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Lecciones de Psicología MédicaJuan José López-IborTomás Ortiz AlonsoMaría Inés López-Ibor Alcocer Barcelona 1999
TEMA 36
Psicología del Enfermo Terminal
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icaCapítulo 40: Indice
Tanatología Terminología Factores que influyen en el Proce
so de Morir Influencia de la Edad Estadios del Proceso de Morir (
Kübler-Ross) Cuidados del Paciente Moribundo Necesidades Psicológicas del
Enfermo Derechos de los Moribundos
(Michigan Inservice Education Council)
Psicología del Enfermo Terminal
La Medicina y el Final de la Vida. Declaracion de Pamplona (Organización Médica Colegial, mayo 1998)
Aspectos Religiosos y Culturales frente a la Muerte
El Problema de la Eutanasia Tipos de Eutanasia Eutanasia Activa La Eutanasia Activa en Holanda Declaración de Madrid de la
Asociación Mundial de Psiquiatría
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Tanatología
MUERTE, DEFINICION TRADICIONAL:CESE ABSOLUTO E IRREVERSIBLE DE LAS FUNCIONES VITALES-CESE DE LA ACTIVIDAD ESPONTANEA CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIA Y CEREBRAL
TANATOLOGIA: Estudia los comportamientos, sentimientos, nociones y actitudes relacionados con la muerte
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Tanatología
Los avances tecnológicos suponen un cambio en la definición de muerte (cese latido cardiaco y actividad respiratoria frente a muerte cerebral).
Criterios de Harvard (1986):– Ausencia de respuesta ante estímulos dolorosos– Ausencia de movimiento y de respiración espontánea– Ausencia completa de reflejos, tanto musculares profundos como corticales– Encefalograma plano– Criterios excluyentes: hipotermia e intoxicación medicamentosa– Deben cumplirse durante 24 horas
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Terminología Morir: Proceso de pérdida de las funciones vitales. La pérdida persistente e irreversible de la
conciencia no es criterio de muerte. Por tanto hay que tener en cuenta:
Muerte cerebral, coma irreversible– Cese de las funciones corticales y del tronco del encéfalo
(f.vegetativas, reflejos), persiste el ritmo cardiaco autónomo Estado vegetativo persistente (EVP)
– Inconsciente pero despierto, mantiene el ritmo sueño-vigilia y reflejos primarios ¿muerte cortical?
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Terminología
Coma– Inconsciencia (~sueño) y disfunciones vegetativas. Daño
tronco cerebral Síndrome del cautiverio (locked-in)
– Recuperación de la conciencia tras EVP, con persistencia de parálisis muy graves. Paciente despierto pero no puede comunicarse con el entorno.
– Ver Owen et al., Science 2006
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Factores que Influyen en el Proceso de Morir
Edad Tipo de enfermedad Posibilidades de tratamiento Personalidad del individuo Creencias ante la muerte Tipo de apoyo familiar y de los amigos y
asistencia sanitaria
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Influencia de la Edad
La edad determina actitudes sobre la enfermedad, proceso de morir y la muerte– Niños menores de 6 años, piensan que volverán en
unos días– Niños mayores, algo alejado de sí mismo, reversible– Adolescentes, se revelan ante la muerte,
preocupados por la imagen corporal. Algo que le ocurre a otros...
– Adultos, preocupados por los hijos, sentimientos de culpa
– Después de los 70 años, más preocupados por la enfermedad que por la muerte
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Factores que Influyen en el Proceso de Morir
Tipo de enfermedad Posibilidades de tratamiento Personalidad del individuo Creencias ante la muerte Tipo de apoyo familiar y de los amigos y
asistencia sanitaria
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LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
Estrategias, esfuerzos de pacientes, familiares y/o personal sanitario destinados a evitar que alguna de las partes involucradas conozcan no sólo el diagnóstico y/o pronóstico de la enfermedad, también las emociones, dificultades o el propio malestar que la situación les provoca.
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Conspiración de silencio desadaptativa– si uno de los miembros del triangulo (generalmente el
enfermo) quiere conocer su situación pero el resto
(familia o el personal sanitario) se lo impide o se la niega.
Conspiración de silencio adaptativa– si el paciente evita la información o la niega
LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
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DETERMINANTES. CAUSAS
Autoprotección. Protección de los demás. Miedo a las reacciones. “abrir de la caja de pandora”. Déficit de habilidades de comunicación.
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PERFIL DE “FAMILIAS CONSPIRADORAS”
Relaciones difíciles enfermo-familia Situación familiar complicada Situación de cambio Déficit en habilidades de comunicación.
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PERFIL DE “VÍCTIMAS DE LA CONSPIRACIÓN”
Paciente, especialmente si se encuentra en fase
terminal
Personas mayores y niños
Problemas físicos o psicológicos
Percepción de vulnerabilidad y de escasos recursos
personales
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PERFIL DE “PROFESIONALES CONSPIRADORES”
Modelo paternalista Modelo adivinatorio (“él ya lo sabe, no hace falta
decirle nada”). Experiencias negativas previas. observación de
consecuencias negativas. Déficit de habilidades de comunicación y sociales.
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– Mayor riesgo de alteraciones emocionales.– Sentimientos de aislamiento y baja autoestima en las
víctimas de la conspiración del silencio. En niños, desarrollo de fantasías para suplir la falta de información.
– Claudicación emocional en familiares. Sentimientos de culpa.
– Burnout en profesionales sanitarios.
CONSECUENCIAS
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Estadios del Proceso de Morir (Kübler-Ross) (1)
Shock y negación– Estado de perplejidad, de rechazo a aceptar el diagnóstico– Niega la enfermedad y empieza la búsqueda de alternativas
Rabia– Se asume la irreversibilidad del cuadro– Estado de frustración, de rabia, de irritabilidad– Se pueden adoptar posturas agresivas o decisiones
autodestructivas– Empieza la búsqueda de culpables y de chivos expiatorios
Negociación– Hace promesas de seguir las recomendaciones del personal
médico y familiares
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Estadios del Proceso de Morir (Kübler-Ross) (2)
Depresión– El paciente toma conciencia de lo irremediable del fin y lo
inútil de sus esfuerzos– Necesita de apoyo para aliviar el sufrimiento físico como
psicológico– Reacciona a la enfermedad y a lo que la hizo posible
Aceptación– Se da cuenta de que la muerte es inevitable y la
universalidad de la muerte– Se comunica con los demás– Pierde el temor– Tratará de aprovechar todo lo positivo de la vida que le
queda
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Cuidados del Paciente Moribundo
80% de los fallecimientos se dan en medio hospitalario
60% se producen por enfermedades crónicas 75% por causas naturales El médico es la figura clave en la toma de
decisiones sobre el tratamiento pero la decisión final es del enfermo.
Objetivo del médico: curar Si mal pronóstico: aliviar y defender dignidad
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Necesidades Psicológicas del Enfermo
Afrontar
– La ansiedad relacionada con la vulnerabilidad– El miedo, depresión, angustia– El temor a la pérdida del contacto humano
Factores que aumentan la inseguridad– Falta de información– Imposibilidad de comunicar sus miedos– Falta de apoyo
Deberá permitírsele verbalizar sus sentimientos Atender las características y situación personales La familia debe poder expresar sus sentimientos Papel de grupos de apoyo para sanitarios
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Derechos de los Moribundos (Michigan Inservice Education Council) (1)
Yo que conozco la proximidad de mi muerte, declaro que tengo derecho a:
Ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte
Mantener una situación de optimismo por cambiantes que sean las circunstancias
Ser cuidado por personas capaces de mantener una sensación de optimismo por mucho que varíe mi situación.
Expresar libremente mis sentimientos y emociones sobre mi propia forma de enfocar la muerte
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Derechos de los Moribundos (2) Participar en las decisiones que se refieran a mis cuidados
Esperar una atención sanitaria y humana continuada, aun cuando los objetivos de “curación” tengan que transformarse en los de “bienestar”.
No morir solo No experimentar dolor Que mis preguntas sean respondidas con sinceridad No ser engañado. Disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de
aceptar mi muerte
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Derechos de los Moribundos (3)
Morir con dignidad y paz.
Mantener mi individualidad y no ser juzgado por decisiones mías que puedan ser contrarias a las creencias de otros
Discutir y acrecentar mis experiencias religiosas y espirituales cualquiera que sea la opinión de los demás
Esperan que la inviolabilidad del cuerpo humano sea respetada tras mi muerte según mi voluntad.
Ser cuidado por personas solícitas, sensibles y entendidas, que intenten comprenden mis necesidades y sean capaces de obtener satisfacción por el hecho de ayudarme a afrontar mi muerte
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La Medicina y el Final de la VidaDeclaración de Pamplona (Organización Médica Colegial, mayo 1998) (1)
Todo enfermo desahuciado tiene derecho a un exquisito cuidado de su calidad de muerte. El médico con ciencia, experiencia y conciencia, debe sentir el deber y poner los medios para procurar a cada moribundo su mejor muerte. El enfermo desahuciado es aquel para el que ya no existe esperanza alguna de curación
El médico debe evitar toda acción terapeútica fútil en el enfermo desahuciado. Es futil todo acto médico inútil sin valor real para el enfermo
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La Medicina y el Final de la VidaDeclaración de Pamplona (2)
Todo enfermo desahuciado debe recibir los cuidados paliativos adecuados para obtener la mejor calidad de los enfermos terminales. La Organización Médica Colegial insta a todos los médicos españoles, a las Sociedades Científicas y a las Facultades de Medicina a potenciar en sus curricula los cuidados paliativos
La asistencia del enfermo desahuciado, la agonía y el trance de morir deben ser afrontados por el médico con la misma profesionalidad, deontología y compromiso personal que emplea en la preservación o recuperación de la salud del resto de sus pacientes
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La Medicina y el Final de la VidaDeclaración de Pamplona (3)
La Organización Médica Colegial declara que la asistencia de la muerte debe ser un acto médico tan cuidado ética, deontológica y científicamente como la preservación de la salud y la vida
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Aspectos Religiosos y Culturales Frente a la Muerte La Religión intenta explicar y dar sentido a la muerte y al
morir
El médico debe respetar las diferentes creencias religiosas
Los aspectos socioculturales afectan a:– El miedo a la muerte– La aprobación para la realización de autopsias– La donación de órganos– Los procedimientos para mantener con vida al individuo– El aborto– La eutanasia – El suicidio
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El Problema de la Eutanasia
Eutanasia: buena muerte (griego)
Aliviar sufrimiento, mantener dignidad, acortar el proceso de la muerte
Problemas médicos– Definición de muerte– Diagnóstico de muerte– Las decisiones de tratamiento– Clarificación del deseo de morir– Elegir entre calidad y cantidad de vida– Necesidad de informar a enfermos y familiares
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Tipos de Eutanasia
Voluntaria– La pide el paciente
No voluntaria– La decisión no es del paciente
Involuntaria– En contra de la voluntad del paciente
Eutanasia activa– Terminación de la vida de manera
deliberada Eutanasia pasiva
– Interrupción de medidas de soporte
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Eutanasia Activa La OMS condena la eutanasia activa, contraria a la
ética médica
Aceptada en Holanda si:– El paciente lo solicita de forma continuada y es
capaz de dar consentimiento– Su condición física o mental es incurable– Se han considerado todas las medidas de
tratamiento y cuidado– Es aprobado por dos médicos, uno independiente
del caso– Todo está bien documentado
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La Eutanasia Activa en Holanda
Es aplicada en el 2% de los casos, por:
– 57% pérdida de la dignidad– 46% dolor– 33% depender de otros– 33% estar cansado de vivir
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Declaración de Madrid de la Asociación Mundial de Psiquiatría
La primera y principal responsabilidad del médico es la promoción de la salud, la reducción del sufrimiento y la protección de la vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que están gravemente incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no puedan protegerse debido a su discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones del paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresión. En estos casos el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad
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Fín del Capítulo 40
Psicología del Enfermo Terminal
