05. Torace 2 .ppt

Tehnica explorării CT

1. poziţia bolnavului: decubitdecubit dorsal cu braţele deasupra capului;

2. punctul zero: furculiţa sternalăsternală (sau după topogramă); 3. Se include in scanare si ficatul , inclusiv glandele

suprarenale4. sensul de deplasare: cranio-caudal; 5. timpul respirator: apnee în inspir profund; sau doar apnee6. grosimea de secţiune: 5 - 8 mm; 7. administrarea de contrast: 50-100 ml pentru a departaja

structurile vasculare, pentru a decela inomogenitatile de structura ( necroze, diferentiere tisular – lichidan).

Nivele de secţiune obligatorii Inel cervico-toracic Articulaţie sterno-claviculară Trunchi venos brahio-cefalic Crosă aortică Fereastră aorto-pulmonară Artera pulmonară stângă Artera pulmonară dreaptă Cavităţi cardiace Pilieri diafragmatici

Variante de tehnică

Explorarea CT a nodulilor pulmonari; Explorarea CT a tumorilor parietale sau cu

extindere parietală; Explorarea CT a maselor tumorale timice; Explorarea CT a tumorilor vasculare

mediastinale; Explorarea CT a tumorilor cardio-pericardice.

NODULII UNICI

NODUL SOLITAR BENIGN

NODUL SOLITAR MALIGN

GRANULOMUL PULMONAR Asimptomatic clinic Unic sau multiplu Calcifieri lamelare,

concentrice Densitate relativ joasa

Granulomul pulmonar

PROCESE INFLAMATORII PULMONARE

Stare generala alterata Febra Tuse Leucocitoza

PNEUMONIIbacteriana(1,4),stafilococica(2)pneumocystis(3)

PNEUMONIE CU PNEUMOCYSTIS

EMBOLI SEPTICI PULMONARI

ABCESUL PULMONAR Febra Tuse Leucocitoza crescuta Fiziopat. : rezulta prin lichefierea unui proces

pneumonic poate fi umplut cu aer, exudat inflamator sau

material solid Poate apare si prin diseminare hematogena

ABCES PULMONAR

TBC PULMONAR

ASPERGILOZA

TIPURI : NONINVAZIV >>>>>>>> INVAZIV ALERGIC

ASPERGILOAME

Semiologia CT în bronşiectazii

Bronşiectazia reprezintă o dilatare ireversibilă a calibrului bronşic cu alterarea importantă a funcţiilor respiratorii.

Se deosebesc următoarele categorii de bronşiectazii (după Reid):bronşiectazie cilindrică;bronşiectazie moniliformă (ampulară);bronşiectazie chistică (sacciformă).

BRONSECTAZII

Atelectazia pulmonară

semnele CT în atelectazii sunt mai precoce şi mai precise decât cele date de examenul radiologic convenţional pentru că:

secţiunile CT elimină suprapunerile de ţesuturi, permiţând un studiu atent al mediastinului, parenchimului, scizurilor şi sistemului bronşic;

datorită numerizării imaginii există posibilitatea de studiu detaliat a opacităţii prin ferestrele de densitate diferite;

există posibilitatea unei opacefieri vasculare pentru departajarea structurilor vasculare în vederea unui diagnostic diferenţial complex

Semiologia CT a atelectaziilor Semnele CT directe

opacitatea atelectatică, aspirarea scizurii modificarea sistemului bronşic.

Semnele CT indirecte sunt reprezentate de:

deplasarea mediastinului;deplasarea hilului;elevarea diafragmatică;emfizemul compensator;retracţia peretelui toracic

Trombembolismul pulmonar

Strategia examinStrategia examinăriiării tumorilor tumorilor in in CT CT

Organul ţintă, toracele examinat pe secţiuni fără - şi cu contrast i.v. în funcţie de caz;

Evaluarea extinderii procesului tumoral, organul preferat de metastazare şi numarul metastazelor;

Examinarea cu contrast face posibilă distincţia între adenopatii şi structurile vasculare, apreciaza structura procesului tumoral, invazia in structurile vasculare.

Obiective de stabilit:

Adenopatiile hilare

Cauze neoplazice; Cauze infecţioase; Cauze imunologice; Pneumoconioze; Sarcoidoza; Alte cauze.

Cauze infecţioase TBC - unilateral, 85%; calcificări, complex primar; pneumonii bacteriene - topografie unilaterală; imagini

de alveolită cu diferite grade de evoluţie, constante; pneumopatii virale - topografie unilaterală; imagini de

pneumonie atipică;

toxoplasmoza - topografie unilaterală; calcificări; opacităţi miliare.

Cauze imunologiceCauze imunologice alveolita extinsă - topografie bilaterală; leziuni

alveolare şi interstiţiale constante.

Aspecte neoplazice

neoplazii bronşice:○ anaplazice, predominant bilaterale; imagini

tumorale; tulburări ale ventilaţiei; ○ altele predominent unilaterale decât

bilaterale. limfangita metastatică unilaterală cu sindrom

interstiţial frecvent; carcinomul bronhiolo-alveolar predominent

unilateral cu forme nodulare sau diseminate; limfomul hodgkinian – bilateral cu prinderea

altor arii ganglionare; limfomul non-hodgkinian.

De reţinut !

Ganglionii limfatici care măsoară peste 1,5 cm sunt patologici şi pot indica o neoplazie !

Ganglionii limfatici sub 1 cm sunt indicatori de benignitate;

Ganglionii limfatici între 1 si 1,5 cm sunt echivoci;

Masele ganglionare peste 3 cm pot fi reprezentative pentru limfoame !

Nodulii limfatici intratoracici

a) Noduli mediastinali(1) mediastinali superiori;(2) paratraheali;(3) pretraheali; (3a) mediastinali anteriori; (3b) retrotraheali;(4) traheobronşici –

incluzând nodulii azygos;

(5) nodulii ferestrei aortice; (6) noduli paraaortici (aorta ascendentă sau

frenic)(7) subcarinali;(8) paraesofagieni;(9) ligamentul pulmonar.

b) Noduli peribronşici şi hilari

(10) hilari; (11) interlobari; (12) lobari; (13) segmentali.

GRUPE GANGLIONARE UZUALE

Pe linia mediana : - Precarinal (frecv.) - Subcarinal (frecv.)

In dreapta: - Paratraheal sup. - Paratraheal inf.(frecv.) - Paraesofagian (rar) In stanga: - Paratraheal sup. - In FAP(frecv.) - Pe fata externa a

crosei - Paraesofagian

ADENOPATIE MEDIASTINALA

Explorarea CT va preciza in final:

1. Localizarea tumorii si marimea tumorii2. Invadarea organelor de vecinatate si in special a

VCS, artera sau venele pulmonare

3. Tulburari ventilatorii asociate interesand segmente sau lobi (atelectazie, hiperinflatie)

4. Extensia ganglionara hilara / mediastinala 5. Extensia pleurala sau parietala6. Bilantul extensiei subdiafragmatice pentru

evidentierea de metastaze hepatice, suprarenale

Carcinomul bronşic

de a stadializa si de a sustine sau nu un tratament chirurgical

de a evalua , a stadializa tumora pentru un tratament chimio- sau radioterapic;

de urmarire a evolutiei post-terapeutice

Scopurile explorării CT în carcinoamele bronşice primitive sunt:

Carcinomul bronşic central Definit ca şi carcinom localizat în centrul arborelui bronşic

incluzând ramurile sale în segmenetele bronho-pulmonare;

Cel mai frecvent indicator CT este masa densă tisulara în prezenţa distorsionării bronşice;

Stenoza bronşică reduce ventilaţia cu pierdere de volum orientată segmental şi infiltraţie poststenotică;

Dezvoltarea ocluziei bronşice dă naştere atelectaziei; Invazia tumorală în mediastin, inimă, vasele mari, trahee,

esofag şi vertebre poate fi suspectată; Tumora este în mod normal rezecabilă când suprafaţa de

contact a tumorii nu depăşeşte 3 cm pe secţiunile CT; Administrare de contrast i.v. pentru departajarea vaselor

în cazul invaziei acestora.

Carcinom bronşic central

Tumora maligna periferica Originea în bronşiile segmentare, mai frecvente

în lobul superior; Aspect CT sub forma unor focare rotunde (cu o

oarecare delimitare netă, lobulată); Spiculatii peritumorale, interesare posibila

pleurala Carcinomul bronsiolo-alveolar poate include

traiecte de bronhograma aerica; Extensia focarelor la periferie cu invadarea

peretelui toracic sau a mediastinului poate fi evaluată în detaliu prin explorarea CT înainte să devină manifeste din punct de vedere clinic (sindrom Pancoast-Tobias).

Carcinom bronşic periferic

CT in tumorile parietale sau cu extindere parietală

Examinare CT toracic standard urmata apoi de

O examinare CT centrata pe leziune cu

grosimea secţiunii: secţiuni subţiri de 2 mm (pentru obţinerea de detalii);

Interval: secţiuni contigue doar la formatiuni mici

Toracele prezintă o serie de particularităţi anatomice, care fac explorarea CT dificilă;

Prezenţa artefactelor costale;

Examinarea secţiunilor implică 3 ferestre : de parenchim pulmonar, de mediastin şi “pleurala” pentru structurile osoase;

Selecţia parametrilor pentru efectuarea topogramei toracice

FERESTRE DE EXAMINAT: Pleurala,pulmonara,de mediastin

Tehnica explorării CT poziţia bolnavului: decubit dorsal cu braţele

deasupra capului, scoase afară din gantry; punctul zero: furculiţa sternală (sau după

topogramă); punctul terminus: ultima secţiune care mai

conţine ţesut pulmonar, în sinusurile costo-diafragmatice posterioare;

sensul de deplasare: cranio-caudal; timpul respirator: apnee în inspir profund; grosimea de secţiune: 5-8-10 mm; timpul de scan: 1-4 sec; administrarea de contrast: daca este necesar

Tehnica de examinare CT pentru tumorile parietale Efectuarea unei examinari standard

Sectiuni subtiri pentru evidentierea detaliilor ( contigue sau nu)

Examinare in apnee

Strategia examinării CT Sediu, forma, dimensiuni, structura,

densitate ( extinderea extratumorala si aspectul intratumoral )

Dacă leziunea este intratoracică, este interesat şi peretele?

Dacă leziunea este parietală, sunt afectate pleura şi plămănul?

Tumorile parietale maligne Tumori primare:

rare;origine in os;Plasmocitoame,osteocondroame, condrosarcoame,

encondroame – incidenţă de 40%;lipoame, fibrosarcoame – rarităţi;

Tumori secundaremai frecvente ca cele primare;dezvoltare în stern şi coaste;punct de plecare: cc sân, plămân, prostată, rinichi,

tiroidă şi stomac.

Tumori maligne – semiologie CT

Deformarea şi distrugerea osului; Valori densitometrice modificate Invazia tumorală la nivel pectoral şi dorsal; Distensia peretelui toracic cu protruzia tumorii

în cavitatea toracică; Adenopatie ganglionară regională

retrosternală; Administrare de contrast în bolus ghidat

pentru demarcarea ţesutului tumoral.

Lipom al muşchiului mare pectoral

Chist osos anevrismal – coasta afectată cu aspect în “fagure de miere”; după

contrast priza in părţile moi

Encondrom costal

Plasmocitom clavicular

Granulom eozinofil costal

Metastază sternală secundară unui cc tiroidian

Metastază de feocromocitom cu distrucţie costală şi

intensificare postcontrast

Metastază de carcinom renal

Inflamaţiile Dezvoltare rară în peretele

toracic; Infiltrarea şi mascarea masei

musculare; Zone hipodense, evidente

după administrarea de contrast;

Tehnica de examinare a pleurei

Pregătirea bolnavului - nu este necesară; Examinare standard - se face cu secţiuni

de 5-8-10 mm grosime; Ferestre de mediastin pentru partile moi si

ferestre pleurale Administrarea de contrast i.v. se face

numai în cazuri speciale, de obicei sub formă de bolus ghidat CT.

Colectiile lichidiene pleurale

Acumulare de lichid în cavitatea pleurală; Etiologie diversa; Colectiile pleurale libere / cloazonate; Colectia pleurala cu nivel hidroaeric

liber / cloazonat; Colectii pleurale cronice

PurulenteChiloase

Colectii pleurale iatrogene

Colectie pleurala cu valori densitometrice tipice (apropiate

de apă)

Diferenţierea empiemului de

abcesul pulmonar secundar interesând

pleura: empiemul comprimă şi

deplasează arborele bronşic, iar abcesul se

poate drena prin bronşie

Empiem pleural multilocular încapsulat

Empiem pleural bilateral – îngroşarea foitelor pleurale

Empiem pleural – configuraţie tipică (bule de gaz şi îngroşarea pleurei)

EMPIEM

Empiem pleural multilocular

Empiem pleural tuberculos cu calcificări marginale şi fibroză

Mezoteliom pleural – masă de ţesut solid, policiclică, placată pe aorta descendentă

Mezoteliom postcontrast – intensificarea tumorii

Examenul CT al traheii Tehnica examinării

Poziţionarea bolnavului: va avea braţele de-a lungul corpului cu umerii căzuţi la maximum pentru prima porţiune a traheii; pentru traheea intratoracică braţele sunt ridicate deasupra capului pentru eliminarea artefactelor date de umeri şi braţe.

Timp respirator de examinare: calibrat în apnee inspiratorie.

Asocierea de manevre dinamice:

proba Valsalva: creşte presiunea intratraheală şi produce destinderea ei, destindere ce evidenţiază zonele traheale cu complianţă anormală;

Dimensiunile normale ale traheii pe radiografia standard sunt: 11-25 mm (lărgime medie); 14-27 mm (diametrul antero-posterior).

De reţinut că în expir calibrul scade cu 10% în lărgime şi 20% în lungime; bifurcaţia urcă cu 10 mm, iar unghiul acesteia creşte în expir cu 10-15°.

Dimensiunile la explorarea CT sunt:

diametrul sagital mediu 15 mm (traheea extratoracică); diametrul transversal 14 mm (traheea extratoracică); diametrul transversal mediu (traheea intratoracică) 15,2

mm la femei şi 18,2 mm la bărbaţi.

Malformatii Malformaţii generalizate Se pot întâlni măriri ale calibrului traheii –

traheo-bronhomegalie ± traheo-bronhomalacie. Micşorările în calibru realizează traheea în lamă descrisă de

Sabre; etiologia micşorărilor de calibru este mai ales legată de

○ amiloidoză, ○ traheo-bronhopatia osteocondroplastică, ○ policondrita recidivantă, etc.

Malformaţii localizate Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale

post-traheostomie, post-intubaţie îndelungată şi/sau posttraumatism cervical.

Trahee in lama

Stenoza traheala

Traumatismele traheo-bronşice Leziunile traheo-bronşice sunt rare,

incidenţă de 1,5% din toate cazurile de traumatism toracic închis. În general apar drept consecinţă directă sau indirectă a

traumatismelor toracice severe. Mecanismul exact de producere este încă controversat. Ipotezele

compresia severă de exemplu cele datorate leziunilor cauzate de izbirea de volan în timpul conducerii autovehiculelor, când compresia toracică se produce în inspiraţie cu glota închisă (creşte presiunea intraluminală) şi acţionează puternice forţe rezultate din accelerare sau decelerare forţată în accidentele de circulaţie rutieră.

Localizarea tipică în 80-90% din cazuri sunt primii 2,5 cm ai bronşiei principale sau traheea în imediata vecinătate a bifurcaţiei.

Ruptura este în general unilaterală, mult mai frecventă pe dreapta.

Tumorile bronşice Afecţiunile cele mai frecvente care pot da

naştere unor mase traheale sunt:adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom

mucoepidermoid);tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame);tumorile maligne cu punct de plecare din organele de

vecinătate (esofag, plămân, tiroidă);diversele afecţiuni care simulează o masă: corpi

străini, stenoze post-intubaţie prelungită. Între afecţiunile mai rare care dau naştere unor

mase traheale sunt: amiloidoza, chemodectomul şi guşa intratraheală.

NODUL TUMORAL ENDOBRONSIC

Traumatisme toracice

Fracturile costale Fracturile sternale Leziunile joncţiunii sterno-claviculare Leziunile măduvei toracice Emfizemul ţesuturilor moi

Fractura costala

Fracturi costale

Fractura coloana dorsala

Pneumotoracele Hemotoracele Chilotoracele Inflamaţiile

Pneumotorace