Tumorile de ovar benigne si maligne

Tumorile de ovar benigne si maligne

Tumorile ovariene au ca particularitate un polimorfism histologic impresionant; anatomopatologii descriind peste 300 de varietati histopatologice, precum si posibilitatea de malignizare indiferent de varietate. In anul 1997, Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit o impartire a tumorilor de ovar in 9 grupe (tabel nr. 1) in raport cu tesuturile de origine, insa in practica clinica se disting 3 clase de formatiuni tumorale ovariene: tumori ovariene benigne si maligne, ce se dezvolta din structurile normale ale ovarului si din relicvele congenitale sau implanturile heterotopice tumori metastatice in ovare (cancer de san, de endometru, de tract gastro intestinal, limfoame)

chisturi functionale (chistul folicular, chistul de corp galben, sindromul ovarelor polichistice), acestea nu reprezinta adevarate tumori ovariene ci o perturbare in cresterea, dezvoltarea si involutia folicululor ovarieniPatologia tumorala ovariana are o incidenta crescuta indiferent de varsta si o clinica saraca in faza initiala, consecutiv aparind dificultati de depistare precoce.

Gr. l tumori epiteliale comune65-70%

Gr. ll tumori din mezenchim si cordoanele sexuale10-12%

Gr. lll tumori cu celule lipidicerare

Gr. lV tumori cu celule germinale15-20%

Gr. V gonadoblastoamerare

Gr. Vl tumori cu tesuturi moi, nespecifice ovaruluirare

Gr. Vll tumori neclasificaterare

Gr. Vlll tumori secundare (metastatice)

Gr. lX leziuni distrofice

Tabel nr. 1 Clasificarea histopatologica OMS a tumorilor ovariene

1. Diagnosticul tumorilor ovarieneDiagnosticul pozitiv de tumora ovariana se face pe baza anamnezei, a elementelor sugestive decelate la examinarea clinica si a celor de certitudine aduse de investigatiile imagistice. Tipul histologic este stabilit in urma examenului anatomopatolologic, dar poate fi sugerat de elemente clinice particulare, de markeri tumorali, de valoarea serica a anumitor hormoni si de examenele imagistice.

1.1. Clinica tumorilor ovariene

Tumorile ovariene sunt frecvent asimptomatice, ele devin clinic manifeste atunci cand ating dimensiuni mari sau in caz de complicatii ca torsiuna, ruptura, hemoragia, infectia sau malignizarea cu diseminare.

Semnele si simptomele intalnite in patologia tumorala ovariana sunt: durerea, tulburarile de ciclu menstrual, tulburarile digestive, cresterea de volum a abdomenului si tulburarile urinare.

Durerea poate fi de intensitate mica, descrisa de pacienta ca o senzatie de jena, de greutate sau de presiune localizata in abdomenul inferior, sau intensa, violenta, cu debut brusc, fiind sugestiva pentru o complicatie acuta ca torsiunea completa in caz de tumora ovariana cu pedicul lung si ingust, situatie in care durerea este de cauza ischemica si este urmata de stare de soc. In situatia torsiunii incomplete cu hemoragie intrachistica datorate blocarii intoarcerii venoase, durerea este de intensitate moderata, in sacade, colicativa. In cazul rupturii tumorii ovariene clinica este de abdomen acut chirurgical si soc hemoragic. In mod particular, in situatia rupturii unui chist dermoid se va instala peritonita chimica.

Tulburarile de ciclu menstrual pe care le putem intalni in tumorile ovariene sunt metroragia, care apare in 30% din cazuri, si amenoreea secundara. Metroragia se datoreaza, fie unei hiperestrogenemii relative, fie unei productii crescute de estrogeni detreminata de stimularea tesutului ovarian vecin tumorii sau de distrofia unor foliculi. In caz de tumori ovariene estrogenosecretante apar: menometroragii la femeia adulta, feminizare precoce si metroragii prepubertar, refeminizare si metroragii in menopauza. Amenoreea poate fi mai frecvent consecinta distructiei corticalei ovariene prin crestere tumorala sau mai rar secundara unei tumori secretante de androgeni, situatie in care se insoteste si de defeminizare si virilizare progresiva.

Tulburarile digestive sunt relativ frecvent intalnite in patologia tumorala ovariana si sunt reprezentate in principal de balonare postprandiala cu senzatie de plenitudine, flatulenta, tulburari dispeptice, inapetenta si constipatie. Daca tumora ovariana exercita compresie rectosigmoidiana atunci apare un sindrom subocluziv, iar in caz de invazie tumorala si metastazare un sindrom ocluziv.

Cresterea de volum a abdomenului este particulara pentru tumorile ovariene mari; chistadenomul mucinos si seros. Atunci cand aceasta crestere se instaleaza brusc devine sugestiva pentru malignizarea unei tumori ovariene. De asemenea, apare si in caz de ascita carcinomatoasa.

Tulburarile urinare care insotesc tumorile ovariene se datoareaza compresiei tumorale sau invaziei tumorale: polakiurie, retentie de urina, tenesme vezicale, hematurie.

Examenul ginecologic examen cu valve si tact vaginal sau tact rectal la pacientele virgo evidentiaza in cazul tumorilor ovariene o masa anexiala, dar orice ovar palpabil prepubertar sau in menopauza este considerat tumoral. Examenul ginecologic va aprecia: sediul, dimensiunea, conturul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea si bilateralitatea tumorii ovariene. Tumora poate fi localizata in pelvis, laterouterin/ in fundul de sac Douglas/ anteuterin avand sant de demarcatie fata de uter (mobilizarea uterului nu antreneaza si tumora), sau poate evolua intraabdominal. Conturul tumorii ovariene poate fi ovalar regulat, policiclic sau neregulat, iar consistenta poate fi chistica de cele mai multe ori, solida, ferma sau inegala. Se constata sensibilitate la palpare in caz de: hemoragie intrachistica, necroza, compresie torsiune de anexa sau invazie. Elementele clinice care sugereaza malignitatea tumorii ovariene la examenul ginecologic sunt: tumora fixa, aderenta, suprafata neregulata, consistenta inegala, metastaze la nivelul fundului de sac Douglas.

La examenul clinic general pe aparate si sisteme se vor decela modificari patologice doar in anumite forme particulare de tumori ovariene. Pubertatea precoce sau refeminizarea apar in tumorile ovariene estrogenosecretante, iar hirsutismul in tumorile androgenosecretante. Revarsatul pleural este intalnit in sindromul Demon Meigs (tumora ovariana solida benigna + ascita + hidrotorax drept) si in stadiile avansate de tumori ovariene maligne. Examenul clinic al abdomenului evidentiaza doar tumori ovariene ce au depasit micul bazin; tumora poate fi mobila cand este de dimensiuni medii sau fixa atunci cand este mare sau giganta, in general nedureroasa, cu matitatea cu convexitatea in sus. In cancerul ovarian, examenul abdomenului poate decela: carcinomatoza peritoneala, metastaze hepatice si/ sau ascita. Ascita se prezinta ca distensie abdominala, cu matitatea cu concavitatea in sus, deplasabila pe flancuri, cu semnul valului pozitiv, iar atunci cand este masiva poate masca chiar o tumora mare de ovar, situatie in care se intalneste semnul bulgarului de gheata.

1.2. Investigatii imagistice, de laborator si invazivePrincipala invesigatie imagistica este reprezentata de ecografie. Aceasta confirma prezenta unei formatiuni tumorale ovariene palpabile sau a uneia care a scapat examinarii clinice datorita dimensiunii reduse. La ecografie se vor descrie urmatoarele caractere tumorale: localizare, marime, contur, aspectul peretelui, consistenta interna. Evaluarea ecografica a tumorii ovariene se va face tinindu-se seama de contextul clinic si de varste pacientei. Ecografia transvaginala este de electie pentru tumorile limitate la pelvis, avind o rezolutie superioara ecografiei abdominale pentru detectia tumorilor ovariene mici si medii. Examinarea Doppler color aduce informatii suplimentare legate de natura tumorii (benigna sau maligna) si de complicatiile posibile (torsiune, ruptura cu hemoragie). In situatia in care nu poate fi realizata ecografia sau aceasta nu este concludenta se vor efectua computer tomografie sau rezonanta magnetica nucleara. Radiografia pulmonara simpla se efectueaza in stadiile avansate de cancer ovarian pentru depistarea metastazelor pulmonare si la tumorile ovariene solide pentru decelarea pleureziei (sindron Demon Meigs).Markerii tumorali sunt proteine specifice care sunt produse de celulele tumorale sau de organism ca raspuns la aparitia celulelor tumorale, dar in practica clinica si anumiti hormoni secretati de celulele tumorale sunt considerati markeri tumorali. In cazul tumorilor ovariene, markerii tumorali sunt doar orientativi in stabilirea diagnosticului, ei sunt in special utilizati in urmarirea postterapie. Markerul tumoral pemtru tumorile epiteliale nonmucinoase este CA 125, iar pentru tumorile epiteliale mucinoase CA 19 9 si CEA. In cazul tumorilor ovariene cu celule germinale hCG si FP sunt utilizati ca markeri tumorali, iar particular pentru disgerminom LDH ul. Markerii tumorali pentru tumorile derivate din cordoanele sexuale si mezenchim sunt inhibina A, B si anumiti hormoni steroizi.Investigatiile invazive la care se poate apela in cadrul algoritmului diagnostic al tumorilor ovariene sunt biopsia de endometru, paracenteza si toracocenteza.

In situatia unei tumori ovariene ce este insotita de menometroragii la femeia de varsta fertila sau de metroragii la menopauza se recomanda efectuarea biopsiei de endometru. Aceasta se realizeaza cu sonda Pipelle sau prin curetaj uterin biopsic, histeroscopia sub flux lichidian fiind contraindicata daca se suspicioneaza un adenocarcinom de endometrudatorita riscului de diseminare.

Paracenteza este indicata la pacientele cu ascita dar fara tumora pelvina deceleta clinic sau imagistic la care se suspicioneaza totusi un cancer ovarian. Insa in situatia in care tumora ovariana este evidenta si asociaza ascita, se evita paracenteza, deoarece diagnosticul citologic este nespecific si exista riscul de aparitie ulterioara de metastaze de perete abdominal la locul de punctie.In cazul in care tumora de ovar asociaza pleurezie se indica practicarea toracocentezei in vederea diagnosticului diferential citologic, cunoscut fiind faptul ca revarsatul pleural poate insoti o tumora ovariana solida benigna sau un cancer de ovar.

1.3. Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al tumorilor ovariene se face cu: tumora extragenitala pevlina sau abdominala, cu tumora genitala extraovariana, cu alta formatiune anexiala neovariana, cu o formatiune ovariana netumorala (tabel nr. 2).

Tumora extragenitala pelvina/ abdominala glob vezical, cancer vezical, diverticul vezical, chist de uraca, abces perivezical, rinichi ectopic pelvin

cancer rectosigmoidian, cancer de cec, diverticulita sigmoidiana, abces periapendicular, chist epiploic, tbc

tumori abdominale: digestive, hepatice, pancreatice, renale, retroperitoneale, limfoame

Tumora genitala extraovariana uter gravid, uter malformat, fibrom uterin subseros

Formatiune anexiala neovariana chist paratubar, hidrosalpinx, anexita tumorala cronica, abces tuboovarian, anexita tbc, sarcina ectopica tubara

Formatiune ovariana netumorala chist functional (chist folicular, corp galben chistizat, chisturi multiple luteinice)

endometriom ovarian

ovare micropolichistice

Tabel nr. 2 Diagnosticul diferential al tumorilor ovariene

Diagnosticul diferential intre tumora ovariana benigna si cea maligna este imposibil clinic in stadiile maligne incipiente si ecografic doar orientativ. Au fost propuse si sunt utilizate doua teste de apreciere a riscului de cancer in caz de tumora ovariana.

Scorul ROMA (risc of ovarian malignancy algorithm) reprezinta estimarea riscului de cancer ovarian la femeile cu masa pelvina exprimat printr-un scor numeric calculat pe baza unui test cantitativ seric ce combina doi markeri tumorali, CA 124 si HE4, cu statusul menopauzal. Specificitatea acestui test este de 75%. Un alt test pentru estimarea acestui risc este OVA1. Acesta calculeaza un scor numeric combinind 5 markeri serici (CA 125, transtiretina, apolipoproteina A1, 2 microglobulina si transferina) cu statusul menopausal. Totusi, datele recente din literatura de specialitate nu confirma o contributie semnificativa a acestor teste pentru diagnosticul cancerului ovarian comparativ cu metodele imagistice. 2. Tumorile epiteliale ovariene (tumori epiteliale comune)

Tumorile epiteliale comune deriva din epiteliul de suprafata al ovarului, astfel transformarea tumorala poate sa reproduca diversele tipuri de epiteliu mllerian: tubar, endometrial, endocervical. Acestea reprezinta aproape 70% din totalitatea tumorilor ovariene si 90% din cancerele de ovar. Caracteristic apar la femeia intre 20 si 60 de ani, iar cele mai frecvente tipuri histologice sunt tumori seroase sau mucinoase. Clasificarea histologica utilizata este cea propusa de OMS (tabel nr. 2).

Tumora seroasa

Tumora mucinoasa

Tumora endometrioida

Tumora mezonefroida (cu celule clare)

Tumora Brenner

Cancer epitelial nediferentiat

Carcinosarcomul, tumori mezodermale mixte

Tabel nr. 2 Clasificarea histologica OMS a tumorilor epiteliale comune

Ca o particularitate, tumorile ovariene epiteliale prezinta si o forma histopatologica intermediara intre forma benigna si cea maligna si anume tumora borderline, descrisa la toate subtipurile de tumori epiteliale, si care de regula nu reprezinta o forma de tranzitie intre tumora benigna si cea maligna. Se considera ca 10 15% dintre tumorile epiteliale sunt tumori borderline. Aceste tumori prezinta caracteristici histologice si citologice de malignitate stratificarea celulelor epiteliale, mitoze frecvente, atipii celulare si nucleare - dar fara invazie in stroma. Cu toate acestea ele pot duce la deces prin boala metastatica. Astfel, stadializarea tumorilor borderline se face ca in cancerul de ovar, desi evolutia lor naturala este diferita de cea a cancerului invaziv prin progresiunea si metastazarea lor lenta.

Spre deosebire de celelalte tipuri histocolice de cancer ovarian, pentru cancerul epitelial au fost stabiliti o serie de factori de risc (tabel nr. 3). Aproximativ 10% dintre femeile cu cancer ovarian epitelial au o predispozitie genetica, in antecedentele heredocolaterale ale acestora intalnindu-se cancer de san sau de ovar. Restul de 90% au factori de risc relationati de teoria ovulatiei neintrerupte pe perioade lungi, care se explica prin traumatizarea epiteliului de suprafata al ovarului prin expunerea la lichidul folicular cu concentratie crescuta de estrogeni. Astfel factorii de protectie in cancerul ovarian epitelial sunt: multiparitatea, alaptarea, utilizarea indelungata de contraceptive orale combinate.Nuliparitatea

Menarha timpurie

Menopauza tardiva

Rasa alba

Cresterea duratei de viata

Rezidenta in America de nord si nordul Europei

Antecedente heredocolaterale

Tabel nr. 3 Factorii de risc pentru cancerul ovarian epitelial

In urma cercetarilor genetice, s-a constatat ca mai mult de 90% dintre cancerele ovariene epiteliale ereditare se datoreaza unor mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2. Astfel, femeile care au rude de gradul I sau II cu cancer ovarian sau cancer de san ar trebui supuse unui screening genetic.

Mutatiile genei BRCA1 determina un risc crescut de dezvoltare atat al cancerului de san (45-85%) cat si al cancerului ovarian epitelial (20-45%), cele ale genei BRCA2 au un risc mai scazut pentru neoplazia mamara (30-50%) si cea ovariana (10-20%). Aceste gene se transmit autosomal dominant, dar au penetrare variabila, parind astfel sa sara peste generatii.

Testarea genetica pentru cancerul ovarian epitelial are ca scop identificarea femeilor cu mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2, permitind astfel efectuarea de interventii chirurgicale profilactice.

2.1. Tumori seroase

2.1.1. Chistadenomul seros

Chistadenomul seros este cea mai frecventa tumora chistica benigna de ovar constituind 25 % din tumorile ovariene benigne. Majoritatea apar intre 20 si 50 de ani cu o varsta medie de 40 ani.

Chistadenomul seros este o tumora chistica, in 15% din cazuri bilaterala, de dimensiuni medii (5 15 cm), uniloculara de regula, cu suprafata neteda sau in cazul formelor rare multiloculare policiclica, de culoare alb cenusie, cu suprafata interna neteda sau in 20% cu prelungiri papilare fibroase, continutul este un lichid serocitrin. La microscopie epiteliul ce delimiteaza cavitatea chistului este cubic, similar epiteliului ovarian de suprafata sau columnar ca al trompei uterine, dar se pot intalni si celule ciliate si secretorii; proiectiile papilare sunt alcatuite dintr-un singur strat celular, iar in stroma epiteliala se pot intalni micocalcificari denumite psamoame.

2.1.2. Chistadenofibromul

Chistadenofibromul, tumora benigna mai rara, este o varietate de chistadenom seros in care exista o proliferare conjunctiva importanta. Are aceeasi distributie de varsta. Este o tumora unilaterala, partial chistica si partial solida, pe sectiune aparind multiloculara cu zone solide determinate de prelungiri papilare ferme.

2.1.3. Tumora seroasa bordeline

Tumora seroasa borderline reprezinta aproximativ 10% dintre cancerele epiteliale de ovar, este bilaterala in 35% din cazuri, metastazarea se intalneste la 25 45% dintre paciente la nivelul peritoneului, epiploonului si seroaselor organelor pelvine si abdominale. Diseminarea hematogena este neobisnuita, la fel si ca si extensia tumorala in afara cavitatii peritoneale, cea ganglionara este rara. Macroscopic pot fi asemanatoare atat cu forma benigna cat si cu forma maligna. Prognosticul este foarte bun cu o rata de supravietuire la 5 ani pentru toate stadiile de 90 -100%.

2.1.4. Carcinomul seros

Carcinomul seros este cea mai frecventa tumora maligna de ovar, reprezentind 50% dintre acestea, cel mai comun tip histologic fiind chistadenocarcinomul papilifer. In momentul diagnosticului este bilaterala si diseminata.

Tumora are dimensiuni medii, este chistica - boselata, friabila, cu consistenta moale, cu perete cu grosimea inegala, cu continut lichidian tulbure sau hemoragic, cu multiple proiectii papilare la interior si pe suprfata externa care de regula este aderenta la organele vecine. Proiectiile papilare externe si interne ajung sa aiba aspect conopidiform in stadiile avansate. La microscopie, la tumorile bine diferentiate se observa structuri papilare ce cresc in spatiile chistice si pe suprafata tumorii precum si psamoame, iar la tumorile slab diferentiate, epiteliul formeaza straturi solide cu multiple atipii celulare si nucleare.

2.2. Tumori mucinoase

2.2.1. Chistadenomul mucinos

Chistadenomul mucinos este o tumora benigna chistica de ovar ce constituie 20% dintre tumorile ovariene benigne (a doua ca frecventa dupa chiadenomul seros). Are aceeasi distributie de varsta ca si chistadenomul seros, dar este doar in 3% din cazuri bilaterala. Malignizeaza mult mai rar decat tumora seroasa, iar probabilitatea aparitiei unei tumori similare in ovarul contralateral este extrem de redusa.

Chistadenomul mucinos este o tumora de dimensiuni mari (> 20 cm) si chiar gigantice uneori, cu suprafata externa neteda, de culoare alb cenusie, rar cu contur policiclic, cu consistenta chistica, pe sectiune multiloculara cu septuri subtiri si cu continut vascos, mucoid translucid galbui sau brun. La microscopie se constata un epiteliu unistratificat columnar secretor similar cu cel endocervical sau de tip gastro intestinal.

2.2.2. Tumora mucinoasa borderline

Tumora mucinoasa borderline este mai putin frecventa decit forma seroasa. 15% prezinta extensie extraovariana. Macroscopic nu se poate face diferentierea fata de tumora mucinoasa benigna sau maligna. De obicei este o tumora de dimensiuni mari, multiloculara, unilaterala. Forma avansata asociaza pseudomixomul peritoneal (pseudomixoma peritonei) care reprezinta acumularea de material gelatinos liber in cavitatea peritoneala. Acesta apare secundar diseminarii in cavitatea peritoneala a celulelor secretante de mucus prin microfisuri sau rupturi ale capsulei tumorale. Dar, pseudomixomul peritoneal poate sa apara si ca metastaza a unui carcinom mucinos gastro inestinal sau apendicular care se prezinta cu o leziune primara mica si care asociaza metastaze tumorale ovariene bilaterale mari, in acesta situatie locul de origine al pseudomixomului este dificil de stabilit. Prognosticul este foarte bun cu o rata de supravietuire la 5 ani de 98%, exceptind formele cu pseudomixom care sunt letale in 80% din cazuri

2.2.3. Carcinomul mucinos

Carcinomul mucinos reprezinta 10% dintre tumorile maligne de ovar. Fata de carcinomul sseros este mai rar bilateral, doar in 15% din cazuri si este o tumora de dimensiumi mari, 15 30 cm. Stadiul in care este diagnosticat de regula este ca la carcinomul seros cel de metasazare.

Carcinomul mucinos este o tumora multiloculara,cu contur policiclic, cu consistenta mixta, solida si chistica, ce contine un lichid foarte vascos in spatiile chistice. Forma bine diferentiata este constituita din cel mult 3 straturi epiteliale avind o productie importanta de mucina si prezentind doar neregularitati subtile in conturul glandelor, fara alte semne de invazie stromala. Forma moderat diferentiata prezinta invazie stromala evidenta, glande aglomerate si atipii nucleare, iar forma slab diferentiata se caracterizeaza prin celule dezorganizate aglomerate intr-o stroma densa.

2.3. Tumora endometrioida

Tumora endometrioida este o tumora cu celule transitionale provenind din metaplazia epiteliului ovarian de suprafata catre un tip celular asemanator cu cel endometrial. Reprezinta 5% din totalul tumorilor ovariene si 15% din cancerele ovariene.

Tumora endometrioida benigna este o tumora chistica cu dimensiuni mici, in medie 5 cm, bilaterala in 30% din cazuri, uniloculara in general, cu continut vascos ciocolatiu. La microscopie se constata epiteliu columnar unistratificat asemanator celui endometrial, dar care spre deosebire de cel din endometrioza ovariana nu prezinta modificari ciclice hormonale. Aceasta tumora se poate dezvolta si la menopauza.

Tumora endometrioida maligna este un carcinom endometrioid si in 30% din cazuri este bilaterala. La o treime dintre paciente se deceleaza endometrioza localizata in acelasi ovar sau oriunde in pelvis, iar la 20% dintre cazuri este sincron adenocarcinomul de endometru. Cu cat tumora este mai putin diferentiata cu atat devine mai predominanta stuctura glandulara cu consistenta solida. Forma borderline este foarte rar intalnita.

2.4. Tumora mezonefroida (cu celule clare)

Tumora mezonefroida sau tumora cu celule clare este in general o tumora maligna, un carcinom cu agresivitate mare, reprezentind 5% din cancerele ovariene. Forma benigna, foarte rara este chistadenofirbomul cu celule clare.

Carcinomul mezonefroid este in 15% din cazuri bilateral si in 25% asociaza endometrioza. Microscopic se constata celule epiteliale asezate in straturi separate de septuri conjunctive fine, cu o citoplasma clara, bogata in glicogen.

2.5. Tumora Brenner

Tumora Brenner reprezinta 2% din tumorile ovariene si este o tumora cu celule tranzitionale deoarece isi are originea in epiteliul ovarian de suprafata ce a suferit o transformare metaplastica intr-un tesut ce se aseamana cu uroteliul. Apare intre 30 si 70 de ani, avind o varsta medie de 50 de ani. Ea poate sa fie sincrona cu un chistadenom mucinos. In general este o tumora benigna si in unele cazuri este prezent sindromul Damon Meigs.

Tumora Brenner este o tumora cu dimensiuni mici pana la mari, solida, de regula unilaterala, de culoare alb gri sau galbuie, ce apare pe sectiune usor lobulata. La microscopie se constata tesut fibros abundent in care se gasesc cuiburi de celule epiteliale scuamoase care prezinta nuclei in boaba de cafea. Uneori se poate observa luteinizarea stromei tumorale, situatie care determina un exces de estrogeni avind ca rezultat menometroragia si hiperplazia de endometru.

Forma borderline este rara, la fel si tumora Brenner maligna, care apare ca o tumora unilaterala cu dimensiuni de 10 30 cm.

3. Tumori cu celule germinale

Tumorile cu celule germinale reprezinta 15 20% din totalitatea tumorilor ovariene si 5% din tumorile maligne de ovar. Acestea se dezvolta din elementele germinale ale ovarului. Ele apar caracteristic la adolescente si fetite, fiind raspunzatoare in proportie de 90% de totalitatea tumorilor ovariene prepubertare si de 60% dintre tumorile ovariene la femeia < 20 ani. Clasificarea histologica utilizata este cea propusa de OMS (tabel nr. 4).

Teratom:

imatur

matur (chist dermoid)

teratom monodermic (struma ovarii, carcinoid etc)

Disgerminom

Tumora de sinus endodermal

Carcinom embrionar

Coriocarcinom

Poliembriom

Tumori mixte

Gonadoblastom

Tabel nr. 4 Clasificarea OMS a tumorilor cu celule germinale

3.1. Teratomul: chistul dermoid, teratomul monodermic si teratomul imatur

Chistul dermoid este un teratom matur si reprezinta 90% dintre teratoame si 60% dintre tumorile benigne de ovar si se dezvolta din cele trei straturi germinale: ectoderm, mesoderm si endoderm. Cel mai frecvent apare la 20 30 ani, dar se poate intalni si in copilarie sau in menopauza. Este o tumora ovariana benigna, in 10% din cazuri bilaterala, cu crestere lenta, dimensiuni medii (5 10 cm), de forma rotund ovalara, cu suprafata neteda de culoare alb gri, de regula uniloculara, ce contine stucturi tisulare adulte: sebum, par, cartilaj, os, dinte. Foarte rar se poate transforma malign dupa 40 ani si atunci cel mai frecvent este un carcinom cu celule scuamoase. Ecografia, principalul element imagistic diagnostic, prezinta citeva aspecte caracteristice date de continutul de sebum, par si alte structuri cu ecogenitate crescuta. De asemenea, ecografia permite si verificarea structurii ovarului contralateral.

Struma ovarii si carcinoidul, tumori rare de ovar, sunt o subgrupa de teratoame mature chistice si reprezinta < 3% si respectiv < 5% dintre teratoame, Ele sunt formate exclusiv sau predominant dintr-un singur tip de tesut inalt specializat, au dimensiuni medii si suprafata neteda cu contur regulat sau policiclic. In general sunt benigne dar se pot maligniza intr-un procent < 5%.

Struma ovarii contine tesut matur tiroidian, pe sectiune evidentiindu-se coloid gelatinos rosu maroniu. Uneori se insoteste de cresterea in dimensiuni a glandei tiroide si 5% dintre paciente prezinta semne si simptome de tireotoxicoza. Desi malignizarea este rara, 30% dintre cazuri au metastaze in momentul diagnosticului.

Carcinoidul se dezvolta din celule argentofile similare celor din tesutul gastrointestinal sau bronsic. De cele mai multe ori, se comporta ca o tumora hormonosecretanta si elibereaza serotonina, bradikinina si alte peptide direct in circulatia sistemica fara inactivare prin pasaj hepatic determinind la dimensiuni de > 4 cm sindromul carcinoid (episoade de flush facial, diaree, bronhospasm).

Teratomul imatur reprezinta 20% din tumorile maligne cu celule germinale si este compus din tesut derivat din cele trei straturi germinale ca si chistul dermoid. Tumora este in general unilaterala, dar 10% dintre paciente au in ovarul contralateral un teratom matur. Este o tumora de dimensiuni mari (10 30 cm), rotunda sau lobulata, cu consistenta mixta solida si chistica cu capsula frecvent strapunsa determinind invazie locala si aderente, datorita carora se va complica mult mai rar prin torsiune fata de teratomul matur. Pe sectiune este roz maronie si are continut solid cu spatii chistice; zonele solide corespund elementelor imature de cartilaj si/ sau os iar zonele chistice contin lichid seros/ mucinos, sebum si par. Diagnosticul histopatologic extemporaneu este dificil, acesta punindu-se pe tesutul fixat in parafina. Tesutul neuroectodermal predomina in elementele imature, iar gradingul tumorii se face in functie de cantitatea acestuia in 3 grade.

3.2. Disgerminomul

Disgerminomul reprezinta 50% dintre tumorile maligne cu celule germinale; ca o particularitate s-a constatat ca este cel mai frecvent cancer ovarian diagnosticat in cursul sarcinii, dar se apreciaza ca aceasta reprezinta o coincidenta legata de varsta medie de aparitie (20 ani) si nu de starea de gestatie. Poate sa apara si la fetite, manifestindu-se cu pubertate precoce sau amenoree primara. 5% din disgerminoame apar la indivizi cu fenotip feminin si cariotip anormal (sd. Turner, sd. Klinefelter, sd. Swyer) prin transformarea maligna a gonadoblastoamelor frecvent intalite in gonadele acestora. Disgerminomul este frecvent bilateral (20%), dar numai 50% dintre tumori sunt macroscopic vizibile in ovarul contralateral. Tumora are dimensiuni mari, este solida, lobulata, de culoare roz maronie si histologic este identica cu seminomul. Intotdeanuna se insoteste de valori serice crescute de lactat dehidrogenaza (LDH), care reprezinta markerul tumoral utilizat in diagnostic, urmarire postterapie si pentru depistarea recurentelor. In 5 10% din cazuri contine sincitiotrofoblast, astfel determinind niveluri serice crescute de hCG, utilizat si el ca marker tumoral. Disgerminomul este tumora cu prognosticul cel mai bun dintre tumorile maligne cu celule germinale, fiind foarte sensibil la chimio- si radioterapie. Astfel, supravietuirea la 5 ani este de 95% pentru stadiul I si de 85 90% pentru stadiul II IV.

3.3. Tumora de sinus endodermal

Tumora de sinus endodermal sau tumora de sac vitelin, reprezinta 20% dintre tumorile maligne cu celule germinale, fiind cea mai agresiva dintre acestea, si 1% dintre toate cancerele ovariene. O treime sunt diagnosticate in premenarha si majoitatea < 30 ani, poate fi decelata si la femeia gravida. Este unilaterala, iar atunci cind este intalnita si in ovarul contralateral reprezinta o metastaza care a aparut dupa ce s-a produs diseminarea peritoneala. Tumora are dimensiuni mari, este solida si friabila, de culoare galbena, cu focare de hemoragie si necroza pe sectiune, cu capsula rupta. Patognomonic, la examenul histopatologic, apar corpii Schiller Duval. Produce FP, marker tumoral util in algoritmul diagnostic, in urmarirea postterapie si in depistarea recurentelor. Prognosticul este rezervat, pacientele diagnosticate stadiul II avind o rata de supravietuie la 2 ani de doar 10%.

3.4. Carcinomul embrionar

Carcinomul embrionar este o tumora rara, reprezentind < 5% din tumorile cu celule germinale, si malignitate mare. Este tumora cu celule germinale care apare cel mai devreme, varsta medie in momentul diagnosticului fiind de 14 ani. Carcinomul embrionar este o tumora de dimensiuni mari, cu continut mixt, friabila, de culoare gri cu focare de hemoragie si necroza pe sectine. Caracteristic secreta hCG si in 75% din cazuri FP. La fetite determina pubertate precoce si la femeia menstuata menometroragii.

3.5. Coriocarcinomul

Coriocarcinomul este o tumora cu celule germinale rara, ce produce niveluri serice crescute de hCG, acestea determinind manifestarile clinice (pubertate precoce sau menometroragii). In general apare prepubertar, dar si la femeia de varsta fertila, cand diagnosticul diferential cu coriocarcinomul gestational se face prin excluderea unei sarcini intra sau extrauterine sau prin detectarea la examenul histopatologic si a altor tipuri de celule germinale, aceasta impunindu-se deoarece prognosticul tumorii nongestationale este mai prost. Coriocarcinomul este o tumora mare, unilaterala, cu consistenta solida, cu zone necrotico hemoragice, care contine citotrofoblast si sincitiotrofoblast.4. Tumori derivate din cordoanele sexuale si mezenchimTumorile derivate din cordoanele sexuale si mezenchim sunt o grupa heterogena de tumori rare, reprezentind 5% dintre toate tumorile ovariene, avind potential hormonosecretant. 90% dintre tumorile ovariene hormonosecretante apartin acestei grupe de tumori, iar manifestarile clinice in aceste cazuri sunt determinate de excesul de estrogeni sau androgeni.

Aceste tumori se dezvolta din celulele cordoanelor sexuale si din celulele mezenchimale ale ovarului embrionar; ele au fost clasificate de OMS in patru grupe (tabel nr. 5); 70% dintre ele sunt tumori cu celule granulose. Celulele granuloase si Sertoli deriva din cordoanele sexuale, deci din epiteliul celomic, iar celulele tecale, celulele Leydig si fibroblastii deriva din mezenchim. Stroma ovariana primitiva are ambivalenta sexuala, astfel tumorile derivate din acest tesut vor avea fie comportament masculin (celulel Sertoli sau Leydig) fie comportement feminin (celulele granuloase sau tecale), desi exista si tumori mixte.

Tumora cu celule granuloase (70%) si tecale:

tumora cu celule granuloase: tipul adult si tipul juvenil

grupa tecom fibrom: tecom, fibrom/ fibrosarcom, tumora stromala sclerozanta

Tumora cu celule Sertoli Leyding (androblastomul): bine, intermediar si slab diferentiate

Ginandroblastom

Tumori neclasificate

Tabel nr. 5 Clasificarea OMS a tumorilor derivate din cordoanele sexuale si mezenchimAceste tumori sunt caracterizate de o crestere lenta si de un potential scazut de malignizare, dar in situatia recurentelor raspunsul la terapie este modest. Afecteaza femeile de toate varstele, de la prepubertate la menopauza. Nu s-au decelat factori de risc specifici si nici factori ereditari, dar s-a constatat ca aceste tumori se dezvolta in asociere cu alte tulburari ereditare: boala Ollier (tumori benigne deformante ale cartilajelor) si sindromul Peutz Jeghers (polipoza digestiva).

4.1. Tumori cu celule granulose si tecale

4.1.1. Tumora cu celule granuloase tip adult

Aceasta tumora reprezinta 95% dintre tumorile cu celule gramuloase. Majoritatea sunt diagnosticate dupa 30 ani, varsta medie de aparitie fiind de 52 ani. Este o tumora maligna cu grad scazut si crestere lenta.

Tumora cu celule granuloase tip adult este o tumora de dimensiuni medii sau mari, cu contur policiclic, cu continut mixt (solid si chistic) cu zone intens hemoragice, relativ friabila, cu suprafata edematiata, aderenta la organele vecine. Microscopic caracteristici sunt nucleii palizi in forma de boaba de cafea si corpii Call Exner.

Aceasta tumora este estrogenosecretanta si de obicei manifestarile clinice principale sunt menometroragia sau sangerarile in menopauza. De asemenea datorita excesului de estrogeni se poate intilni si hiperplazia sau adenocarcinomul de endometru. Totusi la unele paciente singurele semne si simptome sesizate sunt datorate prezentei tumorii sau complicatiilor acesteia.

Inhibina A, B si estradiolul sunt markerii tumorali ai tumorii cu celule granuloase tip adult. Inhibinele sunt cele mai utilizate in urmarirea postterapie deoarece cresterea lor incepe cu cateva luni inainte ca tumora sa fie clinic aparenta, dar nu sunt folosite ca markeri diagnostici pentru ca limitele valorilor normale sunt foarte largi. In ceea ce priveste estradiolul acesta nu poate fi util in supravegherea postterapie la femeia la care s-a conservat functia de reproducere.

Prognosticul acestei tumori este foarte bun. In momentul diagnosticului 95% dintre tumori sunt unilaterale si 85% au stadiul I iar rata de supravietuire la 5 ani in aceste cazuri este de 90%, de asemenea timpul mediu de recurenta este lung, 6 ani.

4.1.2. Tumora cu celule granuloase tip juvenil

Aceasta este o tumora rara, reprezentind 5% dintre tumorile cu celule granuloase. Ea apare in special la fetite si adolescente, 50% din cazuri fiind diagnosticate prepubertar, cu o varsta medie de 14 ani. Totusi poate fi intalnita la orice varsta existind cazuri la nou nascut si la femeia in decada a 7ea.

Apectul macroscopic este similar cu forma adulta, dar microscopic se diferentiaza in principal prin nucleii rotunzi si hipercromatici.

Tumora cu celule granuloase tip juvenil determina nivele crescute circulante de estrogeni, progesteron si testosteron, suprimind astfel secretia de gonadotropine. Manifestarile clinice variaza de la pubertate precoce, amenoree secundara, virilizare sau doar semne si simptome datorate formatiunii tumorale si complicatiilor acesteia. Markerii tumorali folositi in monitorizarea postterapie sunt, la fel ca si la forma adulta, inhibinele.

95% dintre tumorile cu celule granuloase tip juvenil sunt stadiul I si localizate unilateral in momentul depistarii, iar supravietuirea al 5 ani este de 95%. Dar prognosticul este mai prost decit al formei adulte, fiind un cancer mai agresiv in stadiile II IV si avind un timp mediu de recurenta de numai 3 ani.

4.1.3. Tecomul

Tecomul este o tumora benigna reprezentind 2% dintre tumorile ovariene, care afecteaza in special femeile la menopauza si care se intalneste rar sub varsta de 35 ani.

Aceasta tumora poate avea dimensiuni mici sau medii, este cel mai frecvent unilaterala, are o suprafata neteda, de culoare galbena, cu consistenta solida, pe sectiune este lobulata si poate contine si arii chistice.

Tecomul este una din tumorile cele mai active hormonal si produce de obicei estrogeni, caz in care principalele manifestari clinice sunt metroragiile, aceste paciente asociind frecvent hiperplazie sau adenocarcinom de endometru. Totusi exista si tecom inactiv hormonal sau androgenosecretant.

Prognosticul este foarte bun, deoarece rezectia chirurgicala este curativa si malignizarea cu diseminare e extrem de rara.

4.1.4. Fibromul

Fibromul, ca si tecomul, este o tumora benigna de ovar, dar spre deosebire de acesta e inactiva hormonal. Afecteaza toate grupele de varsta, preponderent femeile intre 40 si 60 de ani si doar intr-un procent mai mic de 10% femeile sub 30 de ani.

Dimensiunile fibromului pot fi mici sau mari ( > 20 cm), are contur policiclic, este de consistenta solida, foarte ferma si pe sectiune apare multinodular de culoare ab roz cu zone de denerescenta edematoasa si necroza aseptica.

Tabloul clinic este nespecific, dar in mod particular intalnim sindromul Demon Meigs atunci cand firbomul asociaza ascita si revarsat pleural drept.

4.2. Tumora cu celule Sertoli Leydig

Tumora cu celule Sertoli Leydig reprezinta 5 10% din tumorile derivate din cordoanele sexuale si mezenchim si < 0,5% din totalitatea tumorilor ovariene. Varsta medie de aparitie este 25 ani, dar poate fi intalnita si prepubertar sau la menopauza. In 15 20% dintre cazuri este maligna.

Tumora este de dimensiunii medii, de culoare galben bruna, suprafata regulata, cu consistenta solida, mixta sau chistica, pe suprafata interna poate sa prezinte formatiuni polipoide. Microscopic tumora este similara epiteliului si stromei testiculare. Din punct de vedere histologic se descriu 5 tipuri de diferentiere, de acestea depinzind si prognosticul tumorii.

Aceasta tumora produce de regula steroizi sexuali, de cele mai multe ori androgeni, totusi virilizarea este intalnita numai in 50% dintre cazuri; dintre care doar 30% vor prezenta virilizare franca. Astfel, tabloul clinic prezinta: oligomenoree urmata de amenoree, hirsutism, atrofie mamara, ingrasarea vocii, hipertrofie clitoridiana. Pot apare si menoragii sau menometroragii secundare estrogenilor produsi de celulele Sertoli sau prin conversia periferica a androgenilor.

5. Principii de tratament in tumorile ovariene

5.1. Tratamentul tumorilor ovariene benigne

Tratamentul tumorii ovariene benigne este reprezentat de extirparea chirurgicala a acesteia. La femeia tanara, in functie de dorinta de procreere si de dimensiunea tumorii, se va practica tumorectomie (chistectomie) sau anexectomie unilaterala. Interventia chirurgicala se poate efectua perlaparoscopic, prin minilaparotomie sau prin laparotomie, obligatorie fiind inspectia atenta a ovarului contralateral precum si examenul anatomopatologic extemporaneu. La femeia de peste 40 de ani in cazul unei tumori benigne de ovar se va practica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.

5.2. Tratamentul tumorilor ovariene maligne

Stadializarea cancerului de ovar

Stadializarea (tabel nr. 6) reprezinta o etapa esentiala pentru tratamentul cancerului de ovar, de corectitudinea acesteia depinzind managementul terapeutic si prognosticul pacientei. Stadializarea se face prin laparotomie exploratorie conform urmatorului protocol:

recoltarea de lichid de ascita pentru examen citologic sau, in absenta ascitei, lavaj peritoneal cu 50 100 ml ser fiziologic la nivelul pelvisului, in spatiile parietocolice si infradiafradmatic

examinarea atenta a tuturor suprafetelor peritoneala, a intestinelor si a celorlalte viscere in vederea depistarii metastazelor peritoneale

biopsie din tumora ovariana pentru efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu

daca tumora este limitata la pelvis:

anexectomie bilaterala cu histerectomie totala, sau anexectomie unilaterala daca tumora este limitata la un ovar si pacienta doreste prezervarea fertilitatii

omentectomie infracolica

biopsia tuturor zonelor suspecte si a aderentelor

evaluarea si biosia ganglionilor

biopsierea fundului de sac Douglas, a peretior pelvini drept si stang si a spatiilor parietocolice

periaj sau biopsie diafragmatica dreapta

apendicectomie, in special la tumorile mucinoase

in situatia de tumora extinsa, invadanta si/sau carcinomatoza peritoneala: citoreductie pana la tumora reziduala 1 cm

Stadiul I

Tumora limitata la ovarStadiul IA:

tumora limitata la ovar, fara ascita, cu capsula intacta, fara tumora pe suprafata externa

Stadiul IB:

tumora limitata la ambele ovare, fara ascita, cu capsula intacta, fara tumora pe suprafata externa

Stadiul IC:

tumora limitata la unul/ ambele ovare, cu ascita sau lavaj peritoneal pozitiv si/ sau caplsula rupta si sau tumora pe suprafata externa

Stadiul II

Tumora uni/ bilaterala cu extensie pelvinaStadiul IIA:

extensie si/ sau metastaze la uter si/ sau trompe

Stadiul IIB:

extensie la celelalte tesuturi pevine

Stadiul IIC:

stadiul IIA sau IIB dar cu ascita sau lavaj peritoneal pozitiv si/ sau caplsula rupta si sau tumora pe suprafata externa

Stadiul III

Tumora uni/ bilaterala cu implante peritoneale in afara pelvisului sau adenopatie retroperitoneala/ inghinala sau metastaze hepatice superficialeStadiul IIIA:

implante peritoneale dovedite histologic

Stadiul IIIB:

implante peritoneale 2 cm

Stadiul IIIC:

implante peritoneale > 2 cm sau adenopatie retroperitoneala/ inghinala

Stadiul IV

Metastaze la distanta include revarsat pleural pozitiv, metastaze parenchimatoase hepatice

Tabel nr. 6 Stadializarea FIGO a cancerului de ovar

Caile de diseminare ale cancerului de ovar sunt: insamantarea peritoneala si extinderea din aproape in aproape, diseminarea limfatica, diseminarea hematogena.

Insamantarea peritoneala directa este calea principala de diseminare. Odata ce celulele tumorale au depasit capsula se vor implanta oriunde la nivelul peritoneului, zonele preferentiale fiind cele de staza pe traseul de circulatie al lichidului peritoneal, si anume: fundul de sac Douglas, firidele parietocolice, hemidiafragmul drept, sacurile herniare si epiploonul. Structurile frecvent invadate prin extinderea din aproape in aproape dupa penetrarea capsulei de catre celulele tumorale sunt: peritoneul pelvin si colonul sigmoid.

Diseminarea limfatica se realizeaza pe calea limfaticelor ligamentelor largi si a celor infundibulopelvice catre ganglionii pelvini si aortici. Ganglionii retroperitoneali mai pot fi invadati pe calea limfaticelor peritoneale, iar cei mediastinali prin limfaticele diafragmatice. Ascita apare prin obstructia limfaticelor peritoneala, prezenta ei favorizind diseminarea peritoneala. Datorita pasajului transdiafragmatic al lichidului de ascita, cel mai des prin hemidiafragmul drept catre cavitatea pleurala dreapta, si/ sau datorita pasajului transdiafragmatic al celulelor maligne cu implantare consecutiva la nivelul pleurei, apare pleurezia dreapta.

Diseminarea hematogena este mai rar intalnita la cancerul de ovar si foarte rar in cazul tipului epitelial. Plamanul si ficatul sunt cel mai frecvant afectate, iar sistemul nervos central si sistemul osos mai rar.

Principalele metode de tratament in cancerul ovarian sunt: chirurgia, chimioterapia si radioterapia.

Tratamentul chirurgical este prima linie terapeutica in cancerul ovarian, putind fi singur curativ in stadiile incipiente. Pentru stadiile mai avansate acesta permite diagnosticul stadial si o citoreductie optimala. Managementul terapeutic al cancerului de ovar trebiue sa aiba in vedere varsta si dorinta de procreere a pacientei precum si stadializarea si tipul histologic al tumorii.

La femeile care si-au incheiat planificarea familiala si la cele la menopauza se practica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si procedura completa de stadializare. Stadiile IA si IB bine diferentiate nu necesita terapie adjuvanta, in celelalte situatii se practica postoperator chimio si/ sau radioterapie adjuvanta.

In cazul femeilor tinere si/ sau care nu si-au incheiat planificarea familiala cu cancer de ovar in stadiul IA si diferentiere inalta se poate aplica chirurgia conservatoare, ca unic tratament, exceptie facand pacientele cu tumora de sinus endodermal care indiferent de stadiu vor urma chimioterapie. Chirurgia conservatoare presupune anexectomie unilaterala. In acesta situatie nu se mai recomanda biopsia ovarului contralateral decat in preznta unei anomalii macroscopice. Daca tumora in stadiul IA este slab diferentiata, atunci chirurgia conservatoare este urmata obligatoriu de chimioterapie. Aceste paciente vor fi supravegheate atent postterapie pentru depistarea recurentelor sau a metastazelor.

In cancerele ovariene stadiul III si IV se practica chirurgia de citoreductie optimala, deoarece indepartarea maselor tumorale va ameliora calitatea vietii pacientei prin reducerea consecintelor metabolice ale tumorii si prin cresterea capacitatii de a-si mentine statusul nutritional, avind ca efect o chimiotoleranta superioara. In plus, citoreductia optimala permite o penetrare mai buna a agentilor chimioterapici si scaderea riscului de aparitie a focarelor chimiorezistente. Deoarece chirurgia de citoreductie optimala poate avea morbiditate considerabila (durata medie a interventiei 3,5 ore, pierdere medie de sange 1200 ml, rata complicatiilor majore 20%, mortalitate intraoperatorie 1,5%), in cazul pacientelor cu conditie biologica precara (ascita voluminoasa, malnutritie severa, hipoproteinemie, pierdere ponderala mare, varsta > 75 ani, afectiuni medicale severe) este preferabil ca citoreductia sa se incerce dupa chimioterapie neoadjuvanta. In cazurile la care nu s-a putut realiza citoreductia corespunzatoare optimala se poate indica dupa cateva cure de chimioterapie o citoreductie de interval.

Daca diagnosticul de cancer ovarian s-a pus de abia dupa examenul anatomopatologic, atunci se recomanda reinterventia chirurgicala in vederea efectuarii stadializarii corecte.

Laparotomia sau laparoscopia second look se recomanda dupa efecturea chimioterapiei adjuvante in stadiile III si IV si in stadiille I si II cu semne de evolurie clinica, imagistica sau markeri tumorali pozitivi. Aceasta permite: determinarea bolii reziduale, citoreductie secundara in cazul recidivelor si stabilirea planului terapeutic de urmat.

Chimioterapia adjuvanta reprezinta tratamentul standard aplicat dupa chirurgia primara pentru cancerul ovarian cu extensie dincolo de pelvis (stadiul III, IV) si cel in stadii mai precoce dar cu risc de recidiva crescut ( stadiul IA si IB slab diferentiat, stadiul IC si II indiferent de diferentiere). Scopul chimioterapii este vindecarea sau otinerea unui intreval cat mai lung fara recidiva. Diverse clase de agenti citostatici s-au dovedit eficiente in cancerul de ovar, iar drogurile cele mai folosite sunt cele pe baza de platina (cisplatin, carboplatin). Regimurile de chimioterapie sunt variate si nu sunt general acceptete. Caile de administrare ale citostaticelor sunt: sistemica si intraperitoneala, Pentru administrarea sistemica este preferata polichimioterapia monochimioterapiei. Premizele pentru chimioterapia intraperitoneala sunt: calea principala de diseminare a cancerului ovarian (insamantarea peritoneala directa) si posibilitatea de a realiza concentratii locale mari de citostatic. Eficienta maxima se obtine la pacientele cu sindrom aderential minim si boala reziduala microscopica sau < 5 mm. In cazul in care chirurgia primara este contraindicata, se va administra chimioterapie neoadjuvanta dupa diagnostic histologic biopsic sau diagnostic citologic prin paracenteza sau toracocenteza.

Tehnicile de iradiere includ iradierea externa si pe cea intraperitoneala. Insa pe masura ce chimioterapia postoperatorie si-a dovedit eficienta utilizarea radioterapiei s-a redus. Astfel aplicabilitatea radioterapiei se rezuma in general la tratamentul adjuvant al disgerminomului si ca terapie de paliatie in formele de cancer ovarian depasite chirurgical.

Bibliografie selectiva

1. Williams Gynecology ed. by John O. Schorge Mc Graw Hill Medical - 2008

2. Danforths Obstetrics and Gynecology Tenth Edition R. Gibbs, B. Karlan, A. Haney, I. Nygaard Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins 2008

3. Book des ECM Laurent Karilla Tumorile ovariene Xavier Deffieux pag. 598-600 - Editia in limba Romana Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca 2011

4. AJCC Cancer Staging Manual Seventh Edition- pag. 421-430 2010 - ISBN: 978-0-387-88440-0

PAGE 16