SISTEM DOKUMENTASI RAWAT JALAN DAN RAWATINAP

OLEH :NI WAYAN SUDARWINI, SST

A. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan

Menurut jenis kedatangan pasien : Pasien baru Pasien lama Gawat darurat

Prosedur penerimaan pasien

Pasien baru • masuk : TPP ( nomor Px , kartu pengenal )• wawancara ( ringkasan riwayat klinik ) : dari

penanggung jawab poli, nomor RM, nama pasien, TTL, JK, status keluarga, agama, pekerjaan untuk pembuatan kartu indeks utama pasien.

Lanjutan....• Setelah dapat pelayanan :

- boleh langsung pulang - di minta datang kembali

- px dirujuk - px dirawat inap

Pasien lama ( px yg datang dengan masalah kesehatan yg sama dengan sebelumnya) dapat dibedakan menjadi :

- px datang dg perjanjian- px datang tanpa perjanjian

Pasien gawat darurat HARUS DITOLONG TERLEBIH DAHULU Adminitrasi setelah Px dapat pelayanan yg cukup.setelah dpt pely : - langsung pulang- di rujuk- di rawat

B. SISTEM DOKUMENTASI RAWAT INAP

Kegiatan pendokumentasian yg dilakukan pd rawat inap hampir sama dg rawat jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh nakes, catatan observasi klinik,hasil pengobatan,evaluasi pengobatan

Pendokumentasian yg di lakukan pada px rawat inap :

• mulai dg nama px dan berikan latar belakang px sbg informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dg data buka interpretasi bidan

• pencatatan laporan secara sistematis menurut hasil kajian dan urutan kronologis

Kegiatan akhir dari pendokumentasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat kebutuhan misalnya :

• laporan giliran jaga• Laporan ini di buat dan disampaikan pada

setiap pergantian giliran jaga• Laporan harian• Lapran mingguan, bulanan,triwulan, tahunan,

tergantung dari keteraturan institusi pemerintah