Abate - Follow up dell'embolia polmonare dopo la dimissione...Auditorium Nottola 30 Marzo 2015...

Auditorium Nottola30 Marzo 2015

FOLLOW UP DELL’EMBOLIA POLMONARE

DOPO LA DIMISSIONE

Focus sull’EMBOLIA POLMONARESEMINARIO INTERDIPARTIMENTALE

dott. L. AbateUOC Medicina

Ospedali Riuniti della Val di Chiana senese

Abate

• Entro 2 settimane 11%• A 3 mesi 17%

– 58% in pz. emodinamicamente instabili– 15% nei pz. stabili

• Nei pazienti stabili la mortalitàè nettamente maggiore se è presentedisfunzione ventricolare destra (9,0 % vs 0,4%).

• Nel 25% è dovuta a morte improvvisa– 32% nelle prime 24 ore– 68% nella prima settimana,– 90% nei primi 30 giorni.

(Lancet 1999;353:1386-1389)

(Chest 2004;125:1539-1545)

(Medicine 2006;85:253-262)

Impatto epidemiologico

L. Abate

MORTALITÀ PER EMBOLIA POLMONARE

Stasi

del

flusso ematico

Anomalia della

parete vasale

Ipercoagulabilità

Triade di Virchow (1856)

• Tumore• Gravidanza• Estrogeni• Trauma • Chirurgia• etc..

• Aterosclerosi• Trauma • Chirurgia • Catetere• etc..

• Immobilizz.• SC• FA • Insuff. Venosa• etc..

Il paziente a rischio

L. Abate

N.Engl J Med 2000;342:1953–8.

Una neoplasia è stata diagnosticata in 111 di 854 pazienti durante il follow-up.

Follow up per Ca occulto post embolia polmonare

• È segnalata l’associazione tra embolia polmonare e una successiva diagnosi di neoplasia in più del 10% dei casi.

• Lo screening per una diagnosi precoce potrebbe svolgere un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità per cancro.

N.Engl J Med 2000;342:1953–8.L. Abate

Thrombosis Research 2010;125:29–33.L. Abate

Un totale di 107 pazienti con EP sono stati consecutivamente arruolati.

Follow up per Ca occulto post embolia polmonare

Thrombosis Research 2010;125:29–33.

Follow up per Ca occulto post embolia polmonare

• Programma di screening semplice, senza esami invasivi, comprendente:– anamnesi, – esame obiettivo,– esami ematochimici di routine,– radiografia del torace,– ecografia addominale, – ricerca dei marcatori tumorali

• Viene sottolineata l'importanza di uno screening soprattutto per le forme idiopatiche e in soggetti di età compresa tra i 51 e i 60 anni.

Thrombosis Research 2010;125:29–33.L. Abate

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) è un’affezione dovuta a tromboembolia polmonare (EP) non risolta o ricorrente, ostruente arterie polmonari prossimali.

• Non deve essere confusa con l’ipertensione polmonare da ostruzione delle arterie polmonari distali.

Cardiologia 1995; 40: 547-9.L. Abate

Ipertensione polmonare

• Tradizionalmente l’ipertensione polmonare viene classificata come:– lieve PAP media 26-35 mmHg,– moderata PAP media 36-45 mmHg,– grave PAP media > 45 mmHg.

• Si parla di ipertensione polmonare quando il valore di pressione in arteria polmonare (PAP) medio è > 25 mmHg a riposo e/o > 30 mmHg durante sforzo.

Galiè N. Ipertensione arteriosa polmonare. In: ANMCO, ed. Trattato di cardiologia. Vol II. Milano:

Excerpta Medica, 2000: 2269-77.L. Abate

Follow –up per ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• Al momento della programmata sospensione della terapia anticoagulante orale (che va dai tre mesi delle forme secondarie ai 6-24 mesi delle forme idiopatiche) si esegue di routine:– Ecocolor doppler venoso arti inferiori in tutti i pazienti

in cui l’esame era positivo all’esordio per documentare la ricanalizzazione completa, parziale o assente della TVP.

– ETT per individuare i pazienti con persistente ipertensione polmonare.

L. Abate

Circulation. 1999;99:1325-1330.

Epidemiologia dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

Circulation. 1999;99:1325–1330.L. Abate

78 pz.

4 pz. (5,1%)IPCTE

definitiva

Ad 1 anno

3 pz. EAP

FR

Età >70 aa

PAPs>50 mmHg

IPCTEpersistente

34 pz. (44%)

• La reale incidenza e prevalenza sono sconosciute.

• Un ecocardiogramma, dalla 6°settimana dopo la diagnosi di un’embolia polmonare acuta, è in grado di distinguere tra i pazienti con ipertensione polmonare persistente e quelli con recupero completo.

N Engl J Med. 2004;350:2257–2264.

Epidemiologia dell’ Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• In un follow-up su 223 pazienti, l'incidenza di ipertensione polmonare sintomatica era:– 3,1% a 1 anno,– 3,8% a 2 anni.

• I fattori di rischio erano:– precedenti episodi di embolia polmonare acuta,– importanti difetti di perfusione alla presentazione

iniziale,– l’età più giovane.

N Engl J Med. 2004;350:2257–2264.L. Abate

L. Abate Ital Heart J 2005; 6 (10): 861-868.

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) si instaura a causa di:– una lisi incompleta del materiale tromboembolico

residuato da/dai precedenti episodi di embolia polmonare.

• È una delle pochissime forme di ipertensione polmonare (IP) la cui causa è potenzialmente eradicabile.

• La cura elettiva è la rimozione dell’ostruzione vascolare mediante endoarteriectomiapolmonare.

L. Abate

Circulation. 2006;113:2011-2020.L. Abate

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• Epidemiologia:– è molto più frequente di quanto ipotizzato in

passato.– Ogni anno in Italia vengono diagnosticate

circa 65 000 EP acute, clinicamente manifeste e una percentuale variabile tra 0.1 e 4.0% dei sopravvissuti sviluppa IPCTE.

– Questi dati sono comunque sottostimati.

L. Abate

European Journal of Echocardiography (2011) 12, 756–761.

Long-term clinical outcome of patients with persistent right ventricledysfunction or pulmonary hypertension after acute pulmonary

embolism

• Una persistente disfunzione del ventricolo destro, valutata ecocardiograficamente e/o la presenza di segni ecocardiografici di ipertensione polmonare risultano relativamente frequenti dopo un embolia polmonare acuta.

• Lo studio ecocardiografico, 6 mesi dopo un EP acuta, potrebbe predire eventi avversi a lungo termine.

European Journal of Echocardiography (2011) 12, 756–761.L. Abate

Long-term clinical outcome of patients with persistent right ventricledysfunction or pulmonary hypertension after acute pulmonary

embolism

• Segni ecocardiografici di sovraccarico di pressione del ventricolo destro non sono stati associati, in questo studio, ad un aumentato rischio di morte o recidive di TEV.

• Tuttavia, a causa delle dimensioni dello studio, questi risultati devono essere considerati preliminari.

European Journal of Echocardiography (2011) 12, 756–761.L. AbateL. Abate