07. Renal.ppt

CT – aparatului renal

Dr. Andrei Lebovici

Sectia Radiologie – Imagistica Medicala – Spitalul Clinic Judetean de Urgente Cluj-Napoca

Anatomie

Aparatul Renal

B. Parenchim renal

Mase renale

Obstructia

Trauma

• Metoda de electie in durere de flanc, mase, artere renale si uroteliu.

• MDCT permite feli fine, reconstructi multiplanare…

• Nativ, Arterial, Venos si Excretor.

• Angio

Intoducere

Anatomie

Aparatul Renal

B. Parenchim renal

Mase renale

Obstructia

Trauma

Retropritoneu

Grasime perirenla

Fascia renala

Loja renala

Organe invecinate

M. psoas

M. posterioara

M. Transvers abd

peritoneul

Ficat

Duoden

Colon

Splina

Pancreas

M. psoas

Diafragm

Glande SR

Ficat

Splina

Capsula

Corticala

Medulara

Papila

Calice

pelvis

A + V renala

Ureter

• Localizare anormala a rinichiului datorita dezvoltarii anatomice

Variante anatomice

Ectopia renala

Rinichi unic congenital

• Anomalie congenitala.• Rinchi fuzioneza la nivelul polului inferior.

Rinichi in potcoava

• Captare normala a cortexului renala care protuzeaza in sinusul renal.

Hipertrofie de coloana Bertin

• Boala autosomal dominanta rara.• Multiple formatiuni tumorale.• Tu retina sau cerebrale (hemangioblastoame) + multiple

leziuni chistice renale + tu suprarenaliene (feocromocitom) + leziuni chistice la nivelul capului pancreatic (aspect de burete).

Sindromul Von Hippel Lindau

+ + +

• Flux urinar obstruat la jonctiunea pelvi-ureterala cresterea presiuni in pelvisul renal hidronefroza.

• CT: HN / UHN cu ingustarea ureterului dar fara obstructie intraluminala.

• Vase care incruciseaza ureterul, tu, fibroze retroperitoneale…

Sindromul de jonctiune

• Rinchiul cu apect de “burete”.• Multiple dilatari chistice la nivelul aparatului colector

medular.• CT nativ: nefrocalcinoza, obstructie si HN.• CT contrast: aspect “ vopsit cu pensula” datorita retentiei

contratului la nivel medular.

Ectazaia tubulara renala

Nativ

Arterial

Venos

Excretor

64 Slice MDCT Protocols: Abdomen

Specific anatomic region Kidney

Application Hematuria

Author Elliot K Fishman, MD

Reference Source JHU Protocol

Scanner Used Siemens Sensation 64

KV/Effective mAs/ Rotation time (sec) 120 / 250/ 0.33

Detector Collimation (mm) 0.6

Slice thickness (mm) 0.75mm

Pitch 0.75

Kernel 30

Reconstruction interval 0.5mm

Image order (acquisition) Cr-ca

Oral contrast 1000 cc water 15-20 minutes prior to study

IV contrast volume and type 100-120 cc Omnipaque 350

Injection rate 3-4cc/sec

Scan delay (sec) 25 sec (arterial)/ 60 sev (venous)/ 4-5 min (excretory)

3D technique used VRT & MIP

www.ctisus.com

Anatomie

Aparatul Renal

B. Parenchim renal

Mase renale

Obstructia

Trauma

1. Calcifieri renale sau calculi.

2. Forma sau contur renal modificat: crestere in volum, lipsa de substanta focal.

3. Deformari ale papile / calice

4. Diferenta de marime intre rinichi

Boli ale parenchimului renal

Papila / calice fara modificari

Lipsa de substanta difuza Lipsa de substanta focala

Bilateral Unilteral

Glomerulonfrita crB. Microvasculare

Nefropatii ered

Infarct

Stenoza de A.renPost iradiere

Rinichi hipoplazicAtrofie postobst

Posttraumatic

Papila / calice modificate

Nefropatie obstNefropatie de

reflux

Pierdrere difuzade parenchim

Fara pierdrerede parenchim

Pierdrere focalade parenchim

Necroza papilaraTuberculoza

Chiste parapieliceMegacalice

Nefropatie de reflux focala (pielonefrita cronica atrofica)

TubrculozaCalculi

• Glomerulonefrita: faza acuta poate sa apara cresterea simetrica in dimnsiuni a rinichiilor dupa care in faza cronica rinichii sa apara cu dimensni scazute dar fara anomalii papilare sau caliceale.

Papila / calice normale fara pierdere de parenchim

• Necroza tubulara acuta – IRA oligurica ( ischemie severa si hipotensiune, deshidratare… ) detritusuri celulare.

• Rinichi cu dimensiuni crescute datorita edemului.• Necroza corticala acuta – Aceasi etiologie dar cele mai

frecvent se intalneste dupa socul obstetrical.• Necroza corticala de diferite grade cu piramide medulare

pastrate. Calcifieri si captare subcapsulara.

http://ndt.oxfordjournals.org/content/20/5/1010.full

• Pielonefrita acuta – bacteriurie, febra si durere in flanc.• Rinichi sunt edematiati, cu densitati scazute.• Captarea este petesiala cu insule hipocaptante pe faza

venoasa. Tardiv la 3 ore insulele hipocaptante sunt mai hiperdense fata de parenchimul normal.

• Necroza papilara – medicamente (analgezice si AINS), DZ, obstructie asociata cu infectie, infectie acuta, tromboza de vena renala si hemofilie.

• Semne radiologice – semnul oului in cupa sau papila aplatizata, “lovita turtita”.

Papila / calice patolgice fara pierdere de parenchim

www.radiographics.com

• Tuberculoza renala – 10-20 de ani de la infectia initiala. Imunocompromisi. Hematurie macroscopica si piurie sterila.

• Calcifieri 30% a aparatului pielocaliceal de la aspect vatos pana la calcifieri mari omogene cu dilatare apartului PC. Poate cuprinde si ureterul si V.U.

• Cavitatii pot fi confundate cu hidronefroza sau chiste parapielice.

• Stricturi fibrotice.• V.U cu pereti ingrosati trabeculati.

www.radiographics.com

• Nefropatie de reflux focala (pielonefrita cronica atrofica) – boala de reflux asociata cu infectii repetate in copilarie

• Rinchi mic atrofic, cicatriceal. Daca este afectata numai o parte restul parenchimuli poate aprea hipertrofiat la fel daca numai unul din rinchi este afectat.

• Daca e bilateral leziunile sunt asimetrice.

Papila / calice patolgice cu pierdere de parenchim

• Pielonefrita xentogranulomatoasa – proteus asociat cu litiaza.

• 2 forme focala (si mai rara) si generalizata.• Multiple leziuni rotunde cu densitati scazute (-15, – 20

UH), rinichi crescuti in dimensiuni, 70% calculi pelvini.• Modificari perinefritice.

Infectii rare

• Pielonefrita emfizematoasa – fulminanta, fatala, DZ.• Gaz in parenchimul renal si perirenal.

• Infectii fungice• Metaplazie scoamoasa• Malcoplacie• Pielouretrita chistica• ………….

Boli renovasculare

Stenoza de A. renala

AteromatoasaDisplazie fibromusculara

Takayashu

Angio CT

ProtocolReconstructiVRT, MIP…

Anevrism de artera renala

Poliatrerita nodoasa

Malformatii arterio-venoase

• Infarctul renal – focal / total. • Fibrilatie atriala emboli ocluzie arteriala infarct• Anevrisme, vasculite sau posttraumatic• Clinic simuleaza colica renala.• Defect de perfuzie triunghiular cu baza la corticala care

in timp apare sub forma de retractie tisulara.

• Tromboza venoasa – deshihratare, glomerulonefrita membranoasa, tumori renale sau suprarenaliene si sdr nefrotic.

• Acut – hematurie si durere in flanc.• Cronic – asimptomatic (colaterale).• Defect de umplere in timpul venos si captare si excretie

tariva a substantei de contrast.

• Exclude obstructia• Dimensiunile rinichilor

Insuficienta renala acuta

Insuficienta renala cronica

• Dimensiuni

Boala polichistica

Scleroza tuberoasa

B. renovasculare

Nefrotoxicitate

• Donator – angio CT pt vizualizarea anatomica a arterelor si a venelor.

• Primitor – CT nativ pt vase iliace• Rinichi drept fosa iliaca stg si invers

Rinchiul transplantat

Complicatii

1. Rejectie acuta sau cronica

2. Necroza tubulara acuta

3. Nefrotoxicitate (ciclosporine)

4. Urologice – obstructie, scurgere, colectii (fluid, limfa, urina, sange)

5. Vascular – ocluzie / stenoza arteriala, fistula AV, pseudoanevrism si tromboza de vena renala

Anatomie

Aparatul Renal

B. Parenchim renal

Mase renale

Obstructia

Trauma

Mase renale

Benigne Maligne

Chist simpluChist complicatChist parapielic

Chist hidaticAbces renal

AngiomiolipomNefrom multichistic

Carcinom cu celule renaleCarcinom cu cel de tranzitie

LimfomSarcom

metastaze O

ncocitom

Chistele renale

Clasificarea Bosniak

I. Chiste simple benigne, omogene cu densitati lichidiene, perete fin, bine delimitata de restul parenchimului si fara captare de contrast

II. Chiste cu fine (<1mm) septe sau calcifieri septale sau parietale, fara captare de contrast pana la 3 cm. Chistele hiperdense.

IIF. Chiste care nu intra in categoria II dar nici in III si necesita urmarire in timp.

III. Ingrosare parietala uniforma (>1mm) sau nodulara,calcifieri multiple neuniforme, multilocular cu captarea septelor.

IV. Leziune cu captare neuniforma, componenta clar solide care capteaza contrast.

Bosniak

• I + II – chiste benigne• IIF – cel mai probabil benign dar trebuie urmarit in timp• III – chist posibil malign• IV – sigur malign

Bosniak I

Bosniak II Bosniak II

Bosniak IIF Bosniak III

Bosniak IV

• Situeaza la nivelul sinusului renal.• Nu produc obstructie• DD hidronefroza• Uro CT

Chiste parapielice

• Asociat cu chiste la nivelul ficatului, pancreas si splina

Boala polichistica

• DZ si litiaza renala obstructiva sau hematogen.• E. coli si Stafilococ.• Colectie cu densitati lichidiene incapsulata.• Captare capsulara.

Abcesul renal

• Grasime, musulatura striata si vase aberante.• Asociat cu scleroza tuberoasa.• Risc de hemoragie > 4cm

Angiomiolipomul

Pielonefrita focala

hematom

Nefrom multichistic

Lipom

• Mai de mult considerat benign dar…• Imposibil de diferentiat imagistic si uneori chiar

histopatologic de carcinomul renal.

• Masa solida, bine delimitata, captanta cu cicatrice

centrala hipodensa care poate capta tardiv.

Oncocitom

• Rule nr 1: If a renal mass is solid, it must be considered malignant.

• Rule nr 2: The only exception to rule nr 1 is unquestionable presence of fat in the mass.

Carcinomul renal

• 85% din cancerele renale• Al 8-lea cancer • Decada 5 - 7• 36% din pacienti cu Sdr Von Hippel Lindau• CT – mase solide, inomogene cu densitati native de

peste 20 UH.• Crestere de 10 UH dupa administrarea substantei de

contrast indica probabilitate inalta de cancer, crestere de peste 20 UH indica malignitate certa.

Clasificarea TNM

Extensia tumorala TNM

Tumora limitata la rinichi < 4 cm T1a

T1b

T4

T3b

T3c

T2

T3a

Tumora limitata la rinichi > 4 cm, < 7 cm

Tumora limitata la rinichi > 7 cm

Tumora invadeaza grasime perirenala

Tumora invadeaza vena renala sau cava

Tumora invadeaza vci supradiafragmatic

Tumora depaseste fascia Gerota

Metastaza intr-un singur ganglion

Metastaze in mai multe grupuri ganglionare

Metastaze la distanta

N1

M1

N2

T1a T1b

Metastaze

• Foarte rar, celule mezenchimale, pornesc din apropierea capsulei (rinichi/grasimea perirenala).

Sarcomul

Metastaze

Limfom

• Mai frecvent secundar, forma NH• Infiltrare difuza a spatiului perirenal

sau multipli noduli focali hipocaptanti.

• BP, colorectal, mamar, testicular si din sfera ginecologica.

• Hipocatante si sunt mai putin exofitice.

Anatomie

Aparatul Renal

B. Parenchim renal

Mase renale

Obstructia

Trauma

• Acuta

• Cronica

• Completa

• partiala

Obstructia

Dilatarea sistemuli PC

• Obstructiva

• Nonobstructiva: reflux, postobstructie, megacalice, policalicoza si megaureter

Cauze de obstructie

• Uroteliomul: 35% multifocale, majoritatea sunt carcinoame cu celule de tranzitie.

• Clinic: hematurie.• Examen citologic pozitiv fara modificari la cistoscopie.

Clasificarea TNM

Ta Carcinom papilar neinvadant

Tis

Ta

T1

T2

T3pr

Carcinom in situ

Carcinom papilar neinvadant

Tu invadeaza tesutul subepitelial

Tu invadeaza musculara

Tu inv spatiul peripelvin/rinichi

T3u

T4

Tu inv grasimea periuretrala

Tu inv organele adiacenta

N1 Un singur nodul de pana la 2 cm

N2

N3

Un sau mai multi dar pana la 5 cm

Peste 5 cm

M1 Metastaze la distanta

• Defect de umplere intraluminal (Uro-CT).• Leziune captanta.• Invazie, ganglioni…• Pelvis renal – la dimensiuni mari greu de diferentiat de

RCC.

www.ajr.com

www.radiographics.com

Alte cauze de obstructie intraluminala

• Tuberculoza uretrala

• Uretrita postradica

• Endometrioza

• Tromb

Cauze de obstructie extraluminala

Conditie Cauze

Tu pelvinaTu ovarian, cervix, prostata, rectosigmoidian siuter fibromatos,

Tu retroperitoneale Limfom, sarcom, metastaze si tu desmoida

Stricturi Postop, radiatii, trauma, infectii

Fibroza retroperitonela Idiopatica, perianevrismala

Infectii/Inflamatii retrop TBC, fungice, sarcoidoza, granulomatoza cr

Vasculite retroperit Wegener, poliarterita

Lipomatoza pelvina Purpura Henoch – Schonlein, amiloidoza

Asociat sarcini Hidronefroza, extrauterina, tromboflebita V.ovar

Ginecologice Endometrioza, B inflam pelvina, prolaps uterin

Gastrointestinal Chron, diverticulita, apendicita, pancreatita si tu

Litiaza renala

Compozitie Etiologie Procent

Oxalat de calciuDisfunctie metabolica, hipercalciurie sauhiperoxaliurie idiopatica, 25% necunoscut

75%

matrice Infectii urinare 10 – 15%

Acid uric Hiperuricemie / hiperuricozurie, idiopatic 6%

Cisteina Defecte tubulare 1 – 2%

Prezentare

Tract urinar

Laborator

Colica Disurie

HematurieInfectii recurente

HematuriePiurie sterilaproteinurie

Sistemic

Incidental

Febra si frisonSimptome de uremie

Examinare MDCT

Semn direct

Semne indirecte Dilatarea ureteruluiDilatarea sist colector

Nefromegalie Reactie prirenala/uret

Calcul

• Depozite de calciu in parenchimul renal in afara aparatului pielocaliceal.

Nefrocalcinoza

Cauze

Zona afectata cauza

Corticala Necroza corticala acuta

Medulara

HiperpartiroidismSarcoidoza

Medicatie hipervitamonza DHiperoxalurieHipertiroidismOsteoporozaHipercalciurie

Acidoza tubulara medulara

Focala

Anevrism de artera renalaChist renal

Calcifieri amorfeHematom calcificat

TuberculozaPapila calcificata

RCC (10%)

Anatomie

Aparatul Renal

B. Parenchim renal

Mase renale

Obstructia

Trauma

• 8 – 10% din totalul traumatismelor abdominale• 90% prin obiect contondent.• CT examinarea de electie• Hematurie macroscopica + hipotensiune

• Indicatii Ct: Hematurie macroscopica, trauma penetranta flanc sau dorsal, forta de impact majora (fracturi costale

sau ale proceselor transverse).

Trauma renala

Clasificarea leziunilor

Clasificarea AAST pentru leziunile traumatice renale

I

II

III

IV

V

Contuzie renala sau hematom subcapsular cu capsula intacta

Lacerare corticala superficiala fara intersare medulara sau pelvina

Lacerare profunda cu sau fara extravazare de urina

Lacerarea se extinde la nivelul pelvisului cu scurgere de urina

Rinichi sfaramat, leziune de pedicul vascular, rinichi devscularizat

Clasificarea CT al leziunilor traumatice

I

II

III

IV

Lacerare superficiala la nivelul cortexuluiContuzie renala

Hematom subcapsular < 1 cmHematom perirenal care nu umple spatiul Gerota

Fara infarct renal segmental

Laceraare profunda care afecteaaza si medulara dar cu aparat colectorintact

Hematom subcapsular > 1 cm dar cu functie renala intactaHematom perirenal care nu largeste spatiul perirenal si fara semne de

hemoragie activa

Lacerare cu intersarea pelvisului renal si extravazare de urina limitata la retroperitoneu

Hematom perirenal care largeste spatiul perirenal sau se extinde la Nivelul spatiului pararenal. Fara semne de hemoragie activa

Fraagmentarea rinchiului(3 sau mai multe segmente) de obicei cu hematom important perirenal

Devasscularizare > 50% din parenchimPediccul principal lezat

Hemoragie activa, Hematom subcapsular ce impiedica perfuzia renalaExtravazare de urina in spatiul peritoneal

www.radiologyassitant.nl