales (tableau II). Dans le groupe desfractures extra-articulaires A1, l’arrachement concerne la tête dupéroné, la tubérosité tibiale ou l’éminence intercondylienne. Dansles groupes A2 et A3, la fracture concerne la métaphyse du tibia,tandis que dans les groupes B et C les plateaux tibiaux sontégalement concernés (fig 7, 8, 9, 10). Khan et al ont proposé uneautre classification des fractures des plateaux tibiaux qui se veutplus compréhensible et qui groupe les fractures semblables dans leurtopographie, morphologie et pathogénèse, qui requièrent un mêmetraitement et ont un pronostic identique [45]. Cette classificationrécente et peu connue est peu utilisée. Comme pour toutes leslésions osseuses, les radiographies constituent la base du diagnostic.Les seuls clichés de face et de profil ne suffisent pas parfois ; en

effet, des vues obliques à 45° (fig 8) augmentent le scorediagnostique de 79 % si seuls sont réalisés une face et un profil à85 % si deux clichés obliques sont ajoutés [27]. La présence d’unelipohémarthrose sur le cliché de profil avec rayon horizontal doitégalement pousser à faire des radiographies en oblique si la fracturen’est pas visible sur la face et le profil (fig 10). La TDM avec desreconstructions en 2D et 3D (fig 9) est certainement très utile dansles fractures déplacées avec plusieurs fragments, car elle permet lebilan exact des lésions et une classification plus précise ; en outre,elle rend plus aisée la planification chirurgicale [8, 52].

FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ PROXIMALE DU PÉRONÉ

Les fractures de cette partie du péroné sont appelées fractures deMaisonneuve et sont provoquées habituellement par une rotationexterne forcée du pied. Il faut donc les rechercher dans toutes lesentorses et les fractures de la cheville, car elles sont parfois associées.Leur traitement est en général conservateur. Elles sont égalementassociées à des lésions ligamentaires de la cheville qui devientinstable ; c’est pourquoi certains auteurs proposent de les opérer,

6 Fracture transverse des plateaux tibiaux droits, associée à une gonarthrose.A. Radiographie : bande d’ostéocondensation métaphysaire.B. Imagerie par résonance magnétique, coupe coronale T1 : trait hypodense serpi-gineux, sans œdème de la moelle osseuse (évolution à bas bruit depuis 3 ou 4 se-maines).

*A *B

Tableau II. – Classification des fractures tibia/péroné proximal selonle système AO/ASIF.

Type A GroupeA1 Fracture extra-articulaire, arrachementA2 Fracture extra-articulaire, métaphysaire simpleA3 Fracture extra-articulaire, métaphysaire plurifragmentaire

Type B GroupeB1 Fracture articulaire partielle, séparation pureB2 Fracture articulaire partielle, avec tassementB3 Fracture articulaire partielle, tassement-séparation

Type C GroupeC1 Fracture articulaire totale, articulaire simple et métaphysaire

simpleC2 Fracture articulaire totale, articulaire simple et métaphysaire

plurifragmentaireC3 Fracture articulaire totale, plurifragmentaire

7 Fracture du tibia droit proximal, arti-culaire partielle avec séparation pure, as-sociée à une fracture du péroné.

8 Fracture du tibia droit proximal articulaire partielle, avec tassement, latérale ex-terne ; la radiographie en oblique (à droite) permet d’apprécier, un peu mieux que laface, le tassement.


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avec de bons résultats [3]. Leur diagnostic ne pose pas de problèmecar elles sont bien visibles sur des radiographies de la jambe de faceet de profil.

FRACTURES DE LA ROTULE

Les fractures de la rotule sont peu fréquentes et font suite à un chocdirect sur un genou fléchi, lors d’une chute ou d’un accident devoiture à cause d’un choc contre le tableau de bord. Dans certainscas, la fracture s’observe après mise sous tension brutale del’appareil extenseur sur un genou fléchi. L’orientation horizontaleou verticale du trait de fracture dépend du mécanisme dutraumatisme et de la position du genou lors de l’accident. La plupart

des fractures transverses résultent de forces longitudinalesexcessives. Le déplacement des fragments est plus grand lors d’untraumatisme indirect de mise sous tension de l’appareil ligamentaire(fig 11).La majorité des classifications des fractures de la rotule sontdescriptives selon l’aspect et la topographie de la fracture : déplacéeou non, transverse, cervicale ou « en étoile » etc. Celle de l’AO/ASIFest basée sur l’atteinte de la surface articulaire et de l’appareilextenseur : extra- ou intra-articulaire, avec appareil extenseur intactou rompu [31]. Les radiographies de face et de profil peuvent suffireau diagnostic. Si la fracture n’est pas visible sur ces clichés parcequ’elle n’est pas déplacée, une vue axiale de la rotule peut lever ledoute (fig 12). Comme les autres fractures du genou, elle peuts’accompagner d’une lipohémarthrose reconnaissable au niveauvisible sur la radiographie de profil du genou réalisée en décubitus,avec un rayonnement horizontal. Le diagnostic différentiel entre unefracture de la rotule et une rotule bipartite n’est pas toujours aisésur les radiographies. Lors d’un examen en IRM, la fractures’accompagne d’anomalies de signal de la moelle osseuse quisignent la fracture.

Fractures de jambe

Il s’agit des fractures de la diaphyse du tibia et du péroné, quipeuvent se voir de façon isolée ou concomitante. Elles sontparticulièrement fréquentes, avec une incidence de 41 pour 100 000hommes par an et de 12 pour 100 000 femmes par an, et plutôt chezdes individus jeunes, l’incidence entre 15 et 19 ans étant de 109 pour100 000 par an [19]. Leur prise en charge a toujours un intérêtparticulier pour les chirurgiens orthopédistes car elles sontcommunes et bien souvent difficiles à traiter. En effet, elles sontsouvent associées à de sévères lésions des tissus mous etfréquemment ouvertes (fig 13). Ces fractures ouvertes ont étélongtemps difficiles à traiter, avec un risque de complications élevé,pseudarthrose et infections en particulier. Les techniques dechirurgie plastique moderne, avec lambeaux libres et lambeaux

9 Fracture du tibia droit proximal articulaire totale, plurifragmentaire. En tomoden-sitométrie, les reconstructions 2D et 3D, obtenues à partir des coupes axiales natives,permettent un bon bilan des différents traits de fracture.

10 Fracture du tibia droitproximal articulaire par-tielle, avec tassement laté-ral. Cette fracture, invisiblesur la radiographie de face,se manifeste par un niveauhydrograisseux (flèche) surle profil avec rayonnementhorizontal (A) et elle estbien visible sur l’oblique(B).

*A

*B

11 Fracture de la rotule gauche, trans-verse, avec déplacement des fragments.

12 Fracture sagittale de la rotule gauche (flèches).


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fasciocutanés, ont permis d’améliorer les résultats des traitements.La cause de ces fractures de jambe est souvent un traumatisme directà haute énergie. Les traumatismes indirects par torsion, alors que lacheville et le pied sont bloqués, en sont parfois responsables chezcertains sportifs, les skieurs en particulier, dont les chevilles sontbien protégées par les chaussures de ski modernes qui sontmontantes.La classification de l’AO/ASIF des fractures de jambe estmorphologique et basée sur les informations obtenues à partir desradiographies initiales de face et de profil. Elle comprend, commepour toutes les fractures des os longs, trois groupes :

– A : fractures simples (spiroïde, oblique, transverse) ;

– B : fractures à coin (de torsion, de flexion, fragmenté) ;

– C : fractures complexes (spiroïde, bifocale [étagée], irrégulière).Les fractures ouvertes de la jambe sont classées habituellement selonle système proposé par Gustilo et Anderson, puis modifié par

Gustilo et al [29, 30]. Cette classification est basée sur la gravité deslésions des tissus mous (tableau III). Johner et al se sont intéressés àla morphologie des fractures de jambe, en fonction du type detraumatisme. Dans un groupe de 210 fractures, 86 étaient dues à untraumatisme indirect et 124 à un choc direct. Dans le premiergroupe, les fractures étaient spiroïdes, plus ou moins longues, etrésultaient d’une torsion excessive. Dans le second groupe, lesfractures étaient transverses, segmentaires obliques ouplurifragmentaires. En outre, les lésions des tissus mous étaientbeaucoup plus sévères dans le second groupe [38]. Dans une revuede la littérature groupant 13 études dans lesquelles 895 fractures dela diaphyse du tibia ont été traitées chirurgicalement ou d’unemanière conservatrice, Coles et Gross ont noté une meilleureconsolidation après chirurgie, mais un taux d’infection identiquedans tous les types de traitement et un taux de réinterventionvariant de 4,7 % à 23,1 % [18]. Parmi les sportifs, les footballeurs sontsouvent victimes de fractures de jambe et même ces hommes jeunesprésentent un taux non négligeable de complications : 33,9 % dansune série de 42 fractures de la diaphyse tibiale, en particulier desretards de consolidation ou des pseudarthroses, nécessitant uneréintervention [88]. Bien qu’une fracture de la diaphyse tibiale sanslésion associée du péroné ne soit pas rare, une telle fracture tibialebilatérale est tout à fait rare (fig 14) et encore plus si les lésions sontsymétriques [92]. Une fracture triplane complexe du tibia associantune fracture de la diaphyse et une distale triplane homolatérale estune rare combinaison dont Jarvis et Miyanji ont décrit six cas [37],chez des enfants dont l’âge était de 14,5 ans en moyenne chez lescinq garçons et de 11,6 ans chez une fille. Tous furent traités parimmobilisation plâtrée et ont bien consolidé, mais avec unedifférence de longueur des membres de 6,8 mm en moyenne. Lesfractures déplacées de la diaphyse tibiale traitées par cloucentromédullaire évoluent mieux que celles traitées par plâtre,comme le montre une étude comparant 27 patients dans le premiergroupe et 26 dans le second [40] ; en effet, les retards de consolidation,la pseudarthrose et une mobilité réduite de la cheville sont plusfréquents après immobilisation plâtrée. Les fractures fermées dutibia évoluent mieux si elles sont traitées précocement, ce qui n’estpas toujours possible à cause des lésions associées menaçant la vie [6].Dans les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale, la précarité de lavascularisation et la perte de couverture par les tissus moushypothèquent gravement leur évolution, avec un grand risque denon-consolidation et d’infections, et leur traitement chirurgical resteencore controversé [7].Au plan radiologique, les clichés de face et de profil doivent montrerla totalité des deux os de la jambe, genou et cheville inclus, pourpouvoir faire un bilan complet. Si nécessaire, des clichéssupplémentaires sont faits pour voir le tout. En cas de fortdéplacement, si le tibia et le péroné sont superposés, des obliquessont faites pour mieux voir les fractures. Pour les fractures ouvertes,avant de réaliser les radiographies, il est nécessaire de protéger lesplaies, avec un emballage stérile et le port de gants de protectionpour le personnel. En cas de troubles vasculaires, souvent associésaux fractures de jambe, une artériographie en urgence s’impose.

13 Fracture ouverte de la jambe gauche.A. Photographie : graves lésions destissus mous, de grade III.B. Radiographie : fracture de ladiaphyse du tibia complexe spiroïde,associée à une fracture à deux étagesde la diaphyse du péroné.

*A

*B

Tableau III. – Classification des fractures ouvertes de jambe selonGustilo.

Type I Plaie propre de moins de 1 cm de long

Type II Plaie de plus de 1 cm de long, sans lésion étendue des tissus mous

Type III Plaie associée avec lésion étendue des tissus mous ; habituellementlongue de plus de 5 cmFracture segmentaire ouverteAmputation traumatiqueLésions par balleLésions de « cour de ferme »Fractures associées avec réparation vasculaireFractures datant de plus de 8 heures

Sous-typeIII A Couverture périostée adéquateIII B Présence d’un décollement périosté significatifIII C Réparation vasculaire nécessaire pour revasculariser la jambe


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Fractures de la cheville

FRACTURES DU TIBIA DISTAL

Les fractures du tibia distal, encore appelées fractures du pilon tibial,sont peu fréquentes : 7 % de toutes les fractures du tibia et 1 % desfractures du membre inférieur selon Bourne [11]. Une fracture dupéroné distal peut y être associée ou non. Ces fractures sont dues àdes forces rotationnelles ou à une impaction et une compression dela métaphyse. Leur traitement est difficile, car elles peuvent êtrecomminutives et associées à de sévères lésions des tissus mous, cequi explique les complications observées, en particulier infection etnécrose cutanées, ostéite et non-consolidation [1].La classification de l’OA/ASIF des fractures du tibia et du péronédistal comprend trois catégories, extra-articulaire, intra-articulairepartielle et intra-articulaire totale, et plusieurs sous-groupes, simple,en coin, complexe, avec séparation et tassement etc. En France, laclassification utilisée est celle du symposium de la Société françaisede chirurgie orthopédique et traumatologique de novembre 1991 [64].Ces fractures du pilon tibial sont épiphysaires et, dans cetteclassification, l’élément important est la notion de continuitémétaphysaire ; on distingue les fractures avec rupture métaphysairepartielle et celles qui sont associées à une rupture métaphysairetotale. Les ruptures partielles peuvent être marginales, sagittales ouspiroïdes. Les ruptures totales, souvent associées à une fracture dupéroné, sont classées selon leur déplacement antéropostérieur. Lesfractures totales seraient à peine plus fréquentes que les partielles.Le bilan des fractures du pilon tibial et leur classification se fondentsur des radiographies de face, de profil et en oblique. Quand leslésions sont complexes, c’est-à-dire à plusieurs fragments, la TDMavec reconstruction 2D et 3D facilite l’analyse, le bilan et laclassification, pour un meilleur choix du traitement.

FRACTURES DES MALLÉOLES

Les fractures des malléoles sont très fréquentes ; elles arrivent autroisième rang après les fractures de l’extrémité inférieure du radius

et celles du col fémoral. En Finlande, on a observé une augmentationimportante de ces fractures durant les quatre dernières décennies :chez les personnes de plus de 60 ans, l’incidence est passée de 52pour 100 000 personnes en 1970 à 130 pour 100 000 personnes en1994. Cette tendance a été également observée dans d’autres paysdéveloppés comme la Suède. L’augmentation de la masse corporelle,ainsi que le vieillissement de la population, constituent des facteursde risque. Chez les femmes ménopausées qui présentent souventdes fractures de cheville, il semble qu’il n’y ait pas de lien entre cetype de fracture et la présence d’une ostéoporose observée surd’autres sites squelettiques ; l’ostéoporose ne semble donc pas unfacteur de risque pour ces fractures [28]. Lors d’accidents de voiture,les pieds et les chevilles ne sont pas protégés par les airbags, et desfractures de cette région sont souvent observées, en particulier aupilon tibial [96]. Chez les enfants, les fractures de la chevilleconstituent environ 5 % de toutes les fractures de ce groupe d’âge et15 % environ de toutes les fractures épiphysaires, et deux fois pluschez les garçons que chez les filles, surtout entre 8 et 15 ans [41]. Ilsemble qu’une limitation de la flexion dorsale prédispose les enfantsà ces fractures de la cheville [86] ; en effet, une bonne flexibilité dutriceps sural permettrait d’absorber l’énergie lors d’un traumatisme,et de protéger les os et les ligaments. Il faut en outre relever que lesligaments résistent mieux aux traumatismes que les cartilagesépiphysaires qui ne sont pas encore ossifiés. Le traitementchirurgical des fractures bimalléolaires de la cheville est suivi d’unrésultat bon ou excellent à long terme, c’est-à-dire à 10 ansd’évolution et plus, dans 52 % des cas ; les mauvais résultats sevoient dans 24 % des cas [20]. Chez les personnes âgées, le traitementdes fractures de la cheville reste encore controversé, avec un risquede complications locales estimé à 9 % pour le retard de consolidationet à 5 % pour la non-consolidation après fixation chirurgicale.Cependant, 80 % environ des malades peuvent retrouver unemobilité de la cheville semblable à ce qu’elle était avant l’accident [81].Les fractures de la cheville sont généralement classées selon lesystème de Lauge-Hansen et celui de Danis-Weber, qui sont assezdifférents mais qui visent un même but : la sélection des patientspour une prise en charge adéquate basée sur le siège de la fracture,le mécanisme de l’accident et l’intégrité de la syndesmose. Laclassification de Danis-Weber, habituellement utilisée en Suisse etégalement connue sous le nom de classification AO, est basée sur leniveau de la fracture du péroné par rapport à la syndesmose, carplus la fracture est proximale plus est grand le risque de rupture dela syndesmose et de l’instabilité qu’elle entraîne (fig 15). Les lésionsassociées de la malléole interne (fig 16) et des ligaments sontégalement prises en compte pour la définition des groupes et sous-groupes (tableau IV). L’avantage de la classification de Danis-Weber/OA est d’être simple, en soulignant l’importance de lafracture du péroné et des lésions internes dans les types A et B.L’intérêt de cette classification a encore été démontré par l’étude deKennedy et al portant sur l’évolution de 107 fractures traitées dansla même institution et selon les mêmes principes, avec une évolutionde 3 ans au minimum. Les fractures de type Weber A et B ont undevenir assez comparable, alors que les fractures de type C ont unpronostic et des résultats moins bons [43].Le bilan radiologique des fractures malléolaires repose sur desclichés de face et de profil. Le cliché dit de la « mortaise » est uneface en rotation interne de 15°. Le cliché de profil est réalisé avec le

14 Fracture longitudinale de la diaphyse du tibia, bilatérale et symétrique (flèches).

15 Fracture malléolaire de la cheville gauche de typetrans-syndesmotique du péroné, isolée.


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pied perpendiculaire au grand axe du tibia et le rayonnement centrésur l’astragale. On admet généralement que deux radiographiespermettent de détecter 95 % des fractures. Une vraie face et unprofil, ou une « mortaise » et un profil, suffiraient donc, le troisièmecliché n’étant utile que pour un tout petit nombre de lésions [13]. Cesdeux radiographies permettent de classer correctement, selon lessystèmes de Lauge-Hansen et de Danis-Weber, les fractures desmalléoles, un troisième cliché, souvent réalisé, ne paraissant pasvraiment utile [12]. Les règles dites « d’Ottawa », proposées par Stiellet qui ont pour but de définir les situations cliniques lors desquellesil faut réaliser des radiographies en cas de traumatisme de la chevilleet du tarse (tableau V) ont été testées dans différentes institutions,aussi bien au Canada qu’aux États-Unis et en Nouvelle-Zélande,avec des résultats contradictoires, la réduction potentielle de nombrede radiographies variant de 10 % à 34 %, de sorte que ces règles nesont pas appliquées en Nouvelle-Zélande. Auleley a publié uneétude réalisée en France et concernant 416 patients consécutifs âgésde 18 ans et plus, avec un traumatisme de la cheville et du tarse, etchez lesquels ont été trouvées 49 fractures de la cheville et 22 dutarse. Cette étude a montré une sensibilité des critères cliniques de98 %, selon les « règles d’Ottawa », une spécificité de 45 % et unevaleur prédictive de 99 % dans la détection des fractures de lacheville. L’application de ces règles dans un service d’urgence d’unhôpital universitaire a permis de réduire le nombre de radiographiesdemandées de 33 % [2]. Les différences selon les pays et lesinstitutions peuvent s’expliquer par le niveau de formation desmédecins qui prennent en charge les malades : dans l’étudefrançaise, les médecins étaient en général des internes alors que,dans des études américaines, il s’agit plutôt de médecins spécialistesdes urgences chirurgicales [2]. En cas de discordance radioclinique, il

ne faut pas hésiter à faire des radiographies en oblique à 45° pourmieux voir une fracture malléolaire non déplacée qui serait passéeinaperçue sur les deux premiers clichés. Alors qu’elle a une grandeutilité dans les fractures du pilon tibial, la TDM n’en a pas dans leslésions malléolaires et de la syndesmose. L’intégrité de lasyndesmose est évaluée en mesurant l’espace entre le tibia et lepéroné, à une distance de 1 cm proximalement au pilon tibial. Unespace normal est défini par plus de 1 cm de chevauchement entrele tibia et le péroné sur le cliché de face stricte. Une autre manièred’apprécier la syndesmose est de mesurer l’interligne articulaireentre le tibia et le péroné sur le cliché en rotation interne à 15° ; lavaleur normale est de moins de 6 mm. L’usage de l’IRM est réservéà l’évaluation des lésions ligamentaires et des autres tissus mous,souvent associées aux fractures malléolaires. L’IRM est en effetbeaucoup plus précise que les radiographies de « stress » pour lesdéchirures ligamentaires.

Fractures du pied

Les lésions traumatiques du pied peuvent résulter d’un choc directou d’un écrasement. Des mouvements en flexion dorsale ou enflexion plantaire, une pronation ou une supination extrêmes,peuvent aussi provoquer des fractures osseuses ou des lésionsarticulaires. Chez les polytraumatisés, les lésions du pied peuventêtre sous-estimées, ou même passer inaperçues lors du bilan initial.C’est pourquoi un pied tuméfié ou douloureux doit faire penser àune fracture et/ou une luxation jusqu’à preuve du contraire, et lediagnostic n’est pas toujours facile !

FRACTURES DE L’ASTRAGALE

L’astragale est un os résistant qui transmet le poids du corps aureste du pied, aussi bien en avant vers les trois premiers rayonsqu’en arrière par l’intermédiaire du calcanéum et, par celui-ci, enavant vers les deux derniers rayons. Les caractéristiquesparticulières de sa vascularisation expliquent le risque de nécrosedu dôme astragalien après une fracture du col. En effet, l’apportprincipal se fait par une branche de l’artère tibiale postérieure versle bord inférieur du col et la plus grande partie du corps. Desbranches de l’artère pédieuse courent sur le bord supérieur du col etirriguent cette zone ainsi que le dôme astragalien. L’artère péronièreirrigue une portion du processus latéral.Les fractures de l’astragale peuvent intéresser le col, le corps, leprocessus latéral ou la tête. Elles sont peu fréquentes chez les adultescomme chez les enfants. Leur gravité dépend de l’importance deslésions, mais aussi de l’association éventuelle d’une luxation desarticulations tibiotarsienne et/ou sous-astragalienne, avec, enconséquence, un risque majeur de nécrose.

¶ Fractures du col de l’astragale

Elles sont rares et résulteraient d’une flexion dorsale forcée contre lebord antérieur du tibia avec, comme conséquence, une fracture ducol verticale (fig 17). Comme, habituellement, le tibia lui-même neprésente pas de lésion, certains auteurs ont proposé d’autresmécanismes : force axiale appliquée un peu en avant de l’astragale,avec la cheville en flexion dorsale neutre ; association d’unecomposante de rotation à la dorsiflexion extrême [5].De nombreuses classifications des fractures du col de l’astragale ontété proposées. Celle de Hawkin, basée sur l’aspect radiologique, estla plus utilisée et permet d’évaluer le risque de nécrose du corps del’astragale (tableau VI). Celle-ci est rare dans le type I, se voit dans40 à 50 % des cas dans le type II, et constamment dans les types IIIet IV. Le traitement de ces fractures est difficile. Si les lésions dugroupe I peuvent être traitées par immobilisation plâtrée, les autresrelèvent du traitement chirurgical avec réduction précoce desluxations associées. Des radiographies de la cheville de face, de la« mortaise » et de profil suffisent bien souvent pour le diagnostic.Un bilan plus précis, surtout en cas de luxation, nécessite un examenen TDM (fig 17).

16 Fracture malléolaire de la cheville droite, sur un cli-ché « mortaise » de type suprasyndesmotique, fracture dupéroné diaphysaire, avec fracture de la malléole interne.

Tableau IV. – Classification de Danis-Weber des fractures de lacheville.

Type A Fracture du péroné en dessous de la syndesmoseA1 IsoléeA2 Avec fracture de la malléole interneA3 Avec fracture de la malléole interne à prolongement postérieur

Type B Fracture du péroné au niveau de la syndesmoseB1 IsoléeB2 Avec lésion interne de la malléole ou ligamentaireB3 Avec lésion interne et fracture postérolatérale du tibia

Type C Fracture du péroné au-dessus de la syndesmoseC1 Simple fracture diaphysaire du péronéC2 Fracture diaphysaire complexe du péronéC3 Fracture proximale du péroné

Tableau V. – Règles dites « d’Ottawa » pour les radiographies de lacheville.

- Douleur au niveau malléolaire- Incapacité à charger immédiatement ou à l’admission- Sensibilité osseuse sur le bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole


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¶ Fractures du corps de l’astragale

Les fractures du corps de l’astragale comprennent une grandevariété de lésions, mineures ou beaucoup plus dévastatrices [90]. Ils’agit des fractures ostéochondrales du dôme astragalien qui sedistinguent de l’ostéochondrite disséquante (fig 18), du corps lui-même et du processus latéral (fig 19). Toutes ces fractures sont rares.Les fractures ostéochondrales du dôme astragalien se voient engénéral après un traumatisme en inversion. La classification deBerndt et Harty est basée sur leur aspect radiologique (tableau VII).La TDM et l’arthroscanner, surtout, permettent mieux que lesradiographies d’apprécier l’état du cartilage et le fragment libre. EnIRM, il y a aussi des anomalies de signal de la moelle osseuse

traduisant un œdème et la formation de kystes sous-chondraux.Récemment, Hepple et al ont proposé une classification des fracturesostéochondrales du dôme astragalien, basée sur leur aspect enIRM [33], qui tient compte non seulement des lésions du cartilage,mais aussi de l’œdème (qui permet de mieux dater la lésion) et deskystes sous-chondraux ; plus précise, elle a la préférence de certainsorthopédistes [90].Les fractures du corps par « cisaillement » sont subdivisées enfractures coronales, sagittales et horizontales. Elles sont vraimenttrès rares et peuvent être combinées [90]. Leur pronostic est en généralmauvais, surtout si elles sont associées à une luxation, car le risqued’ostéonécrose secondaire est encore plus élevé que pour lesfractures du col astragalien. Le mécanisme serait semblable à celuides fractures du col, après un traumatisme à haute énergie, parexemple lors d’un accident de voiture avec le pied sur la pédale dufrein ou lors d’une chute. Ces fractures, surtout à cause dudéplacement, doivent être traitées chirurgicalement. Bien que lediagnostic soit aisé sur les radiographies, la TDM est nécessaire pourun bon bilan des lésions.Les fractures du processus postérieur concernent en général la partiela plus saillante du tubercule postérolatéral où s’insère le ligamentpéronéoastragalien postérieur, au voisinage de l’os trigone. Peu ounon déplacées, ces fractures sont habituellement traitées parimmobilisation plâtrée, avec un certain risque de non-consolidation.Un déplacement plus important est une indication à opérer.Les fractures du processus latéral concernent égalementl’articulation péronéoastragalienne et la facette postérieure del’articulation sous-astragalienne. Leur mécanisme et leurprésentation clinique sont semblables à une entorse de la cheville.La TDM est un bon complément aux radiographies pour un

17 Fracture du col de l’astragale droit.A. Clichés de face et de profil : fracture verticale avec subluxation interne du colet de la tête.B. Tomodensitométrie : la fracture verticale du col est associée à un trait de frac-ture dans le corps, bien visible sur la coupe axiale (à gauche).

*A

*B

Tableau VI. – Classification de Hawkin des fractures du col del’astragale.

Type I Fracture verticale, sans luxation associée

Type II Fracture verticale avec luxation sous-astragalienne (rupture artérielleinférieure et dorsale)

Type III Fracture verticale avec luxation tibioastragalienne et sous-astragalienne(rupture des trois réseaux artériels)

Type IV* Fracture verticale avec luxation tibioastragalienne, sous-astragalienneet astragaloscaphoïdienne (rupture des trois réseaux artériels)

* Modification apportée par Canale et Keny à la classification originale.

18 Ostéochondrite disséquante de l’astragale gauche.A. Radiographie : image de « l’œuf dans le nid » dans l’angle supéro-interne.B . Arthroscanner : autour du fragment osseux le revêtement cartilagi-neux est intact (flèches).

*A

*B

19 Tomodensitométrie, coupe axiale : fracture de l’apo-physe latérale de l’astragale droit.

Tableau VII. – Classification de Berndt et Harty des fractures ostéo-chondrales du dôme astragalien.

Type I Dépression sous-chondrale sans atteinte du cartilage articulaire

Type II Inclut un fragment ostéochondral partiellement détaché

Type III Fragment ostéochondral libre et non déplacé

Type IV Fragment ostéochondral libre et déplacé


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diagnostic précis et correct (fig 19). Le mécanisme typiqued’inversion de la cheville avec le pied en dorsiflexion explique queces fractures s’observent après un accident de snowboard [77] ; Boonet al, dans une étude expérimentale sur dix cadavres, ont montréqu’une rotation externe jouerait un grand rôle [10].

¶ Fractures de la tête de l’astragaleCes fractures sont très rares et concernent l’articulationastragaloscaphoïdienne. La TDM permet un meilleur bilan (fig 20)que les seules radiographies du pied de face et en oblique.

FRACTURES DU CALCANÉUM

Les fractures du calcanéum représentent 60 % de toutes les fracturesdu pied et environ 2 % de toutes les fractures du squelette [16]. Ilsemble que la fréquence de ces lésions n’ait pas augmenté avec lamécanisation industrielle, le trafic automobile ou la guerre [16]. Dansle passé, ces fractures, très comminutives, étaient considérées commeinopérables. Les progrès récents de la TDM, qui permet d’en faireun excellent bilan, et des techniques chirurgicales expliquent que leschirurgiens orthopédistes soient devenus plus interventionnistes.Chez les adultes, le traitement des fractures intra-articulaires resteencore très controversé, avec de bons arguments pour le traitementconservateur et le traitement chirurgical. Cependant, une étuderécente sur 47 patients opérés montre de bons résultats dans 90 %des cas et un moins bon résultat lors de lésions bilatérales. Laplupart de ces patients ont repris leur travail à 6 mois [89]. Lesfractures du calcanéum résultent habituellement d’une chute sur lestalons ou d’un accident de voiture, avec transmission des forces parl’astragale sur le corps du calcanéum. Elles sont souvent bilatéraleset associées à d’autres fractures du membre inférieur homolatéral età des tassements vertébraux. Les fractures thalamiques, parséparation ou par enfoncement, sont les plus sévères. Les fracturesextrathalamiques peuvent concerner le sustentaculum tali, la grandeapophyse et la tubérosité postérieure. Chez les enfants, les fracturesdu calcanéum sont très rares [14, 60], et leur pronostic à long terme etaprès traitement conservateur est meilleur que chez les adultes, àcause de la capacité du squelette immature à se remodeler.La première classification des fractures du calcanéum les divisait enfractures extra-articulaires et fractures intra-articulaires. Lessecondes sont celles qui concernent l’articulation sous-astragalienneet la calcanéocuboïdienne. La classification proposée parl’Orthopaedic Trauma Association (OTA) les divise en trois groupes.Le type A est une fracture extra-articulaire, le type B une fractureisolée du corps du calcanéum, le type C une fracture intra-articulaire, chacun de ces types étant lui-même divisé en sous-groupes en fonction du degré de déplacement, de la topographie etdu nombre de fragments. Cette classification très complexe estconsidérée par de nombreuses personnes comme peu utile et elleest peu utilisée. La classification proposée par Sanders est basée surle bilan en TDM [47, 76], en fonction du nombre de fragments osseuxdans la zone thalamique (tableau VIII).Le bilan radiologique commence par un minimum de troisradiographies : un cliché antéropostérieur, un profil et une vue axiale

du calcanéum pour laquelle il faut s’efforcer d’avoir le meilleurcontraste possible afin de voir correctement la partie la plusantérieure du calcanéum (fig 21). Le cliché dit de Broden est uneradiographie réalisée en oblique en rotation interne de 45° avec uneinclinaison du rayonnement de 10° à 40°, afin de bien mettre enévidence l’articulation sous-astragalienne. Cette radiographie estplus utile dans le suivi des malades que lors du bilan initial desfractures du calcanéum. Mais, pendant une opération, le chirurgienpeut tirer parti d’un examen sous fluoroscopie reproduisant cettevue. La mesure de l’angle de Bohler sur la radiographie de profil esttrès importante pour évaluer la dépression du thalamus dont lasévérité s’accompagne d’un mauvais pronostic, quel que soit le typede traitement [52]. De nos jours, l’examen en TDM s’est largementimposé dans le bilan des fractures du calcanéum. Il est pratiquementtoujours réalisé, lors du bilan initial, dans notre institution.L’acquisition dans un seul plan (fig 22) ne suffit pas en général ; c’estpourquoi nous préférons, quand cela est possible, une acquisitiondans deux plans (fig 23) ou une seule acquisition avec desreconstructions 2D sagittales (fig 24) et coronales, ce qui est devenutrès aisé avec les scanners modernes [4]. Les reconstructions 3Dsouvent réalisées [22] ne paraissent pas, à notre avis, toujourssupérieures aux reconstructions 2D dans deux plans. Il arrive qu’unefracture peu déplacée du calcanéum passe inaperçue et soitdécouverte lors d’un examen en TDM ou en IRM (fig 25) réaliséquelque temps après le bilan initial, à cause, par exemple, d’unsyndrome douloureux persistant et inexpliqué.

20 Tomodensitométrie,coupe axiale : fracture-enfoncement de la tête del’astragale gauche.

Tableau VIII. – Classification de Sanders des fractures du calcanéum.

Type I Toutes les fractures articulaires non déplacées

Type II Fractures à deux fragments de la partie postérieure

Type III Fractures à trois fragments avec fragment central enfoncé (nécessitentune greffe osseuse)

Type IV Fractures à quatre fragments articulaires (très comminutives, très mau-vais pronostic)

21 Fracture du calcanéum gauche : sur le cliché axial (A), les différents traits de frac-ture sont mieux visibles que sur le profil (B).

*A

*B

22 Fracture du calca-néum droit. Tomodensito-métrie, coupe axiale classi-que utilisée par Sanderspour sa classification : frac-ture thalamique plurifrag-mentaire.


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FRACTURES DU TARSE ANTÉRIEUR

Le tarse antérieur est la région comprise entre les articulations deChopart et de Lisfranc ; il est constitué par les os les plus petits dutarse : le scaphoïde tarsien, le cuboïde et les trois cunéiformes. Il y apeu de mouvements dans leurs articulations et leur stabilité est plusgrande latéralement que médialement. Un important supportplantaire est constitué par des ligaments puissants et le renfort

tendineux. Dans cette région, les fractures isolées de chacun des ossont rares ; il s’agit plus souvent de fractures de plusieurs os ou defractures associées à des luxations des articulations de Chopartet/ou de Lisfranc. Les lésions dépendent du type du traumatismesubi : médial, longitudinal, latéral, plantaire ou par écrasement.Alors que la sécurité générale des passagers des voitures s’estbeaucoup améliorée, on a constaté une augmentation importante destraumatismes des pieds et des chevilles dans les accidents decirculation. Dans une série de 15 559 accidents survenus entre 1973et 1996, on a constaté 261 fractures des pieds et des chevilles chezles passagers occupant les sièges avant avec la répartition suivantesdes lésions : 41 % à la cheville, 29 % à l’avant-pied, 20 % au tarseantérieur, 10 % au tarse postérieur [71]. Dans les traitements deslésions du tarse antérieur, un élément très important à prendre encompte est la stabilité qui dépend de l’intégrité des structuresosseuses et ligamentaires, ainsi que des relations avec les structuresvoisines.

Les radiographies de face, de profil et obliques interne et externe [24]

ne suffisent pas toujours à faire un diagnostic précis et correct deslésions, et il ne faut pas hésiter à recourir à la TDM pour un bilancomplet de celles-ci, surtout pour les fractures complexes, associéesou non à une luxation.

¶ Fractures du scaphoïde tarsien

Les chocs directs, très rares, provoquent des avulsions à lapériphérie du scaphoïde tarsien. Plus souvent, des forces indirectessont responsables des fractures du corps qui peuvent se compliquerd’ostéonécrose car la vascularisation de cet os est précaire. Cesfractures sont parfois associées à des fractures des cunéiformes etdes métatarsiens (fig 26). La classification la plus courammentutilisée distingue les fractures suivantes : du tubercule interne, paravulsion, du corps et de stress. Les fractures du tubercule interne nedoivent pas être confondues avec l’os tibial externe, os accessoiretrès fréquent et voisin du scaphoïde. La classification des fracturesdu corps en trois catégories et la classification très complexe del’OTA sont peu utilisées dans la pratique courante.

¶ Fractures du cuboïde

Les fractures isolées du cuboïde (fig 27) peuvent survenir après untraumatisme à basse énergie, comme une entorse de la cheville. Leschocs à haute énergie s’accompagnent plutôt de fractures complexeset associées ; le mécanisme le plus courant est une flexion plantaireavec abduction, provoquant une force compressive selon le grandaxe du cuboïde. C’est en général sur la radiographie en obliqueinterne que l’on voit bien les fractures du cuboïde. De nos jours, laclassification de l’OTA n’est que très peu utilisée ; elle distingueessentiellement les fractures extra-articulaires (type A) desarticulaires, concernant une surface (type B) ou les deux surfacesarticulaires (type C).

23 Fracture du calcanéum droit, multifragmentaire et déplacée. Les coupes tomoden-sitométriques dans deux plans orthogonaux se complètent pour le bilan.

26 Fracture du scaphoïde tarsien gauchemultifragmentaire. Tomodensitométrie, coupeaxiale et reconstruction sagittale (B) : le bilanest plus précis que sur le cliché de face (A) : enplus de cette fracture, il y a une fracture multi-fragmentaire du cuboïde.

*A

*B

24 Fracture du calcanéum gauche. Tomodensitométrie, reconstruction 2D sagittale :bon bilan de la fracture thalamique, avec enfoncement de la surface articulaire posté-rieure.

25 Fracture du sustentaculum tali du calcanéum droit,invisible sur les radiographies. Imagerie par résonancemagnétique, coupe axiale en densité de proton avec satu-ration de graisse : le sustentaculum tali est légèrement dé-placé et le trait de fracture hyperintense (flèche).


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¶ Fractures des cunéiformesLes fractures des cunéiformes isolées sont rares ; elles sont plussouvent associées à des fractures de la base des métatarsiens ou duscaphoïde (fig 26) et du cuboïde. Ces lésions, plus ou moinsdéplacées, ne sont pas toujours bien appréciées sur les radiographiesen oblique ; elles peuvent même passer inaperçues. La TDM permetde mieux les voir, surtout quand il s’agit d’arrachement sur la faceplantaire (fig 28).

FRACTURES DE L’AVANT-PIED

L’avant-pied, c’est-à-dire le métatarse et les orteils, joue un rôleimportant dans l’appui plantaire, aussi bien dans la station deboutque lors de la marche. Il est donc considéré comme une entité quinécessite une prise en charge spécifique en cas de lésions. Il existepour les fractures des métatarsiens et celles des phalanges uneclassification de l’OTA ; nous ne l’utilisons pas dans la pratiquequotidienne.

¶ Fractures des métatarsiensLes fractures des métatarsiens sont des lésions fréquentes ; ellespeuvent survenir à la suite d’un choc direct qui entraîne une fracturede n’importe quel métatarsien en n’importe quel point. Les forcesindirectes, en particulier celles de torsion, provoquent plutôt desfractures diaphysaires des trois métatarsiens médians. Les fracturespar avulsion se voient surtout à la base du cinquième métatarsien ;ce dernier type est particulièrement fréquent. La fracture paravulsion est presque toujours vue sur une radiographie en obliqueinterne du pied (fig 29). Très rarement, elle n’est pas vue sur cecliché, mais sur une incidence supplémentaire comme le proposentPao et al [67] et à laquelle il faut recourir en cas de discordanceradioclinique, c’est-à-dire en cas de douleur de la base du cinquièmemétatarsien, sans image de fracture sur les clichés en oblique interneet de face du pied. Les fractures sous-capitales des métatarsienss’accompagnent en général d’une bascule plantaire du ou desfragments distaux, c’est-à-dire de la ou des tête(s) métatarsienne(s)(fig 30). Cette bascule ne peut être réduite sans interventionchirurgicale.

¶ Fractures des phalanges et des sésamoïdes

Les fractures des phalanges sont fréquentes et peuvent paraîtrebanales. Si leur diagnostic ne pose pas de problème car elles sontfaciles à reconnaître, elles doivent être prises en charge correctementcar elles peuvent être à l’origine de douleurs chroniques, nécessitantultérieurement un traitement chirurgical. Les fractures dessésamoïdes du gros orteil sont mieux appréciées sur un cliché axial,selon Guntz, avec un rayon incident horizontal et tangentiel auxsésamoïdes. Le même cliché en charge peut être utile, plus tard, pourla mise en évidence d’un défaut d’appui. Enfin, il ne faut pasconfondre une fracture aux bords irréguliers et flous avec unsésamoïde bipartite dont les bords sont nets. Les fractures desphalanges proximales sont beaucoup plus fréquentes que celles desphalanges moyennes et distales. La plus fréquente de toutes est celledu cinquième orteil. Elles surviennent après un choc direct, ou unmouvement de torsion entraînant une fracture spiroïde ou oblique.

Fractures particulières

FRACTURES OCCULTES

Les fractures occultes sont des lésions osseuses survenant après untraumatisme et totalement invisibles sur les radiographies, car ellesne sont pas déplacées et concernent l’os spongieux, surtout auvoisinage des articulations. Elles peuvent être détectées précocement

27 Fracture du cuboïde gauche non dé-placée, mais bien visible sur le cliché enoblique.

28 Fractures des deuxième et troisième cunéiformes du pied gauche, invisibles sur laradiographie en oblique (A), bien visibles (flèches) sur la coupe axiale en tomodensito-métrie (B).

*A *B

29 Fracture par avulsion, non déplacée,de la base du cinquième métatarsien droit(flèche).

30 Fracture du col des deuxième, troi-sième, quatrième et cinquième métatar-siens du pied gauche, avec légère basculeplantaire des têtes métatarsiennes.


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par une hypercaptation à la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99 ou,encore mieux, en IRM, car elles s’accompagnent d’anomalies de lamoelle osseuse qui traduisent la présence d’un œdème : hypo-intensité en T1 de la moelle « jaune » et très forte hyperintensité dansles séquences en inversion-récupération (IR) et en écho de spin T2avec saturation de graisse (SE FAT-SAT). Il peut s’agir d’une simplecontusion osseuse se manifestant par ces anomalies, sans qu’un traitde fracture soit visible (fig 31). Cette contusion témoigne del’importance du traumatisme et elle accompagne en général deslésions des tissus mous, par exemple des déchirures ligamentairesdu genou. Quelquefois, un trait serpigineux hypo-intense est visiblesur les séquences IR ou en SE FAT-SAT car il contraste avec la fortehyperintensité de signal de la zone contuse (fig 32). Cet aspectressemble tout à fait à celui des fractures par insuffisance survenantsur un terrain ostéoporotique, sans traumatisme aigu.

FRACTURES-ARRACHEMENTS

Ces fractures par avulsion sont fréquentes chez les sportifs et surtoutchez les jeunes, à cause de la fragilité de leurs apophyses. Ellespeuvent survenir brutalement après un traumatisme violent ous’installer insidieusement sur des microtraumatismes répétés. Leslésions aiguës sont faciles à identifier ; le diagnostic des lésionschroniques est plus difficile car elles s’accompagnent souvent d’unremaniement osseux de surface ambigu pouvant faire penser à unecause infectieuse ou tumorale [84]. Au genou, il y a de nombreux sitesbien connus d’avulsion osseuse, surtout la fracture de Segond quiest un arrachement du plateau tibial externe accompagnant une

déchirure méniscale et capsulaire. On peut aussi voir unarrachement du plateau tibial interne de la surface tibiale àl’insertion des ligaments croisés antérieur ou postérieur, ainsi qu’aupôle inférieur de la rotule et de la tubérosité antérieure du tibia. Lesberges latérales de la rotule peuvent aussi être arrachées en mêmetemps que se déchirent les ailerons rotuliens. À la cheville, on peutvoir, surtout chez les malades diabétiques et les ostéoporotiques, unefracture-avulsion de la tubérosité postérieure du calcanéum àl’insertion du tendon d’Achille. Enfin, la fracture, très fréquente, dela tubérosité du cinquième métatarsien est aussi une fracture-arrachement provoquée par la contraction du muscle court péronier,avec, vraisemblablement, une participation du bord latéral del’aponévrose plantaire qui s’y attache fermement. Quand elles nesont pas reconnues sur les radiographies, ces avulsions osseuses sontfacilement identifiées en IRM car elles s’accompagnent d’un œdèmede la moelle osseuse au voisinage de l’arrachement osseux et deslésions associées des tissus mous.

FRACTURES OSTÉOCHONDRALES

Il peut s’agir de lésions concernant le cartilage articulaire et l’ossous-chondral, ou seulement le cartilage. Ces fracturesostéochondrales sont associées à un traumatisme direct, une ruptureligamentaire ou une luxation de la rotule par exemple. Elles peuventaussi s’observer sur des surfaces articulaires, après un mouvementrotatoire sur un genou en flexion, comme dans les accidents de skiou de football (fig 33) . Les fractures ostéochondrales sontparticulièrement fréquentes chez les jeunes car, dans le squeletteimmature, il n’y a pas de zone cartilagineuse calcifiée et les forcessont directement transmises à l’os sous-chondral. On rencontre lesfractures ostéochondrales surtout au genou et à la cheville, enparticulier sur le dôme astragalien. Le traitement des fracturesostéochondrales du dôme astragalien est encore controversé :traitement conservateur ou traitement chirurgical précoce, sousarthroscopie ou par arthrotomie. Quoiqu’il en soit, un diagnosticprécis et correct est nécessaire [17]. En ce qui concerne le dômeastragalien, on distingue les fractures ostéochondrales del’ostéochondrite disséquante qui se rencontre surtout chez desadolescents, au cours de la deuxième décennie principalement, etqui est souvent méconnue. Généralement, elle évolue bien car lecartilage n’est pas lésé (fig 18) et n’entraîne pas d’arthrosetibioastragalienne. Sa physiopathologie reste encore imprécise ;l’hypothèse le plus couramment admise est celle desmicrotraumatismes répétés. L’image radiologique est bien connue ;c’est celle de l’« œuf au nid » de siège supéro-interne, quelquefoisbilatérale. Quelquefois, on peut rencontrer des lésions de typekystique qui apparaissent plus tardivement, au cours de la troisièmedécennie, et dont l’origine est encore mal connue. L’arthroscannercomme l’IRM permettent d’en faire un bon bilan.

FRACTURES DE FATIGUE

Dans le groupe de ce qu’on appelait autrefois fractures de stress, ondistingue aujourd’hui deux types différents de lésions : les fracturesde fatigue et celles par insuffisance. Les premières sont des fractures

31 Contusion osseuse du condyle fémoral interne droit. Imagerie par résonance ma-gnétique, coupe coronale en inversion-récupération : large zone d’hyperintensité de si-gnal (œdème de la moelle osseuse). En coupe sagittale T2 (malade en décubitus dorsal),épanchement articulaire dans la bourse sous-quadricipitale avec un niveau liquidien(flèche).

32 Fracture occulte du plateau tibial externe gauche. Imagerie par résonance magné-tique, deux coupes coronales en inversion-récupération : dans la zone très hyperintensede l’œdème de la moelle osseuse, le trait de fracture serpigineux et hypo-intense est vi-sible (à gauche, flèche).

33 Fracture du cartilage de la rotule gauche (choc direct chez un footballeur profes-sionnel). Imagerie par résonance magnétique (IRM), coupe sagittale T2 : perte de subs-tance (flèche). Arthro-IRM, 3 mois plus tard, coupe axiale T1 avec saturation degraisse : comblement de la perte de substance cartilagineuse.


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survenant sur un os sain et sont dues à des microtraumatismesrépétés, surtout chez des sportifs. Les secondes surviennent enterrain ostéoporotique, après un traumatisme mineur ou sanstraumatisme identifiable.La classique et bien connue fracture de fatigue dite « de marche »du deuxième métatarsien n’est pas la seule. De nombreuses activitésphysiques peuvent être à l’origine de ces fractures de fatigue, parexemple chez les sportifs entraînés ou non, ou chez certainsprofessionnels, comme les danseurs de ballet (fig 34) qui présententun risque élevé d’entorses de la cheville et du pied, ainsi que defractures aiguës ou de fatigue [55]. Certains sportifs peuvent mêmeprésenter des fractures de fatigue à répétition, localisées au tibia etau péroné dans 70 % des cas chez les hommes, au pied et à lacheville dans 50 % des cas chez les femmes. Les coureurs à piedsont les sportifs les plus concernés : 60 % des cas [46]. Il semble quecertains facteurs biomécaniques constituent un risque élevé : archelongitudinale du pied très haute, inégalité de longueur des jambes,excès de varus de l’avant-pied. Chez les coureurs à pied observésdans cette étude, l’exercice hebdomadaire moyen était de 117 km,mais ceux qui couraient le plus avaient plus de fractures defatigue [46].En cas de fracture de fatigue, les premières radiographies, réaliséesprécocement, sont souvent normales. Quand le diagnostic cliniqueest bien établi, il est utile de les répéter après 10 ou 15 joursd’évolution, et on peut alors observer un signe précoce comme unefine réaction périostée lamellaire ou une ligne radiotransparentetransverse de la corticale. La scintigraphie osseuse aux MDP-Tc99 secaractérise par une hypercaptation très précoce également(sensibilité de près de 100 %), quand les radiographies sont encorenormales. De même, l’IRM est très vite positive, en montrant unœdème de la moelle osseuse et des tissus mous autour de l’osconcerné. Chez les athlètes de haut niveau, un examen en IRM peutêtre utile, car il est nécessaire de faire très précocement un diagnosticcorrect et précis. L’IRM paraît même plus sensible que lascintigraphie osseuse [32].

FRACTURES PAR INSUFFISANCE

Les fractures par insuffisance s’observent chez des patients âgés etostéoporotiques, en l’absence de traumatisme ou après untraumatisme mineur. Ces lésions concernent surtout l’os spongieuxdes vertèbres, y compris du sacrum. Elles se rencontrent aussi auxos longs. Une étude prospective française, conduite dans plusieursétablissements pour personnes âgées, chez des patients de plus de65 ans, a montré que la prévalence des fractures par insuffisance desos longs était de 1 % et la moyenne d’âge des patients atteints de85 ± 7 ans. Les sites concernés sont la hanche (27 %), la diaphysefémorale (24 %), le tibia et/ou le péroné (25 %) et l’humérus (20 %).Le pronostic vital le plus sombre est associé aux fractures de ladiaphyse fémorale avec une mortalité à 2 mois de 54 % [57].Le diagnostic des fractures par insuffisance peut s’avérer difficiledurant la phase initiale sur les radiographies qui ne montrent pas

de remaniement de l’os spongieux, alors que, très vite, lascintigraphie peut révéler une hypercaptation et l’IRM desanomalies de la moelle osseuse de type œdème : hypo-intensité designal en T1, hyperintensité en IR et en T2, surtout avec saturationde graisse. Aux os longs, les fractures par insuffisance concernantl’os spongieux sont en général horizontales, car perpendiculaires auxlignes de force. Parmi les sites classiques, il faut citer le plateau tibialinterne [50], le pilon tibial et le calcanéum. Très rares sont les fractureshorizontales qui se rencontrent sur la corticale de la diaphyse dutibia et de la diaphyse fémorale [95].

FRACTURES PATHOLOGIQUES

Les fractures pathologiques sont des fractures qui surviennent surun os anormal, après un traumatisme mineur ou en l’absence detraumatisme. Il peut s’agir d’une maladie préalable métaboliquecomme l’ostéoporose ou l’ostéomalacie, d’une maladie de Paget,d’une dysplasie fibreuse, d’une tumeur osseuse bénigne ou maligneou, le plus souvent, de métastase osseuse d’un cancer déjà connu ounon. Si le diagnostic n’est, en général, pas très difficile, la prise encharge peut s’avérer délicate à cause des lésions associées.Les radiographies sont essentielles pour le diagnostic des fracturespathologiques car elles permettent, bien souvent, de reconnaître lamaladie de base, que ce soit une ostéopénie généralisée posant lediagnostic différentiel d’une ostéoporose et d’une ostéomalacie, unelésion focale de type tumoral (par exemple un fibrome non ossifiantchez un jeune ou une métastase osseuse chez un adulte) ou dessignes de maladie de Paget (fig 35). Sur les os longs, la fracture estsouvent transverse, perpendiculaire au grand axe de l’os concerné,en particulier en cas d’ostéoporose, de maladie de Paget et demétastase. En cas de tumeur primaire, quelques signes radiologiquespermettent d’évaluer l’agressivité de la lésion : bénigne ou maligne.D’autres examens d’imagerie médicale peuvent s’avérer nécessaires :une scintigraphie osseuse pour explorer l’ensemble du squelette encas de métastase ou une IRM pour un bilan local intra- etextraosseux, en cas de tumeur primaire supposée maligne.

FRACTURES SUR IMPLANTS

Les fractures qui surviennent après une ostéosynthèse ou après unearthroplastie se voient de plus en plus. Leur incidence a beaucoupaugmenté pour plusieurs raisons, en particulier le vieillissement dela population et la mise en place de prothèse chez des patients plusjeunes. La prise en charge des fractures survenant chez des maladesdéjà porteurs d’un implant (fig 36) est toujours délicate ; elle l’estencore plus s’il s’agit d’une lésion située entre deux prothèses, parexemple de la hanche et du genou [44]. Les radiographies suffisent engénéral pour en faire le diagnostic.

34 Fracture de fatigue de la base du deuxième métatarsien gauche (lésion bilatéraleet symétrique chez une jeune danseuse de ballet). Première radiographie (à gauche) :subtile anomalie osseuse passée inaperçue. Deuxième radiographie, 8 mois plus tard (àdroite) : trait radiotransparent caractéristique (flèche).

35 Fracture pathologique transverse de la diaphyse,compliquant une maladie de Paget du tibia gauche.


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Luxations

Les luxations post-traumatiques peuvent survenir isolément ou enassociation avec des fractures. Les secondes sont beaucoup plusgraves, car les surfaces articulaires lésées sont plus difficiles àréparer, mais, dans les premières, des lésions associées des tissusmous, surtout ligamentaires, sont fréquentes et nécessitent undiagnostic précis et correct, ainsi qu’un traitement spécifique.

LUXATIONS DU GENOU

L’incidence des luxations du genou n’est pas bien connue, car il estprobable que la plupart ne sont pas rapportées. Aux États-Unis, dansla célèbre Mayo Clinic, on a relevé 14 luxations du genou pour2 000 000 d’admissions. En outre, 20 % des luxations seraient déjàréduites à l’admission selon Wascher et al [94]. Le mécanisme desluxations du genou varie et peut survenir après un accident de sportou de la circulation, à basse ou haute énergie. La position du genouet l’amplitude des mouvements engendrent des lésionsligamentaires. C’est l’hyperextension qui est le mécanisme le plusfréquent ; une combinaison avec un varus ou un valgus forcéprovoque des ruptures des ligaments latéraux. Dans les accidentsde motocyclette, c’est en position fléchie à 90°, avec une forceviolente dirigée en arrière, que survient la luxation. Les deuxligaments croisés, isolément ou ensemble, sont souvent rompus dansles luxations du genou. On distingue cinq grands types de luxationdu genou : antérieure, postérieure, latérale, médiale et rotatoire. Denombreuses lésions associées peuvent compliquer une luxation dugenou, surtout des lésions artérielles dont la fréquence est estimée à32 % des cas.

Les radiographies permettent de bien préciser la position des os etles fractures associées (fig 37). Selon le déplacement du fémur et dutibia, il est possible de préjuger des lésions ligamentaires associées.Si une lésion de l’artère poplitée est suspectée, une artériographieen urgence s’impose. Enfin, l’IRM est la technique de choix pourfaire le bilan des ruptures ligamentaires. En cas de fractures

associées, il est préférable de faire cet examen avant la réductionpour éviter les artefacts métalliques dus au matériel d’ostéosynthèse.

LUXATION DE LA ROTULE

La luxation fémoropatellaire s’explique par la relative instabilité etla position superficielle de cette articulation. Elle survienthabituellement après un mouvement forcé de rotation ou de torsion,avec une contraction simultanée du quadriceps. Il arrive souventqu’une telle luxation se réduise spontanément ou soit réduite parun témoin de l’accident ou le médecin, avant même tout examen. Laréduction fermée est aisément réalisée. Les indications pour untraitement chirurgical après une luxation aiguë sont encore assezcontroversées. Les gros fragments osseux doivent être fixés et lesailerons rotuliens rompus réparés.Les radiographies du genou de face et de profil doivent être suiviesd’une radiographie axiale de la rotule. Une axiale des deux rotules,à 30° ou 45° de flexion, permet la comparaison. L’alignement de larotule et de la trochlée est facilement évalué sur ces clichés en axial.Sur le profil, on note la position normale, haute ou basse de la rotuleet, souvent, il y a une tuméfaction de la bourse synoviale sous-quadricipitale qui traduit un épanchement. En IRM, il est possiblede mettre en évidence une rupture des ailerons rotuliens, avec ousans arrachement d’un fragment osseux (fig 38).

36 Fracture spiroïde, à trois fragments,de la diaphyse du fémur gauche, à la pointed’un implant de type PFN (proximal fe-moral nail).

37 Luxation antérieure du genou droit, ouverte, associée à plusieurs fractures ducondyle externe, de la rotule et des plateaux tibiaux.

38 Luxation réduite de la rotule droite. Imagerie par résonance magnétique, coupesaxiales T1 (à gauche) et T2 avec saturation de graisse (à droite) : épanchement articu-laire, fragment ossseux intra-articulaire (flèches) associés à une rupture de l’aileron ro-tulien interne (pointe de flèche).


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LUXATIONS TIBIOASTRAGALIENNES

Si les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, lesluxations de la cheville le sont moins. Les luxations de la chevillesont souvent associées à des fractures malléolaires (fig 39) et à unedisjonction de la syndesmose (fig 40) . Les luxationstibioastragaliennes pures, sans fracture, sont très rares. Dans unesérie de 16 malades, Elise et al décrivent huit luxations postéro-internes, quatre postérieures, une antérieure et les trois autres pluscomplexes [21]. Dans ce groupe, il y avait 14 hommes et deux femmes,avec une moyenne d’âge de 37 ans. Dans tous les cas, untraumatisme violent était à l’origine de ces luxations : choc direct,chute et accident de la circulation. La réduction a été faite enurgence ; les huit malades avec réduction fermée ont été traitésorthopédiquement et les huit autres avec luxation ouverte ont étéopérés. Dans cette série, la récupération fonctionnelle a été bonnepour la plupart des malades.Les simples radiographies suffisent au diagnostic initial. Dans lesfractures ouvertes, les lésions des tissus mous, surtout les ruptures

ligamentaires, sont évaluées en cours d’opération. Par la suite, ils’agit d’évaluer les séquelles d’instabilité et l’arthrose secondaire pardes radiographies.

LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES

Les luxations sous-astragaliennes comportent à la fois une luxationastragalocalcanéenne et astragaloscaphoïdienne. Peu de cas ont étédécrits dans la littérature ; Leitner en a décrit 42 (1 %) dans une sériede 4 215 luxations aiguës [51]. Un mouvement en inversion forcée dupied peut provoquer une luxation interne, alors qu’une éversionpeut provoquer une luxation externe. Le mécanisme esthabituellement à haute énergie : chute, accident de la circulation oude sport (en particulier de basket-ball).

Les radiographies réalisées en urgence ne sont pas toujours debonne qualité à cause de la déformation du pied et la luxation peutêtre sous-estimée. C’est la radiographie de la cheville de profil quiest la plus utile, en montrant le manque de parallélisme des surfacesde la tête astragalienne et du scaphoïde ou des facettes articulairesastragalocalcanéennes postérieures. Un examen en TDM doit êtreréalisé rapidement pour bien analyser ces luxations (fig 41) ; si lesradiographies semblent normales, un tel examen est encore indiquépour rechercher des fractures occultes, car l’association d’uneluxation sous-astragalienne et de fractures n’est pas rare.

LUXATIONS DE L’ARTICULATION DE CHOPART

L’articulation de Chopart comprend les articulations entre la tête del’astragale et le scaphoïde tarsien d’une part, et entre la surfacearticulaire antérieure du calcanéum et du cuboïde d’autre part. Lesluxations de l’articulation de Chopart représentent environ 10 % detoutes les luxations du pied. Il s’agit le plus souvent d’une luxationde l’articulation astragaloscaphoïdienne qui est plutôt rare, endehors de la neuroarthropathie de Charcot. Le mécanisme de cetteluxation est habituellement une flexion plantaire forcée.

LUXATIONS TARSOMÉTATARSIENNES

Les luxations du complexe tarsométatarsien, appelées également del’articulation de Lisfranc, sont les plus fréquentes du pied (fig 42).Comme celles de l’articulation de Chopart, elles sont dues à unmécanisme de flexion plantaire forcée. Les quatre derniersmétatarsiens sont solidement unis entre eux par des ligamentstransverses dorsaux et ventraux, ce qui n’est pas le cas du premieret du deuxième. Cette disposition anatomique permet d’expliquerque, le plus souvent, les déplacements intéressent soit le premiermétatarsien, soit le bloc des quatre derniers métatarsiens. Cesluxations sont souvent associées à des lésions tendineuses dujambier antérieur ou des extenseurs, et même à des lésionsmusculaires. Une réduction, le plus anatomique possible, s’imposepour diminuer le risque d’arthrose secondaire. Le bilanradiographique ne pose pas de problème particulier. Un bilan enTDM ou IRM n’est, en général, pas nécessaire [62].

39 Luxation de la cheville droite associée à des fractures malléolaires multifragmen-taires et à une fracture du dôme astragalien.

40 Luxation de la cheville droite associée à une fractureoblique du péroné et une rupture de la syndesmose.

41 Luxation rotatoire sous-astragalienne droite.A. Radiographie de profil : subtile anomalie de l’interligne articulaireastragaloscaphoïdien qui paraît pincé.B. Tomodensitométrie : luxation externe de la tête de l’astragale par rap-port au scaphoïde tarsien.

*A*B


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LUXATIONS DE L’AVANT-PIED

Les luxations des articulations métatarsophalangiennes etintraphalangiennes s’observent habituellement après untraumatisme direct ; elles sont aisément reconnues sur lesradiographies et faciles à traiter.

Déchirures méniscaleset ligamentaires

DÉCHIRURES DES MÉNISQUES DU GENOU

Les ménisques du genou ont surtout pour fonction de contribuer àla stabilité de l’articulation fémorotibiale et de réduire le stressfémorotibial. Les ménisques supportent la moitié de la charge dansle compartiment interne et autant dans le compartiment externe. Enoutre, il est bien établi, de nos jours, que leur préservation contribuebeaucoup à protéger le genou de l’arthrose. C’est pourquoi lesorthopédistes s’efforcent de les réparer quand cela est possible. Lesmouvements exagérés de flexion-extension et, surtout, de rotationsont des facteurs mécaniques importants dans la genèse desdéchirures méniscales qui se produisent quand les limites del’élasticité sont dépassées. Il existe certains facteurs de risque, enparticulier le ménisque discoïde, la laxité ligamentaireconstitutionnelle ou acquise ; en outre, avec le vieillissements’installent des lésions dégénératives qui fragilisent les ménisques.La pratique de certains sports, principalement le football, le ski et letennis, favorise beaucoup les déchirures méniscales.Les déchirures méniscales sont classées, selon leur aspect enarthroscopie, en déchirure radiale, en lambeau (fragment mobileautour d’une charnière), verticale et en « anse de seau ». En IRM, laclassification établie par Crues et Stoller définit trois grades :

– grade 1 : foyer d’hyperintensité de signal punctiforme ounodulaire, correspondant à une dégénérescence myxoïde ethabituellement asymptomatique ;

– grade 2 : zone linéaire d’hyperintensité de signal intraméniscale,n’atteignant pas la surface articulaire, correspondant également àune dégénérescence myxoïde et asymptomatique ;

– grade 3 : hypersignal linéaire étendu à une ou deux surfacesarticulaires qui correspond à une vraie déchirure [85].L’imagerie médicale joue en effet un rôle important dans lediagnostic des lésions méniscales. Dans les pays où l’accès à l’IRMn’est pas freiné par des considérations économiques, cette techniquea totalement remplacé l’arthrographie simple ou couplée à la TDM,car sa fiabilité est bien établie. Dans notre institution, les chirurgiensne font plus d’arthroscopie à but purement diagnostique. En IRM,les ménisques normaux ont une forme triangulaire, des contours

réguliers et un aspect homogène et hypo-intense dans toutes lesséquences. Sur les séquences en IR et en écho de spin T2 avecsaturation de graisse, leur hypo-intensité contraste fortement avecla forte hyperintensité du cartilage hyalin des surfaces articulaires(fig 43). En règle générale, ils sont évalués sur des coupes coronalesen écho de spin T1 et sagittales en densité de proton. Les lésionsdégénératives, souvent rencontrées même chez des individus jeunes,se manifestent par un foyer d’hyperintensité de signal rond (gradeI) ou linéaire (grade II) qui correspondent à une dégénérescencemyxoïde du fibrocartilage. Ces lésions n’atteignent pas la surface,alors qu’une déchirure méniscale atteint habituellement une surfacequand elle est incomplète ou les deux quand elle est complète. Lesruptures en « anse de seau » sont des ruptures verticales,transfixiantes et périphériques, facilement reconnues sur les coupescoronales à cause de la migration du segment luxé vers la lignemédiane, et qui donnent, sur les coupes sagittales, le signe du« double ligament croisé postérieur » (fig 44). De nombreusesimages-pièges en IRM sont bien connues : corne postérieure duménisque interne de signal intermédiaire car richementvascularisée ; ligament transverse en avant ; ligamentméniscofémoral en arrière etc.

RUPTURES DES LIGAMENTS DU GENOU

Au genou, deux groupes de ligaments jouent un rôle important dansla stabilité : les ligaments croisés qui sont situés profondément dansl’échancrure intercondylienne et les ligaments latéraux qui sontsuperficiels.

¶ Ruptures des ligaments latéraux

Le ligament latéral interne, dont les deux faisceaux, superficiel etprofond, se confondent en IRM, s’insère en haut sur la surface ducondyle interne et en bas sur le plateau tibial interne. Le ligamentlatéral externe s’insère en haut sur le condyle externe et en bas surla tête du péroné. La déchirure du ligament latéral interne survienthabituellement lors d’un mouvement forcé en valgus, le genou étantfléchi. Le ligament latéral externe est moins souvent lésé quel’interne. C’est lors d’un varus forcé que survient sa déchirure.L’IRM est, sans conteste, la technique de choix dans le bilan de ces

42 Luxation tarsométatarsienne droite,avec important déplacement entre le pre-mier et le deuxième métatarsien, associée àdes fractures de la base des deux premiersmétatarsiens et du col des quatre derniersmétatarsiens.

43 Déchirure de la corne postérieure du ménisque interne droit (grade III). Imageriepar résonance magnétique, coupe sagittale en densité de proton (à gauche) : bande d’hy-perintensité de signal atteignant la surface inférieure (flèche) ; coupe coronale eninversion-récupération (à droite) : pas de fragment méniscal déplacé dans l’espace fé-morotibial interne et ménisque externe normal (flèche).

44 Déchirure en « anse de seau » du ménisque interne gauche. Imagerie par réso-nance magnétique, coupe coronale T1 (à gauche) : fragment méniscal déplacé en dedans(flèche) ; coupe sagittale T2 : image du « double ligament croisé postérieur » (flèche).


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déchirures. Sur des coupes coronales du genou, les deux ligamentslatéraux sont bien visibles. Quand ils sont normaux, ils se présententsous forme d’une bande hypo-intense, aux contours nets. Lesdéchirures se manifestent par une solution de continuité du ligamentau sein d’une zone dont l’hyperintensité sur les images pondéréesen T2 traduit l’œdème des tissus mous voisins.

¶ Ruptures des ligaments croisés

Le ligament croisé antérieur (LCA) est souvent rompu dans lestraumatismes du genou. Cette rupture n’est, habituellement, pasisolée ; elle peut être associée à une rupture du ligament croisépostérieur (LCP), à des lésions méniscales, des ligaments latérauxou osseuses. Le mécanisme lésionnel est une rotation externe et uneabduction avec hyperextension, un déplacement antérieur du tibiaou une rotation interne avec le genou en extension complète. En casde varus ou de valgus forcé, le LCA se rompt après les ligamentslatéraux. En IRM, le plan sagittal permet de bien analyser lesligaments croisés. Le LCA normal se présente sous la forme d’unebande de signal intermédiaire qui n’est pas toujours très homogènecar ce ligament est constitué de plusieurs faisceaux, alors que le LCPa l’aspect d’une bande hypo-intense et parfaitement homogène. Enoutre, le LCA étant situé dans un plan oblique, il est préférable deréaliser des coupes sagittales en oblique interne à 15°, afin d’éviterles pièges de volume partiel pouvant conduire à un diagnosticerroné de déchirure. Le diagnostic de rupture du LCA repose surl’observation de signes directs largement décrits dans la littératureet qui ne sont pas tous très sensibles et spécifiques, mais dontl’association rend le diagnostic plus fiable (tableau IX). Quelquessignes indirects sont également utiles, en particulier la subluxationantérieure spontanée du tibia, mesurée sur une coupe paramédianepassant par le condyle externe, les lésions osseuses associées et enfinle bombement exagéré du LCP. Celui-ci dépend du positionnementdu malade ; dans notre pratique quotidienne, nous avons toujoursinstallé le genou dans l’antenne dédiée à 25° de flexion. Si lediagnostic de rupture complète du LCA est relativement aisé (fig 45),celui de rupture partielle est plus difficile. En outre, l’absenced’hyperintensité de signal est en faveur d’une déchirure ancienne.Les lésions du LCP sont plus rares car ce ligament est très épais etrésistant. Ces ruptures s’observent plus souvent en association avecdes ruptures du LCA qu’isolément (fig 46). Les signes de rupture en

IRM sont les mêmes que pour le LCA, mais plus faciles àreconnaître. La déchirure du LCP peut se faire dans sa partiemoyenne ou sur l’une de ses insertions ; dans ce cas, la lésionosseuse peut être déjà visible sur les radiographies du genou.

RUPTURES DES LIGAMENTS DE LA CHEVILLE

Les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, aussibien dans les activités quotidiennes que dans la pratique sportive.Aux États-Unis, l’incidence de ces lésions est estimée à une entorsepour 10 000 personnes par jour. La plupart des entorses peuventbénéficier d’un traitement conservateur, le traitement chirurgicalétant plutôt réservé à l’instabilité chronique et récidivante de lacheville. Dans une série de 104 traumatismes de la cheville observéschez des jeunes soldats de 20 ans d’âge en moyenne, 96 patients ontprésenté une entorse, sept patients une fracture et un patient unecontusion ; 95 % des malades avec entorse ont repris leurs activitéssportives après 6 semaines de traitement et de rééducation [23]. Leligament le plus souvent lésé est le ligament latéral externe. Celui-ciest composé de trois faisceaux s’étendant de la malléole externe à lapartie antérieure de la joue de l’astragale (faisceau antérieur), à lapartie postérieure de la joue externe de l’astragale (faisceaupostérieur), et à la face externe et postérieure du calcanéum (faisceaumoyen, la plus solide). C’est lors d’une inversion forcée que leligament latéral externe est le plus souvent exposé. Les lésions duligament latéral interne ne sont presque jamais isolées ; ellessurviennent en général en association avec des fracturesmalléolaires.

En cas d’entorse de la cheville, après avoir vérifié sur lesradiographies de face et de profil qu’il n’y a pas de fracture, on peutréaliser des clichés « en stress », c’est-à-dire de face en varus et équinforcé, et de profil en tiroir antérieur. Sur le cliché de face, unbâillement tibioastragalien supérieur à 10° est pathologique ; uncliché controlatéral peut être utile pour éliminer la possibilité d’unelaxité constitutionnelle. Sur les clichés dynamiques de profil, untiroir antérieur supérieur à 5 mm est pathologique. En France,l’arthroscanner est très utilisé pour faire le diagnostic des lésionscapsuloligamentaires et des lésions ostéocartilagineuses qui peuventêtre associées. Dans notre institution, c’est l’IRM qui est préférée,car elle peut montrer même des lésions subtiles (fig 47). Cependant,il est rare qu’elle soit réalisée dans la phase aiguë des entorses de lacheville ; elle est plus souvent demandée pour des douleurs et uneinstabilité chronique. Dans ce cas, elle peut montrer non seulementles lésions ligamentaires mais aussi une hypertrophie synoviale etdes lésions ostéocartilagineuses, dans près de la moitié des cas [39].

Tableau IX. – Signes directs en imagerie par résonance magnétique derupture du ligament croisé antérieur (LCA).

1 Augmentation diffuse du signal en T1 et T2 avec élargissement duligament

2 LCA horizontalisé

3 LCA non visible

4 Discontinuité du LCA

5 LCA verticalisé

45 Déchirure complète du ligament croisé antérieur du genou gauche. Imagerie parrésonance magnétique, deux coupes sagittales médianes : important épanchement ar-ticulaire, hypo-intense en T1 (à gauche) et hyperintense en inversion-récupération (àdroite) ; le ligament croisé antérieur n’est pas visible.

46 Rupture complète du ligament croisé postérieur. Imagerie par résonance magné-tique, deux coupes sagittales médianes : seule la moitié supérieure du ligament croisépostérieur est visible (flèches) ; en outre, œdème postcontusionnel de la moelle osseusedu tibia, hypo-intense en T1 (à gauche) et hyperintense en inversion-récupération (àdroite).


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Lésions musculaires

Dans les traumatismes, de nombreuses lésions des tissus mouspeuvent survenir en association avec les fractures osseuses, enparticulier lors de fractures ouvertes, dont le pronostic est plus graveque celui des fractures fermées. À côté des pertes de substance, lesmuscles peuvent présenter des lésions extrinsèques dans un chocplus ou moins grave, du simple hématome « intra-aponévrotique »à la rupture d’un ou plusieurs muscles. Les lésions musculairesintrinsèques, sans cause extérieure, sont particulièrement fréquentesdans les activités sportives, puisqu’elles représentent 30 % de tousles accidents sportifs. À la cuisse, les lésions intrinsèques les plusfréquentes sont celles du droit fémoral (ou droit antérieur), parexemple lors d’un shoot au football ou du démarrage pour unecourse à pied. Les ruptures du vaste intermédiaire sont souvent deslésions extrinsèques, lors d’un choc, le muscle étant comprimé contrele fémur. Les ruptures des muscles ischiojambiers ont tendance àfaire des hématomes qui fusent hors du muscle par la brècheconcomitante, en particulier vers le creux poplité, dans les 2 ou 3jours qui suivent l’accident. Dans certains sports, comme le skinautique, les lésions hautes de désinsertion sur l’ischion s’expliquentpar un mécanisme en hyperextension (fig 48). Les ruptures dujumeau interne sont les lésions musculaires les plus fréquentes dumembre inférieur. Il s’agit d’une sorte de désinsertion musculairesous-aponévrotique à la jonction des tiers moyen et inférieur dumollet. Cette lésion peut survenir chez des athlètes jeunes, parexemple lors d’un match de tennis, ou chez d’anciens sportifs, plusâgés, après un effort anodin. Les lésions bénignes se classent encontractures, crampes et élongations, les lésions graves en ruptureet dilacération. L’examen clinique ne permet pas, en général, de faireun bilan précis de ces lésions. Lors de fractures ouvertes, le bilan estgénéralement fait en cours d’opération par le chirurgien.

En ce qui concerne les lésions intrinsèques, deux techniquesd’imagerie jouent, de nos jours un rôle essentiel pour le diagnostic,l’échographie et l’IRM. L’échographie a été la première techniqued’imagerie moderne permettant l’exploration des tissus mous et abeaucoup progressé sur le plan technologique durant la dernièredécennie. Elle est particulièrement bien adaptée à l’examen desmasses musculaires. Grâce à une approche multiplanaire,transversale et longitudinale, à la possibilité d’un examendynamique au repos et en contraction, à une bonne résolutionspatiale et à une définition de la structure des muscles, l’échographies’avère très efficace [68]. Des sondes linéaires sont habituellementutilisées pour pouvoir examiner un grand volume musculaire, avecdes fréquences de 7 à 15 MHz, ou des transducteurs à plusieursfréquences pour observer aussi bien en superficie qu’en profondeur.Les muscles normaux sont organisés en faisceaux séparés par dessepta fibroadipeux qui forment, aux extrémités des muscles, leurstendons. Chaque muscle est séparé de son voisin par uneaponévrose. Les muscles normaux sont bien caractérisés par unestructure pennée qui est bien démontrée en échographie. Lesfaisceaux musculaires sont hypoéchogènes, les septa ou périmysiumsont plus hyperéchogènes. L’échographie a permis de mieuxquantifier les lésions musculaires intrinsèques et extrinsèques : dansles lésions graves, la rupture d’un faisceau musculaire ou de latotalité du muscle peut être facilement reconnue, grâce à ladésorganisation architecturale, à la présence d’un hématome et à larétraction des fibres rompues. Le grade 0 correspond à l’absence delésion en échographie. Le grade 1 correspond à une minimeélongation atteignant moins de 5 % du muscle. Le grade 2 est unerupture partielle atteignant de 5 % à 50 % de la masse musculairesur une coupe transverse. Enfin, le grade 3 est une rupture complèteavec rétraction complète. Une rupture complète est souvent évidentecliniquement car elle s’accompagne d’un effet de masse et d’unebrèche palpable [68]. L’hématome est un signe important dans lediagnostic de rupture musculaire. Durant les premières heures quisuivent l’accident, l’hématome est diffus et se manifeste par unaspect hyperéchogène et une distance anormale entre les faisceauxmusculaires. Ensuite, l’hématome se collecte et apparaît sous laforme d’une collection liquidienne hypoéchogène ou mêmeanéchogène, bien circonscrite (fig 48). L’échographie est égalementune bonne technique pour suivre l’évolution des lésions. La guérisondépend des lésions initiales ; un retour à la normale n’est pasexceptionnel, mais peut demander plusieurs semaines ou mois. Lescicatrices fibreuses apparaissent sous forme de zoneshyperéchogènes intramusculaires. Parmi les complications tardives,les formations kystiques sont rares. La myosite ossifiante post-traumatique est plus commune ; elle est la conséquence del’ossification de l’hématome. Quant à l’atrophie musculaire, elle semanifeste par une hyperéchogénicité du tissu musculaire qui a étéremplacé par de la graisse. Cette atrophie peut être partielle oucomplète.

Dans notre pratique quotidienne, et malgré un accès facile à cettetechnique, il est rare que nous réalisions un examen en IRM pourune suspicion de déchirure musculaire, tant l’échographie estefficace. Parfois, une pression extérieure nous amène à le faire pourdes sportifs de haut niveau (fig 49). Caractérisée par une excellenteapproche multiplanaire et la meilleure différenciation tissulaire,l’IRM est très efficace dans l’analyse des lésions musculaires de toustypes. Les muscles normaux se caractérisent par un signalintermédiaire en T1 et un signal plus élevé en T2. La plupart despathologies musculaires se manifestent par un signal très élevé surles images pondérées en T2, surtout celles en saturation de graisse,et en IR. L’injection intraveineuse de gadolinium permet desouligner les zones hypervasculaires dont le signal se rehausse. Cetype de séquence est également utile pour une meilleuredélimitation des lésions, par exemple la pseudocoque qui entoureune collection liquidienne. Les hématomes intermusculaires sontdeux fois plus fréquents que les hématomes intramusculaires. Leursignal est variable et dépend de l’âge des produits de dégradationdu sang et de la valeur du champ magnétique principal.

47 Rupture du ligament péronéoastragalien antérieur de la cheville droite. Arthro-imagerie par résonance magnétique en coupes coronale et axiale T1 avec saturation degraisse : la capsule articulaire est bien distendue en avant (pointe de flèche) et le liga-ment rompu est invisible ; aspect normal du ligament péronéoastragalien postérieur(flèches).

48 Déchirure du muscle droit antérieurde la cuisse droite (à environ 6 heuresd’évolution). Échographie, coupe longitu-dinale : importante désorganisation archi-tecturale des faisceaux musculaires (flè-ches) et collection hématique hypoécho-gène (pointes de flèche).


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Lésions tendineusesUne large variété de lésions tendineuses s’observent en pratiqueclinique : dégénératives, post-traumatiques et inflammatoires enparticulier. Les ruptures tendineuses spontanées sont habituellementune complication de lésions dégénératives préexistantes. Lestendons du genou, à l’exception du tendon poplité, et le tendond’Achille se caractérisent par leur absence de gaine synoviale.Cependant, dans une maladie inflammatoire comme la polyarthriterhumatoïde qui, à l’origine, se caractérise par des lésions synoviales,même ces tendons sans gaine synoviale sont fragiles et peuvent serompre spontanément ou à la suite d’un traumatisme mineur ; on avu des malades chuter de leur hauteur et se rompre un tendonrotulien. D’autres maladies systémiques sont également connuespour fragiliser les tendons : la sarcoïdose et le lupus érythémateuxdiffus ; des maladies génétiques comme le syndrome d’Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan ; des maladies métaboliquescomme la maladie de Wilson ou l’hyperparathyroïdie secondaire del’insuffisance rénale. Chez les sportifs, occasionnels ou de hautniveau, la localisation des lésions tendineuses dépend du sportpratiqué : par exemple, dans le saut, c’est le tendon rotulien qui peutêtre lésé ; dans les sports nécessitant de brusques mouvementslatéraux, ce sont le tendon du biceps ou la patte d’oie qui sontsoumis au stress mécanique. Les ruptures complètes des grostendons superficiels, comme le tendon du quadriceps, le tendonrotulien ou le tendon d’Achille, sont facilement reconnues àl’examen clinique : douleur aiguë, impotence fonctionnelle,tuméfaction des tissus mous, brèche palpable. Mais les rupturespartielles et les lésions des tendons plus profonds sont plus difficilesà évaluer cliniquement.Les radiographies peuvent montrer, en cas de rupture tendineuse,des lésions osseuses associées ou des signes indirects, comme une

tuméfaction des tissus mous, un effacement des lignes graisseusesbordant la surface des gros tendons superficiels ou une positionanormale de la rotule (fig 50). En échographie, un tendon normal seprésente sous la forme d’une bande hyperéchogène, homogène,d’épaisseur variable, aux contours réguliers ; il a, dans le planlongitudinal, une structure fibrillaire de lignes hyperéchogènes quisont dues aux faisceaux collagènes et aux septa qui, sur les coupestransverses, se présentent sous forme d’images rondes ou ovalaireshyperéchogènes [58]. Dans les ruptures complètes, l’échographie peutêtre utile pour établir la sévérité et l’étendue des lésions (fig 51) et,parfois, tout simplement, dans le diagnostic de celles qui auraientété méconnues à l’examen clinique. Les lésions dégénérativespréexistantes se manifestent habituellement par une hétérogénéitéfocale ou diffuse du tendon, une hyperémie, et des calcifications quisont hyperéchogènes et accompagnées d’un « cône d’ombre »postérieur. Les déchirures tendineuses partielles peuvent êtretransverses ou longitudinales. Dans les lésions transverses,l’échographie montre les portions rompues et rétractées, associées àune collection hématique hypoéchogène. L’absence de rétraction dutendon est le critère qui permet de distinguer une rupture partielled’une rupture complète. Les ruptures longitudinalesintratendineuses se présentent sous l’aspect d’une fentehypoéchogène qui peut atteindre ou non la surface du tendon. Cetaspect s’observe souvent aux tendons de la cheville. Une rupturetendineuse aiguë apparaît comme une brèche avec une rétractiondes deux éléments tendineux séparés. La brèche est, en général,comblée par une collection liquidienne hypoéchogène. Quand lagaine tendineuse est également rompue, l’hématome est plus large,et a des contours flous et irréguliers. La présence de liquide dans lesgaines synoviales peut aider à la recherche des extrémités rétractéesdu tendon rompu. Enfin, l’examen dynamique, comparant les

49 Déchirure de la portion proximale du muscle biceps dela cuisse gauche (à environ 48 heures d’évolution).

A. Imagerie par résonance magnétique, coupe axialeT2 : désorganisation des faisceaux musculaires (flè-che) ; coupe coronale T1 après injection intraveineusede gadolinium (à droite) : léger rehaussement du si-gnal sans collection hématique (flèche).B. Coupes coronale (à gauche) et sagittale (à droite) eninversion-récupération : très forte hyperintensité de si-gnal dans et autour du muscle déchiré ; les faisceauxrétractés sont moins intenses (flèches).

*A

*B


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aspects au repos et en contraction, permet de mieux évaluer untendon dont l’aspect au repos peut être trompeur.L’IRM n’est, en règle générale, pas nécessaire dans le bilan desruptures des gros tendons superficiels, les tendons du quadriceps,

rotulien et d’Achille. Mais nous l’utilisons volontiers dans lediagnostic des lésions des tendons plus profonds et à la cheville,carrefour très complexe et difficile qui se divise en quatrecompartiments : antérieur (tendons extenseurs des orteils etfléchisseurs de la cheville), externe (tendons fibulaires), postérieur(tendon d’Achille) et interne (tendons tibial postérieur, fléchisseurcommun des orteils et fléchisseur du gros orteil). Un tendon normalse présente, en IRM, sous l’aspect d’une bande hypo-intense danstoutes les séquences, homogène, d’épaisseur variable et aux contoursréguliers. La rupture se manifeste par un aspect hétérogène dû àdes foyers intratendineux d’hyperintensité de signal en T2 et en IR(fig 52), parfois accompagnés d’anomalies de signal des tissus mousvoisins. Quand la rupture est complète, les extrémités des élémentsrétractés sont faciles à repérer. Quand une rupture survient à lajonction musculotendineuse, l’IRM est, à notre avis, plus efficace quel’échographie.

Lésions vasculaires

LÉSIONS ARTÉRIELLES

Un patient gravement traumatisé peut décéder immédiatement àcause de lésions crâniennes ou par rupture de l’aorte, et tardivementà la suite d’une septicémie ou d’une défaillance de plusieursorganes. Parmi les causes de décès précoce, il y a parfois unehémorragie associée à de multiples lésions des membres. Lesfractures déplacées sont parfois accompagnées de lésions artérielles :le vaisseau peut être simplement sténosé, car engrené dans le foyerde fracture, ou directement rompu, ou oblitéré par une lésionintramurale. Les fractures de la jambe sont les plus grandespourvoyeuses de lésions vasculaires (fig 53), plus que celles dugenou et du fémur. Les luxations du genou, même sans fracture,sont associées dans 30 % des cas environ à des lésions artérielles.Piatek et al ont publié une série de lésions artérielles associées, dans21 cas, à des fractures et, dans six cas, à une luxation. Dans 50 % descas, il s’agissait de victimes d’un accident de la circulation. Chez dixpatients, les lésions étaient localisées aux membres inférieurs et,

50 Rupture post-traumatique simultanée etbilatérale du tendon rotu-lien.

A. Radiographie deprofil des deux ge-noux : importante as-cension de la rotule dechaque côté.B. Imagerie par réso-nance magnétique,coupe sagittale T2 ducôté droit, 1 an aprèsplastie tendineuse :rupture complète de lapartie proximale de laplastie (flèches).

*A

*B

51 Rupture du tendond’Achille gauche. Échogra-phie : le tendon d’Achillegauche (en haut) paraîtbeaucoup plus épais et hété-rogène que le droit qui estnormal (en bas).

52 Rupture du tendon d’Achille gauche.Imagerie par résonance magnétique, cou-pes sagittales T2 : le tendon droit (en haut)est normal ; le gauche (en bas) est épaissi,hétérogène, a un signal plus élevé et descontours irréguliers (flèche).


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dans 74 % des cas, la lésion artérielle était pariétale. La réparationartérielle a été, en général, faite avec une autogreffe veineuse(20/27). Mais chez cinq patients, une amputation a été nécessaire ;le pronostic est influencé par le temps d’ischémie préopératoire [69].La présence d’un syndrome ischémique aigu ou subaigu après untraumatisme exige un bilan angiographique. Plutôt que de secontenter d’un simple examen doppler, il est préférable de faired’emblée une artériographie de tout le membre concerné pour avoirune bonne cartographie des lésions et apprécier également l’étatantérieur qui n’est, en général, pas connu avant l’artériographie. Enoutre, il est possible de réaliser une embolisation pour tarir la sourced’hémorragie [66].

LÉSIONS VEINEUSES

On parle moins souvent des lésions veineuses que des lésionsartérielles et, pourtant, il ne faut pas les négliger. Dans lestraumatismes du bassin, leur association est bien connue. Rich et alont publié, en 1970, une série de 1 000 lésions artérielles gravesobservées au Viêt-Nam ; dans 37,7 % des cas, elles étaient associéesà des lésions veineuses ; quand l’artère poplitée était lésée, leurincidence atteignait 58,7 % des cas [70]. Il s’agit le plus souvent delacérations veineuses provoquant des hématomes. En outre, lestraumatismes veineux peuvent être à l’origine de thromboses etcelles-ci peuvent être à l’origine d’embolie pulmonaire nécessitantune prise en charge adéquate, aussi bien pour le diagnostic que letraitement.

SYNDROME COMPARTIMENTAL

Le syndrome compartimental est dû à une ischémie musculaire quipeut avoir plusieurs origines, mais qui se rencontre souvent à lasuite d’un traumatisme, surtout aux jambes. Dans une série de 164patients avec un syndrome compartimental aigu, Mc Queen et alont relevé que 69 % d’entre eux étaient associés à une fracture, dontla moitié aux jambes. Ces malades étaient essentiellement deshommes, avec une moyenne d’âge de 35 ans [59]. Le risque de nécroseétant très élevé, un diagnostic et un traitement précoces s’imposent.

La moindre tension du segment de membre concerné doit pousser àune mesure des pressions intramusculaires et à une fasciotomie enurgence. En général, il n’y a pas d’indication à un examenéchographique ou en IRM. Dans les rares cas que nous avonsdiagnostiqués par ces deux techniques, le syndrome compartimentals’était développé en quelques jours, d’une façon insidieuse, rendantle diagnostic clinique difficile. Si le syndrome compartimental n’estpas reconnu précocement, les conséquences sont graves, car ils’ensuit une nécrose des muscles ischémiés. En IRM, un muscle enétat d’ischémie se signale en T1 par une augmentation de volume etune perte de l’architecture musculaire normale ; dans quelques cas,il peut y avoir des foyers hyperintenses de caractère hémorragique.En T2 et en IR, le muscle est très hyperintense et hétérogène. Enfin,l’injection intraveineuse de gadolinium permet de délimiter la zonenécrotique en voie de liquéfaction et hypo-intense, alors que leszones œdémateuses montrent un rehaussement du signal. En outre,s’il y a un hématome qui provoque une compression, il estfacilement reconnu.

Lésions nerveuses

Dans les traumatismes des membres inférieurs, les lésions nerveusessont très rares à la cuisse [87], mais plus fréquentes au genou.Kennedy a constaté que dans 18 % des luxations du genou il y aune lésion nerveuse, en particulier du nerf sciatique poplitéexterne [42]. Le mécanisme le plus fréquent, dans les traumatismesfermés, est une fracture ou une lésion des tissus mous voisins, tandisque, dans les fractures ouvertes, il s’agit en général d’une section oud’une lacération du tronc nerveux. Le diagnostic est avant toutclinique. Plus tard, l’électromyographie peut aider au bilan lésionnelet à l’évaluation pronostique.

Complications et séquelles

INFECTIONS

Les infections ostéoarticulaires sont des complications redoutablesdes traumatismes des membres. Elles peuvent survenir après unefracture fermée traitée chirurgicalement. Elles sont assez fréquentesdans les fractures périarticulaires, par exemple celles du genoutraitées par fixateur externe [35]. Mais ce sont surtout les fracturesouvertes qui sont les plus grandes pourvoyeuses d’infections, enparticulier aux jambes où elles nécessitent un traitement en urgencetrès agressif, pouvant donner de bons résultats [91]. Ces infectionspeuvent survenir précocement, dans les jours ou semaines quisuivent le traumatisme. Elles peuvent également prendre une formechronique, des mois après l’épisode initial, même si la fracture s’estconsolidée. Les fractures non consolidées constituent un facteur derisque. Une ostéomyélite aiguë peut être hématogène et, dans ce cas,les germes les plus communs sont les staphylocoques dorés qu’onretrouve aussi, très souvent, dans les ostéomyélites chroniques nonhématogènes. On admet, classiquement, que les fractures ouvertessont, dans 60 à 70 % des cas, contaminées par des bactéries, maisque seul un pourcentage plus faible développe une infectionprovoquée par des staphylocoques dorés ou des bacilles à Gramnégatif.À côté des signes cliniques et biologiques d’un syndrome infectieux,les techniques d’imagerie jouent un grand rôle dans le diagnosticdes infections ostéoarticulaires et des tissus mous. Dans les formesaiguës, les radiographies ne montrent une résorption osseuse autourdes implants utilisés qu’après 2 ou 3 semaines d’évolution ; il s’agitdonc d’un signe tardif et peu utile. Dans les formes chroniques, leremaniement osseux qui suit la consolidation, ou accompagne uneéventuelle pseudarthrose, est tel qu’il est nécessaire de comparersoigneusement toutes les radiographies pour apprécier l’évolutionet rechercher un élément nouveau, comme une ostéolyse ou desséquestres osseux. La présence d’un ou de plusieurs séquestres estle signe le plus important pour le diagnostic d’ostéomyélite. Quand

53 Artériographie : oblitération com-plète du tronc tibiopéronier (flèche) dansune fracture de la diaphyse du tibia droit,complexe et multifragmentaire.


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les séquestres sont de petite taille ou quand la fracture siège dansune région anatomique complexe (condyles fémoraux, plateauxtibiaux, cheville et arrière-pied), il est préférable de les rechercherpar un examen en TDM, plus efficace que les radiographies. Enoutre, la TDM permet de rechercher un éventuel abcès des tissusmous, associé ou non à une ostéomyélite. Quand une infections’ouvre à la peau par une fistule, une simple fistulographie peutapporter l’information recherchée : abcès des tissus mous,communiquant ou non avec une ostéomyélite sous-jacente. Laponction guidée sous TDM permet d’identifier le germeresponsable ; cette étape est essentielle pour prouver l’infection etmettre en route le traitement antibiotique. En règle générale, aprèsune fracture, la scintigraphie au MDP-Tc99 montre unehypercaptation durant plusieurs mois. Dans les formes chroniqueset récidivantes, 2 ou 3 ans après l’épisode initial, cettehypercaptation a plus de valeur diagnostique. Dans notre institution,nous utilisons parfois la scintigraphie osseuse au HIG-Tc99 qui estsensible et plus spécifique que celle au MDP-Tc99, mais qui présentetout de même quelques faux négatifs. Enfin, après retrait du matérield’ostéosynthèse, il est possible d’utiliser l’IRM pour rechercher unsigne très sensible, mais non spécifique, l’œdème de la moelleosseuse (fig 54). L’IRM est moins efficace que la TDM dans larecherche des séquestres, mais elle montre tout aussi bien les abcèsdes tissus mous [75]. La tomographie par émission de positrons estencore peu répandue, mais les quelques études préliminaires déjàpubliées nous laissent penser qu’elle pourrait être utile dans lediagnostic de ces infections.

DÉFAUTS DE CONSOLIDATION

La consolidation est la reconstitution structurelle d’un os fracturépar un processus de régénération osseuse endostale, périostée, ou àla fois endostale et périostée. La vitesse de consolidation par le calpériosté dépend de l’étendue des lésions des tissus mous. Uneconsolidation retardée est un processus d’union par un calintramédullaire tardif, la réaction périostée ayant cessé avant que laconsolidation ne soit achevée. Enfin, la non-union, ou pseudarthrose,est un processus de formation d’un cal fibreux, dans lequell’ostéogenèse endostale et périostée a cessé trop tôt, c’est-à-direavant que ne se forme un pont osseux reliant les berges de lafracture. Au voisinage du cal fibreux de la pseudarthrose, il peutparfois se former un cal hypertrophique [56]. Les causes de retard deconsolidation sont nombreuses : diaphyses des os longs riches en oscortical et pauvres en os spongieux, taille de la surface fracturaire(le délai de consolidation est inversement proportionnel à la taillede cette surface). Les lésions des tissus mous associées à la fracture

et le niveau d’énergie sont également de bons critères pronostiquesde consolidation. On appelle pseudarthrose une absence deconsolidation qui s’observe après plusieurs mois d’évolution (8 moisselon Muller) et nécessite une réintervention. Les pseudarthrosessont souvent douloureuses et peuvent se surinfecter.La comparaison des radiographies permet d’apprécier l’évolutiondans le temps de la consolidation osseuse. Une pseudarthrose semanifeste radiologiquement par une zone radiotransparente,correspondant au cal fibreux, bordée, de part et d’autre, par unezone d’ostéocondensation et, parfois, par une néoformation osseusevoisine, très hypertrophique et prenant un aspect en « patted’éléphant ». Dans les sites anatomiques complexes comme lescondyles fémoraux, les plateaux tibiaux, la cheville et l’arrière-pied,la TDM permet de constater la présence ou l’absence de pont(s)osseux (fig 55).

OSTÉONÉCROSE

La nécrose aseptique épiphysaire est favorisée par des conditionsanatomiques vasculaires particulières, par exemple de la têtefémorale et du dôme astragalien, et peut survenir après une fracturedu col du fémur ou du col de l’astragale. Le risque d’ostéonécroseest d’autant plus grand que la fracture est très déplacée.Habituellement, elle est d’emblée globale, contrairement à d’autresvariétés de nécrose qui peuvent être parcellaires. Le traitementchirurgical des fractures à risque s’impose pour réduire, au plus vite,ces fractures, sans pour autant être certain d’un bon résultat.Après une fracture du col, le dôme astragalien, comme la têtefémorale, est normalement ostéopénique quand il est bienvascularisé, car il participe au remaniement osseux habituel,

54 Ostéomyélite chronique après fracture dutibia gauche.

A. Radiographie : le matériel d’ostéosyn-thèse a été retiré, la cavité médullaire de ladiaphyse distale paraît hétérogène.B. Tomodensitométrie : des séquestres os-seux sont mieux visibles (flèche).C. Imagerie par résonance magnétique,coupe coronale en inversion-récupération :importante hyperintensité de signal dansla cavité médullaire, correspondant à unœdème.

*A

*B

*C

55 Pseudarthrose de calcanéum gauche. Tomodensitométrie, reconstruction 2Dsagittale : aucun pont osseux au niveau de l’ancienne fracture de la partie centrale, ef-fondrée, du calcanéum (flèche).


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secondaire à la fracture et à l’immobilisation. C’est pourquoi lapersistance, dans les semaines qui suivent le traumatisme, d’uneostéocondensation relative par rapport à celle du tissu osseux voisinest un signe de mauvais pronostic. Plus tard, en cas de nécroseavérée, on peut constater les signes radiologiques classiques :fracture sous-chondrale, effondrement de la zone de charge etc. Enscintigraphie osseuse, avant la fin du premier mois d’évolution, onobserve souvent une hypocaptation. Plus tard, on constate unehypercaptation qui s’explique par l’activité ostéoblastique du cal quimasque la nécrose. En IRM, on peut observer un œdème de lamoelle osseuse qui n’est pas spécifique (fig 56). De nos jours, il n’estpas encore possible de faire avec certitude le diagnostic précoced’ostéonécrose post-traumatique, même en IRM. Cet œdème de lamoelle osseuse tend à régresser en quelques semaines et un contrôleen IRM à 3 mois montre habituellement des signes plus spécifiquesde nécrose aseptique, avant que celle-ci ne soit manifeste sur lesradiographies.

ARTHROSE

L’arthrose est une complication tardive des fractures qui atteignentles surfaces articulaires et qui n’ont pas été correctement réduites ;l’incongruence articulaire peut aggraver la dégénérescencecartilagineuse qui est irréversible. Elle s’observe souvent au genouet à la cheville. C’est pourquoi le traitement chirurgical est, de nosjours, préféré au traitement orthopédique dans les fracturesmalléolaires : le risque d’arthrose est moins élevé [36]. Le diagnosticradiologique d’arthrose ne pose aucun problème. Sur lesradiographies, on observe un pincement articulaire, uneostéocondensation sous-chondrale, des ostéophytes. En TDM et enIRM, les kystes sous-chondraux sont mieux appréciés (fig 57).

DÉFAUTS D’AXE, DE LONGUEUR ET DE ROTATION

Après une fracture des os longs, le traitement vise à réduire celle-cile mieux possible. Mais un défaut d’axe peut en résulter, aussi biendans le plan frontal que dans le plan sagittal. Les radiographiespermettent de bien mesurer cette anomalie qui peut nécessiter unecorrection chirurgicale.

Le raccourcissement n’est en général pas très important. Il esthabituellement provoqué par un chevauchement ou une translationdes fragments, et on le rencontre dans les fracas, les fractures avecperte de substance osseuse et les longues fractures obliques. Desradiographies des deux membres inférieurs, avec trois clichésjuxtaposés et une distance focale de 3 mètres, permettent d’apprécierles défauts de longueur comme les défauts d’axe. Les mensurationsau scanner sur le mode radio sont possibles et précises (fig 58), maisil faut les éviter, car l’irradiation est plus importante qu’avec desclichés simples. Un raccourcissement de 2,5 cm ou plus est engénéral symptomatique et peut être corrigé chirurgicalement. Si leraccourcissement dépasse 5 cm, le traitement est très difficile.

56 Suspicion d’ostéonécrose de l’astragale (même cas quesur la figure 17).

A. Radiographie, contrôle à 2 mois après ostéosynthèsepar six vis : le dôme astragalien paraît un peu trop dense(flèches).B. Imagerie par résonance magnétique à bas champ (0,23T), coupes coronales T1 (à gauche) et en inversion-récupération (à droite) : peu d’artefacts métalliques, dis-cret œdème non spécifique de l’angle supéroexterne del’astragale.

*A *B

57 Arthrose post-traumatique de la chevilledroite.

A. Radiographie : pincement articulaire,ostécondensation sous-chondrale et os-téophytes.B. Imagerie par résonance magnétique,coupes coronale en inversion-récupération et sagittale T2 : kystes sous-chondraux de l’astragale (flèche), œdèmede la moelle osseuse du tibia et de l’astra-gale (pointe de flèche) et épanchement ar-ticulaire.

*A *B

58 Raccourcissement post-traumatiquedu fémur gauche. Mesure de longueur desmembres inférieurs en mode radio au scan-ner : le fémur gauche est plus court de32 mm.


25

Les fractures diaphysaires des os longs, même traitéeschirurgicalement, peuvent se compliquer d’un défaut de rotation.Chez les enfants, malgré le processus de remodelage, les vicesrotatoires ne se corrigent pas spontanément. Chez eux, comme chezles adultes, il est donc important de reconnaître rapidement cedéfaut. La TDM est la meilleure technique pour mesurer un défaut

de rotation (fig 59). Dans une revue de 80 fractures fémorales traitéespar enclouage centromédullaire, Bonnevialle et al [9] ont relevé, chez48 % des malades, un défaut de rotation moyen de 9,9° (maximum− 21°, minimum + 45°) et, chez 39 % des malades ayant eu unefracture diaphysaire du tibia également opérée, un vice de rotationde 6,84° en moyenne (maximum − 31°, minimum + 25°).

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59 Déformations post-traumatiques après fracture dela diaphyse fémorale gauche.

A. Tomodensitométrie, re-construction coronale : lé-ger varus de la diaphyse dufémur gauche.B. Mesure de l’antétorsionfémorale : à droite 15°(normale), à gauche 45° ;l’asymétrie est de + 30°.

*A

*B


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Health & Medicine

Traumatismes du membre inférieur