7CONTOH FORMULIRPERMOHONAN IUKU

Nomor : 2006Lampiran :Hal : Permohonan lzin Usaha Ketenagalistr ikan

untuk Kepent ingan Umum ( IUKU)

Yang terhormat,Menteri Energi dan Sumber Daya Mineralc.q. Direktur Jenderal Listrik dan Pemanfaatan EnergiJf . H.R. Rasuna Said Blok X-2 Kav.7-B KuninganJakarta

Sesuai Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 0010Tahun 2005 tentang Tata Cara Perizinan Usaha Ketenagalistrikan Untuk LintasProvinsi Atau Yang Terhubung Dengan Jaringan Transmisi Nasional, dengan inikami mengajukan permohonan lzin Usaha Ketenagalistr ikan untuk KepentinganUmum (IUKU) terintegrasi/usaha Pembangkitan/usaha Transmisi/usahaDistr ibusi guna memenuhi kebutuhan tenaga l istr ik untuk di jual kepada PT PLN(Persero)/PT .. . . . . . lmasyarakat umum/pelanggan tertentu .*) dengankelengkapan dokumen sebagai berikut :

a. akta pendir ian perusahaan;b. prof i l Perusahaan;c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);d. kemampuan pendanaan;e. studi kelayakan;f. lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);g. diagram satu garis (single l ine diagram);h. jenis dan kapasitas usaha;i . keterangan/gambar daerah usaha dan Rencana Usaha Penyediaan

TenagaListr ik;j jadwal pembangunan dan rencana pengoperasian;k. persetujuan harga jual tenaga listrik atau sewa jaringan; danl. izin dan persyaratan lainnya meliputi antara lain persetujuan Analisis

Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya PengelolaanLingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) , lzinMendir ikan Bangunan, dan lzin Penanaman Modal yang dikeluarkan olehinstansi yang berwenang.

Atas perhatian Bapak Menteri, kami ucapkan terima kasih.

PemohonMaterai np. 0.000

(Tanda tangan dan dicap)

Nama JelasJabatan

Tembusan:- Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral*) coret yang tidak perlu.

7CONTOH

PERMOHONANFORMULIR

IUKU SEMENTARA

NomorLampiranHal

2006

. p"rtohonan lzin Usaha Ketenagalistrikanuntuk Kepentingan Umum (IUKU) Sementara

Yang terhormat,f\4enteri Energi dan Sumber Daya Mineralc.q. Direktur Jenderal Listr ik dan Pemanfaatan EnergiJl. H.R. Rasuna Said Blok X-2 Kav.7-8 KuninganJakarta

Sesuai Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 0010Tahun 2005 tentang Tata Cara Perizinan Usaha Ketenagalistrikan Untuk LintasProvinsi Atau Yang Terhubung Dengan Jaringan Transmisi Nasional, dengan inikami mengajukan permohonan lzin Usaha Ketenagalistrikan untuk KepentinganUmum (IUKU) Sementara usaha Pembangkitan/usaha Transmisi gunamemenuhi kebutuhan tenaga listrik untuk dijual kepada PT PLN (Persero)/PT

. . . . . . . * ) dengan kelengkapan dokumen sebagai ber ikut :

a. akta pendir ian perusahaan;b. profil Perusahaan;c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);d. studi kelayakan awal;e. jenis dan kapasitas pembangkit/ transmisi *);

f . jadwal pembangunan; dan .g.surat penunjukan pemenang le lang atau penunjukan langsung dar i PKUK

atau PIUKU terintegrasi selaku calon pembeli tenaga listrik atau sewajar ingan.

Atas perhatian Bapak Menteri, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,Materai Rp. 6.000

(Tanda tangan dan dicap)

Nama JelasJabatan

Tembusan- Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

*) coret yang tidak perlu.